Phẫu thuật nội soi toàn bộ, tim đập, không robot hỗ trợ sửa thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 56 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ, TIM ĐẬP, KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ 
SỬA THÔNG LIÊN NHĨ THỂ XOANG TĨNH MẠCH 
Đặng Quang Huy*, Trần Đắc Đại*, Ngô Thị Hải Linh*, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Thông liên nhĩ (TLN) thể xoang tĩnh 
mạch (TM) là bệnh tim bẩm sinh (TBS) phức 
tạp. Mặc dù phẫu thuật là lựa chọn duy nhất, 
ngƣời bệnh vẫn phải đối mặt với nhiều nguy cơ 
sau mổ, nhƣ: hẹp tĩnh mạch chủ (TMC) trên 
hoặc các tĩnh mạch phổi (TMP), tồn lƣu và suy 
chức năng nút xoang. Chƣa có một báo cáo nào 
về ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ (NSTB) 
tim đập trong điều trị bệnh này. Chúng tôi báo 
cáo trƣờng hợp bệnh nhân nam 28 tuổi, chẩn 
đoán TLN thể xoang tĩnh mạch, đƣợc phẫu 
thuật thành công bằng phƣơng pháp nội soi 
toàn bộ, tim đập, không robot hỗ trợ với kỹ 
thuật một miếng vá. 
Từ khóa: Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh 
mạch, tĩnh mạch phổi lạc chỗ, phẫu thuật tim ít 
xâm lấn, phẫu thuật nội soi toàn bộ. 
I. MỞ ĐẦU 
Thông liên nhĩ (TLN) thể xoang TM đƣợc 
định nghĩa là những lỗ thông nằm ngay dƣới 
chân TMC trên, kèm theo TMP trên phải đổ về 
TMC trên hoặc chỗ nối TMC trên – nhĩ phải 
(NP). Đây là bệnh TBS không thƣờng gặp, 
chiếm 4 – 10% trong các bệnh nhân TLN.[1] 
Do đặc điểm về tƣơng quan giải phẫu giữa các 
thƣơng tổn, ngƣời bệnh phải đối mặt với nhiều 
nguy cơ sau mổ, nhƣ: hẹp TMC trên hoặc TMP, 
tồn lƣu và đặc biệt là suy chức năng nút xoang. 
[2,3] Theo hiểu biết của chúng tôi, Lewis cùng 
cộng sự là ngƣời đầu tiên và duy nhất cho tới 
tới thời điểm này công bố áp dụng thành công 
phẫu thuật NSTB có robot hỗ trợ trong điều trị 
TLN thể xoang TM. [4] Trong bài này, chúng 
tôi mô tả một trƣờng hợp TLN thể xoang TM 
đƣợc phẫu thuật thành công bằng phƣơng pháp 
NSTB, tim đập, không robot hỗ trợ với kỹ thuật 
một miếng vá. 
II. TRƢỜNG HỢP BỆNH 
Bệnh nhân (BN) nam 29 tuổi, không có 
triệu chứng lâm sàng, đƣợc chẩn đoán TLN khi 
khám sức khỏe định kỳ. Siêu âm (SA) tim qua 
thành ngực xác định lỗ TLN nằm ngay dƣới chân 
TMC trên, đk 23mm, shunt T-P hoàn toàn; TMP 
trên phải đổ ngay chỗ nối TMC trên - NP; đƣờng 
kính thất phải là 40mm, van ba lá hở nhẹ, chênh 
áp qua VBL là 45mmHg. Thông tim cho thấy 
mạch vành bình thƣờng, tỉ lệ lƣu lƣợng tuần hoàn 
phổi - hệ thống (Qp/Qs) là 2.4:1. SA tim qua thực 
quản giúp xác định chẩn đoán. Động mạch chủ 
(ĐMC) bụng và động mạch chậu, đùi có kích 
thƣớc bình thƣờng, không xơ vữa trên SA 
doppler mạch trƣớc mổ.* 
2.1. Kỹ thuật mổ 
BN đƣợc đặt ở tƣ thế nằm ngửa với phần 
bên phải cơ thể đƣợc nâng cao 30º, hai tay dọc 
theo thân ngƣời, gây mê thông thƣờng với nội 
khí quản một nòng. Tuần hoàn ngoài cơ thể 
ngoại vi đƣợc thiết lập với ống thông động 
mạch đùi đƣợc đặt gián tiếp qua đoạn mạch 
Dacron số 8; trong khi đó ống thông TMC trên 
và TMC dƣới đƣợc đặt qua TM cảnh trong và 
TM đùi theo phƣơng pháp Seldinger. Bốn 
trocar đƣợc thiết lập trên ngực phải của BN, 
bao gồm: 01 trocar 12mm tại khoang liên sƣờn 
(KLS) 5 đƣờng nách trƣớc cho tay làm việc 
chính, 01 trocar 5mm tại KLS 4 đƣờng nách 
giữa cho tay làm việc phụ, 01 trocar 5mm tại 
KLS 5 đƣờng nách giữa cho camera và 01 
trocar 5mm tại KLS 6 đƣờng nách giữa cho 
đƣờng hút máu về. 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 01/04/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/04/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ, TIM ĐẬP, KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ SỬA THÔNG LIÊN NHĨ... 
 57 
Hình 2.1. Thƣơng tổn nhìn từ mặt ngoài tim. A, Phần ngoài màng tim của TMC trên. TMP trên phải 
(mũi tên trắng) chạy từ sau ra trƣớc và từ ngoài vào trong đổ vào TMC trên tại chỗ nối TMC trên – NP. 
B, TMC trên tiếp tục đƣợc phẫu tích lên cao, trên chỗ nối TMC trên – NP 3-4cm. 
Hình 2.2. Tổn thƣơng nhìn từ mặt trong NP và quá trình sửa chữa. A, Thành NP đƣợc khâu treo vào 
màng tim giúp bộc lộ rõ tổn thƣơng trong tim: lỗ TLN kiểu lỗ thứ hai lớn, không còn gờ TMC trên. 
TMP trên phải (mũi tên trắng) nối tiếp với TMC trên (ngôi sao vàng) ở vị trí hơi cao một chút so với 
chỗ nối TMC trên – NP. B, Miếng vá nhân tạo đƣợc sử dụng để vá lỗ TLN và tạo vách ngăn cách giữa 
TMC trên và TMP trên phải. C, Kiểm tra sau khi hoàn thành miếng vá, lỗ đổ của TMC trên thông 
thoáng, miếng vá không bị trùng 
Màng tim đƣợc mở song song và cách 
thành trƣớc ngực khoảng 2cm. Màng tim đƣợc 
khâu treo vào cơ hoành và khâu kéo qua chân 
trocar để bộc lộ phẫu trƣờng. TMP trên phải chạy 
theo hƣớng từ sau ra trƣớc và từ ngoài vào trong 
để đổ vào ngay trên chỗ nối TMC trên – NP 
(Hình 1A). TMC trên đƣợc phẫu tích cao trên 
chỗ nối TMC trên – NP khoảng 3-4cm (Hình 
1B). Do khó thắt TMC trên, chúng tôi cặp TMC 
trên ở vị trí cao nhất đã phẫu tích bằng clamp 
Chitwood (đặt qua thành ngực). TMC dƣới để tự 
do, tim đập liên tục trong suốt quá trình mổ. 
Nhịp xoang và tần số tim đƣợc theo dõi liên tục 
trong suốt quá trình mổ. 
BN đƣợc đặt ở tƣ thế Trendelenberg. NP 
đƣợc mở song song và cách rãnh nhĩ – thất 1.5cm, 
hƣớng về phía TMC trên; đầu trên của đƣờng mở 
nhĩ tới cách chỗ nối TMC trên – NP 1cm. Các 
mép của NP đƣợc khâu treo vào màng tim để bộc 
lộ các cấu trúc trong NP (Hình 2A). 
2.2. Ngăn ngừa khí từ thất trái vào ĐMC 
Khoang màng tim và màng phổi đƣợc làm 
đầy bởi CO2. Ban đầu CO2 đƣợc bơm với tốc 
độ 0,5l/phút, sau đó tốc độ bơm sẽ đƣợc điều 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 58 
chỉnh để duy trì áp lực riêng phần của CO2 
trong máu động mạch trong khoảng 35-
40mmHg. Áp lực đƣờng động mạch đƣợc duy 
trì > 60mmHg trong suốt quá trình mổ. 
2.3. Ngăn ngừa khí về TMC dƣới và 
vào đƣờng động mạch 
Cannula TMC dƣới đƣợc đặt sao cho đầu 
cannula nằm dƣới van Eustachian 1-2cm để 
ngăn khí về TMC dƣới. Phổi FX của hãng 
Terumo (CAPIOX FX Advance Oxygenator, 
Terumo, Bangkok, Thailand) đƣợc sử dụng để 
ngăn khí từ bình chứa vào đƣờng động mạch. 
Hình 3. Sẹo mổ của BN trước khi ra viện. 
Sau khi đánh giá vị trí kích thƣớc lỗ TLN 
cũng nhƣ mối tƣơng quan giải phẫu giữa TMC 
trên và lỗ TMP trên phải, một miếng vá nhân tạo 
đƣợc sử dụng để vá lỗ TLN đồng thời tạo vách 
ngăn chia tách lỗ TMC trên và lỗ TMP trên phải 
(Hình 2B). Ngay trƣớc khi hoàn thành đƣờng 
khâu, bác sĩ gây mê bóp bóng làm nở phổi giúp 
đẩy khí ra khỏi nhĩ trái. Những tiêu chuẩn thành 
công trong mổ bao gồm: (1) đƣờng khâu kín, (2) 
miếng vá không bị trùng và (3) lỗ TMC thông 
thoáng (Hình 2C). NP đƣợc đóng 2 lớp, khâu vắt. 
Ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể và kết thúc cuộc 
mổ không gặp khó khăn gì. Thời gian mổ và thời 
gian chạy máy lần lƣợt là 220 phút và 120 phút. 
Bệnh nhân nằm hồi sức sau mổ 18 giờ, ra viện 
sau 6 ngày không có biến chứng về thần kinh và 
mạch máu. Kết quả SA trƣớc khi ra viện: vách 
liên nhĩ kín, lỗ TMC trên và lỗ TMP trên phải 
thông thoáng. Điện tâm đồ sau mổ cho thấy nhịp 
xoang, tần số 72Ck/phút. SA và điện tâm đồ khi 
khám lại sau 3 tháng không phát hiện bất thƣờng. 
BN và gia đình rất hài lòng với với tính thẩm mỹ 
của sẹo mổ (Hình 3). 
III. BÀN LUẬN 
Phẫu thuật NSTB có hoặc không có robot 
hỗ trợ đã đƣợc ứng dụng trong điều trị bệnh TLN 
đơn thuần từ đầu những năm 2000. Mặc dù hầu 
hết tác giả bảo vệ cơ tim bằng liệt tim xuôi dòng 
có cặp ĐMC và đuổi khí bằng kim gốc ĐMC; 
một vài tác giả đã sử dụng phƣơng pháp đuổi khí 
bằng CO2 để áp dụng phẫu thuật tim đập,[5] thậm 
chí không sử dụng kim gốc ĐMC.[6] 
Phẫu thuật điều trị TLN thể xoang TM là 
một phẫu thuật có nhiều nguy cơ với tỉ lệ 4-7% 
trƣờng hợp hẹp lỗ đổ của TMC trên,[3] 2-4% 
trƣờng hợp hẹp lỗ đổ của TMP trên phải,[3] và 
từ 6,5-55% trƣờng hợp suy nút xoang sau mổ 
tùy theo từng kỹ thuật.[2] Với kinh nghiệm 
hơn 100 trƣờng hợp phẫu thuật NSTB không 
robot hỗ trợ trong điều trị TLN đơn thuần tim 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ, TIM ĐẬP, KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ SỬA THÔNG LIÊN NHĨ... 
 59 
đập, thông liên thất, thông sàn nhĩ thất bán 
phần, u nhầy nhĩ trái, màng ngăn nhĩ trái; 
chúng tôi đã phẫu thuật thành công ca bệnh 
trong báo cáo này. Theo hiểu biết của chúng 
tôi, đây là báo cáo thứ 2 về phẫu thuật NSTB 
trong điều trị TLN thể xoang TM sau Lewis 
cùng cộng sự.[4] Ca bệnh này cho thấy rằng 
không chỉ TLN đơn thuần, nhiều bệnh TBS 
phức tạp đã có thể đƣợc sửa chữa thành công 
bằng phẫu thuật NSTB. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Attenhofer Jost CH, Connolly HM, 
Danielson GK, et al. Sinus venosus atrial septal 
defect: long-term postoperative outcome for 115 
patients. Circulation. 2005;112(13):1953-1958. 
2. Okonta KE, Agarwal V. Does 
Warden's procedure reduce sinus node 
dysfunction after surgery for partial anomalous 
pulmonary venous connection? Interactive 
cardiovascular and thoracic surgery. 
2012;14(6):839-842. 
3. Okonta KE, Tamatey M. Is double or 
single patch for sinus venosus atrial septal 
defect repair the better option in prevention of 
postoperative venous obstruction? Interactive 
cardiovascular and thoracic surgery. 
2012;15(5):900-903. 
4. Lewis CT, Bethencourt DM, Stephens 
RL, et al. Robotic repair of sinus venosus atrial 
septal defect with partial anomalous pulmonary 
venous return and persistent left superior vena 
cava. Innovations (Philadelphia, Pa). 
2014;9(5):388-390. 
5. Ma ZS, Dong MF, Yin QY, et al. 
Totally thoracoscopic closure for atrial septal 
defect on perfused beating hearts. European 
journal of cardio-thoracic surgery : official 
journal of the European Association for Cardio-
thoracic Surgery. 2012;41(6):1316-1319. 
6. Gao C, Yang M, Wang G, et al. 
Totally endoscopic robotic atrial septal defect 
repair on the beating heart. The heart surgery 
forum. 2010;13(3): E155-158.