Phẫu thuật nội soi lồng ngực robot dùng đường vào nội soi thông thường

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
 41
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO 
NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
Vũ Hữu Vĩnh*, Đặng Đình Minh Thanh*, Nguyễn Viết Đăng Quang*, Trương Cao Nguyên* 
TÓM TẮT 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video asisted 
thoracic surgery = VATS) đã được sử dụng rộng 
rãi và khẳng định được hiệu quả so với mổ mở 
truyền thống. Phẫu thuật nội soi lồng ngực robot 
(robotic VATS = r-VATS) là phẫu thuật nội soi sử 
dụng robot được con người điều khiển. R-VATSđã 
được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhưng ở 
Việt nam còn chưa được áp dụng rộng rãi. Chúng 
tôi bắt đầu áp dụng r-VATS từ được từ tháng 7 
năm 2018, dùng đường vào của nội soi thông 
thường và báo cáo kết quả bước đầusau 18 tháng 
với 116 trường hợp được phẫu thuật. Cắt thuỳ phổi 
57 ca, cắt phổi hình chêm 9 ca; cắt tuyến ức 19 ca, 
cắt u trung thất 28 ca, cắt thực quản là 1 ca, cắt u 
cơ trơn thực quản 1 ca, và khâu gấp nếp cơ hoành 
1 ca. 110 trường hợp có kết quả tốt, không có biến 
chứng, 5 ca có tràn khí kéo dài trên 5 ngày. Tử 
vong 1 trường hợp sau mổ 35 ngày do viêm phổi. 
Thời gian mổ tương đương phẫu thuật nội soi 
thông thường. Thời gian rút ống dẫn lưu trung 
bình là 2 ngày.Thời gian xuất viện tương đương 
với phẫu thuật nội soi thông thường. 
SUMMARY 
 Video asisted thoracic surgery (VATS) has 
been widely used and confirmed to be effective 
and less invasive compared to traditional open 
surgery. Robotic thora surgery (robotic VATS = 
r-VATS) is actually a VATSusing a robotthat is 
controlled by human surgeon. R-VATS has been 
applied widely worldwide but still lessin 
Vietnam. Wehave started r-VATS since July 
2018, using conventionalthoracoscopicaccesses 
(trocars) and reported our initial results after 18 
months with 116 cases. Lobectomy 57 cases, 
wedge resection 9 cases; thymectomy19 
cases,mediastinal tumor resection 28 cases, 
esophagectomy 1 case, esophageal leiomyoma 
resection 1 case, and diaphragm plication 1 case. 
110 cases with good results, no complications, 5 
cases with prolong airleak requiring chest tube 
for over 5 days. One died after 35 days due to 
pneumonia. The surgery time is equivalent to c- 
VATS. Average chest tube removalwas 2 days. 
Post-op hospital staywas equivalent to c-VATS.3 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã chứng minh 
hiệu quả và tính chất ít xâm lấn hơn hẳn so với 
mổ mở (mở ngực hoặc chẻ xương ức). Về hiệu 
quả nó hoàn toàn tương đương mổ mở trong khi 
về phương diện xâm lấn của phẫu thuật, nó ưu 
việt hơn. Do ít xâm lấn, nó làm giảm nguy cơ tai 
biến ở những trường hợp có nguy cơ cao như 
người già, có bệnh lý phối hợp. Đặc biệt tính 
giảm đauvà thẩm mỹ sau mổ, sự phục hồi sau mổ 
thì phẫu thuật nội soi lồng ngực đã chứng minh 
sự hơn hẳn so với mổ mở kinh điển. 
Phẫu thuật robot nội soi lồng ngực, thực 
chất là phẫu thuật nội soi lồng ngực có sử dụng 
robot hỗ trợ cho phẫu thuật viên. 
Về mặt ngôn từ phẫu thuật nội soi lồng ngực 
là Video – assisted thoracoscopic surgery (VATS), 
phẫu thuật ít xâm lấn là Minimally invasive 
thoracic surgery (MITS) hoặc Minimally invasive 
* Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Vũ Hữu Vĩnh 
Ngày nhận bài: 01/02/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 23/03/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 42
surgery (MIS) còn với robot, trong y văn thường đề 
cập làrobotic – assisted thoracic surgery (RATS). 
Ở bài này, chúng tôi gọi phẫu thuật nội soi lồng 
ngực robot là r-VATS (robotic Video-assisted 
thoracoscopic surgery) và khi đề cập đến r-VATS 
thì VATS trở thành c- VATS (conventional Video-
assisted thoracoscopic surgery). 
II. PHƯƠNG PHÁP 
Robot được chúng tôi sử dụng là hệ thống 
Si của hãng Da Vinci, Mỹ, với 4 cánh tay. Với 
việc dùng 4 cánh tay, sẽ có 5 trocar (5 ports) được 
sử dụng để đưa 3 dụng cụ phẫu thuật (cánh tay 
1,2 và 3), một trocar (12 mm ở hệ thống Si) cho 
camera và một trocar cho hỗ trợ từ con người 
(assistant). Lỗ hỗ trợ thường là trocar 12mm, qua 
đó phẫu thuật viên phụ mổ có thể hút, vén hỗ trợ 
cho phẫu thuật viên chính ngồi ở bàn điều khiển 
hoặc đưa stapler vào. Theo khuyến cáo của hãng 
và nhiều phẫu thuật viên trên thế giới, các trocar 
được đặt thẳng hàng ở khoang liên sườn 8 cho cả 
bên trái lẫn bên phải. Trocar hỗ trợ thường được 
đặt ở khoang liên sườn 9 hoặc dưới mạng sườn 
(dưới xương sườn 10). Các trocar được bịt kín để 
có thể bơm CO2 từ 8- 10 mmHg vào khoang lồng 
ngực làm xẹp phổi. Cuối cuộc mổ, một trong các 
lỗ trocar được rạch rộng thêm để lấy bệnh phẩm 
ra. (H. 1 A và B). 
H.1 A các vị trí đặt trocar cho ngực trái kiểu thẳng hàng. 1,2,3: Cánh tay robot 1,2 và 3 với các 
dụng cụ đi kèm. Assit: cổng hỗ trợ, trocar kín 12mm, phẫu thuật viên phụ dùng cổng này để hỗ trợ 
phẫu thuật như đưa dụng cụ kim, chỉ, gạc, hút, kéo vén khi cần thiết và cũng là cổng để dùngstapler cắt 
mạch máu và nhu mô, khí phế quản 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
 43
H. 1 B các vị trí trocar cho ngực phải kiểu thẳng hàng 
Cũng có những những tác giả đặt cao hơn một liên sườn (khoang liên sườn 7) nhưng cũng là 
kiểu thẳng hàng (H. 1 C) 
H. 1 C: cách đặt trocar ở liên sườn 7 theo tác giả Cerfolio (Robert J. Cerfolio, MD, Ayesha S. 
Bryant, MD, and Douglas J. Minnich, MD. Starting a Robotic Program in General Thoracic Surgery: 
Why, How, and Lessons Learned. Ann Thorac Surg 2011;91:1729–37) 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 44
Chúng tôi chỉ dùng 4 lỗ trong phẫu thuật 
nội soi robot lồng ngực. Đối với phẫu thuật các 
bệnh lý ở khoang lồng ngực như cắt thuỳ phổi, 
cắt thực quản, cắt u cơ trơn thực quản, cắt u trung 
thất sau hoặc u trung thất lệch một bên trong lồng 
ngưc, chúng tôi để bệnh nhân nằm nghiêng. Đặt 
các trocar theo vị trí nội soi kinh điển thông 
thường hình tam giác. Bao gồm 2 trocar cho 2 
dụng cụ (cánh tay 1 và 2), một trocar cho camera 
và một được mở rộng 1,5 cm ngay từ đầu cuộc 
mổ với dụng cụ vén vết mổ (wound retractor) 
dùng làm cổng hỗ trợ để phẫu thuật viên phụ xử 
dụng để hút hoặc đưa dụng cụ kéo, vén vào trợ 
giúp phẫu thuật viên chính trong phẫu thuật . 
Cuối cuộc mổ, lỗ 1,5 cm này đủ để lấy bệnh 
phẩm ra mà không cần phải rạch thêm (H. 2 A và 
B). Do có dùng dụng cụ vén vết mổ nên khoang 
ngực luôn thông với khí trời, không dùng bơm 
khí CO2 được, phổi bên mổ xẹp được nhờthông 
khí 1 bên phổi (bên đối diện) với ống nội phế 
quản 2 nòng, có cuff hỗ trợ (cuff thứ 3) để định vị 
ống vào chính xác phế quản gốc bên cần đặt. (H. 
3). Ống nội phế quản 2 nòng này giúp phổi xẹp 
tốt, việc đặt ống đơn giản, hiệu quả và chính xác. 
H. 2 A. Các vị trí đặt trocar hình tam giác theo kiểu phẫu thuật nội soi thông thường cho bên 
ngực trái. 1,2: các cánh tay robot 1 và 2 (chỉ dùng 2 cánh tay). Wound retractor: lỗ 1,5 cm với dụng cụ 
vén vết mổ, qua đó phẫu thuật viên phụ có thể dùng để kéo vén phụ khi cần, hút, đưa dụng cụ hỗ trợ 
như gạc, kim chỉ vào, và cũng là cổng để sử dụng stapler cho mạch máu, nhu mô và khí phế quản. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
 45
H.2 B. Các vị trí đặt trocar hình tam giác theo kiểu nội soi thông thường cho bên ngực phải 
H. 3 Ống nội phế quản 2 nòng với 3 cuff giúp định vị chính xác vị trí ống trong 1 bên phế quản 
gốc giúp xẹp phổi 1 bên hiệu quả và dễ dàng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 46
Đối với việc phẫu thuật ở vùng trung thất trước, như cắt u trung thất trước, cắt tuyến ức điều trị 
bệnh nhược cơ ( kể cả có u và không có u tuyến ức kèm theo), chúng tôi để bệnh nhân nằm ngửa, 
thông khí phổi 2 bên trong lúc mổ nhưng vẫn được đặt ống nội phế quản 2 nòng để thông khí 1 bên khi 
cần thiết. Trocar camera được đặt dưới mũi ức, 2 cánh tay 1 và 2 để 2 bên ngực, trocar hỗ trợ 12mm 
kín đặt hoặc bên phải hoặc bên trái. Hệ thống kín để có thể bơm khí CO2 làm rộng và rõ trường mổ ở 
trung thất trước mà không cần phải làm xẹp một bên phổi nào đó. (H. 4). 
H. 4 Các vị trí đặt trocar trong phẫu thuật vùng trung thất trước kiểu dưới mũi ức với bơm khí 
trong khoang lồng ngực và thông khí cả 2 phổi trong phẫu thuật. 1,2: các cánh tay robot 1 và 2;Asst: 
cổng hỗ trợ, trocar kín 12mm, phẫu thuật viên phụ dùng cổng này để hỗ trợ phẫu thuật như đưa dụng 
cụ kim, chỉ, gạc, hút, kéo vén và cũng là cổng để dùng stapler khi cần thiết. 
III. KẾT QUẢ 
Từ tháng 7/2018 đến 1/2020, có 116 bệnh nhân được phẫu thuật, 66 nam và 50 nữ. Trong đó cắt 
thuỳ phổi là 57 ca, cắt phổi hình chêm là 9 ca, cắt tuyến ức (có và không có u) là 19 ca, cắt u trung thất 
là 28 ca, cắt thực quản tạo hình bằng dạ dày là 1 ca, cắt u cơ trơn thực quản là 1 ca, gấp nếp cơ hoành 
là 1 ca. (table 1) 
Bảng 1. Số lượng các ca mổ loại phẫu thuật. 
Cắt thực 
quản 
Cắt u cơ 
trơn thực 
quản 
Cắt thuỳ 
phổi 
Cắt phổi 
hình chêm 
Cắt tuyến ức 
(có và không 
u kèm theo) 
Cắt u 
trung 
thất 
Gấp nếp 
cơ hoành 
Tổng 
1 1 57 9 19 28 1 116 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
 47
Kết quả mổ tốt ở 110 trường hợp, đạt mục 
đích phẫu thuật nội soi hoàn toàn, không biến 
chứng, thời gian rút ống dẫn lưu trung bình là 2 
ngày. Có 5 ca cần để ống kéo dài trên 5 ngày, 
được coi như tràn khí kéo dài sau mổ. Những ca 
này có thời gian trung bình rút ống là 6 ngày. Sau 
rút ổn định, xuất viện. Có 1 ca tử vong do u phổi 
xâm lấn phế quản gốc phải, sau mổ bệnh nhân 
được rút ống, chuẩn bị cho xuất viện thì mắc 
viêm phổi bệnh viện. Bệnh nhân được điều trị 
viêm phổi nặng, kéo dài và tử vong sau 1 tháng. 
Tuy không có thang đánh giá nhưng các 
bệnh nhân đều ghi nhận rất ít đau sau mổ, phục 
hồi nhanh và hài lòng với việc được mổ robot. 
IV. BÀN LUẬN 
Từ những năm 1990 của thế kỷ trước, với 
sự phối hợp của NASA và Đại học Stanford, ý 
tưởng về dùng robot phẫu thuật trong vũ trụ được 
hình thành, mục đích có thể phẫu thuật điều khiển 
từ xa. Ý tưởng này sau đó được thương mại hoá 
và được FDA chấp thuận cho sử dụng dân sự. 
AESOP (Computer Motion, Inc., Goleta, CA, 
USA) là công ty đầu tiên đã dùng bàn đạp chân 
kết hợp bộ điều khiển từ xa tạo nên bộ điều khiển 
Zeus, ban đầu được thiết kế cho phẫu thuật tim, 
sau đó chứng tỏ khả năng có thể áp dụng cho các 
phẫu thuật khác. Cùng thời điểm, hệ thống phẫu 
thuật trực quan da Vinci (Intuitive Surgical, 
Sunnyvale, CA, USA) với những phát kiến tương 
tự cũng tham gia thị trường. Năm 2003 da Vinci 
hợp nhất chuyển động máy tính với phẫu thuật 
trực quan, trở thành nền tảng phẫu thuật robot 
duy nhất sử dụng trên thị trường hiện nay (1, 2). 
Trong vòng 15 năm sau đó, số lượng các ca mổ 
robot đãtăng lên không ngừng về cả số lượng lẫn 
vùng lãnh thổ sử dụng. Các phẫu thuật viên lồng 
ngực đã ứng dụng phẫu thuật robot vào lĩnh vực 
của mình rất thành công và an toàn. Phẫu thuật 
robot trở thành một lựa chọn cùng với phẫu thuật 
nội soi lồng ngực (VATS) thông thường làm tăng 
chất lượng cuộc mổ so với phẫu thuật mổ mở (3). 
Trong vòng 5 năm trở lại đây, với sự ra đời của 
những hệ thống robot mới như Xi vào năm 2014, 
hoạt động của hệ thống robot đã có những cải tiến 
vượt bậc. Stapler đã được gắn vào tay robot, 
camera có thể thay đổi ở các cổng trocar khác 
nhau như nội soi thông thường, phẫu thuật robot 
đã có những bước tiến ngoạn mục giúp xử lý 
những tình huống khó liên quan đến mạch máu, 
là yếu tố dễ gây nguy hiểm và chuyển sang mổ 
mở nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi (4) 
Theo khuyến cáo của hãng cũng như nhiều 
tác giả áp dụng, các lỗ vào (trocar) trong mổ 
robot thường là thẳng hàng trên một khoang liên 
sườn, trừ lỗ hỗ trợ ở cách 1 hoặc 2 khoang liên 
sườn phía dưới (5). Chúng tôi áp dụng đặt trocar 
hình tam giác như các mổ nội soi lồng ngực 
thông thường và thấy chúng hoạt động hiệu quả, 
giảm bớt được 1 lỗ vào (4 thay vì 5) 
Việc đặt các trocar hình tam giác giúp các 
cánh tay robot hoạt động tốt hơn do đi trực tiếp 
tới vùng phẫu thuật hơn. Tuy nhiên do nguyên lý 
của các cánh tay robot, góc tạo bởi lỗ trocar cánh 
tay 1, camera và cánh tay 2 phải lớn hơn hoặc 
bằng 90o, khoảng cách giữa các trocar cũng phải 
đủ lớn, ít nhất cũng bằng 4 khoát ngón tay (H. 5) 
mới cho phép các cánh tay robot hoạt động dễ 
dàng và không cản trở tới hoạt động của người 
phụ phẫu thuật. Việc dùng nguyên lý tam giác 
trong phẫu thuật robot cũng giúp các phẫu thuật 
viên thấy việc giống nhau giữa phẫu thuật nội soi 
lồng ngực kinh điển (c- VATS) và phẫu thuật nội 
soi lồng ngực robot (r-VATS) về cả giải phẫu 
trường mổ lẫn các bước trong phẫu thuật đồng 
thời rất hữu ích cho việc dùng dao Harmonic cho 
cánh tay 1 (tay thuận của phẫu thuật viên) vì dao 
Harmonic không thể gập được như các dụng cụ 
robot khác. Việc giảm 1 cổng vào cũng giúp làm 
rộng các cổng khác thuận lợi cho phẫu thuật. Đặc 
biệt giúp phẫu thuật viên phụ mổ thoải mái trong 
việc hỗ trợ tại bàn mổ và dễ dàng dùng các dụng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 48
cụ hỗ trợ cũng như đưa các stapler vào thuận tiện, 
làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật. 
Trước chúng tôi cũng có tác giả các đặt 
trocar hình tam giác nhưng chỉ bao gồm 5 ca cắt 
thuỳ phổi (6). Chúng tôi áp dụng cách đặt trocar 
hình tam giác cho tất cả những ca phẫu thuật 
robot của chúng tôi bao gồm cắt thuỳ phổi, cắt 
thực quản, cắt u cơ trơn thực quản, cắt u trung 
thất, cắt tuyến ức (có và không có u), khẫu gấp 
nếp cơ hoành  
H. 5 Góc tạo bởi các lỗ trocar 1 và 2 và camera phải ít nhất là 90o . Khoảng cách giữa các trocar 
kể cả wound retractor phải ít bằng 4 khoát ngón tay 
Chúng tôi không dùng bơm khí trong các 
phẫu thuật cắt thuỳ phổi mà chỉ dựa vào thông 
khí 1 phổi giống như phẫu thuật nội soi không 
dùng robot và thấy rất thuận tiện trong việc bóc 
tách cũng như cắt các mạch máu phổi hoặc phế 
quản. Đối với u trung thất hoặc thực quản thì có 
thể áp dụng bơm CO2 nhưng với việc xẹp phổi 1 
bên tốt, chúng tôi thấy không cần bơm áp lực 
CO2 hỗ trợ. Đối với trung thất trước, trocar 
camera dưới mũi ức và bệnh nhân nằm ngửa, 
phẫu thuật cả 2 bên khoang ngực nên việc bơm 
khí áp lực làm rộng khoang sau xương ức trong 
lúc vẫn thông khí cả 2 phổi là cần thiết. Đường 
mổ này giúp phẫu thuật viên tư duy và thao tác tự 
tin giống như mổ mở với đường mổ chẻ xương 
ức. Những ca đầu tiên chúng tôi cũng vào 1 bên 
lồng ngực với thông khí 1 bên phổi nhưng sau đó 
chúng tôi thâý đường dưới mũi ức rất thuận lợi 
nên dùng chủ yếu đường này. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực robot (r- 
VATS) là an toàn, hiệu quả và có thể là một lựa 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ROBOT DÙNG ĐƯỜNG VÀO NỘI SOI THÔNG THƯỜNG 
 49
chọn thay thế cho phẫu thuật nội soi lồng ngực 
thông thường (c- VATS). Việc áp dụng các vị trí 
đặt trocar hình tam giác như trong phẫu thuật nội 
soi thông thường có thể áp dụng tốt cho phẫu 
thuật nội soi lồng ngực robot. Đặt camera dưới 
mũi ức là thuận tiện cho phẫu thuật ở vùng trung 
thất trước như cắt tuyến ức, cắt u trung thất trước. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lane T. A.Short history of robotic 
surgery. Ann R Coll SurgEngl 2018;100:5-7. 
10.1308/rcsann.supp1.5 
2. Valero R, Ko YH, Chauhan S, et 
al. Robotic surgery: history and teaching 
impact. ActasUrolEsp 2011;35:540-5. 
10.1016/j.acuro.2011.04.005 
3. Kent, M., T. Wang, et al., Open, Video-
Assisted Thoracic Surgery, and Robotic 
Lobectomy: Review of a National Database. Ann 
ThoracSurg, 2014 Jan;97(1):236-42. 
4. Carmelina C. Zirafa, Gaetano 
Romano, [...], and Franca Melfi. The evolution 
of robotic thoracic surgery. Ann Cardiothoracic 
Surg. 2019 Mar 8(2): 210 - 217 
5. Robert J. Cerfolio, MD, Ayesha S. 
Bryant, MD, and Douglas J. Minnich, MD. 
Starting a Robotic Program in General Thoracic 
Surgery: Why, How, and Lessons Learned. Ann 
Thorac Surg 2011;91:1729–37 
6. Bernard J. Park. A complete video-
atlas of five robotic-assisted lobectomies. Masters 
of Cardiothoracic Surgery; Ann Cardiothorac 
Surg 2012;1(1):100-101. Scan to your mobile 
device or view video at: 
www.annalscts.com/article/view/484/580.