Phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ trên bệnh nhân gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới: nhân 1 trường hợp

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 52 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ VÁ THÔNG LIÊN NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN 
GIÁN ĐOẠN TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI: NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc*
Đơn nguyên phẫu thuật tim ít xâm lấn, 
Trung tâm phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Tim 
Hà Nội, 92 Trần Hưng Đạo, Hoàn Kiếm, Hà Nội. 
TÓM TẮT 
Bất thường gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới là 
yếu tố gây trở ngại cho việc điều trị đóng lỗ thông 
liên nhĩ. Chúng tôi báo cáo 01 ca lâm sàng bệnh 
nhân nữ 44 tuổi có thông liên nhĩ lỗ thứ hai và 
gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới đã được điều trị 
thành công bằng phương pháp phẫu thuật nội soi 
toàn bộ, tim đập. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thông liên nhĩ lỗ thứ hai là một bệnh lý tim 
bẩm sinh thường gặp, với tỉ lệ khoảng 6-10% các 
bệnh tim bẩm sinh.[1] Phương pháp điều trị chủ 
yếu hiện nay là phương pháp đóng thông liên nhĩ 
bằng can thiệp bít dù qua da hoặc phẫu thuật vá 
thông liên nhĩ. Hiện nay, với sự phát triển của 
phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật vá thông liên 
nhĩ đã có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi 
toàn bộ. [2] 
Đối với bệnh nhân thông liên nhĩ có kèm 
theo bất thường gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới, 
điều trị can thiệp bít dù qua da gặp nhiều khó 
khăn và có nguy cơ cao. Phẫu thuật kinh điển 
cưa xương ức thường là lựa chọn hàng đầu đối 
với những ca bệnh này. Tuy nhiên, với một 
cách tiếp cận mới, bệnh lý thông liên nhĩ kết 
hợp với gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới có thể 
được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội 
soi toàn bộ, tim đập. 
Chúng tôi báo cáo một ca lâm sàng bệnh 
nhân có thông liên nhĩ kết hợp với gián đoạn tĩnh 
mạch chủ dưới, đã được điều trị bằng phương 
pháp này. 
II. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ 44 tuổi, cân nặng 43kg, nhập 
viện vì khó thở khi gắng sức. Trên siêu âm tim 
trước mổ có hình ảnh lỗ thông liên nhĩ thứ phát 
đường kính 22mm, shunt trái – phải, gờ TMC 
trên 8mm, gờ TMC dưới 6mm, gờ van hai lá 
17mm, gờ xoang vành 17mm, đường kính tâm 
trương thất phải 29mm, áp lực động mạch phổi 
42mmHg. Van hai lá và van ba lá hở rất nhẹ.Điện 
tim nhịp xoang. 
Bệnh nhân đã được chỉ định bít dù thông 
liên nhĩ qua da, trong quá trình can thiệpnghi ngờ 
có bất thường tĩnh mạch chủ dưới do không luồn 
được dây dẫn nên ngừng thủ thuật. Bệnh nhân sau 
đó được chụp cắt lớp vi tính phát hiện gián đoạn 
tĩnh mạch chủ dưới, sau hai tĩnh mạch thận.Máu 
từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về tĩnh mạch bán đơn, 
sau đó tiếp nối tĩnh mạch bán đơn – tĩnh mạch 
đơn ở phía sau động mạch chủ bụng, và đổ về 
tĩnh mạch chủ trên. Phần trên gan của tĩnh mạch 
chủ dưới đổ trực tiếp về nhĩ phải. 
* Bệnh viện Tim Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: ThS. Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 01/05/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 15/05/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ VÁ THÔNG LIÊN NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN GIÁN ĐOẠN TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
 53 
Hình 1: Hình ảnh gián đoạn TM chủ dưới trên chụp cắt lớp vi tính 
Bệnh nhân đã được hội chẩn và quyết định 
đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phương pháp phẫu 
thuật nội soi toàn bộ tim đập. 
Trong mổ, bệnh nhân được kê tư thế 
nghiêng trái 30 độ. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ 
thể qua mạch ngoại vi: đặt cannula ĐM đùi gián 
tiếp qua đoạn mạch số 8 (B. Braun Uni-Graft), và 
đặt cannula TM chủ trên và dưới qua TM cảnh 
trong phải và TM đùi phải theo phương pháp 
Seldinger. Sử dụng cannula TM chủ trênvà 
cannula TM chủ dưới kích cỡ21Fr (Medtronic 
Bio-medicus). Cannula TM chủ dưới chỉ được 
đưa vào sâu khoảng 20cm, tương ứng với phần 
gián đoạn của TM chủ dưới khảo sát trên phim 
chụp cắt lớp. Đối với phần trên gan của TM chủ 
dưới đổ về vào nhĩ phải, chúng tôi quyết định đặt 
01 cannula tĩnh mạch kích cỡ 16Fr (Medtronic 
DLP) trực tiếp vào tĩnh mạch gan qua một lỗ 
trocar trên thành ngực. 
Tiến hành chọc 05 lỗ trocar qua thành ngực. 
- 01 lỗ 10mm cho tay phẫu thuật chính 
(tay phải) 
- 01 lỗ 5mm cho camera nội soi 
- 01 lỗ 5mm cho tay phẫu thuật phụ (tay trái) 
- 01 lỗ 5mm cho dụng cụ hút máu về máy 
THNCT 
- 01 lỗ 5mm cho cannula tĩnh mạch đặt 
trực tiếp. 
Bơm CO2 vào khoang màng phổi với lưu 
lượng 1l/phút. Chạy máy THNCT toàn bộ lưu 
lượng, khảo sát giải phẫu thấy tĩnh mạch đơn 
giãn lớn, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên. 
Đoạn trên gan của tĩnh mạch chủ dưới đổ trực 
tiếp vào nhĩ phải. Tiến hành đặt cannula trực 
tiếp vàođoạn trên gan của TM chủ dưới qua nhĩ 
phải. Luồn dây thắt TM chủ trên và TM chủ 
dưới. Mở dọc nhĩ phải, khâu treo bộc lộ lỗ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 54 
thông liên nhĩ. Trong quá trình mổ tim vẫn đập, 
máu về nhĩ phải qua xoang vành và các tĩnh 
mạch phụ được hút về qua dụng cụ hút chọc 
qua lỗ trocar ở thành ngực. Thông liên nhĩ lỗ 
thứ haicó kích thước 15x20mm, gờ TM chủ 
dưới mỏng. Không có bất thường TM phổi và 
xoang vành. Tiến hành đóng lỗ thông bằng 
miếng vá nhân tạo (AesculapNeuropatch), khâu 
vắt bằng chỉ 4-0 có tăng cường bằng các mũi 
rời. Sau khi đóng lỗ thông tiến hành đóng nhĩ 
phải hai lớp, sau đó rút cannula tĩnh mạch gan 
và khâu tăng cường vị trí đặt cannula. Kiểm tra 
cầm máu, đặt các dẫn lưu, rút các cannula động 
tĩnh mạch và đóng vết mổ. 
. 
Hình 2: Cannula tĩnh mạch đặt trực tiếp vào phần trên gan của tĩnh mạch chủ 
dưới đổ vào nhĩ phải 
Thời gian phẫu thuật là 180 phút, thời gian 
chạy máy THNCT là 76 phút. Bệnh nhân về hồi 
sức được rút nội khí quản sau 18 giờ, không có 
biến chứng thần kinh do tắc mạch khí, chảy máu, 
suy tim hay nhiễm trùng. Bệnh nhân nằm hồi sức 
02 ngày, ra viện sau 05 ngày. Trước ra viện siêu 
âm tim không có lỗ thông tồn lưu, chức năng tim 
tốt. Bệnh nhân ra viện với cơ năng ổn định, 
không cần sử dụng thuốc giảm đau. 
Sau mổ 1 tháng và 3 tháng, bệnh nhân 
khám lại ổn định, không có biến chứng 
III. BÀN LUẬN 
Tại các trung tâm tim mạch trên thế giới 
hiện nay, điều trị đóng thông liên nhĩ bằng can 
thiệp vẫn là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên nghiên 
cứu của Tomar, M. và cs cho thấy về lâu dài bít 
dù thông liên nhĩ có tỉ lệ nhất định các biến chứng 
như loét cơ tim, dị ứng kim loại, viêm nội tâm 
mạc nhiễm khuẩn,...[3] Phẫu thuật đóng thông 
liên nhĩ thường được chỉ định trong các trường 
hợp lỗ thông liên nhĩ không bịt dù được, như 
thông liên nhĩ quá lớn, nhiều lỗ thông, gờ ngắn, 
có hở van hai lá, van ba lá kèm theo... Phẫu thuật 
kinh điển vẫn là phẫu thuật cưa toàn bộ xương ức, 
tuy nhiên có nhược điểm là gây đau nhiều, có thể 
có biến chứng nhiễm trùng hay biến dạng xương 
ức, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc 
sống của bệnh nhân.[4] Phẫu thuật ít xâm lấn và 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ VÁ THÔNG LIÊN NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN GIÁN ĐOẠN TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI 
 55 
phẫu thuật nội soi toàn bộ (có hoặc không có sự 
hỗ trợ của Robot) khắc phục được một phần hoặc 
toàn bộ những nhược điểm đó của phẫu thuật 
kinh điển, nên ngày càng được áp dụng rộng rãi 
và chứng tỏ vai trò của mình trong điều trị thông 
liên nhĩ. 
Gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới là một bất 
thường hiếm gặp, biểu hiện bởi sự mất đoạn qua 
gan (hepatic segment) của tĩnh mạch chủ 
dưới.Tĩnh mạch chủ dưới bị gián đoạn ở sau lỗ đổ 
vào của hai tĩnh mạch thận. Máu nửa dưới cơ thể 
đổ về tĩnh mạch đơn, sau đó về tim qua tĩnh mạch 
chủ trên. Đoạn trên gan của tĩnh mạch chủ dưới 
đổ về tâm nhĩ phải ở vị trí bình thường. Trên 
bệnh nhân thông liên nhĩ có kèm theo gián đoạn 
tĩnh mạch chủ dưới, việc điều trị bằng phương 
pháp bít dù qua da gặp nhiều khó khăn.[5] 
Một số tác giả đã báo cáo các trường hợp 
can thiệp bít dù thành công, với đường vào là tĩnh 
mạch cảnh trong, tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch 
đùi có siêu âm thực quản hỗ trợ.[5-7] Tuy nhiên 
nhược điểm của phương pháp bít dù đối với 
nhóm bệnh nhân này là kĩ thuật khó, mất nhiều 
thời gian, có nhiều nguy cơ trong quá trình can 
thiệp. Bên cạnh đó về lâu dài có thể có các biến 
chứng muộn do dụng cụ bít dù thông liên 
nhĩ.Trong những trường hợp này, cách thức điều 
trị được ưu tiênvẫn là phẫu thuật đóng thông liên 
nhĩ bằng đường mổ kinh điển. 
Hiện nay tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã 
áp dụng kĩ thuật đóng thông liên nhĩ bằng phẫu 
thuật nội soi toàn bộ, tim đập. Phương pháp nội 
soi 4 lỗ được mô tả bởi Dang, Q.H. và cs, có ưu 
điểm là an toàn, chi phí thấp trong khi vẫn mang 
lại hiệu quả điều trị và thẩm mỹ tương đương với 
phẫu thuật nội soi Robot hỗ trợ.[4] 
Theo tác giả Dang Q.H, trong phẫu thuật 
nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ, tuần hoàn ngoài 
cơ thể ngoại vi được thiết lập với cannula TM đùi 
và TM cảnh trong. Để đảm bảo phẫu trường sạch 
máu, máu tĩnh mạch được hút về máy THNCT 
với áp lực âm hỗ trợ. TM chủ trên được luồn dây 
thắt, và máu về qua xoang vành được hút về bằng 
dụng cụ hút đưa qua lỗ trocar số 4 trên thành 
ngực. Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, 
khi áp dụng phương pháp nội soi toàn bộ, việc 
thiết lập cannula tĩnh mạch đặt vào TM đùi và 
TM cảnh trong không đảm bảo được phẫu trường 
sạch máu, do không đưa được cannula TM chủ 
dưới vào trong nhĩ phải, khiến cho khi thắt TM 
chủ trên lượng máu về tâm nhĩ phải từ TM chủ 
dưới đoạn trên gan sẽ đổ về phẫu trường, gây khó 
khăn cho phẫu thuật, trong khi dụng cụ hút không 
đảm bảo hút sạch máu để bộc lộ lỗ thông, hơn 
nữa hút với áp lực lớn có thể gây tan máu. Để giải 
quyết vấn đề này, chúng tôi quyết định đưa thêm 
1 cannula tĩnh mạch qua 1 lỗ trocar thứ 5 trên 
thành ngực, đặt trực tiếp vào TM chủ dưới đoạn 
trên gan, cộng với việc luồn dây thắt TM chủ 
dưới, đảm bảo máu từ TM chủ dưới đoạn trên gan 
không về nhĩ phải trong suốt quá trình mổ, qua đó 
bộc lộ tốt lỗ thông liên nhĩ để vá. 
Tim đập trong suốt quá trình mổ. Để tránh 
biến chứng tắc mạch khí, chúng tôi bơm khí CO2 
vào khoang lồng ngực với lưu lượng 1l/phút, đặt 
bệnh nhân ở tư thế đầu thấp và duy trì huyết áp 
động mạch trên 70mmHg. Ưu điểm của phương 
pháp vá thông liên nhĩ tim đập là bảo vệ cơ tim, 
hạn chế biến chứng suy tim do tổn thương tái tưới 
máu, bên cạnh đó việc duy trì tim đập có thể giúp 
phẫu thuật viên phát hiện sớm các biến chứng về 
dẫn truyền gây ra do kĩ thuật vá lỗ thông.[4] 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 56 
So với các cuộc mổ vá thông liên nhĩ nội 
soi toàn bộ thông thường, trong trường hợp bệnh 
nhân được báo cáo, thủ thuật đặt cannula tĩnh 
mạch trực tiếp vào TM chủ dưới đoạn trên 
ganqua lỗ trocar thứ 5 trên thành ngực là một thủ 
thuật không phức tạp, an toàn và không làm kéo 
dài thời gian cuộc mổ. Thời gian mổ (da đến da) 
của chúng tôi khoảng 180 phút và thời gian chạy 
máy chỉ 76 phút. Sau mổ, thời gian thở máy và 
nằm viện ngắn, hiệu quả điều trị cũng như hiệu 
quả thẩm mĩ vẫn được đảm bảo. 
IV. KẾT LUẬN 
Bệnh lý thông liên nhĩ kèm theo gián đoạn 
tĩnh mạch chủ dưới là một bệnh lý rất hiếm gặp. 
Can thiệp bịt dù thông liên nhĩ trong trường hợp 
này dù khả thi nhưng gặp khó khăn về mặt kỹ 
thuật và nhiều nguy cơ. Phương pháp phẫu thuật 
nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ, tim đập và đặt 
cannula tĩnh mạch trực tiếp là phương pháp điều 
trị triệt để,an toàn vàhiệu quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. van der Linde, D., et al., Birth 
prevalence of congenital heart disease 
worldwide: a systematic review and meta-
analysis. J Am Coll Cardiol, 2011. 58(21): p. 
2241-7. 
2. Gao, C., et al., Totally endoscopic 
robotic atrial septal defect repair on the beating 
heart. Heart Surg Forum, 2010. 13(3): p. E155-8. 
3. Tomar, M., et al., Intermediate and 
long-term followup of percutaneous device 
closure of fossa ovalis atrial septal defect by the 
Amplatzer septal occluder in a cohort of 529 
patients. Ann Pediatr Cardiol, 2011. 4(1): p. 22-7. 
4. Dang, Q.H., et al., Totally Endoscopic 
Cardiac Surgery for Atrial Septal Defect Repair 
on Beating Heart Without Robotic Assistance in 
25 Patients. Innovations (Phila), 2017. 12(6): p. 
446-452. 
5. Truong, Q.B., et al., Percutaneous atrial 
septal defect closure through femoral and 
transjugular approaches in patients with 
interrupted inferior vena cava. J Cardiol Cases, 
2018. 18(3): p. 106-109. 
6. Lowry, A.W., R.H. Pignatelli, and H. 
Justino, Percutaneous atrial septal defect closure 
in a child with interrupted inferior vena cava: 
successful femoral venous approach. Catheter 
Cardiovasc Interv, 2011. 78(4): p. 590-3. 
7. Seshagiri, R.D., A.N. Patnaik, and B. 
Srinivas, Percutaneous closure of atrial septal 
defect via transjugular approach with Blockaid 
device in a patient with interrupted inferior 
vena cava. Cardiovasc Interv Ther, 2013. 
28(1): p. 63-5.