Phẫu thuật nội soi trung thất trong chẩn đoán một số bệnh lý u vùng trung thất

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ U VÙNG TRUNG THẤT 
 31 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN 
MỘT SỐ BỆNH LÝ U VÙNG TRUNG THẤT 
Ngô Quốc Hưng*, Vũ Hữu Vĩnh*, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp** 
1. Lịch sử phát triển của phƣơng pháp nội soi 
trung thất. 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đƣợc tiến 
hành lần đầu tiên trong thực hành y khoa vào năm 
1910 khi H. C Jacobeus sử dụng để chẩn đoán các 
bệnh lý trong lồng ngực. Nội soi trung thất đƣợc thực 
hiện lần đầu tiên bởi Jehn và Nissen vào năm 1927 và 
Harken vào năm 1954, nhƣng họ không quan sát tới 
mức cung động mạch chủ. Năm 1959, Carlens đã giới 
thiệu nội soi trung thất đƣờng cổ chuẩn đƣợc thực 
hiện nhƣ ngày nay.Đến năm 1989, Toni Lerut đề xuất 
ý tƣởng nội soi trung thất có hỗ trợ video giống phẫu 
thuật nội soi lồng ngực.Hiện nay, nội soi trung thất 
chẩn đoán đã đƣợc áp dụng thƣờng xuyên tại nhiều 
quốc gia, nhiều trung tâm phẫu thuật lồng ngực trên 
thế giới. Có rất nhiều công trình nghiên cứu đã chứng 
minh rằng nội soi trung thất là phƣơng pháp hiệu quả 
cao và an toàn , ngoài việc chẩn đoán các bệnh trung 
thất và phổi thì xác định giai đoạn ung thƣ, đặc biệt 
ung thƣ phổi là ứng dụng thông thƣờng nhất hiện 
nay[11]. 
Tại Việt Nam, Năm 1996, PTNSLN lần đầu tiên 
đƣợc ứng dụng ở nƣớc ta để lấy máu cục màng phổi 
trong điều trị vết thƣơng ngực tại Bênh viên 103. 
Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch lần đầu tiên đƣa vào 
ứng dụng nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán các 
bệnh của trung thất và phổi từ năm 2005, tiếp theo là 
Bệnh viện 108 (2009) và Bệnh viện Chợ Rẫy (2010). 
Chúng tôi nhận thấy ở Việt Nam có rất ít công trình 
nghiên cứu về phƣơng pháp nội soi trung thất lấy mẫu 
chẩn đoán bản chất hạch trung thất. Hiện nay, nhiều 
phƣơng tiện chẩn đoán hiện đại nhƣ PET-CT toàn 
thân, nội soi lồng ngực có hỗ trợ video...đƣợc áp dụng 
ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các 
bệnh lồng ngực. 
2. Sơ lƣợc các phƣơng pháp lấy mẫu vùng 
trung thất trong bệnh lý lồng ngực 
2.1. Nội soi phế quản [5],[6],[8],[14] 
Nội soi phế quản là phƣơng pháp thăm khám bên 
trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống nội 
soi phế quản. Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản : 
nội soi phế quản ống cứng và nội soi phế quản ống 
mềm. Nội soi phế quản ống cứng đƣợc giới thiệu lần 
đầu tiên bởi Gustav Killian. Năm 1897 Killian đã 
thành công trong việc gắp xƣơng lợn từ phế quản của 
một ngƣời nông dân Đức. Bên cạnh đó, trong những 
trƣờng hợp cổ cứng, chấn thƣơng cột sống cổ hay 
cứng khớp thái dƣơng hàm việc tiến hành nội soi ống 
cứng không thực hiện đƣợc. * 
Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản ống 
mềm của Ikeda đã mở ra một kỷ nguyên mới cho 
việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn đoán 
và điều trị các bệnh hô hấp. Với nhiều ƣu điểm nhƣ 
dễ thực hiện, gây tê tại chỗ, ít phiền phức cho ngƣời 
bệnh, nội soi phế quản càng ngày càng thực hiện 
rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống 
cứng. Tuy vậy các ống soi phế quản ống mềm có 
đƣờng kính ngoài từ 3 – 6 mm, đƣờng kính trong từ 
1,2 -3,2 mm chỉ có khả năng khảo sát tổn thƣơng của 
phổi đến thế hệ phế quản thứ 5, ở những thế hệ phế 
quản xa hơn việc tiến hành khảo sát có phần hạn chế, 
đặc biệt là những tổn thƣơng ở ngoại vi của phổi và 
của trung thất. 
2.2. Mở trung thất trước [13], [14] 
Mở trung thất trƣớc đƣợc MC Neil và 
Chamberlain mô tả năm 1966, với phƣơng pháp thăm 
dò trung thất trƣớc qua đƣờng rạch mở ngực cạnh ức 
trái dài khoảng 8 cm, thƣờng cắt sụn sƣờn thứ 2 của 
khoang lồng ngực. Hiện nay phƣơng pháp này ít làm 
do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành 
ngực dƣới hƣớng dẫn của CLĐT. [13] 
2.3. Mở ngực sinh thiết [13] 
Khi tất cả các phƣơng pháp sinh thiết khác đều 
thất bại thì mở ngực sinh thiết là lựa chọn cuối 
* Khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy 
** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BSCK2. Ngô Quốc Hưng 
Ngày nhận bài: 18/06/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 18/08/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 32 
cùng.Phƣơng pháp này cho phép khảo sát u và tình 
trạng khoang màng phổi một cách toàn diện nhất. Tuy 
nhiên, phƣơng pháp này có tính xâm lấn cao và 
thƣờng gây đau mạn tính sau mổ. 
2.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn 
đoán [5], [6], [8], [10], [14] 
Nội soi lồng ngực đã đƣợc Jacobaeus thực hiện tại 
Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 -1920. 
Ban đầu chỉ đơn thuần là nội soi lồng ngực để chẩn 
đoán các bệnh về mang phổi - đặc biệt là lao phổi, sau 
đó mở rộng ra tiến hành nội soi gỡ dính màng phổi. 
Đặc biệt từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn 
sáng cực mạnh dẫn truyền qua hệ thống cáp quang 
giúp cho hình ảnh rõ nét, hệ thống kính Hopkins hình 
que có góc nhìn rộng do nghiêng đƣợc và có độ phóng 
đại lớn và đặc biệt là các camera siêu nhỏ có xử lý ảnh 
kỹ thuật số ghi hình động từ truyền hình ảnh ra màn 
hình video cho nên các thƣơng tổn trong lồng ngực đã 
đƣợc phát hiện rất rõ ràng qua nội soi lồng ngực. 
Đồng thời có thể tiến hành thực hiện các thủ thuật và 
phẫu thật các thƣơng tổn nhƣ cắt bỏ hoạc sinh thiết 
làm chẩn đoán. 
PTNS lồng ngực có ƣu thế hơn phƣơng pháp mở 
trung thất do ít xâm lấn hơn và có thể khảo sát 
nhiều khu vực hơn nhƣ khối u ở trung thất sau. Việc 
nội soi thám sát các thƣơng tổn trong lồng ngực 
trƣớc khi mở ngực giúp đánh giá đƣợc khả năng cắt 
đƣợc khối u và tránh đƣợc những trƣờng hợp mở 
ngực không cần thiết. 
Hiệu quả của phƣơng pháp[13] 
Phƣơng pháp này xác định đƣợc bản chất mô 
học của các tổn thƣơng trung thất trong phần lớn 
các nghiên cứu.Tuy nhiên, PTNS lồng ngực đòi hỏi 
phải gây mê nội phế quản 2 nòng.Nhiều nghiên cứu 
đã chứng minh PTNS lồng ngực có tỉ lệ biến chứng 
cao và thời gian nằm viện lâu hơn so với nội soi 
trung thất. 
2.5. Sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực 
Năm 1885, tác giả Menetrier lần đầu tiên chẩn 
đoán ung thƣ phổi bằng phƣơng pháp sinh thiết xuyên 
thành ngực bằng kim. Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ 
XIX, do kim có đƣờng kính lớn gây nhiều biến chứng 
khiến phƣơng pháp này bị hồ nghi và chỉ đƣợc chấp 
nhận một cách miễn cƣỡng. 
Từ năm 1960 phƣơng pháp sinh thiết xuyên thành 
ngực đã đƣợc tiến hành phổ biến trên thế giới. Việc 
thực hiện sinh thiết cho những bệnh nhân có khối u ở 
lồng ngực thƣờng đƣợc tiến hành dƣới sự hƣớng dẫn 
của siêu âm, chụp CLĐT, hay dƣới màn huỳnh quang 
tăng sáng. Sinh thiết dƣới màn huỳnh quang tăng sáng 
thƣờng thực hiện ở những vị trí mà tổn thƣơng quá 
nhỏ, rốn phổi, u trung thất, vị trí u gần các mạch máu 
lớn và hội chứng tĩnh mạch chủ trên. 
So với chụp cắt lớp điện toán, sinh thiết u dƣới sự 
hƣớng dẫn của siêu âm có giá trị tƣơng tự trong khi 
sinh thiết các trƣờng hợp u phổi ở vị trí ngoại biên và 
u trung thất trƣớc. Bên cạnh đó, trên màn hình siêu âm 
cũng có thể đánh giá lại khoảng cách vị trí giữa đầu 
kim sinh thiết và khối u, điều này đặc biệt có hiệu quả 
khi cần sinh thiết những tổn thƣơng dạng nốt nhỏ. 
Điểm bất lợi lớn nhất của siêu âm là khó đánh giá 
đƣợc những thƣơng tổn nằm sâu trong lồng ngực. Mặc 
dù vậy, siêu âm cũng đƣợc xem nhƣ một biện pháp 
hữu hiệu, an toàn và tƣơng đối rẻ tiền khi thực hiện 
phƣơng pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim 
3. Nội soi trung thất 
* Chỉ định nội soi trung thất: 
 Đánh giá di căn hạch trƣớc mổ trong ung 
thƣ phổi. 
 Đánh giá hạch trong ung thƣ phổi không phải 
tế bào nhỏ sau khi hoá trị tân hỗ trợ. 
 Đánh giá bản chất của các khối u trung thất giữa. 
 Điều trị các u nang vùng trung thất 
 Đánh giá hạch trung thất trong các trƣờng hợp 
bệnh lý phổi không có u hay bệnh lý tổn 
thƣơng phổi lan toả chƣa rõ nguyên nhân. 
* Chống chỉ định:[11][13] 
- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê tổng quát 
- Những thay đổi giải phẫu làm cho nội soi trung 
thất không an toàn nhƣ bệnh nhân gù quá mức, bƣớu 
cổ to thòng trung thất, sự vôi hóa diện rộng hay phình 
cung động mạch chủ hay động mạch vô danh, và mở 
khí quản thƣờng xuyên sau phẫu thuật cắt thanh quản 
và xạ trị. Mặc dù, không chống chỉ định nhƣng nội soi 
trung thất rất nguy hiểm trong những trƣờng hợp: tiền 
căn xạ trị vùng cổ ngực, tiền căn mở xƣơng ức hay mổ 
vùng cổ, tổn thƣơng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây 
nên hội chứng tĩnh mạch chủ trên 
* Phƣơng pháp nội soi trung thất : 
Có 3 đƣờng vào trong nội soi trung thất. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ U VÙNG TRUNG THẤT 
 33 
- Soi trung thất xuyên qua trung thất: đƣa ống soi 
trung thất qua đƣờng mở cổ với việc tạo ra một đƣờng 
trên quai động mạch chủ, giữa động mạch cảnh trái và 
động mạch dƣới đòn trái. Đƣờng vào này dùng để sinh 
thiết các khối u trung thất trƣớc hay các hạch cạnh 
quai động mạch chủ. 
- Soi trung thất qua đƣờng mở cổ rộng : đƣa ống 
soi trung thất qua vùng tam giác vô danh nằm giữa 
thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh trái 
Hình 3.1: Nội soi trung thất 
- Soi trung thất giữa là đi vào vùng trƣớc khí quản 
và phía dƣới quai động mạch chủ, các nhánh của động 
mạch chủ và tĩnh mạch vô danh. Đƣờng vào này dùng 
để sinh thiết các u trung thất giữa, quanh khí quản, sinh 
thiết các hạch quanh khí quản và hạch dƣới carina. 
Hình 3.2: Nguồn: Otto T., Zaslonka J., Lukianski M. 
(1972), “Experience with mediastinoscopy”, 
Thorax, 27,463 
* Biến chứng nội soi trung thất: 
Nội soi trung thất có tỉ lệ biến chứng thấp khoảng 
1% các trƣờng hợp. Biến chứng thƣờng gặp nhất khi 
tiến hành nội soi trung thất là chảy máu tĩnh mạch, do 
rách cuống mạch nuôi hạch hoặc rách một nhánh động 
mạch phế quản khi sinh thiết hoặc bóc tách. Những 
trƣờng hợp nặng hơn có thể là rách tĩnh mạch đơn 
hoặc tĩnh mạch vô danh, những trƣờng hợp này cần 
phải mở ngực cầm máu. Rách khí quản, rách thực 
quản hiếm gặp nhƣng rất nguy hiểm có thể xảy ra 
viêm mủ trung thất, tràn khí trung thất hoặc tràn khí 
màng phổi. Một trƣờng hợp khác có thể gặp là tổn 
thƣơng dây thần kinh quặt ngƣợc trái trong khi sinh 
thiết hạch cạnh khí quản dƣới trái hau hạch góc khí 
phế quản trái. Những trƣờng hợp còn lại hầu nhƣ ít 
khi xãy ra, tuy vậy việc tiến hành soi trung thất chẩn 
đoán cũng là một phƣơng pháp xâm lấn có hiệu quả 
đánh giá bản chất mô bệnh học của tổn thƣơng trong 
lồng ngực 
Hình 3.3: Nội soi trung thất 
4. Giá trị ứng dụng của nội soi trung thất trong 
điều trị các bệnh lý lồng ngực. 
4.1.Vai trò nội soi trung thất trong bệnh lý lồng 
ngực và trung thất: 
Nội soi trung thất (NSTT) là phƣơng pháp đƣợc 
sử dụng chẩn đoán mô bệnh của bệnh lý u trung thất 
nguyên phát, các u của hệ thống bạch huyết và đánh 
giá giai đoạn của ung thƣ phổi. Trên thế giới, kể từ 
khi giới thiệu bởi Carlens năm 1959, NSTT 
đã trở thành tiêu chuẩn so sánh với các phƣơng pháp 
chẩn đoán bệnh trung thất khác. [12] 
Trong ung thƣ phổi, việc đánh giá giai đoạn trong 
ung thƣ phổi trƣớc mổ rất quan trọng. Đánh giá giai 
đoạn trƣớc mổ sẽ quyết định trƣợc tiếp đến chỉ định 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 34 
điều trị của bệnh nhân. Ngoài ra, trong ung thƣ phổi, 
đối với các trƣờng hợp ở giai đoạn IIIB và giai đoạn 
IV, khi không còn chỉ định phẫu thuật, việc biết đƣợc 
giải phẫu bệnh của ung thƣ phổi sẽ góp phần điều trị 
hoá xạ trị cho bệnh nhân. 
Các phƣơng pháp không xâm lấn nhƣ chụp 
CTscan ngực, chụp PET hay MRI có độ nhạy và chính 
xác không cao. Trong chụp CTscan ngực có cản 
quang thì hạch đƣợc gọi là bất thƣờng khi đƣờng kính 
hạch > 1 cm (với độ nhạy 88 % và độ đặc hiệu 89 %), 
và bình thƣờng khi đƣờng kính < 1 cm (độ nhạy là 89 
%, độ đặc hiệu là 50-86%, độ chính xác là 20-68%). 
Theo D’Amico [12] thì hạch > 1 cm thì 70% có di 
căn hạch. Chụp PET có ƣu thế trong phát hiện hạch 
rốn phổi với độ nhạy 73 % và độ đặc hiệu 76 % so với 
CT Scaner chỉ là 18% và 86 %. Tuy nhiên cũng cần 
lƣu ý là tăng chuyển hóa glucose có thể gặp trong một 
số bệnh nhiễm trùng hoặc đang có tình trạng viêm 
nhiễm kèm theo. 
Các phƣơng pháp xâm lấn hơn nhƣ nội soi phế 
quản sinh thiết xuyên thành, sinh thiết kim nhỏ qua 
thành ngực, sinh thiết hạch qua siêu âm nội soi phế 
quản có độ âm tính giả khá cao. Với độ nhạy trên 90% 
và độ đặc hiệu xấp xỉ 100% NSTT đã đƣợc chứng 
minh hiệu quả trong xác định giai đoạn trƣớc phẫu 
thuật ung thƣ phổi. Tuy nhiên, NSTT vẫn tiếp tục là 
một chủ đề của cuộc tranh luận giữa các bác sĩ phẫu 
thuật lồng ngực. Vì có nhiều quan điểm xem NSTT là 
quá xâm lấn trong chẩn đoán xác định giai đoạn ung 
thƣ phổi và câu hỏi đƣa ra là: có thật sự cần thiết 
NSTT khi nghi ngờ ung thƣ phổi đã di căn hạch trung 
thất trên lâm sàng khi mà có thể đánh giá giai đoạn 
bằng các phƣơng pháp chẩn đoán ít xâm lấn khác. 
Trong trƣờng hợp u trung thất, việc xác định bản 
chất ác tính của u trung thất đƣợc chỉ định trong các 
trƣờng hợp u trung thất to, xấm lân các cấu trúc quan 
trọng, hay nghi ngờ u trung thất nguyên phát. Các 
phƣơng pháp sinh thiết u trung thất nhƣ mở ngực nhỏ 
(Chamberland) hay nội soi lồng ngực sinh thiết mặc 
dù có độ nhạy và chính xác cao nhƣng có tính xâm lân 
cao, phức tạp và có nhiều biến chứng. Nội soi trung 
thất chẩn đoán bản chấn u trung thất là phƣơng pháp 
hữu hiệu, ít biến chứng và có độ nhạy, độ chính xác 
hơn 90%. 
Vì vậy, hiện nay nội soi trung thất vẫn đƣợc dùng 
để đánh giá bản chất khối u trung thất trƣớc, giữa và 
đánh giá giai đoạn u phổi 
4.2. Hiệu quả của phương pháp[13] [14] 
Phƣơng pháp này xác định đƣợc bản chất mô 
học của các tổn thƣơng trung thất trong phần lớn 
các nghiên cứu.Tuy nhiên, PTNS lồng ngực đòi hỏi 
phải gây mê nội phế quản 2 nòng. Nhiều nghiên cứu 
đã chứng minh PTNS lồng ngực có tỉ lệ biến chứng 
cao và thời gian nằm viện lâu hơn so với nội soi 
trung thất [14] 
Kết luận 
Cho đến nay dù đã có nhiều phƣơng pháp mới tiếp 
cận chẩn đoán mô bệnh học u trung thất nhƣng vẫn có 
những hạn chế nhất định.Nội soi trung thất (NSTT) là 
phƣơng pháp đƣợc sử dụng chẩn đoán mô bệnh của 
bệnh lý u trung thất nguyên phát, các u của hệ thống 
bạch huyết và đánh giá giai đoạn của ung thƣ phổi. 
Đây là phƣơng p[háp an toàn, ít biến chứng, dễ thực 
hiện với các phẫu thuật viên lồng ngực. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
 Lê Văn Cƣờng (2011), “Trung thất”, Giải phẫu học 
sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr, 157 – 182 
 Lê Nguyễn Quyền, Nguyễn Hoài Nam (2009). 
Nghiên cứu vai trò nội soi lồng ngực sinh thiết 
các khối u trung thất. Y học tp Hồ Chí Minh. 
Vol.13 – No.1, p9-13 
 Võ Đắc Truyền, Phạm Thọ Tuấn Anh, Lê Nữ Thị 
Hòa Hiệp, “U quái trưởng thành trung thất: một 
số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT Scan”, Y 
học TP. Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 1 – 
2007, tr. 403 -408. 
 Abdel Rahman M. Abdel Rahman, 
“StandardCervical Mediastinoscopy in the 
Diagnosis ofMediastinal Masses”Journal of the 
Egyptian Nat. Cancer Inst., Vol. 15, No. 3, 
September: 253-258, 2003 
 Abeloff M. (2004),”Surgical staging”, 
Bronchoscopic Techniques Including 
Transbronchial Needle Aspiration Biopsy, 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ U VÙNG TRUNG THẤT 
 35 
Clinical Oncology, 3rd edition, Churchill 
Livingstone, An Imprint of Elsevier 
 Ahmad U.S. and Blum M.G. (2009), Invasive 
diagnostic procedures. In: Shields T.W., Locicero 
J.L., Reed C.E. and Feins R.H., General thoracic 
surgery, Philadelphia, Lippincott Williams & 
Wilkins, p. 301–312. 
 Brian P. Whooley, “Primary tumors of the 
mediastinum”, J Surg Oncol. 1999 Feb; 70(2): 95 – 97. 
 Bulut T. and Brutel de la Riviere A.(2011), 
“Mediastinoscopy as a therapeutic tool”, Ann 
Thorac Surg, 91(5): p. 1616-1618 
 Cameron D. Wright, Douglas J. Mathisen, 
“Mediastinal tumors: Diagnosis and Treatment”, 
World J. Surg. 2001; 25: 204 – 209. 
 Carlens E. (1959), “Mediastinoscopy: A Method for 
inspection and Tissue Biopsy in The Superior 
Mediastinum”, Number 4, Volume 34, pp.343-352 
 Carlos Ibarra – Pérez, “Guia diagnostico-
terapeutica: Tumores y masas del mediastino”, 
Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001 Septiembre; 14 
(3): 172 – 177. 
 D'Amico T.A.(2011), “Editorial comment: 
Clinical pathways: mediastinoscopy and 
mediastinal lymph node dissection”, Eur J 
Cardiothorac Surg, 40(6): p. 1481-1482. 
 Elias A. Karfis, Evangelos Roustanis, John Beis 
and John Kakadellis, “Video-assisted cervical 
mediastinoscopy: our seven-year 
experience”;Interact CardioVasc Thorac Surg 
2008;7:1015-1018 
 Fang W.T., Xu M.Y., Chen G. et al (2007), 
“Minimally invasive approaches for histological 
diagnosis of anterior mediastinal masses”, 
Chinese Medical Journal, Volume 120 (8), pp. 
675-679.