Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh u nấm phổi aspergiloma

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH U NẤM PHỔI ASPERGILOMA 
 43 
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH U NẤM PHỔI ASPERGILOMA 
Nguyễn Hoàng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh* 
TÓM TẮT 
Trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2017, 
chúng tôi đã PTNSLN điều trị u nấm phổi cho 18 
bệnh nhân. Giới: 5 nữ, 13 nam. Tuổi trung bình là 
46.5. Trong đó: 15 bệnh nhân là u nấm đơn giản, 
3 bệnh nhân u nấm phức tạp. PTNS cắt thùy phổi 
14 bệnh nhân, 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở. 
Tất cả bệnh nhân ra viện tốt, 2 bệnh nhân dò khí 
sau mổ. PTNS là phương pháp phẫu thuật an 
toàn, có nhiều ưu điểm, có thể chỉ định trong 
bệnh u nấm phổi, chủ yếu là u nấm đơn giản. Đối 
với u nấm phức tạp, phẫu thuật mổ mở vẫn còn lá 
phương pháp được lựa chọn, PTNS chỉ nên được 
tiến hành khi PTV có đủ kinh nghiệm và kỹ năng 
cần thiết để tiến hành PTNS. 
Từ khóa: PTNS, u nấm phổi 
SUMMARY 
VIDEO ASSISTED THORACOSCOPIC 
SURGERY (VATS) FOR PULMONARY 
ASPERGILLOMA 
During 5 years (1/2012-12/2017), there were 
18 pulmonary aspergilloma patients were operated. 
Males: 13, females: 5. Mean age: 46.5. Almost 
patients are simple aspergilloma (15 patients). 14 
patients were thoracoscopic lobectomy. 
18 patients were discharged safely. 2 
patients: convert to thoracotomy due to adhesion 
of pulomonary tissue and lymph nodes to 
pulmonary artery. VATS is good and safety 
procedure for simple pulmonary aspergilloma . 
Key word: VATS, pulmonary aspergilloma. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng 
trong điều trị u nấm phổi do aspergilus, đặc biệt 
đối với những bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều. 
Với sự phát triển của các dụng cụ, phương tiện 
nội soi lồng ngực, gây mê hồi sức, phẫu thuật nội 
soi lồng ngực (PTNSLN) đã được ứng dụng trong 
điều trị ngoại khoa u nấm phổi thay thế cho mổ 
mở trong một số trường hợp. PTNS cắt thùy phổi 
đã cho thấy có thể thực hiện an toàn có hiệu quả 
và có nhiều ưu điểm như: giảm đau sau mổ, ít suy 
giảm chức năng hô hấp sau mổ, bênh nhân hồi 
phục sớm sau phẫu thuật. Tuy nhiên các báo cáo 
về PTNS điều trị u nấm phổi vẫn còn nhiều tranh 
cãi, về chỉ định phẫu thuật, phương pháp can 
thiệp cũng nhưu kết quả. 
Trong chỉ định để PTNS cắt u nấm phổi, 
vấn đề đặt ra ở đây là phổi thường dính, hạch 
tăng sinh phản ứng lớn, dính, tăng sinh mạch 
máu, làm tăng nguy cơ chảy máu, nguy cơ thất 
bại của phẫu thuật.[5] 
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này 
để đánh giá những chỉ định phẫu thuật, những 
giới hạn của PTNS cắt u nấm phổi và rút ra một 
số kinh nghiệm bước đầu về phương pháp phẫu 
thuật, sự an toàn, kết quả sớm.* 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
2.1. Đối tượng: 
Tất cả bệnh nhân bệnh u nấm phổi thất bại 
điều trị nội, ho ra máu, cần phân biệt với u ác 
tính, có chỉ định điều trị ngoại khoa phẫu thuật 
cắt thùy phổi, đủ điều kiện phẫu thuật và gây mê 
nội khí quản một phổi. 
Loại trừ: bệnh nhân được chẩn đoán u nấm 
phổi/ ung thư phổi. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 
mô tả 
* Khoa Ngoại Lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Vũ Hữu Vĩnh 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 44 
Phương pháp: 
Bệnh nhân được chụp X quang phổi, Chụp 
cắt lớp (CT Scans), nội soi phế quản, chức năng 
phổi, các xét nghiệm tiền phẫu. Bệnh nhân được 
chia làm hai nhóm dựa trên CT Scans theo 
Belcher và Plummer: 
U nấm đơn giản: Thành hang nấm mỏng 
< 3mm, không có tổn thương nhu mô phổi 
xung quanh. 
U nấm phức tạp: Thành hang nấm dày > 
3mm, có tổn thương nhu mô phổi xung quanh. 
Phương pháp phẫu thuật: 
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 1 
phổi, nằm nghiêng. Đặt 3 trocar qua đường rạch 
da khoảng 1cm: trong đó 1 trocar cho camera, 
khoang liên sườn 6, nách giữa, 1 trocar cho dụng 
cụ kéo phổi khoảng liên sườn, 1 trocar để thao 
tác, thường được mở rộng 3- 4cm để thao tác khi 
cần thiết cũng như lấy phổi ra. 
Sinh thiết lạnh trước nếu không có giải 
phẫu bệnh lý trước mổ. Dùng stapler cắt phế 
quản, tĩnh mạch, động mạch riêng lẻ. Lấy bệnh 
phẩm với túi nylon để tránh mô tiếp xúc thành 
ngực gây nhiễm trùng 
Ghi nhận 
Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong 
mổ, thời gian dẫn lưu phổi, thời gian nằm viện 
sau mổ. Đánh giá các biến chứng: dò khí, chảy 
máu, viêm phổi... 
Đánh giá lí do chuyển mổ mở. Định nghĩa 
mổ mở là khi phẫu thuật đã được tiến hành bóc 
tách, cắt động mạch hay tĩnh mạch sau đó chuyển 
mổ mở. Loại trừ những trường hợp phải chuyển 
mổ mở ngay từ đầu do gây mê thất bại hay do 
phổi quá dính không phẫu thuật được. 
Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 1 
tháng sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả, phân tích 
nguyên nhân biến chứng, tử vong. 
III. KẾT QUẢ 
18 bệnh nhân bệnh u nấm phổi được PTNS 
trong thời gian từ 1/2012 – 12/2017 tại khoa 
Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả 
bệnh nhân này đều có chỉ định cắt thùy phổi, sau 
khi thất bại điều trị nội hay ho ra máu, viêm 
nhiễm tái đi tái lại nhiều lần, sang thương khu trú 
một thùy phổi, không lan tỏa toàn phổi. 
- Nam: 13 (72.2%) Nữ: 5 (27.8%) 
- Tuổi: lớn nhất: 61 tuổi, nhỏ nhất: 32
 tuổi trung bình: 46,5 
- Triệu chứng lâm sàng: 
Ho và ho ra máu: 14 bệnh nhân (77.7%) có 
1 bệnh nhân được bơm tắc trước phẫu thuật; Đau 
ngực: 5 bệnh nhân (27.7 %) 
Viêm nhiễm (phổi, phế quản) tái đi tái lại: 
4 bệnh nhân (22.2%) 
U trong thùy phổi: 18 bệnh nhân 
- Vị trí u phổi 
Vị trí u nấm Bệnh nhân % 
Thùy trên phổi phải 12 66.7 
Thùy giữa phổi phải 0 0 
Thùy dưới phổi phải 1 5.5 
Thùy trên phổi trái 4 22.3 
Thùy dưới phổi trái 1 5.5 
Tổng số 18 100 
- Tính chất u nấm 
U nấm Bệnh nhân % 
U nấm đơn giản 15 83.3 
U nấm phức tạp 3 16.7 
Tổng số 18 100 
Bệnh đi kèm 
Bệnh đi kèm Bệnh nhân % 
Tiền căn lao phổi: 3 16.7 
Dãn phế quản 1 5.5 
Viêm phổi 2 11.1 
Tiểu đường 5 27.8 
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH U NẤM PHỔI ASPERGILOMA 
 45 
- Phương pháp phẫu thuật 
PP PT Bệnh nhân % 
Cắt thùy phổi 14 77.7 
Cắt Wegde 2 11.1 
PTNS chuyển mổ mở 2 11.1 
Tổng số 18 100 
- Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,12 giờ. 
Lâu nhất: 5 giờ. Nhanh nhất: 2.1 giờ 
- Thời gian nằm viện sau mổ: 4.2 ngày. Lâu 
nhất: 7 ngày. Nhanh nhất: 3 ngày 
- Lượng máu mất: Trung bình: 79.6 ml. 
 Nhiều nhất: 400 ml Thấp nhất: 50 ml 
Biến chứng: không ghi nhận biến chứng 
trầm trọng 
Biến chứng Bệnh nhân % 
Tràn khí dưới da 2 11.1 
Chảy máu vết mổ sau mổ 1 5.5 
Dò khí 2 11.1 
Chuyển mổ mở: 2 bệnh nhân (11.1%): 1 do 
chảy máu từ nhánh động mạch phổi khi bóc tách, 1 
do hạch dính vào động mạch không bóc tách được. 
IV. BÀN LUẬN 
Những năm đầu thập niên 1990, sau khi 
Kirby giới thiệu ca PTNS cắt thùy phổi đầu tiên, 
PTNS cắt thùy phổi bắt đầu được triển khai tại 
các trung tâm phẫu thuật lồng ngực trên thế giới 
[6]. U nấm phổi thường được phẫu thuật mổ mở 
bởi vì bệnh nhân thường phổi dính khoang màng 
phổi rất nhiều cũng như rãnh liên thùy phổi 
thường không rõ ràng khi bóc tách mạch máu 
phổi. Vì vậy bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu 
khi bóc tách cũng như tổn thương mạch máu 
phổi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tổng trạng 
trước mổ không ổn cho nên PTNS với đường mổ 
nhỏ sẽ có nhiều ưu điểm hơn cho bệnh nhân [2]. 
Theo Weber, tất cả bệnh nhân có bệnh phổi 
lành tính, thất bại điều trị nội khoa, bệnh nhân vẫn 
còn những triệu chứng như ho, viêm phổi tái đi tái 
lại, ho ra máu, tôn thương khu trú một thùy, không 
lan tỏa toàn phổi thì có chỉ định PTNS cắt thùy [1]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi: các bệnh 
nhân u nấm phổi có chỉ định ngoại khoa khi bệnh 
nhân phát hiện có hình ảnh u nấm trên phim kèm 
theo có triệu chứng ho ra máu hay điều trị nội 
khoa còn tái phát. 
U nấm đơn giản, có thành mỏng < 3mm, có 
ít hay không có tổn thương phổi đi kèm, khu trú 
một thùy, bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu. 
Có 1 bệnh nhân u phổi được cắt không điển hình 
kết quả sau cùng u nấm phổi. 
U nấm phức tạp, có 3 bệnh nhân được 
PTNS, tu nhiên 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở. 
PTNS cắt thùy phổi ở bệnh phổi lành tính 
thường được các phẫu thuật viên lồng ngực lựa 
chọn khi bắt đầu tiến hành PTNS. Theo tác giả 
Yim và cs: có 3 điểm khác biệt chính trong PTNS 
cắt thùy phổi bệnh phổi lành tính so với bệnh 
phổi ung thư là:[1,8,9] 
Không cần kiểm tra cắt sạch tận gốc u (bao 
gồm cả nạo hạch) 
Những thay đổi do viêm nhiễm gây ra có 
thể gây khó khăn cho bóc tách hơn trong bệnh lý 
ác tính, đặc biệt khi bóc tách mạch máu phổi. 
Nếu trong ung thư: sự gieo rắc tế bào ung 
thư là nguy cơ khi phẫu thuật, lấy bệnh phẩm thì 
nhiễm trùng vết thương là nguy cơ trong PTNS 
bệnh phổi không ung thư. 
Trong nghiên cứu của Rovario và cs, ông 
nhận thấy rằng: PTNS cắt thùy phổi trong bệnh u 
lao hay u nấm, sự viêm nhiễm, dính mô làm thay 
đổi cấu trúc giải phẫu mạch máu, rãnh liên thùy, 
mặt khác các hạch viêm lớn, dính gây khó khăn 
bóc tách cho phẫu thuật viên, tăng nguy cơ chảy 
máu, thất bại của phẫu thuật.[7] 
PTNS cắt thùy phổi an toàn 
Mặc dù nguy cơ chảy máu trong PTNS khi 
bóc tách mạch máu phổi, gây ra nhiều lo lắng cho 
các phẫu thuật viên, tỷ lệ xảy ra biến chứng này 
rất thấp. Theo nghiên cứu của tác giả Mc Kenna, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 46 
phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi: có tỷ lệ biến 
chứng từ 28 – 38%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 2,9%, trong 
khi PTNS cắt thùy phổi: tỷ lệ biến chứng thay đổi 
từ 9 – 19%, tỷ lệ tử vong: 0,8 – 1,2%.[3, 4] 
Trong kinh nghiệm của tác giả Weber: 
trong PTNS cắt thùy phổi ở bệnh u nấm phổi, sự 
dính thành ngực, rốn phổi, rãnh liên thùy, hạch là 
yếu tố quyết định đến sự thành bại, an toàn của 
phẫu thuật, đòi hỏi sự kiên nhẫn của phẫu thuật 
viên.[1]. Trong bệnh u nấm phổi, thùy phổi 
thường bị phá hủy, biến dạng gây khó khăn cho 
bóc tách mạch máu theo giải phẫu, kéo dài thời 
gian phẫu thuật. Mặt khác do phổi bệnh lý nên 
biến chứng dò khí thường gặp sau phẫu thuật hơn 
so với bệnh lý phổi ung thư.[9] 
Gossot và cs báo cáo 15 trường hợp u nấm 
được phẫu thuật, tác giả cho rằng PTNS có nhiều 
thuận lợi cho bệnh nhân có tổng trạng kém không 
chịu đựng phẫu thuật mổ mở, ngay cả khi cắt 
thùy phổi cho bệnh nhân [9]. Whitson và cs báo 
cáo 20 bệnh nhân được PTNS cắt phổi không 
điển hình kèm u nấm cho thấy kết quả rất tốt, 
bệnh nhân hài long, không có tai biến hay tái phát 
Ichinose PTNS cho 20 bệnh nhân u nấm 
phổi, tác giả nhận thấy trong nhóm bệnh nhân u 
nấm phổi phức tạp (14 bệnh nhân) có thời gian 
phẫu thuật dài hơn, máu mất nhiều hơn so với 
nhóm u nấm đơn giản và có 1 bệnh nhân tử vong 
sau đó. Bệnh nhân tử vong là bệnh nhân lớn hơn 
70 tuổi, bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật không 
tốt và tử vong do viêm phổi sau đó. Tác giả cũng 
cho rằng ở những bệnh nhân được thuyên tác đm 
phế quản trước mổ do ho ra máu sẽ giúp cho 
giảm sự chảy máu khi PT gỡ dính vì các mạch 
máu nuôi đi trong những chỗ dính thành ngực sẽ 
giảm đi. [9] 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy số liệu 
còn ít, nhưng tỷ lệ biến chứng hầu như không 
đáng kể: 2 bệnh nhân (11.1%) bị tràn khí dưới da 
sau mổ, 1 bệnh nhân (5.5%) bị chảy máu từ 
đường mổ đặt trocar sau mổ, được mổ cầm máu 
qua nội soi, 2 bệnh nhân bị dò khí kéo dài, khí ra 
dẫn lưu ssau mổ hơn 5 ngày đến ngày thứ 7 mới 
lành. Hai bệnh nhân (11.1%) chuyển mổ mở, 
trong đó một bệnh nhân bị chảy máu khi bóc tách 
động mạch thùy phổi phải chuyển qua mổ mở để 
cầm máu, một bệnh nhân do hạch dính sát động 
mạch cho thùy phổi, không bóc tách được phải 
chuyển mổ mở. Tất cả bệnh nhân đều ổn định, 
xuất viện. Không có bệnh nhân nào tử vong trong 
nghiên cứu của chúng tôi. 
Vì vậy, PTNS có thể thực hiện thành công 
và an toàn cho những trường hợp u nấm phổi đon 
giản mà không có dính hay xâm lấn vào rốn 
phổi, khi bệnh nhân có hạch cạnh rốn phổi thì 
việc bóc tách mạch máu cũng như phế quản gần 
hạch rất khó khăn, chúng ta phải cẩn thận vì có 
nguy cơ tổn thương mạch máu, khi cần thiết 
chúng ta cũng có thể chuyển mổ mớ. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi: Ngày nằm 
viện sau mổ trung bình là 4.2 ngày. Trường hợp 
bệnh nhân nằm viện lâu nhất là bệnh nhân bị dò 
khí: 7 ngày. Đa số bệnh nhân được rút dẫn lưu 
vào ngày hậu phẫu thứ 2. Lượng máu mất trung 
bình khoảng 79.6ml, thời gian mổ trung bình 3.1 
giờ không quá lâu so với mổ mở. 
V. KẾT LUẬN 
PTNSLN là phương pháp phẫu thuật an 
toàn, có nhiều ưu điểm, có thể chỉ định trong 
bệnh u nấm phổi, chủ yếu là u nấm đơn giản. Đối 
với u nấm phức tạp, phẫu thuật mổ mở vẫn còn lá 
phương pháp được lựa chọn, PTNS chỉ nên được 
tiến hành khi PTV có đủ kinh nghiệm và kỹ năng 
cần thiết để tiến hành PTNS. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Alberto Weber, Uz Stammberger, Ilhan 
Inci, Ralph A. Schmid, Andre Dutly, Walter 
Weder* (2001) Thoracoscopic lobectomy for 
benign disease: a single centrestudy on 64 cases. 
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH U NẤM PHỔI ASPERGILOMA 
 47 
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 20; 
443 – 448. 
2. Scott J Swanson and Hasan F Batirel. 
(2002) Video-assisted thoracic surgery (VATS) 
resection for lung cancer. The surgical clinics of 
North America, p 541-561 
3. Robert J Mc Kenna, Jr, MD.(2007). 
Anatomic pulmonary Resections by videoassisted 
Thoracic surgery. Advanced theraphy in thoracic 
surgery, p68-74 
4. Robert J. McKenna Jr.(2005). Video-
Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection, 
Lobectomy, and Pneumonectomy. General 
Thoracic Surgery, p524 -532 
5. Raja M. Flores and Naveed Z. Alam 
(2007). Video-Assisted Thorascopic Surgery. 
Major Lung Resections. Difficult decision in 
thoracic surgery, p 140 -146 
6. Thomas J. Kirby, Brian P Priest (1994). 
Video assisted thoracoscopic lobectomy. Atlas of 
video-assisted thoracic surgery. p221-226. 
7. Giancarlo Roviaro, Federico Varoli, 
Carlo Rebuffat, Contardo Vergani, Silvio Marco 
Scalambra, And Marco Maciocco.(1994) Video 
thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy. 
Atlas of video-assisted thoracic surgery. 226-236. 
8. Farid Gharagozloo, MD, Barbara 
Tempesta, MS, Marc Margolis, MD and E. P 
Alexander, MD. (2003).Video-Assisted Thoracic 
Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer. 
Ann Thorac Surg.;76:1009 – 15. 
9. Peng Zhang, MD, PhD, Fujun Zhang, 
MD, Siming Jiang, MD, Gening Jiang, MD, 
Xiao Zhou, MD, Jiaan Ding, MD, and Wen 
Gao, MD.(2011) Video-Assisted Thoracic 
Surgery for Bronchiectasis. Ann Thorac 
Surg.;91:239–43 
10. Junji Ichinose*, Tadasu Kohno, 
Sakashi Fujimori. (2010). Video-assisted 
thoracic surgery for pulmonary aspergilloma. 
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 
10. 927–930.