Phẫu thuật nội soi vá thông liên thất qua đường mở ngực nhỏ

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 36 
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ NGỰC NHỎ 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Công Hựu*, Trần Đắc Đại*,Nguyễn Thế Bình*, 
 Nguyễn Văn Huynh*, Đỗ Văn Tư*, Phạm Ngọc Anh*, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Thời gian gần đây bên cạnh chất lƣợng cuộc mổ, 
ngƣời bệnh mổ tim dành ngày càng nhiều sự quan tâm 
tới yếu tố thẩm mỹ. Từ tháng 6/2015 đến tháng 
6/2016, 15 bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên (nam/nữ: 10/5) 
đƣợc phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất (TLT) qua 
đƣờng mở ngực nhỏ trƣớc bên bên phải (n=8) và bên 
trái (n=7). Chúng tôi so sánh những thông số liên 
quan cuộc mổ của những bệnh nhân này với những 
bệnh nhân có cùng độ tuổi (n= 25) đƣợc phẫu thuật 
đóng lỗ thông liên thất trong khoảng thời gian trƣớc 
đó.Trong nhóm mở ngực nhỏ, các lỗ thông liên thất 
bao gồm: quanh màng (n=6) và dƣới các đại động 
mạch (n=9).Thời gian theo dõi sau mổ từ 1 tháng đến 
1 năm. Không có trƣờng hợp nào tử vong trong thời 
gian theo dõi. Thời gian chạy máy và thời gian cặp 
động mạch chủ của nhóm mở ngực nhỏ dài hơn so với 
nhóm cƣa xƣơng ức. Tất cả lỗ thông đƣợc đóng kín, 2 
trƣờng hợp hẹp nhẹ đƣờng ra thất phải sau mổ qua 
đƣờng mở ngực trái, chênh áp giảm sau thời gian theo 
dõi, không có biến chứng liên quan tới thiết lập tuần 
hoàn ngoại vi. Không có sự khác biệt về thời gian thở 
máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau 
mổgiữahai nhóm. Bệnh nhân trong nhóm mở ngực 
nhỏ có mức độ hài lòng cao về vị trí và kích thƣớc sẹo 
mổ và chất lƣợng cuộc sống sau mổ. Phẫu thuật tim ít 
xâm lấn qua đƣờng mở ngực nhỏ an toàn và hiệu quả 
trong điều trị đóng thông liên thất ở trẻ lớn và ngƣời 
trƣởng thành. 
Từ khóa: phẫu thuật tim ít xâm lấn, mở ngực nhỏ 
trƣớc bên, bệnh thông liên thất 
Right and left anterolateral mini-thoracotomy 
for repair of congenital ventricular septal defect 
SUMMARY 
Much more concern is recently paid to the 
cosmetic when simple congenital heart disease (CHD) 
is repaired. From June 2015to June 2016, 15 patients 
(F/M: 5/10; aged from 3 to 50 years) underwent repair 
of congenital ventricular septal defects (VSDs) using 
right (n=8) and left (n=7) anterolateral mini-
thoracotomy. We compared the peri-operative data 
of these patients with that of the same age patients 
(n=25) who underwent median sternotomy before 
that time. VSDs were of the peri-membranous 
(n=6) and sub-arterial infundibular (n=9) type in 
mini-thoracotomy group. Follow up time was from 
1 month to 1 year. There was no in-hospital 
mortality in both groups. Mean Cardiopulmonary 
bypass (CPB) time and Aorta cross clamping 
(ACC) time in two mini-thoracotomy subgroups 
were longer than that of sternotomy subgroups, 
respectively. There were no differences between 
mean intubation time, ICU stay time and post-
operative hospital stay time in two mini-
thoracotomy subgroups and that of sternotomy 
subgroups. Closure of VSDs was successfully 
performed in all patients. There were no 
complications related to peripheral cannulation. 
All the patients and their family were satisfied 
with cosmetic result of the scars. This method was 
safe and effective especially for girls and women 
with VSDs. 
Keywords: Minimally invasive cardiac surgery, 
right anterolateral mini-thoracotomy, ventricular 
septal defect, pediatric cardiac surgery 
From Department of cardiovascular and thoracic 
surgery, Cardiovascular center, E hospital, 89 
Trancung, Caugiay, Hanoi, Vietnam 
* 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thời gian gần đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã và 
đang thay thế dần phƣơng pháp mổ kinh điển trong 
điều trị các bệnh tim bẩm sinh do ƣu điểm về vị trí, 
kích thƣớc sẹo mổ cũng nhƣ cho phép bệnh nhân sớm 
trở lại với sinh hoạt hàng ngày. Phẫu thuật tim ít xâm 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 18/06/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 18/08/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ NGỰC NHỎ 
 37 
lấn trong điều trị bệnh thông liên thất có nhiều đƣờng 
tiếp cận khác nhau: cƣa bán phần xƣơng ức, mở ngực 
nhỏ có nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi toàn bộ. 
Nhiều tác giả nhƣ Kadner (2004), Nicholson (2001), 
Nishigaki (2005) đã báo cáo kết quả tốt từ việc sử 
dụng đƣờng đƣờng mổ cƣa bán phần xƣơng ức để 
đóng thông liên thất [1-3]. 
Sử dụng đƣờng mở ngực nhỏ có nội soi hỗ trợ 
để đóng lỗ thông liên thất chƣa đƣợc áp dụng rộng 
rãi.Jung, S. H., et al. (2010) báo cáo sử dụng đƣờng 
mở ngực nhỏ trong đóng thông liên thất ở ngƣời 
lớn[4]. Rất ít báo cáo sử dụng đƣờng mổ này trong 
đóng thông liên thất ở trẻ nhỏđƣợc công bố trên các 
tạp chí chuyên ngành.Từ đó, chúng tôi báo cáo 
kinh nghiệm ban đầu về phẫu thuật đóng thông liên 
thất ở trẻ nhỏ và ngƣời trƣởng thành sử dụng 
đƣờng mở ngực trƣớc bên phải và trái. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
 Đối tƣợng nghiên cứu: 
Từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016, có 15 bệnh 
nhân từ 3 tuổi trở lên (9 bệnh nhân ≤ 18 tuổi, 
nam/nữ: 10/5) đƣợc phẫu thuật đóng lỗ thông liên 
thất qua đƣờng mở ngực nhỏ trƣớc bên. Nhóm 
chứng gồm 25 bệnh nhân có cùng độ tuổi đƣợc 
phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất qua cƣa toàn bộ 
xƣơng ức trong khoảng thời gian trƣớc tháng 
6/2015. 
Trong cả hai nhóm, chúng tôi loại trừ những 
thông liên thất kèm theo bất thƣờng bẩm sinh khác, 
mổ lại, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và phình 
xoang Valsalva. Tất cả bệnh nhân có nhịp xoang 
trên điện tâm đồ và không có biểu hiện suy tim 
nặng trƣớc mổ. 
Bảng 1. Các thông số nhân tr c học và thông số trước mổ 
Nhóm mở ngực nhỏ (n=15) 
Nhóm cƣa toàn bộ xƣơng ức 
(n= 25) 
P 
Tuổi (năm) 17.9 ± 13.2 11.04 ± 9.5 0.08 
Giới (nam/nữ) 10:5 16:9 
Cân nặng (kg) 35.5 ± 17.1 25.4 ± 14.7 0.047 
Diện tích da (m2) 1.173 ± 0.399 0.933 ± 0.36 0.05 
Loại TLT 
TLT typ I 6 10 
TLT typ II 9 15 
Đƣờng kính TLT 9.3 ± 2.8 8.1 ± 4.2 0.13 
Sử dụng miếng vá (%) 100 100 
TLT: thông liên thất, TLT typ I: thông liên thất dƣới các đại động mạch và thông liên thất phần phễu, TLT 
typ II: thông liên thất quanh màng 
Các thông số nhân trắc học (tuổi, cân nặng, diện tích da, kích thƣớc lỗ thông) trƣớc mổ giữa hai nhóm 
nghiên cứu và sự khác nhau về vị trí thông liên thất đƣợc trình bày trong Bảng 1. Phƣơng pháp phẫu thuật 
đƣợc hội đồng khoa học bệnh viện thông qua và đƣợc sự đồng thuận của gia đình bệnh nhân. 
 Phƣơng pháp phẫu thuật 
Chúng tôi lựa chọn đƣờng mổ dựa vào vị trí của thông liên thất. Đƣờng mở ngực phải dành cho TLT 
quanh màng và TLT phần phễu dƣới van ĐMC. Đƣờng mở ngực trái dành cho TLT phễu (dƣới hai van 
hoặc dƣới van ĐMP). Bệnh nhân đƣợc gây mê bằng ống nội khí quản một nòng. Bác sĩ gây mê đặt catheter 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 38 
tĩnh mạch trung ƣơng vào TM cảnh trong trái và đặt s n một kim luồn vào TM cảnh trong phải, tất cả đƣợc 
thực hiện vô trùng. 
Hình 1: (A) Cannula động mạch đùi được thiết lập gián tiếp qua một đoạn mạch nhân tạo (Dacron hoặc PTFE), và (B) 
TMC trên và TMC dưới được dẫn lưu qua TM cảnh trong phải và TM đùi theo k thuật Seldinger. 
Bệnh nhân đƣợc đặt tƣ thế nằm nghiêng trái 30º (mở ngực phải) hoặc nghiên phải 30º nếu mở ngực trái, 
hai tay xuôi theo thân ngƣời, đầu nghiên về phía bên trái bộc lộ kim luồn đã đƣợc đặt s n. Phẫu thuật viên 
vẽ s n đƣờng mổ dài 4-5cm trên đƣờng nếp lằn dƣới vú (ở ngƣời lớn) hoặc dọc theo xƣơng sƣờn số 5 (ở trẻ 
nhỏ). 
Để thiết lập tuần hoàn ngoại vi chúng tôi tạo một đƣờng rạch dài 2cm ngang ở nếp bẹn bên phải, bộc lộ 
ĐM chung và TM đùi. Thiết lập đƣờng động mạch một cách gián tiếp vào ĐM đùi chung qua một đoạn mạch 
nhân tạo (Dacron hoặc PTFE). Cannula TMC trên và TMC dƣới đƣợc đặt qua TM cảnh trong phải và TM đùi 
bằng phƣơng pháp Sheldinger. Trƣớc khi quyết định mở ngực, chúng tôi test thử đƣờng động mạch bằng cách 
chạy máy thử, nếu với toàn bộ lƣu lƣợng mà áp lực ĐM <200mmHg thì chấp nhận đƣợc. Nếu áp lực đƣờng 
động mạch tăng quá 200mmHg thì sẽ quyết định chuyển cƣa bán phần xƣơng ức. 
Sau khi rạch da theo đƣờng mổ định s n, chúng tôi vào khoang màng phổi qua khoang liên sƣờn 4. Vén 
mềm đƣợc sử dụng để bảo vệ tổ chức liên kết, sau đó chúng tôi sử dụng dụng cụ banh ngực nhỏ để mở rộng 
phẫu trƣờng một chút.Trocar 5mm cho đèn nội soi đƣợc đặt ở khoang liên sƣờn 4 đƣờng nách giữa. Sau khi 
vào đến khoang màng phổi, hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể bắt đầu hoạt động, nhiệt độ thực quản đƣợc hạ 
dần xuống 32ºC, màng tim đƣợc mở song song và phía trƣớc so với thần kinh hoành 1.5-2cm. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ NGỰC NHỎ 
 39 
Hình 2: K thuật của đường mở ngực nh trước bên phải. (A) đường mổ 4-5cm, vào khoang màng phổi qua 
khoang liên sườn 4, liệt tim xuôi dòng qua gốc ĐMC (1), dẫn lưu tim trái được đặt qua vách liên nhĩ hoặc TMP 
trên phải (2), Trocar cho camera (3) và clamp Chitwood (4) được đặt trên đường nách giữa; (B) Sử d ng miếng 
vá nhân tạo để đóng lỗ TLT với đường khâu vắt; (C) Kết thúc quá trình đóng lỗ TLT. 
Clamp Chitwood đƣợc đặt ở KLS 3 đƣờng nách giữa và đƣợc sử dụng để cặp cả ĐMC lên và thân ĐMP. 
Bảo vệ cơ tim xuôi dòng qua gốc ĐMC sử dụng dung dịch custodiol® HTK. 
Với đƣờng mở ngực phải, sử dụng đƣờng mở chéo cho nhĩ phải sau khi đã thắt TMC trên và TMC dƣới, 
dẫn lƣu tim trái đƣợc đặt qua vách liên nhĩ, toàn bộ dung dịch liệt tim đƣợc hút bỏ.Van ba lá thƣờng phải xẻ 
mép giữa lá trƣớc và lá vách hoặc xẻ chân lá trƣớc dọc theo vòng van để bộc lộ rõ tổn thƣơng. Lỗ thông đƣơ c 
đóng bằng miếng vá nhân tạo, khâu vắt. 
Với đƣờng mở ngực trái, không thắt TMC trên và dƣới, dẫn lƣu tim trái đƣợc đặt vào tiểu nhĩ trái, dung 
dịch liệt tim đƣợc hút về máy tim phổi nhân tạo và đƣợc lọc trong quá trình phẫu thuật.Thân ĐMP đƣợc mở dọc 
hoặc mở ngang trên vòng van để tiếp cận lỗ thông. Lỗ thông đƣợc đóng bằng miếng vá nhân tạo, khâu vắt kết 
hợp mũi rời từng vị trí. 
Hình 3: K thuật mổ cho đường mở ngực nh trước bên trái. (A), đường rạch da dài 4-5cm tại nếp lằn vú, vào 
khoang màng phổi qua khoang liên sườn 4. Cặp ĐMC và than ĐMP bằng clamp Chitwood. Vá lỗ TLT qua van 
ĐMP. (B), hoàn thành vá lỗ TLT, hai lá van ĐMP nằm sát phía trên miếng vá. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 40 
Tất cả bệnh nhân sau mổ đƣợc kiểm tra bằng siêu âm qua thành ngực và siêu âm doppler mạch máu kiểm 
tra trƣớc khi ra viện. 
 Theo dõi sau mổ: 
Bệnh nhân đƣợc hẹn khám lại sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Bệnh nhân đƣợc khám, đánh giá tình trạng 
sẹo mổ, sự cân đối giữa hai ngực, tình trạng dị cảm quanh vị trí vết mổ ngực và đùi, sự hài lòng của gia đình và 
bệnh nhân về vị trí và kích thƣớc sẹo mổ.Bệnh nhân đƣợc siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm doppler mạch 
kiểm tra. 
 Phân tích số liệu: 
Số liệu đƣợc tính ra trung bình ± phƣơng sai (S.D.) cho những biến định lƣợng và tính ra số lƣợng với tỉ lệ 
phần trăm cho những biến định tính. Test Mann-Whitney U đƣợc sử dụng để xác định sự khác biệt giá trị trung 
bình của các biến định lƣợng giữa các nhóm và test Fisher sử dụng cho biến định tính. Giá trị P < 0.05 đƣợc cho 
là có ý nghĩa thống kê. 
Số liệu đƣợc quản lý và phân tích bởi phần mềm SPSS 14.0. 
III. KẾT QUẢ 
Không có trƣờng hợp nào của cả hai nhóm tử vong trong thời gian nằm viện. Trong nhóm mở ngực nhỏ 
không có trƣờng hợp nào cần mở ngực rộng hoặc chuyển cƣa xƣơng ức. 
Trong những bệnh nhân TLT quanh màng, thời gian chạy máy và thời gian cặp ĐMC của nhóm mở ngực 
phải dài hơn so với nhóm mở xƣơng ức (n=10), lần lƣợt là 183,4 ± 54,8 phút so với 61,2 ± 17,3 phút (p<0,001) 
và 129 ± 46,5 phút so với 38,4 ± 13,4 phút (p<0,001). Tuy vậy, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời 
gian nằm viện sau phẫu thuật của hai nhóm tƣơng đƣơng nhau (Bảng 2).Trong nhóm mở ngực phải, không có 
trƣờng hợp nào có biểu hiện block dẫn truyền nhĩ thất hoặc shunt tồn lƣu sau mổ. Mặc dù 6/8 bệnh nhân phải xẻ 
mép VBLvà 2 trƣờng hợp phải xẻ chân lá trƣớc VBL để bộc lộ lỗ thông, tất cả trƣờng hợp đều có van ba lá 
không hở hoặc hở nhẹ. 
Bảng 2: 
So sánh các thông số trong mổ của dưới nhóm mở ngực trước bên phải và dưới nhóm T T quanh màng 
có cưa toàn bộ xương ức. 
 Dƣới nhóm mở ngực nhỏ 
trƣớc bên phải (n=8) 
Dƣới nhóm cƣa toàn bộ 
xƣơng ức (n= 10) 
P 
Thời gian chạy máy (phút) 183.4 ± 54.8 61.2 ± 17.3 < 0.001 
Thời gian cặp ĐMC (phút) 129.0 ± 46.5 38.4 ± 13.4 < 0.001 
Thời gian thở máy (giờ) 3.1 ± 1.0 2.7 ± 1.4 
Sự khác biệt 
không có ý 
nghĩa thống 
kê 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 21.3 ± 3.5 25.9 ± 14.1 
Thời gian nằm viện sau mổ 
(ngày) 
9.5 ± 2.2 10.1 ± 4.6 
Ở những bệnh nhân TLT phần phễu, thời gian chạy máy và thời gian cặp ĐMC của nhóm mở ngực trái 
dài hơn so với nhóm mở xƣơng ức (n=15), lần lƣợt là 147,4 ± 58,8 phút so với 43,6 ± 13,7 phút (p<0,001) và 
101,9 ± 43,6 phút so với 26,9 ± 12,7 phút (p<0,001). Thời gian hồi phục sau mổ của hai nhóm bệnh nhân 
không có sự khác biệt (Bảng 3). Trong nhóm mở ngực trái, không có trƣờng hợp nào bị hở van ĐMC hoặc 
van ĐMP sau mổ. 1 trƣờng hợp còn shunt tồn lƣu nhỏ đk 2mm sau mổ và dòng shunt này mất đi sau theo dõi 
6 tháng. 2 trƣờng hợp hẹp nhẹ đƣờng ra thất phải (1 trƣờng hợp hẹp do miếng vá, chênh áp 26mmHg, sau 6 
tháng chênh áp còn 9mmHg; 1 trƣờng hợp hẹp nhẹ trên van ĐMP tại vị trí đƣờng khâu với P: 24mmHg tồn 
tại sau 5 tháng). 
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ NGỰC NHỎ 
 41 
Bảng 3: 
So sánh các thông số trong mổ của dưới nhóm mở ngực trước bên trái và dưới nhóm T T phần phễu có 
cưa toàn bộ xương ức. 
Dƣới nhóm mở ngực nhỏ 
trƣớc bên trái (n=7) 
Dƣới nhóm cƣa toàn bộ 
xƣơng ức (n= 15) 
P 
Thời gian chạy máy (phút) 147.4 ± 58.8 43.6 ± 13.7 < 0.001 
Thời gian cặp ĐMC (phút) 101.9 ± 43.6 26.9 ± 12.7 < 0.001 
Thời gian thở máy (giờ) 3.7 ± 0.5 3.8 ± 2.1 
Sự khác biệt 
không có ý nghĩa 
thống kê 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 22.9 ± 4.9 23.6 ± 6.9 
Thời gian nằm viện sau mổ 
(ngày) 
8.1 ± 1.1 9.5 ± 3.0 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian chạy máy và thời gian cặp ĐMC giữa nhóm mở 
ngực nhỏ trƣớc bên phải và nhóm mở ngực nhỏ trƣớc bên trái với giá trị p lần lƣợt là 0,29 và 0,27. 
Tất cả bệnh nhân nhóm mở ngực không có biến chứng liên quan tới phẫu thuật và thiết lập tuần hoàn ngoại 
vi. Một bệnh nhân 6 tuổi bị phù và xuất huyết dƣới da ở chân đặt cannula ngay sau mổ, sau 5 ngày tình trạng 
phù và xuất huyết biến mất.Ở nhóm mở ngực nhỏ, chúng tôi ghi nhận tình trạng giảm đau đáng kể và sớm hơn 
so với nhóm mở xƣơng ức. 
Trong nhóm mở ngực nhỏ, sau thời gian theo dõi (từ 1 tháng đến 1 năm) không có trƣờng hợp nào tử vong 
muộn. Tất cả bệnh nhân và gia đình hài lòng với tính thẩm mỹ của vết mổ, không tê bì, dị cảm, bệnh nhân tƣ tin 
hòa nhập sớm với cuộc sống bình thƣờng. 
IV. BÀN LUẬN 
Trong thời đại ngày nay, ngƣời bệnh thông liên thất và gia đình không chỉ có nhu cầu điều trị khỏi bệnh 
mà còn dành nhiều sự quan tâm cho chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh trong khoảng thời gian dài sau mổ. Ở 
ngƣời trƣởng thành, lỗ thông liên thất thƣờng hạn chế, bệnh nhân không triệu chứng trong khi nhu cầu hòa nhập 
xã hội cao do đó sẹo mổ xấu và dài nằm ở những vị trí lộ có thể trở thành rào cản vô hình gây cản trở bệnh nhân 
trong những sinh hoạt hàng ngày. Ở trẻ nhỏ, biến dạng lồng ngực sau mổ tim là nguyên nhân dẫn tới mặc cảm 
của trẻ khi lớn lên. 
Biểu đồ 1: Thời gian chạy máy và thời gian cặp ĐMC của dưới nhóm đường mở ngực nh trước bên phải (A) 
và dưới nhóm mở ngực nh trước bên trái (B). Tr c ngang biểu thị bệnh nhân được mổ theo thời gian. Tr c dọc 
là thời gian mổ (phút). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 42 
Về thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, theoJung, S. 
H. cùng cộng sự (2010) để phòng những biến chứng 
liên quan tới bơm máu ngƣợc dòng thì ở những 
bệnh nhân lớn tuổi phải đánh giá ĐMC xuồng bằng 
siêu âm qua thực quản hoặc CT scan trƣớc mổ, nếu 
ĐMC xuống của bệnh nhân có tình trạng xơ vữa 
mức độ vừa trở lên thì chống chỉ định tuần hoàn 
ngoài cơ thể ngoại vi [4]. Ma, Z. S. cùng cộng sự. 
(2011) với kinh nghiệm phẫu thuật 119 trƣờng hợp 
phẫu thuậtvá TLT nội soi toàn bộ ở trẻ nhỏ đã đƣa 
ra khuyến cáo, nên lựa chọn bệnh nhân > 20 kg, loại 
ra khỏi nghiên cứu những trƣờng hợp động mạch và 
tĩnh mạch đùi quá nhỏ (đƣợc đánh giá bằng siêu âm 
mạch máu trƣớc mổ)[5]. Nghiên cứu của chúng tôi 
thực hiện trên cả nhóm đối tƣợng ngƣời lớn và trẻ 
nhỏ, bệnh nhân lớn tuổi đƣợc siêu âm tim đánh giá 
tình trạng xơ vữa thành ĐMC xuống, động mạch 
cảnh và động mạch chi dƣới. Với nhóm bệnh nhân 
trẻ nhỏ, chúng tôi phẫu thuật thành công trên bệnh 
nhân nhỏ nhất 3 tuổi, 10 kg. Để tránh biến chứng 
thiếu máu chân khi mổ kéo dài và phòng hẹp động 
mạch chậu sau mổ chúng tôi đặt cannula động mạch 
gián tiếp qua đoạn mạch nhân tạo (Dacron hoặc 
PTFE). Theo dõi sau 6 tháng chúng tôi không gặp 
trƣờng hợp nào có biểu hiện hẹp mạch chi dƣới 
ngay cả ở những trẻ rất nhỏ. 
Hình 4: Hình (1) và (2) là hình ch p sẹo mổ của bệnh nhân 6 tuổi ngay sau mổ và khám lại sau mổ 5 tháng; 
hình (3) là hình ch p sẹo mổ trên ngực trái của bệnh nhi 6 tuổi khám lại sau mổ 6 tháng; hình (4) sẹo mổ 
trên ngực trái của bệnh nhi 9 tuổi sau mổ 7 tháng; hình (5) và (6) là sẹo mổ của bệnh nhân TLT người lớn. 
Gây mê bằng nội khí quản hai nòng hoặc sử 
dụng nội khí quản một nòng nhƣng thông khí riêng 
một phổi với tần số thở tăng lên đƣợc nhiều tác giả lựa 
chọn [6-8]. Tuy nhiên Ma, Z. S. cùng cộng sự. (2012) 
khuyến cáo chỉ nên sử dụng nội khí quản hai nòng ở 
bệnh nhân > 50 tuổi trong khi nhiều tác giả ghi nhận 
tổn thƣơng phổi sau mổ do thông khí đơn độc một 
phổi.Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng 
thấp do đó chúng tôi lựa chọn phƣơng pháp gây mê 
bằng ống nội khí quản một nòng thông khí hai phổi, 
khi bắt đầu mở ngực cũng là lúc bắt đầu chạy máy do 
đó thời gian chạy máy của chúng tôi kéo dài. 
Nhiều yếu tố có thể ảnh hƣởng tới thời gian phẫu 
thuật, bao gồm: (1) chiều dài đƣờng rạch da, (2) mức 
PHẪU THUẬT NỘI SOI VÁ THÔNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ NGỰC NHỎ 
 43 
độ banh xƣơng sƣờn, (3)đƣờng tiếp cận tổn thƣơng, 
(4) kinh nghiệm của phẫu thuật viên và (5) mức độ 
phức tạp của tổn thƣơng. Đƣờng rạch da ngắn hơn 
1cm và banh xƣơng sƣờn ít hơn một chút có thể khiến 
thao tác trở nên khó khăn và kéo dài thời gian phẫu 
thuật nhiều hơn chúng ta nghĩ. 
Lin, P. J. cùng cộng sự (1998) sử dụng đƣờng 
mổ dọc cạnh ức trái để vá TLT – mặc dù thời gian 
phẫu thuật ngắn song đây là đƣờng mổ gây tổn 
thƣơng tuyến vú nhiều và không thẩm mỹ nhất là ở 
phụ nữ [9].Việc cố gắng đạt sẹo mổ nhỏ, đƣờng mổ 
khuất vị trí dƣới nếp lằn vú khiến chúng tôi chấp 
nhận thời gian mổ kéo dài và thời gian mổ này chỉ 
đƣợc rút ngắn lại khi phẫu thuật viên có nhiều kinh 
nghiệm hơn. 
Theo Jung, S. H. cùng cộng sự (2010), TLT phần 
phễu dƣới van ĐMC là vị trí không tiếp cận đƣợc qua 
đƣờng mở ngực trái và phải [4]. Tuy vậy Ma, Z. S. 
cùng cộng sự (2014) báo cáo có thể sửa chữa tất cả 
các vị trí thông liên thất qua nội soi toàn bộ [7]. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân TLT phần 
phễu dƣới van ĐMC đƣợc phẫu thuật qua đƣờng mở 
ngực nhỏ bên phải, quá trình mổ khó khăn do lỗ thông 
nằm cao và bị tổ chức van ba lá che. Chúng ta có thể 
lựa chọn đƣờng mổ cƣa nửa trên xƣơng ức để thay thế 
sẽ giúp rút ngắn rất nhiều thời gian phẫu thuật.Trong 
nhóm mở ngực nhỏ bên trái, 1 bệnh nhân 9 tuổi hẹp 
nhẹ trên van tại vị trí mở thân ĐMP còn tồn tại tình 
trạng hẹp sau mổ 5 tháng. Chúng tôi thấy nguyên 
nhân hẹp do bệnh nhân nhỏ tuổi, thân ĐMP không 
giãn, sau khi khâu lại sẽ gây hẹp nhẹ. Để tránh hiện 
tƣợng này, chúng tôi khuyến cáo nên cân nhắc sử 
dụng miếng vá để mở rộng thân ĐMP. 
V. KẾT LUẬN 
Chúng tôi thấy rằng đƣờng mở ngực nhỏ trƣớc 
bên phảihoặc trái là phƣơng pháp phẫu thuật an toàn, 
hiệu quả trong điều trị bệnh lý TLT đơn thuần ở cả 
ngƣời lớn và trẻ nhỏ. Kết quả tốt cùng với khả năng 
sửa chữa TLT ở tất cả các vị trí ngay cả ở những bệnh 
nhân nhỏ tuổi khiến phƣơng pháp phẫu thuật này trở 
thành phƣơng pháp rất hứa hẹn trong tƣơng lai. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Kadner, A., et al., Inferior partial sternotomy for 
surgical closure of isolated ventricular septal 
defects in children. Heart Surg Forum, 2004. 7(5): 
p. E467-70. 
2. Nicholson, I.A., et al., Minimal sternotomy 
approach for congenital heart operations. Ann 
Thorac Surg, 2001. 71(2): p. 469-72. 
3. Nishigaki, K., et al., Minimal access via lower 
partial sternotomy for congenital heart defects. 
Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2005. 13(1): p. 42-6. 
4. Jung, S.H., et al., Right or left anterolateral 
minithoracotomy for repair of congenital 
ventricular septal defects in adult patients. Interact 
Cardiovasc Thorac Surg, 2010. 10(1): p. 22-6. 
5. Ma, Z.S., et al., Totally thoracoscopic repair of 
ventricular septal defect: a short-term clinical 
observation on safety and feasibility. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 2011. 142(4): p. 850-4. 
6. Ma, Z.S., et al., Thoracoscopic closure of 
ventricular septal defect in young children: 
technical challenges and solutions. Eur J 
Cardiothorac Surg, 2012. 42(6): p. 976-9. 
7. Ma, Z.S., et al., Totally thoracoscopic closure of 
ventricular septal defect without a robotically 
assisted surgical system: a summary of 119 cases. 
J Thorac Cardiovasc Surg, 2014. 147(3): p. 863-7. 
8. Mishaly, D., P. Ghosh, and S. Preisman, Minimally 
invasive congenital cardiac surgery through right 
anterior minithoracotomy approach. Ann Thorac 
Surg, 2008. 85(3): p. 831-5. 
9. Lin, P.J., et al., Minimally invasive cardiac 
surgical techniques in the closure of ventricular 
septal defect: an alternative approach. Ann 
Thorac Surg, 1998. 65(1): p. 165-9; discussion 
169-70.