Phẫu thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ trợ sửa bệnh thông sàn nhĩ thất bán phần ở trẻ nhỏ

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 44 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ SỬA BỆNH 
THÔNG SÀN NHĨ THẤT BÁN PHẦN Ở TRẺ NHỎ 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Công Hựu*, Phạm Thị Kim Lan*, Trần Đắc Đại*, Trương Thanh 
Hương**, Lê Minh Sơn***, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Chƣa có báo cáo nào về ứng dụng phẫu 
thuật nội soi toàn bộ trong sửa chữa bệnh 
thông sàn nhĩ thất bán phần ở trẻ nhỏ. Trong 
báo cáo này, chúng tôi công bố 2 trƣờng hợp 
thông sàn nhĩ thất bán phần ở trẻ nhỏ đƣợc 
sửa chữa thành công bằng phƣơng pháp phẫu 
thuật nội soi toàn bộ không robot hỗ trợ. 
Từ khóa: Thông sàn nhĩ thất bán phần, 
phẫu thuật tim ít xâm lấn, phẫu thuật tim nội 
soi toàn bộ... 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thông sàn nhĩ thất (TSNT) bán phần 
chiếm khoảng 3% trong những bệnh tim bẩm 
sinh (TBS);bệnh đƣợc sửa chữa chủ yếu qua 
phẫu thuật tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ 
thể, đặc biệt ở trẻ nhỏ.1 Sẹo mổ xấu và biến 
dạng lồng ngực là những nguyên nhân ảnh 
hƣởng tâm lý của trẻ sau mổ.Theo hiểu biết 
của chúng tôi, chƣa có công bố nào trong y 
văn về ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ 
(NSTB) không có robot hỗ trợ trong sửa chữa 
TSNT bán phần ở trẻ nhỏ. Chúng tôi thông 
báo kinh nghiệm phẫu thuật cho 2 bệnh nhi 
đƣợc chẩn đoán TSNT bán phần bằng phƣơng 
pháp NSTB không robot hỗ trợ. 
TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG 
Bệnh nhân (BN) thứ nhất: trẻ nam 7 tuổi 
có chị gái đã đƣợc chẩn đoán TSNT bán phần 
và đã đƣợc phẫu thuật qua đƣờng mổ kinh 
điển cƣa dọc xƣơng ức. BN vào viện vì triệu 
chứng mệt, khó thở khi gắng sức, bệnh diễn 
biến tăng dần trong 3 tháng. Siêu âm tim qua 
thành ngực xác định chẩn đoán TSNT bán 
phần với lỗ thông liên nhĩ (TLN) tiên phát 
(đƣờng kính 10mm, shunt trái – phải) và van 
hai lá (VHL) hở nặng (diện tích dòng hở 
15cm
2
 trên mặt cắt 4 buồng) do cleft chiếm 
hết chiều dài lá trƣớc và vòng VHL giãn 
nhiều (đƣờng kính thất trái trong thì tâm 
trƣơng (Dd) là 50mm).Tại thời điểm phẫu 
thuật, trẻ nặng 22,5kg.6 
BN thứ hai: trẻ nữ 11 tuổi vào viện do 
nghe thấy tiếng thổi tâm thu cạnh ức trái. Siêu 
âm tim qua thành ngực xác định chẩn đoán 
TSNT bán phần với lỗ TLN tiên phát (đƣờng 
kính 34mm, shunt trái – phải) và VHL hở 
nhiều (diện tích dòng hở 12cm2 trên mặt cắt 4 
buồng) do cleft chiếm gần hết chiều dài lá 
trƣớc và vòng VHL giãn (Dd 40). Tại thời 
điểm phẫu thuật, trẻ nặng 24kg. 
Cả 2 BN đều không có thông liên thất 
(TLT), van ba lá không hở hoặc hở nhẹ, chức 
năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình 
* Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E 
** Khoa nhi, viện tim mạch quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai 
*** Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt Tiệp, 
Hải Phòng 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 01/10/2017 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/10/2017 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ SỬA BỆNH THÔNG SÀN NHĨ THẤT BÁN PHẦN... 
 45 
thƣờng. Động mạch (ĐM) đùi có kích thƣớc 
bình thƣờng trên siêu âm trƣớc mổ. Gia đình 
chấp thuận phƣơng pháp NSTB sau khi đƣợc 
cung cấp đầy đủ thông tin liên quan. 
PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 
BN đƣợc gây mê bằng ống nội khí quản 
một nòng. Bác sĩ gây mê đặt catheter tĩnh 
mạch trung ƣơng vào TM cảnh trong trái. BN 
đƣợc đặt tƣ thế nằm nghiêng trái 20-30 , hai 
tay xuôi theo thân ngƣời. Để thiết lập tuần 
hoàn ngoại vi chúng tôi tạo một đƣờng rạch 
dài 2cm ngang ở nếp bẹn bên phải, bộc lộ 
ĐM đùi chung và TM đùi. Chúng tôi thiết lập 
đƣờng ĐM một cách gián tiếp vào ĐM đùi 
chung qua một đoạn mạch Dacron số 6. 
Cannula TMC trên và TMC dƣới đƣợc đặt 
qua TM cảnh trong phải và TM đùi theo 
phƣơng pháp Sheldinger. Khi chạy máy với 
toàn bộ lƣu lƣợng, cả 2 BN đều bị tăng áp lực 
đƣờng ĐM (> 240mmHg); chúng tôi đặt một 
đƣờng ĐM phụ trực tiếp vào ĐM đùi bên đối 
diện để giảm áp (BN thứ nhất là cannula 10F, 
BN thứ hai là cannula 12F). 
Hình 1,(A): Cách thức đặt các trocar:(1) Clamp Chitwood, (2) tay thao tác phụ, (3) camera nội 
soi, (4) lỗ trocar 12mm cho tay làm việc chính và (5) kim cardioplegia chọc qua thành ngực; 
(B): Hình ảnh clamp ĐMC và liệt tim xuôi dòng với kim cardioplegia chọc qua thành ngực. 
Đặt 4 trocar tại các vị trí đã đánh dấu s n, 
cụ thể là: 01 trocar 12mm tại khoang liên 
sƣờn (KLS) V đƣờng nách trƣớc là tay làm 
việc chính, 01 trocar 5mm tại KLS IV đƣờng 
nách giữa là tay làm việc phụ, 01 trocar 5mm 
tại KLS V đƣờng nách giữa (cho đèn nội soi) 
và 01 trocar 5mm tại KLS VI đƣờng nách 
giữa (cho đƣờng hút máu về) (hình 1A). Sau 
khi vào đến khoang màng phổi, hệ thống tuần 
hoàn ngoài cơ thể bắt đầu hoạt động, nhiệt độ 
thực quản đƣợc hạ dần xuống 32 C, màng tim 
đƣợc mở song song và cách thành trƣớc ngực 
2cm. Cặp ĐMC bằng clamp Chitwood, liệt 
tim xuôi dòng bằng dung dịch Custodiol với 
kim cardioplegia đƣợc đặt qua thành ngực 
(hình 1B). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 46 
Hình 2,(A): cleft chiếm hết chiều dài lá trước VHL; (B, C): cleft VHL được khâu bằng các mũi rời; 
(D, E): khâu thu hẹp vòng van lá sau của VHL (mũi tên mầu đỏ) và 
(F): vá TLN tiên phát sử dụng miếng vá nhân tạo, lỗ xoang vành vẫn để lại bên NP. 
Mở nhĩ phải (NP) dọc theo rãnh liên nhĩ 
sau khi đã thắt TMC trên. Thành trƣớc NP và 
vách liên thất tại vị trí van nhĩ thất đƣợc khâu 
treo lên màng tim giúp bộc lộ rõ cleft VHL. 
Cleft VHL đƣợc khâu bằng các mũi rời chỉ 
prolene 5-0 (hình 2B,C).Vòng van lá sau của 
VHL đƣợc khâu thu hẹp bằng 2 mũi khâu chỉ 
prolene 5-0 có đệm bằng pledget (hình 
2D,E).Mức độ kín của VHL đƣợc kiểm tra 
bằng bơm nƣớc muối sinh lý ngay trong mổ. 
Lỗ TLN đƣợc vá lại bằng miếng vá nhân tạo, 
khâu vắt với những mũi khâu mỏng, bề mặt; 
lỗ xoang vành đƣợc giữ lại bên NP (hình 2F). 
Để rút ngắn thời gian thiếu máu, chúng tôi thả 
cặp ĐMC trƣớc khi đóng NP, đuổi khí qua 
kim gốc ĐMC.Không có trƣờng hợp nào bị 
block nhĩ thất hay rung thất trong giai đoạn 
này. NP đƣợc đóng 2 lớp bằng chỉ prolene 5-
0. Sau khi thả thắt TMC trên, tim đƣợc làm 
đầy và cầm máu kỹ. Quy trình còn lại giống 
nhƣ phẫu thuật nội soi hỗ trợ. 
Thời gian chạy máy lần lƣợt là 210 phút 
và 132 phút, thời gian cặp ĐMC lần lƣợt là 
128 phút và 106 phút cho BN đầu tiên và 
BN thứ hai.Cả 2 BN đƣợc rút nội khí quản 
sớm (lần lƣợt 8h và11 giờ sau mổ), thời 
gian nằm hồi sức < 1 ngày. Từ ngày thứ 4 
sau mổ, cả 2 BN không cần dùng thuốc 
giảm đau và ra viện sau mổ 7 ngày. Siêu âm 
tim qua thành ngực trƣớc khi ra viện cho 
thấy cả 2 BN có TLN đã đƣợc vá kín, VHL 
kín hoặc hở rất nhẹ, Dd còn 35mm (so với 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ KHÔNG ROBOT HỖ TRỢ SỬA BỆNH THÔNG SÀN NHĨ THẤT BÁN PHẦN... 
 47 
49) ở BN thứ nhất và 35mm (so với 40) ở 
BN thứ hai. Không có biến chứng liên quan 
phẫu thuật (xẹp phổi, liệt hoành, biến chứng 
mạch máu ngoại vi). 
Khám lại sau 3 tháng, cả 2 BN đều 
không còn triệu chứng trƣớc mổ, không có 
biến chứng về mạch máu đùi. Gia đình và 
ngƣời bệnh hoàn toàn hài lòng về kết quả 
cuộc mổ. 
BÀN LUẬN 
Ứng dụng của phẫu thuật NSTB trong 
điều trị các bệnh TBS còn rất hạn chế, đặc 
biệt ở trẻ nhỏ. NSTB mới chỉ chủ yếu đƣợc 
áp dụng trong vá TLN lỗ thứ phát và TLT 
quanh màng. [2,3]. Cho tới thời điểm 
nghiên cứu của chúng tôi, Changqing Gao 
cùng cộng sự là tác giả đầu tiên và duy 
nhất công bố ứng dụng thành công phƣơng 
pháp NSTB có sử dụng hệ thống robot Da 
Vinci SI cho 3 BN TSNT bán phần; cả 3 
BN này đều là ngƣời trƣởng thành, tuổi từ 
24-33.[1] 
Hình 3, (A,B): BN thứ nhất sau mổ 3 tháng và (C): BN thứ hai trước khi ra viện. 
Phẫu thuật nội soi tim ở trẻ nhỏ có một số 
điểm khác biệt so với BN trƣởng thành, cụ 
thể là: (1) ĐM đùi nhỏ và hay có phản xạ co 
thắt làm tăng nguy cơ thiếu máu chi dƣới sau 
mổ, (2) phẫu trƣờng nhỏ, hẹp khiến thao tác 
trong mổ khó khăn. Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, để giảm nguy cơ thiếu máu chi 
dƣới sau mổ, chúng tôi sử dụng đoạn mạch 
nhân tạo Dacron số 6 nối tận bên với ĐM đùi 
chung của BN, đầu còn lại của mạch nhân tạo 
đƣợc nối với đƣờng ĐM của hệ thống tim 
phổi máy. Vì áp lực đƣờng ĐM của cả 2 BN 
đều bị tăng cao ngay khi bắt đầu chạy máy, 
một đƣờng ĐM phụ cho ĐM đùi bên đối diện 
đƣợc lựa chọn với mục đích giảm áp. Chúng 
tôi chọn cannula ĐM để đặt trực tiếp có kích 
thƣớc nhỏ hơn 4F so với kích thƣớc tính 
theo cân nặng của BN (10F và 12F so với 
14F và 16F tƣơng ứng với từng BN). Với 
cách thiết lập cannula ĐM này, không có 
BN nào có biểu hiện thiếu máu chi dƣới nay 
sau mổ và không có biến chứng mạch máu 
đùi đƣợc ghi nhận cho tới thời điểm khám 
lại sau mổ 3 tháng. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 
 48 
Trong một số trƣờng hợp, giãn vòng van 
do thất trái giãn lớn là cơ chế quan trọng gây 
hở VHL bên cạnh cleft lá trƣớc. Ở những 
trƣờng hợp này, việc thu hẹp vòng van là cần 
thiết để giữ van kín. Do không thể đặt vòng 
van ở trẻ nhỏ, chúng tôi khâu thu hẹp vòng 
van lá sau bằng các mũi rời có đệm pledget. 
Kết quả sửa van sau mổ rất khả quan. Một 
khác biệt so với tác giả Changqing Gao đó là 
chúng tôi giữ cho lỗ xoang vành vẫn nằm ở 
NP trong khi tác giả này chuyển lỗ xoang 
vành về nhĩ trái.1Với cách khâu bề mặt chúng 
tôi không gặp rối loạn nhịp nào sau mổ. 
Nhờ quen hơn với phẫu thuật NSTB (vá 
TLN, TLT, cắt u nhầy nhĩ, cắt màng ngăn nhĩ 
trái), chúng tôi đã rút ngắn đƣợc khá nhiều 
thời gian chạy máy và thời gian clamp ĐMC 
ở BN thứ hai so với BN thứ nhất. 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật NSTB không robot hỗ trợ có 
đƣợc áp dụng một cách an toàn và hiệu quả ở 
trẻ nhỏ, không chỉ trong việc sửa chữa những 
bệnh lý đơn giản (nhƣ: vá TLN thứ phát, cắt 
màng ngăn nhĩ trái) mà còn sửa chữa 
những tổn thƣơng phức tạp hơn nhƣ bệnh 
TSNT bán phần. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Gao C, Yang M, Xiao C, et al. Totally 
robotic repair of atrioventricular septal defect 
in the adult. Journal of cardiothoracic surgery. 
2015;10:156. 
2. Xiao C, Gao C, Yang M, et al. Totally 
robotic atrial septal defect closure: 7-year 
single-institution experience and follow-up. 
Interactive cardiovascular and thoracic 
surgery. 2014;19(6):933-937. 
3. Gao C, Yang M, Wang G, et al. 
Totally endoscopic robotic ventricular septal 
defect repair in the adult. The Journal of 
thoracic and cardiovascular surgery. 
2012;144(6):1404-1407.