Phẫu thuật nội soi toàn bộ cắt túi thừa nhĩ phải

PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ CẮT TÚI THỪA NHĨ PHẢI 
 49 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ CẮT TÚI THỪA NHĨ PHẢI 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc*, Trần Tiến Mạnh* 
TÓM TẮT 
Túi thừa nhĩ phải là bệnh lý bẩm sinh hiếm 
gặp với hơn 30 ca bệnh được công bố. Phẫu thuật là 
phương pháp điều trị chủ yếu, được chỉ định khi 
người bệnh có triệu chứng hoặc có dấu hiệu chèn ép 
các cấu trúc tim phải. Trong báo cáo này, chúng tôi 
công bố trường hợp đầu tiên áp dụng phương pháp 
phẫu thuật nội soi toàn bộ, không robot hỗ trợ cắt 
túi thừa nhĩ phải trong điều kiện tim đập. 
Từ khóa: túi thừa nhĩ phải, phẫu thuật nội 
soi toàn bộ 
SUMMARY 
Right atrial diverticulum was a rare 
congenital heart defect, with only about 30 cases 
had been reported. Surgical was the main method 
of treatment, and was indicated when the patients 
had signs of right heart compression. In this case 
report we present the first case of right atrial 
diverticulum treated with non-robotic, beating 
hearrt total endoscopic surgery for complete 
resection of the diverticulum. 
Keywords: right atrial diverticulum, total 
endoscopic surgery 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Túi thừa nhĩ phải là bệnh lý bẩm sinh hiếm 
gặp với hơn 30 ca bệnh được báo cáo riêng lẻ. 
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu ngay 
cả khi người bệnh không có triệu chứng nhằm 
phòng ngừa biến chứng đột tử hoặc huyết khối 
gây tắc mạch phổi. Mặc dù vậy, tất cả các báo cáo 
đều là phẫu thuật qua đường mổ kinh điển - cưa 
toàn bộ xương ức. Trong báo cáo này, chúng tôi 
mô tả một trường hợp túi thừa nhĩ phải được phẫu 
thuật thành công bằng phương pháp phẫu thuật 
nội soi toàn bộ, không robot hỗ trợ, trong điều 
kiện tim đập. 
II. CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nam 43 tuổi vào viện với triệu 
chứng đau tức ngực trái và khó thở khi gắng sức 
mới xuất hiện trong thời gian 3 tháng. X-quang 
ngực thẳng cho hình ảnh bóng tim to. Siêu âm tim 
qua thành ngực xác định một túi thừa với kích 
thước: 68,3mm × 30,8mm xuất phát từ thành tự 
do nhĩ phải. Túi thừa thông thương với nhĩ phải 
qua cổ túi có đường kính: 20,5mm (hình 1A). Có 
dấu hiệu đè ép vòng van ba lá và thất phải, van ba 
lá hở nhẹ. Cộng hưởng từ tim xác định chẩn đoán 
túi thừa nhĩ phải với kích thước 81 x 52mm, túi 
thừa phát triển qua rãnh nhĩ thất về phía mặt 
trước thất phải, gây đè ép rõ vòng van ba lá và 
thất phải trong thì tâm thu (hình 1B). Không có 
huyết khối trong lòng túi thừa. Điện tâm đồ 
không phát hiện rối loạn nhịp nhĩ.* 
Bệnh nhân được lên kết hoạch cắt túi thừa 
bằng phương pháp nội soi toàn bộ, không robot 
hỗ trợ, trong điều kiện tim đập. 
Bệnh nhân được thiết lập tuần hoàn ngoài 
cơ thể ngoại vi với ống thông động mạch được 
đặt gián tiếp qua đoạn mạch Dacron số 8 (Uni-
Graft®, Aesculap AG, Tuttlingen, Germany). 
Ống thông tĩnh mạch chủ trên và dưới được đặt 
qua tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi phải 
theo phương pháp Seldinger. Thiết lập 3 đường 
vào cho dụng cụ, bao gồm: 01 cổng 12mm tại 
khoang liên sườn (KLS) VI đường nách trước 
cho tay làm việc chính; 01 trocar 5mm tại KLS 
VI, đường nách giữa cho camera; 01 trocar 
5mm tại KLS III, đường nách giữa cho tay làm 
việc phụ. 
* Bệnh viện tim Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 50 
Hình 1: Hình ảnh túi thừa nhĩ phải trên siêu âm tim qua thành ngực và cộng hưởng từ tim. 
A, hình ảnh từ mặt cắt bốn buồng qua mỏm, túi thừa (dấu hoa thị mầu xanh dương) xuất phát từ 
thành tự do nhĩ phải; nhĩ phải và túi thừa thông thương với nhau qua cổ túi thừa (mũi tên mầu trắng); 
B, mặt cắt đứng dọc trên phim cộng hưởng từ tim, túi thừa (dấu hoa thị mầu đỏ) nằm trước vòng van 
ba lá và thất phải, đè ép các cấu trúc này (mũi tên mầu vàng). 
Hình 2: Hình ảnh tổn thương trong mổ và quá trình phẫu thuật 
A, Túi thừa (dấu hoa thị mầu vàng) xuất phát từ thành tự do nhĩ phải, phát triển qua rãnh nhĩ thất 
về mặt trước thất phải. Ranh giới giữa túi thừa và nhĩ phải (tương ứng với cổ túi ở mặt trong) khá rõ 
khi nhìn từ mặt ngoài (các dấu mũi tên mầu đỏ); B, Sự khác biệt giữa thành túi thừa (mũi tên mầu 
vàng) và thành nhĩ phải (mũi tên mầu trắng); C, Cắt bỏ túi thừa (dấu hoa thị mầu vàng) dọc theo phần 
ranh giới giữa túi thừa và nhĩ phải (mũi tên mầu trắng); D, Đường khâu nhĩ phải sau khi đã được cắt bỏ 
túi thừa (mũi tên mầu vàng) và tiểu nhĩ phải được thắt để giảm thể tích (mũi tên mầu trắng). 
Sau khi mở màng tim, túi thừa được xác 
định xuất phát từ thành tự do nhĩ phải phát triển 
qua rãnh nhĩ thất và nằm ở mặt trước thất phải. 
Ranh giới giữa nhĩ phải và túi thừa khá rõ. Tiểu 
nhĩ phải giãn lớn hơn so với bình thường (hình 
2A). Sau khi thắt TMC trên, nhĩ phải được mở 
dọc theo ranh giới giữa nhĩ phải và túi thừa. 
Thành túi thừa mỏng, có mầu trắng và các bè cơ 
không quan sát thấy mà bị thay thế bằng các dải 
xơ. Về đại thể quan sát thấy ranh giới rõ giữa 
thành túi thừa và thành nhĩ phải (hình 2B). 
Thành túi thừa hướng về phía rãnh nhĩ thất và 
mặt trước thất phải, dính chặt vào các cấu trúc 
này. Chúng tôi quyết định cắt bỏ tối đa thành túi 
thừa, trong khi vẫn giữ lại phần túi thừa ở vị trí 
rãnh nhĩ thất để tránh nguy cơ tổn thương động 
mạch vành phải trong quá trình gỡ dính (hình 
2C). Cổ túi thừa (thành nhĩ phải) còn lại đượng 
khâu đóng trực tiếp 2 lớp. Tiểu nhĩ phải được 
thắt buộc 2 lớp để loại trừ phần giãn (hình 2D). 
PHẪU THUẬT NỘI SOI TOÀN BỘ CẮT TÚI THỪA NHĨ PHẢI 
 51 
Thời gian thời gian chạy máy tuần hoàn 
ngoài cơ thể là 76 phút và thời gian phẫu thuật là 
210 phút. Về hồi sức rút ống nội khí quản sau 4h, 
không có thuốc trợ tim. Người bệnh hồi phục 
nhanh và ra viện sau 05 ngày không còn triệu 
chứng đau ngực. Kết quả chụp cộng hưởng từ tim 
sau mổ cho thấy túi thừa đã được loại bỏ hoàn 
toàn, vòng van ba lá và thất phải không còn bị 
chèn ép, chức năng thất phải trở về giá trị bình 
thường. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy thành túi 
thừa cấu trúc bởi 2 lớp: nội tâm mạc và tổ chức 
liên kết xơ không có cơ trơn. Người bệnh và gia 
đình hài lòng với kết quả phẫu thuật. 
Hình 3: Thành túi thừa sau khi được cắt bỏ 
III. BÀN LUẬN 
Túi thừa nhĩ phải là bệnh bẩm sinh hiếm 
gặp với 32 báo cáo dưới dạng ca bệnh thuộc lĩnh 
vực phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh Trong đó 
6/32 bệnh nhân không có triệu chứng, được chẩn 
đoán tình cờ bằng các phương tiện chẩn đoán 
hình ảnh [1-4], chỉ định phẫu thuật ở những bệnh 
nhân này còn nhiều tranh cãi [2]. Cơ chế bệnh 
sinh của túi thừa nhĩ phải vẫn còn chưa rõ. 
Ở bệnh nhân túi thừa nhĩ phải, cảm giác hồi 
hộp, đánh trống ngực do rối loạn nhịp nhĩ (rung 
nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất, hội chứng 
WPW) là những triệu chứng thường gặp nhất [5-
7]. Triệu chứng đau tức, khó chịu ở ngực gặp ở 
5/32 bệnh nhân [8-12]. Chèn ép vòng van ba lá và 
thất phải là dấu hiệu gặp ở những túi thừa lớn lan 
qua rãnh nhĩ thất tới mặt trước thất phải [3, 7, 
13]. Hầu hết tác giả thống nhất chỉ định mổ khi 
túi thừa có triệu chứng hoặc chèn ép các cấu trúc 
tim phải [4, 14]. Bệnh nhân của chúng tôi có triệu 
chứng đau tức ngực trái và túi thừa chèn ép vòng 
van ba lá, thất phải; chức tâm thu thất phải giảm 
vì vậy chỉ định mổ là rõ ràng. 
Trong 32 báo cáo được công bố, 21 trường 
hợp được phẫu thuật cắt túi thừa. Trong những 
báo cáo phẫu thuật này, tất cả các tác giả đều sử 
dụng đường tiếp cận truyền thống cưa toàn bộ 
xương ức [7, 15, 16]. Phẫu thuật tim đập được áp 
dụng ở 3/21 trường hợp [3, 15, 17]. Ca bệnh của 
chúng tôi là trường hợp đầu tiên sử dụng phương 
pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ, không robot hỗ 
trợ cắt túi thừa trong điều kiện tim đập. 
Với những túi thừa sát vòng VBL, túi thừa 
thường phát triển qua rãnh nhĩ thất phải và hướng 
về mặt trước TP. Trong trường hợp này, thành 
sau túi thừa thường dính chặt vào rãnh nhĩ thất và 
có thể cả mặt trước thất phải khiến cho việc phẫu 
tích và cắt bỏ toàn bộ thành túi thừa mà không 
làm tổn thương ĐMV phải hoặc TP là rất khó [7, 
17]. Iwata cùng cộng sự đã quyết định để lại phần 
túi thừa nằm trên rãnh nhĩ thất để tránh nguy cơ 
tổn thương động mạch vành phải khi phẫu tích 
[7]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, việc phẫu tích 
tách rời túi thừa khỏi mặt trước thất phải và rãnh 
nhĩ thất là rất khó; vì lý do đó, chúng tôi cũng 
quyết định để lại phần túi thừa này. 
Trong thực hành lâm sàng, việc phân biệt 
giữa bệnh giãn nhĩ phải và túi thừa nhĩ phải là 
khó khăn trong những trường hợp cổ túi thừa 
rộng. Trong trường hợp đó, tiêu chuẩn phân biệt 
dựa vào kết quả mô bệnh học. Trong giãn nhĩ 
phải, phần thành nhĩ vẫn bao gồm đầy đủ 3 lớp, 
trong đó có lớp cơ trơn. Trong khi đó, hầu hết tác 
giả ghi nhận thành túi thừa được cấu tạo bởi tổ 
chức liên kết xơ và lớp nội mạc, lớp cơ trơn bị 
thoái triển không còn nữa hoặc còn rất ít [2, 3, 7]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 52 
Đó là lý do khiến túi thừa tăng dần kích thước và 
có nguy cơ vỡ. Bệnh nhân của chúng tôi có hình 
ảnh đại thể rõ ràng của thành mỏng, tổ chức xơ 
thay thế lớp cơ trơn. Mô bệnh học xác định tình 
trạng không còn lớp cơ trơn trong thành túi thừa. 
IV. KẾT LUẬN 
Túi thừa nhĩ phải là bệnh lý bẩm sinh hiếm 
gặp. Phẫu thuật nội soi toàn bộ cắt túi thừa trong điều 
kiện tim đập là phương pháp an toàn và hiệu quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Funabashi N, Sekine T, Komuro I. 
Idiopathic diverticulum-type enlargement of the 
right atrium demonstrated by multislice computed 
tomography. Heart (British Cardiac Society). 
2006 Aug;92(8):1144. 
2. Agematsu K, Okamura T, Ishihara K, 
Kurosawa H. Remarkable giant right atrial 
diverticulum in asymptomatic patient. Interactive 
cardiovascular and thoracic surgery. 2009 
Jun;8(6):705-7. 
3. Borgohain S, Malik L, Prasad S, Gupta 
A, Grover V, Gupta VK. Case of single right 
atrial diverticulum and review of etiology and 
management. Asian cardiovascular & thoracic 
annals. 2013 Oct;21(5):592-5. 
4. Sato Y, Satokawa H, Yamamoto A, 
Yokoyama H, Maehara K. Giant right atrial 
diverticulum with thrombus formation. Asian 
cardiovascular & thoracic annals. 2015 
Mar;23(3):314-6. 
5. Gaita F, Haissaguerre M, Scaglione M, 
Jais P, Riccardi R, Lamberti F, et al. Catheter 
ablation in a patient with a congenital giant right 
atrial diverticulum presented as Wolff-Parkinson-
White syndrome. Pacing and clinical 
electrophysiology : PACE. 1999 Feb;22(2):382-5. 
6. Hasdemir C, Gurgun C, Yavuzgil O, 
Yuksel A, Beckman KJ. Giant right atrial 
diverticulum associated with Wolff-Parkinson-
White syndrome. Journal of cardiovascular 
electrophysiology. 2006 Apr;17(4):443. 
7. Iwata S, Nomura M, Ozaki M. 
Intraoperative Transesophageal Echocardiographic 
Findings in Surgical Resection of a Giant Right Atrial 
Diverticulum That Severely Compressed the Right 
Ventricle. Journal of cardiothoracic and vascular 
anesthesia. 2018 Apr;32(2):796-800. 
8. Chen X, Guo X, Ni Y, Yu J, Cha Y, 
Yang Y. Giant right atrial diverticulum in an 
adult. Journal of cardiac surgery. 2010 Jan-
Feb;25(1):40-2. 
9. Kurian KC, Nguyen M, Wilke N. Images 
in cardiology: right atrial diverticulum--a rare 
cause of atrial fibrillation. Clinical cardiology. 
2007 Dec;30(12):631. 
10. Morrow AG, Behrendt DM. Congenital 
aneurysm (diverticulum) of the right atrium. 
Clinical manifestations and results of operative 
treatment. Circulation. 1968 Jul;38(1):124-8. 
11. da Silva Castro A, Ferreira N, Ferraz R, 
Bettencourt N, Mota JC, Gama Ribeiro V. A rare 
case of congenital aneurysm of the right atrium. 
Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial 
da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = 
Portuguese journal of cardiology : an official 
journal of the Portuguese Society of Cardiology. 
2014 Sep;33(9):571-2. 
12. Morishita Y, Kawashima S, 
Shimokawa S, Taira A, Kawagoe H, Nakamura 
K. Multiple diverticula of the right atrium. 
American heart journal. 1990 Nov;120(5):1225-7. 
13. Shah K, Walsh K. Giant right atrial 
diverticulum: an unusual cause of Wolff-
Parkinson-White syndrome. Br Heart J. 
1992;68(1):58-9. 
14. Binder TM, Rosenhek R, Frank H, 
Gwechenberger M, Maurer G, Baumgartner H. 
Congenital malformations of the right atrium and 
the coronary sinus: an analysis based on 103 
cases reported in the literature and two additional 
cases. Chest. 2000 Jun;117(6):1740-8. 
15. Kobza R, Oechslin E, Pretre R, Kurz 
DJ, Jenni R. Enlargement of the right atrium--
diverticulum or aneurysm? European journal of 
echocardiography : the journal of the Working 
Group on Echocardiography of the European 
Society of Cardiology. 2003 Sep;4(3):223-5. 
16. Streb W, Jarski P, Przybylski R, 
Glowacki J, Zembala M, Kalarus Z, et al. [Right 
atrial diverticulum in an adult patient]. 
Kardiologia polska. 2007 Sep;65(9):1090-3. 
17. Campbell RM, Parks WJ, Crawford 
FA, Gillette PC. Right atrial diverticulum 
presenting as Wolff-Parkinson-White syndrome. 
Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 
1992 Aug;15(8):1101-4.