Phẫu thuật nội soi toàn bộ tim đập vá thông liên nhĩ ở bệnh nhân nữ 11 tuổi

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 15 - THÁNG 11/2016 
 28 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TIM ĐẬP 
VÁ THÔNG LIÊN NHĨ Ở BỆNH NHÂN NỮ 11 TUỔI 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Hiện nay, đóng lỗ thông liên nhĩ (TLN) qua 
đƣờng mở ngực nhỏ có nội soi (NS) hỗ trợ đã 
không còn xa lạ với nhiều ngƣời. Đóng lỗ TLN 
sử dụng phƣơng pháp NS toàn bộ là kỹ thuật khó, 
đặc biệt khi thực hiện ở trẻ nhỏ. Chúng tôi báo 
cáo trƣờng hợp bệnh nhân TLN 11 tuổi đã đƣợc 
phẫu thuật thành công bằng phƣơng pháp NS toàn 
bộ tim đập. 
Từ k óa: phẫu thuật tim ìt xâm lấn, NS tim 
toàn bộ, phẫu thuật tim đập 
TOTALLY ENDOSCOPY FOR ASD 
REPAIR IN 11 YEAR-OLD GIRL 
SUMMARY 
Currently, closing atrial septal defect 
through video-assisted mini-thoracotomy isn’t 
strange to many people. Totally endoscopic ASD 
closure is a difficult technique especially for 
children. We report the case of 11 year-old girl 
who underwent totally endoscopic atrial septal 
repair on perfused beating heart. 
Keywords: Minimally invasive cardiac 
surgery, totally endoscopic, beating heart. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thông liên nhĩ (TLN) là bệnh tim bẩm sinh 
(TBS) thƣờng gặp nhất, chiếm t 6-10 tộng số 
các dị tật TBS. Bệnh thƣờng diễn biến âm thầm 
dẫn tới suy tim, tăng áp lực động mạch phổi nặng. 
Hơn 20 năm trở lại đây, tim mạch can thiệp là lựa 
chọn hàng đầu tại hầu hết các quốc gia trên thế 
giới với nhiều ƣu điểm [1, 2]. Mặc dù vậy vẫn 
còn nhiều dạng TLN không bịt đƣợc dù cũng nhƣ 
ngày càng có nhiều báo cáo về biến chứng lâu dài 
của bịt dù TLN khiến bệnh nhân phải mổ lại hoặc 
bị đe dọa tình mạng [3]. Phẫu thuật đóng TLN 
qua đƣờng mổ cƣa dọc xƣơng ức và đƣờng mở 
ngực nhỏ có NS hỗ trợ cho thấy còn nhiều mặt 
hạn chế. Trên thế giới chƣa có nhiều báo cáo về 
mổ NS toàn bộ đóng TLN, đặc biệt ở trẻ nhỏ [4, 
5]. Tại Việt Nam chƣa có một công bố khoa học 
nào về việc áp dụng kỹ thuật mổ này. Ví lý do đó 
chúng tôi báo cáo trƣờng hợp lâm sàng đầu tiên 
vá TLN NS toàn bộ tại Việt Nam.4 
II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ 11 tuổi đƣợc chẩn đoán 
TLN sau khi khám sức khỏe tại trƣờng. Trẻ 
không có biểu hiện lâm sàng. Trên siêu âm tim 
trƣớc mổ, lỗ TLN lớn đk 22mm, shunt trái – 
phải, gờ động mạch chủ (ĐMC) và gờ tĩnh 
mạch chủ (TMC) dƣới ngắn; đƣờng kình tâm 
trƣơng thất phải (TP) 30mm, đƣờng kình tâm 
trƣơng thất trái 27mm, áp lực động mạch phổi 
45mmHg, tăng lƣu lƣợng máu qua van động 
mạch phổi với chênh áp tâm thu 18mmHg 
(hính 1B,C,D). Trẻ không có rối loạn nhịp trên 
điện tim, biểu hiện nhịp xoang 85chu kỳ/phút. 
Xquang phổi cho thấy chỉ số tim ngực tăng, 
nhiều máu lên phổi (hính 1A). 
4 * Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 15/10/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/11/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI SỐ LƢỢNG TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN E 
 29 
 n : Cận âm sàng trư c mổ 
A) hình ảnh nhiều máu ên phổi trên phim xquang; B) ỗ TLN n trên siêu âm qua thành ngực; 
C) gờ ĐMC ngắn, D) gờ TMC dư i ngắn 
Bệnh nhân đƣợc bịt dù bằng phƣơng pháp 
tim mạch can thiệp, dù sau khi thả bám không chắc 
vào bờ lỗ thông, các bác sỹ can thiệp quyết định thu 
dù và hội chẩn mổ. Bệnh nhân đƣợc hội chẩn và 
quyết định phẫu thuật đóng lỗ TLN bằng phƣơng 
pháp NS toàn bộ tim đập sau can thiệp 10 ngày. 
Trong mổ, bệnh nhân đƣợc kê tƣ thế 
nghiên trái 30 , hai tay khép dọc theo thân, đầu 
bệnh nhân đặt nghiêng trái bộc lộ vùng cổ phải 
cho đặt cannula TMC trên trong mổ. Đặt bản 
điện cực chống rung ngoài hai bên xƣơng bả vai 
(hính 2) 
 n : Tư thế bệnh nhân 
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi: cannula ĐM đùi gián tiếp qua đoạn mạch Dacron số 6, 
cannula TMC trên và dƣới qua TM cảnh trong phải và TM đùi phải theo phƣơng pháp Seldinger 
(hính 3). 
 n 3: Thiết ập tuần hoàn ngoài c thể ngoại vi 
(A: Nối tận bên oạn mạch nhân tạo v i ĐM ùi chung c a bệnh nhân. Sau ó nối ầu c n ại c a 
mạch nhân tạo v i ường ng mạch. B): Sau khi thiết ập xong ường ĐM như trên mô tả và 
cannu a TMC dư i qua TM ùi bằng phư ng pháp Se dinger . 
A B C D 
A B 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 15 - THÁNG 11/2016 
 30 
Đặt 04 Trocar trên thành ngực phải tại các vị trì đã đƣợc đánh dấu t trƣớc (hính 4), cụ thể là: 
+ 01 Trocar 10mm tại khoang liên sƣờn (KLS) V đƣờng nách trƣớc cho tay phẫu thuật chình. 
+ 01 Trocar 5mm tại KLS V đƣờng nách giữa cho đèn nội soi. 
+ 01 Trocar 5mm tại KLS III đƣờng nách giữa cho tay phẫu thuật thứ hai. 
+ 01 Trocar 5mm tại KLS VI đƣờng nách giữa cho đƣờng hút máu về máy tim phổi nhân tạo. 
 n 4: Vị trí thiết ập các ỗ Trocar trên thành ngực 
Bơm CO2 vào khoang màng phổi và màng 
tim, tốc độ bơm CO2 đƣợc kiểm soát bởi kỹ thuật 
viên chạy máy. Sau khi thắt TMC trên, nhĩ phải 
đƣợc mở dọc, máu trong tim đƣợc hút về bằng 
đƣờng hút hỗ trợ để đảm bảo phẫu trƣờng sạch 
máu. Tim vẫn đập trong suốt quá trính mổ, máu 
về liên tục qua lỗ xoang vành và các lỗ đổ trực 
tiếp trên thành nhĩ phải. Chúng tôi không dùng 
kim gốc ĐMC để đuổi khì cũng nhƣ không thắt 
TMC dƣới. TLN lỗ thứ phát đƣờng kình 25*20mm, 
gờ ĐMC và gờ TMC dƣới ngắn, không bất 
thƣờng đổ về của các tĩnh mạch phổi. Vá lỗ TLN 
sử dụng miếng vá nhân tạo, khâu vắt, tăng cƣờng 
bằng các mũi khâu rời (hính 5). Quá trính mổ 
đƣợc thực hiện qua hai trocar dƣới màn hính NS. 
Sau đó nhĩ phải đƣợc đóng hai lớp, các công đoạn 
còn lại giống quy trính mổ NS hỗ trợ thông 
thƣờng. 
 n 5: Hình ảnh trư c và sau vá TLN 
 A: TLN ỗ thứ phát, gờ ĐMC và TMC dư i ngắn; B: Quá trình vá TLN qua NS; C: NP ư c khâu treo 
vào màng tim, ỗ TLN ư c vá bằng miếng vá nhân tạo, kiểm tra toàn b ường khâu, khâu tăng 
cường tại những vị trí cần thiết 
A B C 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TIM ĐẬP VÁ THÔNG LIÊN NHĨ Ở BỆNH NHÂN NỮ 11 TUỔI 
 31 
Thời gian chạy máy 220 phút, bệnh nhân 
đƣợc rút nội khì quản sau mổ 11 giờ, nằm hồi sức 
18 giờ, dẫn lƣu màng tim và màng phổi ra 100ml/ 
24 giờ đầu. Bệnh nhân không phải dùng thuốc 
giảm đau t ngày thứ 4 sau mổ và ra viện sau 7 
ngày. Siêu âm tim qua thành ngực trƣớc khi ra 
viện thấy lỗ thông đƣợc đóng kìn, không shunt 
tồn lƣu, đƣờng kình TP đã giảm nhiều. Không có 
dấu hiệu liệt hoành trên phim Xquang tim phổi, 
chỉ số tim ngực giảm. 
 n 6: Kết quả sau mổ 
(A: Sẹo ngay sau mổ, B, C: sẹo sau mổ 1 tháng 
Sau 1 tháng khám lại, sẹo mổ bệnh nhân tốt, bệnh nhân trở lại sinh hoạt bính thƣờng sau mổ 2 
tuần. Gia đính và ngƣời bệnh hoàn toàn hài lòng về kết quả cuộc mổ. 
III. BÀN LUẬN 
TLN là bệnh TBS thƣờng gặp nhất với tỉ lệ 
2.5/1000 trẻ sinh ra sống, tỉ lệ này ngày càng tăng 
theo nghiên cứu của Van De Linde (2011) [6]. 
Tim mạch can thiệp hiện là lựa chọn hàng đầu 
trong điều trị TLN tại hầu hết các quốc gia trên 
thế giới với tỉ lệ thành công cao và rất an toàn. 
Tuy nhiên, ngày càng có nhiều nghiên cứu báo 
cáo về biến chứng lâu dài của bịt dù TLN nhƣ: 
huyết khối trong tim, loét thành vách tim, dị ứng 
Nikel, block dẫn truyền xuất hiện muộn Bên 
cạnh những biến chứng đòi hỏi bệnh nhân phải 
mổ lại, có những tính huống lâm sàng đe dọa tình 
mạng ngƣời bệnh. Trong khi đó vá TLN bằng 
phƣơng pháp phẫu thuật kinh điển cƣa dọc xƣơng 
ức hoặc qua đƣờng mở ngực nhỏ còn nhiều hạn 
chế: bệnh nhân đau nhiều sau mổ, nguy cơ biến 
dạng lồng ngực, sẹo mổ xấu, sang chấn tâm lý 
sau mổ[7] 
Phẫu thuật NS toàn bộ vá TLN qua các lỗ 
chọc nhỏ trên thành ngực giúp khắc phục những 
hạn chế kể trên của phẫu thuật so với tim mạch 
can thiệp. Hiện nay trên thế giới chƣa có nhiều 
báo cáo về phƣơng pháp NS toàn bộ vá TLN. Các 
tác giả chủ yếu lựa chọn phƣơng pháp liệt tim, 
thắt cả hai TMC để tạo phẫu trƣờng sạch máu 
trong khi vá TLN; đối tƣợng bệnh nhân đƣợc lựa 
chọn hầu hết là ngƣời lớn. Khi kết thúc cuộc mổ, 
khì trong tim đƣợc loại tr bằng hút kim gốc 
ĐMC [4, 5]. 
Với kinh nghiệm hơn 80 bệnh nhân phẫu 
thuật vá TLN tim đập qua đƣờng mở ngực nhỏ có 
NS hỗ trợ, chúng tôi thực hiện ca phẫu thuật NS 
toàn bộ tim đập đầu tiên vá TLN trên bệnh nhân 
nhi 11 tuổi. Kết quả bƣớc đầu thành công cho 
thấy đây là phƣơng pháp phẫu thuật hứa hẹn có 
thể triển khai rộng trong tƣơng lai gần góp phần 
nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh tim bẩm sinh. 
A B C 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 15 - THÁNG 11/2016 
 32 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Alobaidan, M., et al., Successful 
percutaneous closure of spiral atrial septal 
defect. Echo Res Pract, 2015. 2(1): p. K7-9. 
2. Murakami, T., et al., Transcatheter 
closure of atrial septal defect protects from 
pulmonary edema: septal occluder device 
gradually reduces LR shunt. Heart Vessels, 2016. 
3. Jalal, Z., et al., Long-term Complications 
After Transcatheter Atrial Septal Defect Closure: 
A Review of the Medical Literature. Can J 
Cardiol, 2016. 
4. Yao, D.K., et al., Totally endoscopic 
atrial septal repair with or without robotic 
assistance: a systematic review and meta-
analysis of case series. Heart Lung Circ, 2013. 
22(6): p. 433-40. 
5. Liu, G., et al., Totally thoracoscopic 
surgical treatment for atrial septal defect: mid-
term follow-up results in 45 consecutive patients. 
Heart Lung Circ, 2013. 22(2): p. 88-91. 
6. van der Linde, D., et al., Birth 
prevalence of congenital heart disease 
worldwide: a systematic review and meta-
analysis. J Am Coll Cardiol, 2011. 58(21): p. 
2241-7. 
7. Nagendran, J., et al., Minimally invasive 
endoscopic repair of atrial septal defects via 
right minithoracotomy. Multimed Man 
Cardiothorac Surg, 2016.