Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2012-2017

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2012-2017 
 61 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2012-2017 
Nguyễn Đức Tuyến*, Phạm Hữu Lư** 
TÓM TẮT 
Bao gồm 17 nam và 18 nữ. Tuổi trung 
bình 47,1 ± 12,9 (17 - 68). Phát hiện bệnh do 
khám sức khỏe định kỳ là 5/35 trường hợp 
(14,3%). Triệu chứng đau ngực vào khám là 
10/30 (33,3%). Triệu chứng nhược cơ là 13/30 
(43,3%). Kích thước khối u nhỏ nhất 2,2 x 2,8 
cm; lớn nhất là 8 x 10 cm. Thời gian phẫu thuật 
120 ± 3,5 phút (45- 220). Thời gian rút dẫn lưu 
màng phổi trung bình 3,9 ± 2,3 ngày (2-16). Số 
ngày nằm viện trung bình 6,0 ± 3,4 ngày (3-24). 
Không có tử vong sau mổ, có một bệnh nhân 
phải lọc huyết tương sau mổ. Kết qủa giải phẫu 
bệnh u tuyến ức: 07 type A, 05 type AB, 08 
type B1, 13 type B2, 02 type B3. 
Kết luận: điều trị bệnh lý u tuyến ức bằng 
phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp có 
độ an toàn, tính khả thi cao và kết quả tốt sau 
phẫu thuật. 
Từ khóa: u tuyến ức, phẫu thuật nội soi 
lồng ngực 
SUMMARY 
VIDEO- ASSITED THORACOSCOPIC 
SURGERY APPROACH TO THYMIC 
TUMOR AT VIET DUC UNIVERSITY 
HOSPITAL 
17 male and 18 females. Mean age 47,1 ± 
12,9 (17–68). The main symptom is myasthenia 
on admission 13/30 (43,3%). The largest tumor 
size 8 x 10 cm. The smallest tumor size 2,2 x 2,8 
cm. Operation time 120 ± 3,5 min (50 -220). 
Number of Hopital days 6,0 ± 3,4 days (2 – 24). 
No mortality and major complications after 
operation. Pathological results: 07 thymoma type 
A, 05 thymoma type AB, 08 thymoma type B1, 
13 thymoma type B2, 02 thymoma type B3. 
Treatment of thymic tumors by video – assisted 
thoracoscopic surgery is a method of sale and 
feasible, good results after operation. 
 Keyword: thymic tumors, video – 
assisted thoracoscopic surgery (VATS).* 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
U tuyến ức là loại u thường gặp nhất 
trong các u trung thất trước, ít có biểu hiện lâm 
sàng khi u còn nhỏ, điều trị chủ yếu hiện nay là 
phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi lồng 
ngực trong trường hợp có chỉ định. Phẫu thuật 
nội soi lồng ngực (PTNSLN) đã và đang là một 
phương pháp điều trị hiệu quả u trung thất nói 
chung và u tuyến ức nói riêng [1], [2], [3]. Tại 
Việt Nam PTNSLN đang được nhiều trung tâm 
trong cả nước ứng dụng điều trị một số bệnh lý 
lồng ngực: Tràn khí màng phổi, ổ cặn màng 
phổi, u thư phổi và bệnh lý trung thất trong 
đó có u tuyến ức. 
Hiện nay chỉ định điều trị u tuyến ức bằng 
PTNSLN với các u giai đoạn I, II (phân độ theo 
Masaoka) được chấp nhận và áp dụng rộng rãi, 
giai đoạn III, IV còn tranh cãi. 
* Khoa ngoại lồng ngực – Bệnh viện Phổi trung ương 
**Khoa phẫu thuật tim mạch – Lồng ngực – Bệnh viện hữu nghị 
Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Phạm Hữu Lư 
Ngày nhận bài: 15/07/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 62 
Tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng 
ngực - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức chúng tôi đã 
triển khai thường quy PTNSLN điều u trị tuyến 
ức khi có chỉ định với mục tiêu: Nghiên cứu 
nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng 
ngực điều trị bệnh lý u tuyến ức tại Bệnh viện 
Việt Đức trong thời gian 5 năm (từ 2012-2017). 
II ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng 
Bao gồm 35 bệnh nhân được PTNSLN cắt 
u tuyến ức tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 
1/2012 đến 12/ 2017 
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 
Tất cả các trường hợp khối u tuyến ức có 
kích thước dưới 10cm đo trên cắt lớp vi tính 
ngực. Có kết quả sinh thiết xuyên thành qua 
hướng dẫn của cắt lớp vi tính ngực cho kết quả 
lành tính hoặc ung thư giai đoạn đầu chưa pha vỡ 
lớp vỏ, chưa có tính chất xâm lấn các tổ chức lân 
cận trong trung thất. Bệnh nhân không có chống 
chỉ định trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. 
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 
Bệnh nhân chống chỉ định với phẫu thuật 
nội soi lồng ngực 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Các thông số 
nghiên cứu gồm: tuổi, giới, lý do vào viện, vị 
trí khối u, kích thước khối u, thời gian rút dẫn 
lưu, biến chứng, kết quả điều trịSố liệu 
được thu thập và xử ly bằng phần mềm thống 
kê SPSS 16.0 
2.2.1. Các bước tiến hành 
- Quy trình kỹ thuật: 
+ Gây mê bằng nội khí quản 2 nòng (có 
thể kèm bơm khí CO2 nếu là PTNSLN toàn bộ) 
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45° sang bên đối 
diện, phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân 
+ Đặt trocart kiểu IV (theo Sasaki) [4]: 
Trocart đầu tiên cho camera tại khoang liên 
sườn VI hoặc VII đường nách trước. Các 
trocart khác thì tùy theo vị trí tổn thương 
thường đặt theo nguyên tắc tam giác mục tiêu, 
(thường ở khoang liên sương III, V đường nách 
sau). Có thể cần thêm đường mở ngực nhỏ (3-5 
cm) nếu u có kích thước trên 8cm và dính nhiều 
vào các thành phần xung quanh khó bóc tách 
bằng nội soi. 
+ Phẫu tích và cắt toàn bộ khối u bằng 
dao điện và dao ligasure, nếu mạch nuôi u to có 
thể cặp bằng clip bạc. Nếu u to có thể cắt khối u 
từng phần. 
+ U được lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách 
cho vào một túi nilon. Rút qua lỗ trocart hoặc 
qua đường rạch da 2 – 3 cm mở rộng qua chân 
trocart nếu u nhỏ, nếu u lớn thì cắt nhỏ u rồi lấy 
qua đường rạch da trên. Bệnh phẩm được gửi 
làm giải phẫu bệnh. 
+ Cầm máu và kết thúc phẫu thuật, 
thường đặt 01 dẫn lưu 32F hoặc 18F dưới 
hướng dẫn của camera, làm nở phổi trước khi 
rút trocart và đóng ngực. 
- Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật: 
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật 
(chảy máu, tràn khí màng phổi, xẹp phổi), chụp 
X-quang kiểm tra và rút dẫn lưu, thu thập kết 
quả giải phẫu bệnh. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2012-2017 
 63 
III. KẾT QUẢ 
Trong số 35 BN có 17 nam và 18 nữ. Tuổi trung bình 47,1 ± 12,9 (17- 68) 
Bảng 3.1: Dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân vào viện (n = 35) 
Dấu hiệu lâm sàng n % 
Không có (phát hiện tình cờ ) 5 14,3 
Tức ngực hoặc đau ngực 10 33,3 
Nói ngọng hoặc nói khó 5 16,7 
Sụp mi 13 43,3 
Nuốt vướng, nuốt khó 7 23,3 
Khó thở 8 26,7 
Có dấu hiệu lâm 
sàng 
Ho hoặc ho và sốt 4 13,3 
Nhận xét: 
Trong số các bệnh nhân vào viện thì triệu chứng nhược cơ (sụp mi) là triệu chứng hay gặp 
nhất chiếm 13/30 các trường hợp (43,3%), ngoài ra có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu như 
mệt mỏi , yếu cơ, nuốt vướng...Đau ngực là triệu chứng hay gặp chiếm 33,3%. Còn khám sức khỏe 
phát hiện tình cờ là (14,3%). 
Bảng 3.2: Các thông số liên quan đến chẩn đoán, phẫu thuật và hậu phẫu 
Thông số Kết quả 
Kích thước U trên phim cắt lớp vi tính ngực (cm) Nhỏ nhất 2,2 x 2,8cm 
Lớn nhất 8 x 10cm 
Đặt ống nội khí quản 2 nòng 35 (100%) 
Thời gian mổ trung bình (phút) 120 ± 3,5 phút (50-220) 
Thời gian rút dẫn lưu sau mổ trung bình (ngày) 3,9 ± 2,3 ngày (2-16) 
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình (ngày) 6 ± 3,4 ngày (2-24) 
Nhận xét: 
 Tất cả các trường hợp đều được cắt toàn bộ khối u dưới gây mê nội khí quản 2 nòng. Có 05 
trường hợp mổ đường mở ngực nhỏ từ đầu do khối u to và dính. 02 trường hợp chuyển từ mổ nội 
soi sang mở đường mở ngực nhỏ do khối u dính tổ chức lân cận khó bóc tách. 01 trường hợp 
chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở do phổi dính toàn bộ ở bệnh nhân lao phổi cũ khó phẫu tích 
bằng nội soi và nguy cơ tổn thương phổi và các cơ quan khác. Thông thường dẫn lưu màng phổi 
được rút sau 3-5 ngày. Những trường hợp u tuyến ức kém theo triệu chứng nhược cơ thường có 
thời gian nằm viện lâu hơn do cần điều trị nội khoa, có 01 trường hợp sau mổ nằm 24 ngày do phải 
thở máy hỗ trợ và lọc huyết tương. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 64 
Bảng 3.3: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 
Vi thể n % 
Thymoma type A 7 20 
Thymoma type AB 5 14,3 
Thymoma type B1 8 22,9 
Thymoma type B2 13 37,1 
Thymoma type B3 2 5,7 
Tổng số 35 100 
Nhận xét: 
Trong nghiên cứu gặp 01 trường hợp rách tĩnh mạch vô danh, được khâu lại qua đường mở 
ngực nhỏ. Đánh giá sau mổ diễn biến tương đối tốt. Có 01 bệnh nhân thymoma type B1 phải lọc 
huyết tương sau mổ. 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Vấn đề chỉ định PTNSLN trong điều trị bệnh lý u tuyến ức: 
Chỉ định của PTNSLN điều trị u tuyến ức dựa vào kích thước, mối liên quan với các tạng 
xung quanh và giai đoạn u (Bảng 4) 
Bảng 4: Phân chia u tuyến ức theo Masaoka và theo tổ chức u tế thế giới(WHO)[5] 
Phân chia theo Masaoka Phân chia theo WHO 
I Khối u có vỏ rõ, có thể có hiện tượng xâm 
lấn nhưng chưa viết quá lớp vở trên vi thể 
Type A (tế bào hình thoi, thể tủy) 
II Type AB hỗn hợp 
IIa Vi thể u xâm lấn qua lớp vỏ Type B 
IIb Đại thể xâm lấn qua lớp vỏ hoặc tổ chức 
mỡ cạnh tuyến ức hoặc dính vào màng 
phổi hay màng tim nhưng chưa vượt qua 
màng này 
-B1 giầu lympho phần lớn ở vỏ 
III Đại thể xâm lấn đến cơ quan lân cận 
(màng tim, màng phổi mạch máu lớn) 
-B2 thể vỏ 
IV -B3 ung thư biểu mô tuyến ức biệt 
hóa rõ, biểu mô 
IVa U thâm nhiễm qua màng phổi hoặc màng 
tim 
Giai 
đoạn 
IVb U di căn theo đường bạch huyết mạch máu 
Type C ung thư biểu mô tuyến ức 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2012-2017 
 65 
Bảng này có giá trị tham khảo, không 
chính xác hoàn toàn giữa giai đoạn và kết quả 
mô bệnh học. Theo nhiều tác giả, PTNSLN 
chỉ chỉ định cho u tuyến ức giai đoạn I, II, 
nhưng với khối u ở giai đoạn III, IV thì còn 
nhiều bàn cãi. Mặt khác, kích thước u tuyến 
ức chỉ định mổ nội soi khác nhau tùy từng tác 
giả. Yếu tố chỉ định trước mổ có tính chất 
tương đối vì mức độ thành công của cuộc mổ 
còn phụ thuộc vào tổn thương thực tế trong 
mổ, kinh nghiệm của bác sỹ mổ, trang thiết bị 
hỗ trợ. Ngoài ra tính chất xâm lấn trên phim 
chụp cắt lớp vi tính cũng được đặt ra khi chỉ 
định là bờ khối u rõ, gọn, chưa có tính chất 
xâm lân tổ chức lân cận. Trong trường hợp 
khối u dính nhiều vào tổ chức xung quanh nên 
mở ngực tối thiểu để đảm bảo cuộc mổ tiến 
hành an toàn. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Khối u lớn 
nhất được lấy bỏ bằng phẫu thuật nội soi có kích 
thước 8 x 10 cm (u tuyến ức type A) lúc mổ phải 
mở ngực nhỏ 5cm để phẫu tích và lấy u. Kết quả 
sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của CT scanner 
ngực là yếu tố quan trọng trong chỉ định mổ nội 
soi. Hầu hết các trường hợp u tuyến ức được sinh 
thiết xuyên thành qua CT scanner ngực trước mổ 
để chẩn đoán chính xác tổn thương, từ đó có biện 
pháp điều trị thích hợp với từng loại tổn thương 
như hóa chất với u lympho và mổ với u tuyến ức 
chưa xâm lấn qua vỏ u. Phương pháp này có giá 
trị chuẩn đoán xác định trước mổ và chẩn đoán 
giai đoạn. Tuy nhiên với khối u tuyến ức nhỏ, ở 
gần các vị trí nguy hiểm rốn phổi, quai động 
mạch chủ, timthì nên phẫu thuật nội soi lồng 
ngực chẩn đoán trong mổ. Như vậy phân tích kết 
quả chuẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh trước 
mổ là hai yếu tố quan trọng chỉ định trong 
PTNSLN điều trị u tuyến ức. 
4.2. Về vấn đề triệu chứng lâm sàng 
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khiến bệnh 
nhân đến viện là có biểu hiện của triệu chứng 
nhược cơ (sụp mi, nuốt nghẹn, yếu tay chân, 
khó thở) chiếm 15/30BN trong số các bệnh 
nhân có triệu chứng nhược cơ thì test nhược cơ 
có 13/30 (43,3%) trường hợp test nhược cơ 
dương tính. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên 
cứu khác của tác giả Phạm hữu Lư và CS [6] là 
33,3% có thể nguyên nhân do sau thời gian điều 
trị nội khoa về triệu chứng nhược cơ, người 
bệnh mới quyết định phẫu thuật. Ngoài ra có 
các triệu chứng đau ngực chiếm 33,3%, ho hoặc 
sốt chiếm 13,3%. Tât các các bệnh nhân có test 
nhược cơ dương tính được điều trị nhược cơ 1-
2 tuần bằng mestinon và Medrol để đưa nhược 
cơ về độ I mới phẫu thuật lấy U. 
4.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi 
Trong 35 bệnh nhân trong nhóm nghiên 
cứu: 07 type A, 05 type AB, 08 type B1, 13 
type B2, 02 type B3 thì có 01 bệnh nhân type 
B1 sau mổ phải lọc huyết tương và 01 bệnh 
nhân type B2 sau mổ 02 năm tái phát u và được 
mổ lại lấy u tái phát. 
Thời gian phẫu thuật trung bình là 120 
phút gần tương đương với tác giả Yun Li và 
Jun Wang [7] là 105,3 phút lý do có thể do 
tiền sử bệnh nhân bị bệnh phổi cũ (lao phổi 
cũ, tràn khí cũ) các tổ chức trong lồng ngực 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 66 
dính nên thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài và 
phải chuyển cách thức phẫu thuật. Có 05 
trường hợp mổ đường mở ngực nhỏ từ đầu do 
khối U to và dính. 02 trường hợp chuyển từ 
mổ nội soi sang mở đường mở ngực nhỏ do 
khối U dính tổ chức lân cận khó bóc tách. 01 
trường hợp chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở 
do phổi dính toàn bộ ở bệnh nhân lao phổi cũ 
khó phẫu tích bằng nội soi và nguy cơ tổn 
thương phổi và các cơ quan khác. 
Thời gian nằm viện 6 ± 3,4 ngày hơi dài 
hơn nghiên cứu của Mineo [8] là 5,2 ± 2,8 
ngày do có 01 bệnh nhân sau phẫu thuật xuất 
hiện nhược cơ nặng, phải thở máy hỗ trợ và 
lọc huyết tương, kéo dài thời gian nằm viện 
đến 24 ngày. 
Trong số 15 bệnh nhân u tuyến ức có triệu 
chứng nhược cơ sau điều trị có 4 bệnh nhân tử 
vong trong đó tử vong do nhược cơ là 2 trường 
hợp, 2 trường hợp còn lại mất do nhồi máu cơ 
tim và viêm phổi xơ phổi sau xạ trị. có 7 bệnh 
nhân giẩm liều thuốc sau mổ và 2 bệnh nhân 
tăng liếu thuốc và kết hợp lọc huyets tương sau 
mổ. 2 bệnh nhân thì khỏi hoàn toàn. Trong 2 
bệnh nhân tử vong do nhược thì 3- 6 tháng đầu 
đáp ứng điều trị thuốc tốt sau đó triệu chứng 
nhược cơ tăng lên không đáp ứng với điều trị 
dẫn đến suy hô hấp. 
Trong các bệnh nhân u tuyến ức sau mổ 
có 04 bệnh nhân xạ trị sau mổ, và 01 bệnh nhân 
hóa xạ trị, thì 01 bệnh nhân tử vong sau xạ do 
nguyên nhân viêm sơ phổi sau xạ. 01 bệnh nhân 
tái phát u có di căn phổi đang điệu trị hóa chất. 
Các bệnh nhân u tuyến ức không có 
nhược cơ sau mổ ổn định. Qua nghiên cứu có 
thể thấy phương pháp PTNSLN điều trị bệnh lý 
u tuyến ức có kết quả khả quan thể hiện qua 
thời gian phẫu thuật, ngày nằm viện, và các tai 
biến trong và sau phẫu thuật tương đương với 
một số nghiên cứu trong nước và quốc tế. 
V. KẾT LUẬN 
PTNSLN là một là một phương pháp điều 
trị tốt bệnh lý u tuyến ức. Kích thước, tính chất 
và độ xâm lấn là các tiêu chí quan trọng để lựa 
chọn bệnh nhân. Ít đau sau mổ, thời gian nằm 
viện ngắn và sẹo mổ thẩm mỹ là các ưu điểm 
cơ bản của phương pháp này. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Akihiko Kitami, Takashi Suzuki, 
Ryosuke Usuda, Mikio Masuda, and Shuichi 
Suzuki (2004), “Diagnostic and Therapeutic 
Thoracoscopy for Mediastinal Disease”, Ann 
Thorac Cardiovasc Surg 10: 14–8 
2. Alberto de Hoyos, Amit Patel, 
Ricardo S. Santos, and Rodney J. 
Landreneau (2005), "Video – assisted thoracic 
surgery for mediastinal tumors and other 
diseases within the mediastinum", General 
Thoracic Surg; 2: 2455 – 2476 
3. Beau V. Duwe, Daniel H. Sterman 
and Ali I. Musani (2005), “Tumors of the 
Mediastinum”, Chest 128; 2893-2909 
4. Masato Sasaki, Seiya Hirai, 
Masakazu, Kawabe, Takahiko Uesaka, 
Kouichi Morioka, Akio Ihaya, Kuniyoshi 
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2012-2017 
 67 
Tanaka (2005), “Triagle target principle for the 
placement of trocars during video – assisted 
thoracic surgery”, European Journal of Cardio 
– Thoracic Surgery; 27: 307 – 312 
5. Frank W. Sellke; Pedro J. del Nido; 
Scott J. Swanson (2005), “Thymic tumors”, 
Sabiston & Spencer’s Surgery of the Chest 8th 
Edition; Elsevier & Saunders: 640 – 647 
6. Phạm Hữu Lư, Ngô Gia Khánh, 
Nguyễn Hữu Ước và CS (2014) “ phẫu thuật 
nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức tại bệnh 
viện Việt Đức” Tạp chí phẫu thuật tim mạch và 
lồng ngực Việt Nam số 9,tháng 8/2014: 28-33 
7. Li, Y., & Wang, J. (2014). Left-sided 
approach video-assisted thymectomy for the 
treatment of thymic diseases. World journal of 
surgical oncology, 12(1), 398. 
8. Mineo, Tommaso C., et al. 
"Thoracoscopic thymectomy in autoimmune 
myasthenia: results of left-sided 
approach." The Annals of thoracic 
surgery 69.5 (2000): 1537-1541.