Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ hai bên cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược cơ: thông báo một trường hợp

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC MỘT LỖ HAI BÊN CẮT TUYẾN ỨC MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ... 
 25 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC MỘT LỖ HAI BÊN CẮT TUYẾN ỨC 
MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ: THÔNG BÁO MỘT TRƢỜNG HỢP 
Ngô Gia Khánh*, Nguyễn Hữu Ước**, Trần Trọng Kiểm*** 
TÓM TẮT 
Bệnh nhân nam 55t, đƣợc chẩn đoán 
nhƣợc cơ, trên CT: khối U tuyển ức ĐK 3cm. 
Các thăm dò khác trƣớc mổ bình thƣờng. 
Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ cắt tuyến ức nội 
soi lồng ngực một lỗ hai bên. Không gặp biến 
chứng trong và sau mổ. Bệnh nhân xuất viện 
sau 5 ngày. Giải phẫu bệnh Thymoma typ A 
(Masaoka I). Không có tái phát sau 18 tháng 
theo dõi. 
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực 
một lỗ, u tuyến ức, nhƣợc cơ. 
I. MỞ ĐẦU 
Phẫu thuật sử dụng đƣờng mở toàn bộ 
hoặc một phần xƣơng ức thƣờng đƣợc lựa 
chọn trong điều trị u tuyến ức đặc biệt đối với 
những bệnh nhân nhƣợc cơ. Bởi trong bệnh 
nhƣợc cơ, ngoài nhu mô tuyến ức thì các tổ 
chức tuyến ức lạc chỗ trong lớp mỡ trung thất 
trƣớc cũng phải đƣợc loại bỏ mới đạt hiệu quả 
điều trị tối đa. Với đƣờng mở xƣơng ức cho 
phép thực hiện việc này một cách thuận lợi 
nhất. Tuy nhiên, đƣờng mổ này cũng mang 
đến không ít bất lợi: Vết mổ lớn, đau nhiều, 
tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng thời gian nằm 
viện, xấu về mặt thẩm mỹ 
Phẫu thuât nội soi đa cổng (Multi Port 
VATS) đã có những tiến bộ vƣợt bậc trong điều 
trị các bệnh lý phổi trung thất. Xu hƣớng hiện nay 
là ngày càng giảm số cổng (lỗ) và hạn chế độ dài 
đƣờng rạch. Báo cáo này chúng tôi thông báo một 
trƣờng hợp cắt tuyến ức mở rộng ở bệnh nhân 
nhƣợc cơ bằng Phẫu thuật nội soi lồng ngực một 
lỗ hai bên. 
II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nam 55 tuổi đã đƣợc chẩn 
đoán và điều trị nhƣợc cơ 3 tháng. Trên phim 
chụp CT Scanner cho thấy có khối u trung thất 
trƣớc ĐK 3cm ranh giới rõ không xâm lấn tổ 
chức xung quanh. Không có bất thƣờng ở các cơ 
quan khác, các xét nghiệm trƣớc mổ trong giới 
hạn bình thƣờng. Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ cắt 
tuyến ức. 
Bệnh nhân đƣợc gây mê toàn thân và đặt 
ống nội khí quản chọn lọc. Bệnh nhân đƣợc đặt 
ở tƣ thế nằm ngửa với hai tay treo vuông góc và 
có độn gối dƣới vai. Rạch da ở khoang liên 
sƣờn 4 đƣờng nách giữa dài 3cm, đƣa ống kính 
nội soi 30* và dụng cụ qua đƣờng rạch không 
sử dụng banh sƣờn. Phẫu tích bắt đầu từ góc 
tâm hoành dọc theo ranh giới phía trƣớc của 
thần kinh hoành, tuyến ức đƣợc di động hoàn 
toàn khỏi tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô 
danh. Tiếp đó, mở màng phổi trung thất bên đối 
diện, qua đó đẩy toàn bộ bệnh phẩm sang bên 
khoang màng phổi trái. Đặt một ống dẫn lƣu 
24Fr với đầu dẫn lƣu hƣớng xuống góc sƣờn 
hoành phải.* 
Bệnh nhân sau đó đƣợc thay đổi tƣ thế, 
nghiêng sang trái. Tƣơng tự nhƣ bên phải, 
một đƣờng rạch da khoảng 3cm đƣợc thực 
hiện ở khoang liên sƣờn 4 đƣớng nách giữa. 
Màng phổi trung thất đƣợc phẫu tích dọc theo 
ranh giới phía trƣớc của thần kinh hoành. 
* Khoa Ngoại. Bệnh viện Bạch Mai 
** Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức 
*** Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện 108 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
Ngày nhận bài: 01/04/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/04/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 26 
Thùy trái tuyến ức đƣợc tách rời bộc lộ rõ 
tĩnh mạch tuyến ức và tĩnh mạch vô danh và 
dây chằng ức giáp. Sau đó, tổ chức mỡ trung 
thất đƣợc lấy bỏ hoàn toàn từ góc tâm hoành 
đến tĩnh mạch vô danh. Sau khi hoàn tất, 
bệnh phẩm đƣợc lấy ra và đặt ống dẫn lƣu 
qua vết mổ tƣơng tự nhƣ bên phải. 
Thời gian phẫu thuật 160 phút, lƣợng máu 
mất không đáng kể khoảng 150ml, dẫn lƣu 
màng phổi đƣợc rút sau 3 ngày. Bệnh nhân ra 
viện sau 5 ngày. Không có biến chứng. Kết quả 
Giải phẫu bệnh sau mổ Thymoma typ A. Theo 
dõi sau mổ 18 tháng triệu chứng lâm sàng bệnh 
nhân cải thiện tốt không có tái phát u. 
Ảnh 1: CT Scanner trƣớc mổ, Ảnh 2: Tƣ thế bệnh nhân 
Ảnh 3: Bệnh phẩm & đƣờng rạch dai 3cm, Ảnh 4: Dẫn lƣu sau mổ 
III. BÀN LUẬN 
 Hơn 10 năm qua, VATS đã đƣợc áp 
dụng rộng rãi trong điều trị các khối u trung 
thất trƣớc bao gồm cả u tuyến ức. Nhiều nghiên 
cứu chỉ ra rằng, cắt tuyến ức nội soi khi đƣợc 
cắt nguyên khối thì hiệu quả về mặt ung thƣ 
học tƣơng đƣơng phẫu thuật mở xƣơng ức 
nhƣng phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm hơn 
về giảm đau sau mổ, thẩm mỹ và phục hồi chức 
năng phổi sau mổ. Hiện nay, cách tiếp cận chủ 
yếu vẫn là phẫu thuật nội soi đa cổng (nhiều 
lỗ). Từ năm 2004, phẫu thuật nội soi lồng ngực 
một đƣờng rạch lần đầu tiên đƣợc thông báo, 
tuy nhiên chỉ giới hạn trong một số bệnh lý 
màng phổi hoặc cắt phổi hình chêm. Cho đến 
khi Gonzalez – Rivas báo cáo kinh nghiệm 
phẫu thuật hơn 100 trƣờng hợp cắt thùy phổi 
bằng nội soi một lỗ (ca đầu tiên 6/2010), lúc đó 
phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ mới đƣợc 
chú ý và có bƣớc phát triển mạnh. Tuy nhiên, 
cho đến nay có rất ít báo cáo về cắt u trung thất 
bằng nội soi một lỗ. Có thể kể đến một số 
nghiên cứu nhƣ: Scarci và cộng sự thông báo 
11 ca nội soi lồng ngực một lỗ một bên, Wu L 
1 2 
3 4 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC MỘT LỖ HAI BÊN CẮT TUYẾN ỨC MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ... 
 27 
và cộng sự báo cáo cắt tuyến ức mở rộng bằng 
đƣờng rạch dƣới mũi ức ở 6 bệnh nhân, Wu CF 
và cộng sự thông báo nội soi lồng ngực một lỗ 
trong cắt tuyến ức, nang trung thất và u trung 
thất sau.. Trong nƣớc cũng đã có một số báo 
cáo về cắt tuyến ức điều trị nhƣợc cơ theo nội 
soi 3 cổng nhƣ kinh điển. 
Jaretzki nhận thấy, trong bệnh nhƣợc cơ 
ngoài mô tuyến ức tiết ra chất đối kháng 
AcetylCholin gây ra các biểu hiện triệu 
chứng trên lâm sàng thì các tổ chức tuyến ức 
lạc chỗ trong lớp mỡ trung thất cũng góp 
phần không nhỏ trong cơ chế bệnh sinh. Do 
đó, trong phẫu thuật điều trị bệnh nhƣợc cơ, 
không chỉ tuyến ức và toàn bộ tổ chức mỡ 
trung thất cũng phải đƣợc lấy bỏ mới đạt hiệu 
quả điều trị. 
Ảnh 5: Sơ đồ phân bố tổ chức tuyến ức lạc chỗ 
Trƣớc đây, với đƣờng mở xƣơng ức việc 
cắt tuyến ức và nạo vét tổ chức mỡ trung thất 
cả hai bên đƣợc tiến hành rất dễ dàng tuy 
nhiên những nhƣợc điểm của đƣờng mổ này 
mang lại cũng không nhỏ: đau nhiều, tăng 
nguy cơ nhiễm trùng, viêm xƣơng ức, thời 
gian nằm viện lâu, xấu về mặt thẩm mỹ. 
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức ra đời nhƣ là 
một cuộc cách mạng với nhiều ƣu điểm vƣợt 
trội và dần thay thế phẫu thuật mổ mở kinh 
điển. Trong kỹ thuật này, phẫu thuật viên 
thƣờng chọn đƣờng tiếp cận từ ngực phải (vì 
không vƣớng tim, khoảng thao tác rộng rãi) 
hoặc bên có u. Sau khi cắt toàn bộ tổ chức 
mỡ và tuyến ức thì cắt lấy tối đa sang bên 
đối diện nhƣng do vƣớng tim nên việc lấy 
hết tổ chức mỡ trung thất bên đối diện là rất 
khó khăn. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 28 
Ảnh 6,7 Bên phải: Tổ chức mỡ trung thất trƣớc và sau khi lấy bỏ 
Ảnh 8,9 Bên trái: Tổ chức mỡ trung thất trƣớc và sau khi lấy bỏ 
Với kinh nghiệm đã phẫu thuật hơn 60 
bệnh nhân u trung thất với kỹ thuật nội soi một 
lỗ, chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật an toàn 
và có tính khả thi với mức độ xâm lấn tối thiểu 
nên bệnh nhân sau mổ phục hồi tốt. Gần đây 
chúng tôi mạnh dạn triển khai kỹ thuật này 
trong cắt tuyến ức điều trị bệnh nhƣợc cơ với 
đƣờng tiếp cận từ cả hai bên ngực, ƣu điểm nổi 
bật của phƣơng pháp này là có thể cắt rộng 
tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất cả hai bên 
tƣơng đƣơng nhƣ phẫu thuật mở xƣơng ức 
nhƣng chỉ với hai đƣờng rạch da 3cm ở hai bên. 
IV. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ứng 
dụng trong phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng 
điều trị bệnh nhƣợc cơ có tính an toàn và khả 
thi cao, hiệu quả điều trị tƣơng đƣơng mổ mở 
xƣơng ức nhƣng có nhiều ƣu điểm. 
6 7 
8 9