Phẫu thuật nội soi toàn bộ thay van hai lá trên bệnh nhân hẹp van hai lá khít có áp xe (abscess) vòng van

PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CÓ ÁP XE... 
 131 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN 
HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CÓ ÁP XE (ABSCESS) VÒNG VAN 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc* 
TÓM TẮT 
 Tổn thương van hai lá do viêm nội tâm 
mạc nhiễm khuẩn là một tình trạng lâm sàng phức 
tạp, đặc biệt khi đi kèm tổn thương abscess vòng 
van. Mặc dù phương pháp điều trị phẫu thuật kinh 
điển qua đường mở xương ức vẫn là ưu tiên hàng 
đầu, một vài báo cáo về phẫu thuật ít xâm lấn 
cũng được ghi nhận. Chúng tôi trình bày dưới đây 
một ca bệnh có tổn thương van hai lá hậu thấp kết 
hợp với abscess vòng van đã được phẫu thuật 
bằng phương pháp nội soi toàn bộ tại bệnh viện 
Tim Hà Nội. 
SUMARRY 
Endocarditis mitral valve diseaese was a 
challenging condition, especially when there was 
a valve annular abcess. Conventional sternotomy 
surgery was the standard treatment, while there 
was a few reports on minimally invasive surgery 
treatment. We described a clinical case of 
rheumatic mitral valve disease, accompanied with 
endocarditis annular abcess, which was 
successfully treated with totally endoscopic 
surgery in Hanoi Heart Hospital. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật nội soi thay van hai lá là một kĩ 
thuât đang được triển khai rộng rãi trên các trung 
tâm phẫu thuật tim mạch ở Việt Nam và trên thế 
giới, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy 
nhiên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật 
nội soi chủ yếu là những trường hợp có tổn 
thương van hai lá hậu thấp hoặc thoái hóa đơn 
thuần, có hoặc không đi kèm tổn thương van ba lá 
cơ năng. Chưa có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội 
soi đối với tổn thương van hai lá do viêm nội tâm 
mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) như sùi, thủng lá 
van, abscess vòng van, Tại nhiều trung tâm, 
bệnh lý van hai lá do viêm nội tâm mạc nhiễm 
khuẩn vẫn là một chống chỉ định tương đối đối 
với phẫu thuật nội soi, do sự phức tạp của tổn 
thương trong mổ cũng như điều trị sau mổ. 
Trong bài này, chúng tôi báo cáo một 
trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van 
hai lá khít, trong mổ phát hiện tổn thương abscess 
vòng van hai lá, đã được phẫu thuật nội soi toàn 
bộ dựng lại vòng van bằng miếng vá màng tim và 
thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội.1 
II. CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, tiền sử phát hiện 
bệnh hẹp van hai lá 6 năm, điều trị nội khoa 
thường xuyên. Bệnh nhân nhập viện vì mệt, khó 
thở, phân độ suy tim NYHA II. Siêu âm tim có 
hình ảnh hẹp van hai lá khít, vôi hóa nhiều tổ 
chức lá van và dây chằng, Wilkins 10 điểm. Các 
chỉ số trên siêu âm: kích thước nhĩ trái (LA) 
65mm, kích thước thất trái thì tâm trương (LvDd) 
54mm, phân suất tống máu thất trái (EF) 65%, 
tăng áp lực động mạch phổi nhẹ, thì tâm thu 
38mmHg, không có tổn thương van động mạch 
chủ và van ba lá kèm theo. Điện tim có hình ảnh 
rung nhĩ, tần số thất 60-70 lần/phút. XQ ngực có 
hình ảnh bóng tim giãn lớn, chỉ số tim ngực 
khoảng 0,60, có hình ảnh tăng tưới máu động 
mạch phổi. 
Bệnh nhân đã được hội chẩn và chỉ định 
phẫu thuật nội soi toàn bộ thay van hai lá cơ học. 
Trong mổ, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, 
kê tư thế nghiêng trái 30 độ. Thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể qua mạch ngoại vi: đặt cannula 
động mạch (ĐM) đùi gián tiếp qua đoạn mạch số 
8 (B. Braun Uni-Graft), và đặt cannula tĩnh mạch 
(TM) chủ trên và dưới qua TM cảnh trong phải 
và TM đùi phải theo phương pháp Seldinger. Sử 
* Bệnh viện Tim Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 132 
dụng cannula TM chủ trên và cannula TM chủ 
dưới kích cỡ 21Fr (Medtronic Bio-medicus). 
Phẫu thuật nội soi toàn bộ được tiến hành 
qua 04 lỗ trên thành ngực. 
- 01 lỗ 5mm cho dụng cụ cặp ĐM chủ 
đường nách giữa khoang liên sườn IV 
- 01 đường mở ngực 40mm cho dụng cụ 
phẫu thuật (cả 2 tay) ở đường nách trước khoang 
liên sườn V 
- 01 lỗ 5mm cho camera nội soi ở đường 
nách giữa khoang liên sườn V 
- 01 lỗ 5mm cho dẫn lưu tim trái đường 
nách giữa khoang liên sườn VI 
Bơm CO2 vào khoang màng phổi với lưu 
lượng 1 lít/phút. Chạy máy tuần hoàn ngoài cơ 
thể (THNCT) toàn bộ lưu lượng. Đặt kim gốc 
động mạch chủ. Cặp ĐM chủ. Bảo vệ cơ tim xuôi 
dòng bằng dung dịch Custodiol. Mở nhĩ trái, bộc 
lộ van hai lá qua đường rạch ở rãnh nhĩ thất, sử 
dụng dụng cụ vén nhĩ Aesculap Valve XS 
(B.Braun). Thăm dò thấy nhĩ trái giãn lớn, không 
có huyết khối trong nhĩ trái. 
Van hai lá tổn thương hậu thấp nặng, vôi 
hóa nhiều vùng P3 lá sau. Vùng P2 có tổn thương 
abscess vòng van cũ, kích thước khoảng 10mm. 
Trên van hai lá không có tổn thương sùi mới. 
Tiến hành cắt bỏ toàn bộ lá trước van hai lá. Lấy 
vôi lá sau, để lại một phần lá van và dây chằng lá 
sau. 
Hình 1: Ổ abscess vòng van trước và sau khi cắt van 
Lấy mẫu bệnh phẩm lá van để nuôi cấy vi khuẩn. Tổn thương abscess vòng van được xử trí bằng 
miếng vá màng tim nhân tạo Xenosure (Lemaitre, MA, USA), khâu vắt bằng chỉ Prolene 5/0 (Johnson 
& Johnson, USA). Khâu thu nhỏ nhĩ trái và đóng tiểu nhĩ. Thay van hai lá cơ học On-X số 31/33 
(Cryolife, NW, USA) bằng toàn bộ các mũi chỉ chữ U có đệm pledget. 
Hình 2: Tạo hình lại vòng van bằng miếng vá màng tim nhân tạo XenoSure 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ THAY VAN HAI LÁ TRÊN BỆNH NHÂN HẸP VAN HAI LÁ KHÍT CÓ ÁP XE... 
 133 
Đóng lại nhĩ trái. Thả cặp ĐM chủ cho tim 
đập lại. Kiểm tra cầm máu, đặt các dẫn lưu, rút 
các cannula động tĩnh mạch và đóng các vết mổ. 
Thời gian cặp ĐM chủ 117 phút, thời gian chạy 
máy THNCT 208 phút. 
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được rút ống nội 
khí quản sau 14 giờ, không phải sử dụng thuốc 
vận mạch. Bệnh nhân nằm hồi sức 3 ngày và ra 
viện sau 30 ngày, sau 4 tuần điều trị kháng sinh 
dự phòng. Kết quả cấy máu và cấy tổ chức van 
không có vi khuẩn. Siêu âm sau mổ chức năng 
tim tốt, van hai lá cơ học nằm đúng vị trí, hoạt 
động bình thường, không có hở cạnh van. Theo 
dõi tái khám sau 3 tháng và 6 tháng không có dấu 
hiệu nhiễm trùng tái phát. 
III. BÀN LUẬN 
Tổn thương van hai lá (bao gồm cả những 
tổn thương ở lá van, vòng van và tổ chức dưới 
van) trong bệnh lý VNTMNK là một tình trạng 
lâm sàng phức tạp, cần được theo dõi và điều trị 
lâu dài. Phẫu thuật sửa van hoặc thay van thường 
được chỉ định trên những bệnh nhân có tổn 
thương van hai lá nặng[1]. Điều trị nội khoa bằng 
kháng sinh trước phẫu thuật là cần thiết, trừ 
những trường hợp tổn thương van quá nặng gây 
suy tim cấp. Mặc dù kết quả điều trị ngày càng 
được cải thiện, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng và tử 
vong đối với các phẫu thuật van tim do 
VNTMNK vẫn còn tương đối cao, đặc biệt là ở 
các nước đang phát triển nơi tình trạng kháng 
kháng sinh đang ngày càng phổ biến[2]. Những 
tổn thương van tim trong bệnh viêm nội tâm mạc 
nhiễm khuẩn thường phức tạp và cần được xử trí 
triệt để trong mổ, do đó ở nhiều các trung tâm 
trên thế giới và trong nước, phẫu thuật kinh điển 
qua đường mở xương ức vẫn là cách tiếp cận 
được ưu tiên hàng đầu. Không có nhiều những 
báo cáo về kết quả phẫu thuật ít xâm lấn hoặc 
phẫu thuật nội soi điều trị bệnh van hai lá do 
VNTMNK, thường chỉ là những báo cáo về case 
lâm sàng[3]. Tại trung tâm của chúng tôi, đối với 
bệnh lý VNTMNK, phẫu thuật kinh điển qua 
đường mở xương ức vẫn là chỉ định tuyệt đối. 
Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân này, 
những thăm dò trước mổ trên siêu âm và cận lâm 
sàng không cho thấy bằng chứng của tình trạng 
VNTMNK, nhiều khả năng tổn thương abscess 
vòng van của bệnh nhân là tổn thương cũ, trong 
một đợt diễn biến cấp tính của bệnh trước đó. 
Trong báo cáo của David (2007), trong số 183 
bệnh nhân được phẫu thuật có abscess vòng van, 
có 40% là được chẩn đoán trong mổ[4]. Vì vậy, 
đối với những thông tin trước mổ của bệnh nhân 
này, chúng tôi vẫn chỉ định phẫu thuật nội soi 
thay van hai lá như một trường hợp thấp tim 
thông thường. 
Tổn thương abcess vòng van hai lá là một 
yếu tố tiên lượng nặng đối với bệnh nhân được 
phẫu thuật van hai lá do VNTMNK. Theo 
Langiulli (2004), tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân 
abscess vòng van cao gấp đôi so với bệnh nhân 
VNTMNK không có abscess vòng van (29% so 
với 14%)[5]. 
Để sửa chữa tổn thương này, Carpentier đã 
đề xuất phương pháp bao gồm: (1) cắt bỏ sạch 
khối abcess và các tổn thương xung quanh; (2) tái 
tao lại vòng van bằng miếng vá màng tim và (3) 
thay van hai lá nhân tạo[6]. Phương pháp này 
được sự đồng thuận và áp dụng rộng rãi ở các 
trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới. Theo 
báo cáo của David (2007), trong thời gian theo 
dõi 10 năm, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân có 
abscess vòng van là 25%, và 72% không phải 
phẫu thuật lại do tái phát[4]. Đối với ca bệnh này, 
chúng tôi cũng sử dụng phương pháp tương tự. 
Mặc dù có khó khăn về mặt kĩ thuật khi thực hiện 
qua đường mổ nội soi nhưng với phương tiện bộc 
lộ tốt (Hệ thống Camera nội soi Aesculap và bộ 
dụng cụ vén nhĩ Aesculap Valve XS, B.Braun, 
Germany) và kinh nghiệm trong phẫu thuật nội 
soi, chúng tôi vẫn có thể hoàn thành sửa chữa các 
tổn thương trong thời gian cặp chủ không quá dài 
(117 phút, tương ứng với một liều dung dịch bảo 
vệ cơ tim Custodiol). 
Bệnh nhân sau mổ có quá trình hồi phục ổn 
định và không có biến chứng sau mổ. Một liệu 
trình kháng sinh dự phòng phổ rộng được chỉ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 134 
định trong 4 tuần trước khi xuất viện, các kết quả 
cấy máu và cấy bệnh phẩm đều âm tính. Chúng 
tôi cho rằng tiên lượng lâu dài của ca bệnh này là 
tương đối tốt do tổn thương VNTMNK là tổn 
thương cũ, và không có tình trạng nhiễm trùng 
trước và sau phẫu thuật. Theo dõi trong ngắn hạn 
(6 tháng) bệnh nhân ổn định và không có nhiễm 
trùng tái phát. Tuy nhiên bệnh nhân này vẫn cần 
phải được theo dõi sát sao và lâu dài. 
Câu hỏi đặt ra là: đối với sự phát triển về kĩ 
thuật và các phương tiện hỗ trợ cho mổ nội soi 
hiện nay, có nên mở rộng chỉ định phẫu thuật nội 
soi (hoặc ít xâm lấn) đối với các trường hợp 
VNTMNK hay không? Chúng tôi cho rằng với 
những dữ liệu và báo cáo lâm sàng hạn chế hiện 
nay, điều này là không nên, vì điều quan trọng 
nhất trong điều trị bệnh van tim do VNTMNK là 
xử trí triệt để tổn thương để giảm thiểu nguy cơ 
tái phát, và phẫu thuật kinh điển qua đường mở 
xương ức vẫn là lựa chọn ưu việt hơn. 
Tuy nhiên, một số báo cáo cũng cho thấy kết 
quả tích cực của phẫu thuật ít xâm lấn điều trị bệnh 
van tim do VNTMNK. Trong báo cáo của 
F.Fleissner và cs (2018), 44 trường hợp đã được 
phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải để 
điều trị bệnh van hai lá do VNTMNK. Kết quả chỉ 
có 1 trường hợp tử vong và 1 trường hợp tái phát 
phải phẫu thuật lại[7]. Trong tương lai, khi có thêm 
nhiều bằng chứng lâm sàng hơn, chúng tôi cho 
rằng hoàn toàn có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật 
nội soi hoặc ít xâm lấn để điều trị bệnh lý này. 
IV. KẾT LUẬN 
Trên đây là báo cáo về một case lâm sàng 
hẹp van hai lá khít có abscess vòng van cũ đã 
được điều trị thành công bằng phương pháp 
phẫu thuật nội soi toàn bộ. Tổn thương van tim 
do VNTMNK là một tình trạng lâm sàng phức 
tạp, cần được điều trị triệt để, trong đó abcess 
vòng van là một yếu tố tiên lượng nặng. Với 
không nhiều bằng chứng lâm sàng về lợi ích 
của phẫu thuật nội soi (hoặc ít xâm lấn) đối với 
nhóm bệnh nhân này, chúng tôi cho rằng một 
khi tình trạng VNTMNK được chẩn đoán trước 
mổ, phẫu thuật kinh điển vẫn là lựa chọn tối ưu. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Farag, M., et al., Surgery for Infective 
Endocarditis: Outcomes and Predictors of 
Mortality in 360 Consecutive Patients. Med Sci 
Monit, 2017. 23: p. 3617-3626. 
2. Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines 
for the management of infective endocarditis: The 
Task Force for the Management of Infective 
Endocarditis of the European Society of 
Cardiology (ESC). Endorsed by: European 
Association for Cardio-Thoracic Surgery 
(EACTS), the European Association of Nuclear 
Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 
3075-3128. 
3. Van Praet, K.M., et al., Minimally 
invasive approach for infective mitral valve 
endocarditis. Ann Cardiothorac Surg, 2019. 8(6): 
p. 702-704. 
4. David, T.E., et al., Surgical treatment of 
paravalvular abscess: long-term results. Eur J 
Cardiothorac Surg, 2007. 31(1): p. 43-8. 
5. Langiulli, M., et al., Comparison of 
outcomes in patients with active infective 
endocarditis with versus without paravalvular 
abscess and with and without valve replacement. 
Am J Cardiol, 2004. 94(1): p. 136-7. 
6. Carpentier, A.F., D.H. Adams, and F. 
Filsoufi, Carpentier's Reconstructive Valve 
Surgery: From Valve Analysis to Valve 
Reconstruction 1st Edition. 2010, Elsevier 
Saunders. 
7. Fleissner, F., et al., Minimally Invasive 
Surgery in Mitral Valve Endocarditis. Thorac 
Cardiovasc Surg, 2019. 67(8): p. 637-643.