Phẫu thuật nội soi toàn bộ tạo hình thành bên nhĩ trái ở bệnh nhân u nhầy nhĩ trái phức tạp

PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TẠO HÌNH THÀNH BÊN NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN U NHẦY NHĨ TRÁI... 
 21 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TẠO HÌNH THÀNH BÊN NHĨ TRÁI Ở 
BỆNH NHÂN U NHẦY NHĨ TRÁI PHỨC TẠP 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc* 
TÓM TẮT 
Phẫu thuật nội soi toàn bộ đã được ứng 
dụng tại một số trung tâm trên thế giới để điều 
trị u nhầy nhĩ, tuy nhiên chỉ định vẫn còn hạn 
chế, nhất là trong những trường hợp u phức tạp. 
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 59 tuổi có 
khối u nhầy nhĩ trái lớn, cuống rộng bám vào 
vách liên nhĩ, thành sau và thành bên nhĩ trái,đã 
được phẫu thuậtnội soi toàn bộ cắt u triệt để và 
tạo hình lại thành nhĩ trái. 
Kết luận: Những trường hợp u nhầy nhĩ 
có giải phẫu phức tạp vẫn có thể được điều trị 
triệt để, an toàn bằng phẫu thuật nội soi toàn bộ 
với ê-kíp phẫu thuật có kinh nghiệm. 
Từ khóa: u nhầy nhĩ trái, phẫu thuật nội 
soi toàn bộ, tạo hình nhĩ trái 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
U nhầy trong tim là dạng u lành tính, 
nguyên phát thường gặp nhất trong số các khối 
u có nguồn gốc tại tim[1].Mặc dù là u lành tính 
tuy nhiên u nhầy có thể gây ra những biến 
chứng tắc mạch hệ thống nặng nề như đột quỵ 
và nhồi máu cơ tim. Trong khoảng 10 năm trở 
lại đây, phẫu thuật nội soi toàn bộ đã được ứng 
dụng tại một số trung tâm lớn trên thế giới để 
điều trị bệnh u nhầy nhĩ [2-4].Mặc dù vậy vẫn 
có những chống chỉ định tương đối của phương 
pháp này như: u nhầy khổng lồ, u nhầy có 
cuống rộng bám vào những vị trí khó như thành 
sau, thành bên nhĩ trái, trần nhĩ trái, chân tĩnh 
mạch phổi, Chúng tôi trình bày dưới đây một 
ca lâm sàng u nhầy nhĩ trái lớn, cuống rộng đã 
được phẫu thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ 
trợ cắt u triệt để và tạo hình lại thành nhĩ trái. 
II. CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, chưa phát hiện 
tiền sử bệnh lý tim mạch trước đây. Nhập viện 
vì đau ngực, khó thở khi gắng sức.Trên siêu âm 
tim và phim chụp CVLT có hình ảnh khối u 
trong nhĩ trái kích thước 38x24mm, mật độ 
đồng nhất, ranh giới rõ, ít di động, cuống u 
rộng bám vào vách liên nhĩ, thành sau và thành 
bên nhĩ trái đến sát chân tĩnh mạch phổi dưới 
phải. Chức năng tim và các van tim hoạt động 
bình thường.Các thăm dò, xét nghiêm khác 
không có kết quả bất thường.* 
Hình 1: Hình ảnh khối u trên siêu âm tim 
và chụp CLVT 
* Trung tâm phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Tim Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: ThS. Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 01/07/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 22 
Bệnh nhân đã được hội chẩn và chỉ định 
phẫu thuật nội soi toàn bộ để cắt u nhầy.Trong 
mổ, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, kê tư 
thế nghiêng trái 30 độ.Thiết lập tuần hoàn ngoài 
cơ thể qua mạch ngoại vi: đặt ống thôngđộng 
mạch (ĐM) đùi gián tiếp qua đoạn mạch số 8 (B. 
Braun Uni-Graft), và đặt ống thôngtĩnh mạch chủ 
(TMC) trên và dưới qua tĩnh mạch (TM) cảnh 
trong phải và TM đùi phải theo phương pháp 
Seldinger. 
Hình 2: Thiết lập các lỗ trocar qua thành ngực. Trocar 1 cho tay làm việc chính, trocar 2 
cho tay làm việc phụ và clamp ĐMC, trocar 3 cho camera, và trocar 4 (vị trí đầu mũi tên trắng) 
cho đường hút nhĩ trái 
Thiết lập 4 lỗ trocar trên thành ngực bên phải, 
bao gồm: 01 trocar15mm tại KLS V đường nách 
trước là tay làm việc chính; 01 trocar 5mm tại KLS 
IV đường nách giữa cho Clampđộng mạch chủ 
(ĐMC); 01 trocar 5mm tại KLS V đường nách giữa 
cho camera nội soi; và 01 trocar 5mm tại KLS VI 
đường nách giữa cho dẫn lưu tim trái. 
CO2 được bơm vào khoang màng phổi với 
lưu lượng 01 lít/phút. Chạy máy tuần hoàn 
ngoài cơ thể (THNCT) toàn bộ lưu lượng. 
Luồn dây thắt TM chủ trên và TM chủ dưới. 
Đặt kim gốc động mạch chủ. Cặp ĐM chủ. Bảo 
vệ cơ tim xuôi dòng bằng dung dịch Custodiol. 
Tiếp cận và bộc lộ khối u nhầy qua 02 đường 
mở: đường mở dọc nhĩ phảisau đó mở vách 
liên nhĩ, và đường mở trực tiếp vào nhĩ trái qua 
rãnh liên nhĩ. Thăm dò thấy khối u dạng u nhầy 
nằm trong nhĩ trái, kích thướcu lớn, khoảng 
30x40mm, cuống u rộng, bám vào 1 phần vách 
liên nhĩ, lan sang thành bên và thành sau nhĩ 
trái và lan đến chân tĩnh mạch phổi dưới 
phải.Chúng tôi đã tiến hành cắt bỏ toàn bộ 
thành nhĩ trái chứa u nhầy, cách chân u khoảng 
5mm. Khối u được đưa ra ngoài bằng túi bệnh 
phẩm nội soi, đưa qua lỗ trocar chính. Kiểm tra 
trong nhĩ trái và thất trái không còn tổ chức u. 
Kiểm tra giải phẫu và chức năng van hai lá 
bình thường. 
Hình 3: Khối u có cuống rộng 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TẠO HÌNH THÀNH BÊN NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN U NHẦY NHĨ TRÁI... 
 23 
Tiến hành tạo hình lại thành sau và thành bên 
nhĩ trái: thành sau được đóng trực tiếp bằng chỉ 
Prolene 4-0 (Johnson & Johnson Medical), khâu 
vắt 2 lớp (hình 4b), thành bên được tạo hình bằng 
miếng vá màng tim sinh học (LeMaitre XenoSure), 
khâu vắt bằng chỉ Prolene 5-0 (hình 4c). 
Đóng lại vách liên nhĩ, đường mở nhĩ trái 
và nhĩ phải. Thả cặp ĐM chủ cho tim đập lại, 
nhịp xoang đều. Kiểm tra cầm máu, đặt các dẫn 
lưu, rút các cannula động tĩnh mạch và đóng các 
vết mổ. Thời gian cặp ĐM chủ 126 phút, thời 
gian chạy máy THNCT 225 phút. 
Hình 4: (a)cắt triệt để cuống u, thành bên và thành sau nhĩ trái; (b)khâu đóng thành sau nhĩ trái; 
(c)tạo hình thành bên nhĩ trái bằng miếng màng tim 
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được rút ống nội 
khí quản sau 12h, không có biến chứng. Bệnh 
nhân nằm hồi sức 2 ngày và ra viện sau 7 ngày. 
Siêu âm sau mổ không còn u tồn lưu, chức năng 
tim và các van tim bình thường. Kết quả giải 
phẫu bệnh khối u là u nhầy lành tính. Khám lại 
sau 3 tháng không thấy u tái phát. 
III. BÀN LUẬN 
U nhầy trong nhĩ trái chiếm 80% các trường 
hợp u nhầy trong tim, trong đó 95% các trường 
hợp khối u có cuống bám vào vách liên nhĩ. 5% 
trường hợp còn lại cuống u bám vào các vị trí 
khác như trần nhĩ, tiểu nhĩ, thành sau nhĩ trái 
hoặc tĩnh mạch phổi[1, 5]. 
C.Gao và cs đã báo cáo 19 trường hợp 
được phẫu thuật cắt u bằng phương pháp nội soi 
toàn bộ có robot hỗ trợ (hệ thống Da Vinci) với 
kết quả tốt, không có tử vong và biến 
chứng[6].Trong báo cáo củaJ. Schilling và cs, 
tác giả đãso sánh17 trường hợp được cắt u bằng 
nội soi toàn bộ có robot hỗ trợ với 34 trường hợp 
được cắt u bằng phẫu thuật đường giữa xương 
ức, kết quả điều trị là không khác biệt giữa hai 
nhóm, tuy nhiên nhóm bệnh nhân được phẫu 
thuật nội soi có thời gian thở máy và thời gian 
nằm viện ngắn hơn[7].Tác giả Dang Q.H. và cs 
đã báo cáo 1 trường hợp phẫu thuật cắt u 
nhầykhổng lồ thành công bằng phương pháp nội 
soi toàn bộ không robot hỗ trợ[8].Ưu điểm của 
phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ bên 
cạnh vết mổ thẩm mỹ còn là hạn chế những ảnh 
hưởng của việc cưa xương ức, giảm thời gian 
nằm viện và giảm tác động tới chất lượng cuộc 
sống sau mổ. Theo báo cáo của M. Yang và cs, 
chỉ số chất lượng cuộc sống trong 30 ngày đầu 
sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân được phẫu 
thuật cắt u nội soi tốt hơn so với nhóm mổ mở, 
và bệnh nhân phẫu thuật nội soi có thể sớm trở 
lại sinh hoạt bình thường hơn[9]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 24 
Hình 5: Sẹo mổ của bệnh nhân 
Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên, chủ 
yếu các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ u nhầy 
ít xâm lấn là những trường hợp u nhầy nhĩ phải 
hoặc nhĩ trái có cuống khu trú bám ở vách liên 
nhĩ. Đối với những trường hợp cuống u bám vào 
những vị trí phức tạp, có thể xử trí bằng hai 
phương pháp: Phương pháp cắt bỏ triệt để thành 
nhĩ sau đó tạo hình lại và phương pháp bảo tồn 
thành nhĩ trái, chỉ lấy bỏ cuống u tới lớp cơ thành 
nhĩ. Tuy nhiên, về mặt lý thuyết, phương pháp 
này có nguy cơ tái phát u cao hơn, nhất là trong 
trường hợp cuống u rộng. Trong báo cáo của tác 
giả C. Gao và cs có báo cáo 2 trường hợp cuống 
u bám vào thành sau nhĩ trái, hai trường hợp này 
đã được phẫu thuật cắt bỏ cuống u và bảo tồn 
thành nhĩ trái[6].Hiện nay chúng tôi chưa thấy 
có báo cáo nào về phẫu thuậtnội soi toàn bộ cắt 
bỏ u nhầy trong nhĩ trái và tạo hình lại thành tự 
do nhĩ trái. 
Đối với bệnh nhân trong báo cáo này, 
chúng tôi lựa chọn phương pháp cắt u triệt để, 
bao gồm cả cuống u và thành nhĩ trái. Do cuống u 
bám rộng, phần thành nhĩ trái phải cắt bỏ lớn nên 
chúng tôi sử dụng miếng vá màng tim sinh học để 
tạo hình lại thành bên nhĩ trái. Thành sau nhĩ trái 
có lớp cơ dày và di động nên chúng tôi đóng trực 
tiếp bằng khâu vắt 02 lớp. Phương pháp này giúp 
giảm nguy cơ chảy máu sau mổ và không làm 
ảnh hưởng đến kích thước của nhĩ trái.Tuy nhiên 
đây là một thách thức về mặt kỹ thuật, đặt biệt là 
với mổ nội soi toàn bộ. Mọi thao tác cắt u và tạo 
hình nhĩ trái đều được thực hiện với cả 2 tay phẫu 
thuật đi qua lỗ trocar chính 15mm. Kết quả sau 
phẫu thuật tốt, không có biến chứng chảy máu và 
rối loạn nhịp. Kích thước nhĩ trái đo trên siêu âm 
tim trước và sau mổ không có sự khác biệt. 
IV. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ 
trợđể điều trị u nhầy nhĩ trái là phương pháp an 
toàn, hiệu quả, và có nhiều ưu điểm.Đối với ê-kíp 
phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm, có thể mở 
rộng chỉ địnhphẫu thuật nội soi toàn bộ cho 
những trường hợp phức tạp như khối u kích thước 
lớn, cuống bám rộng. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ TẠO HÌNH THÀNH BÊN NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN U NHẦY NHĨ TRÁI... 
 25 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Castillo, J.G. and G. Silvay, 
Characterization and management of cardiac 
tumors. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2010. 
14(1): p. 6-20. 
2. Gao, C., et al., Totally robotic resection of 
myxoma and atrial septal defect repair. Interact 
Cardiovasc Thorac Surg, 2008. 7: p. 947-50. 
3. Gao, C., et al., Excision of atrial myxoma 
using robotic technology. The Journal of Thoracic 
and Cardiovascular Surgery. 139(5): p. 1282-1285. 
4. Onan, B., et al., Robotic resection of giant 
left ventricular myxoma causing outflow tract 
obstruction. J Card Surg, 2017. 32(5): p. 281-284. 
5. Cottini, M., et al., Posterior wall as 
atypical localization of left atrial myxoma : 
Diagnosis and management. Herz, 2017. 42(4): p. 
390-394. 
6. Gao, C., et al., Excision of atrial myxoma 
using robotic technology. J Thorac Cardiovasc 
Surg, 2010. 139(5): p. 1282-5. 
7. Schilling, J., et al., Robotic excision of 
atrial myxoma. J Card Surg, 2012. 27(4): p. 423-6. 
8. Dang, Q.H., et al., Totally Endoscopic 
Resection of Giant Left Atrial Myxoma Without 
Robotic Assistance. Innovations (Phila), 2018. 
13(2): p. 136-139. 
9. Yang, M., et al., Comparison of 
postoperative quality of life for patients who 
undergo atrial myxoma excision with robotically 
assisted versus conventional surgery. J Thorac 
Cardiovasc Surg, 2015. 150(1): p. 152-7.