Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 2 bên trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
55 
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC VÀ NẠO HẠCH 
CHẬU 2 BÊN TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM 
NGUYỄN VĔN TIẾN,1 TẠ THANH LIÊU2, NGUYỄN HỮU CHỈNH3, 
HUỲNH BÁ TẤN3, VÕ TIẾN TÂN NHI4, NGUYỄN DUY THƯ5, PHAN XUÂN MINH THỊNH5 
TÓM TẮT 
Cắt tử cung tận gốc nội soi (TLRH) đã được báo cáo từ đầu những nĕm 1990. TLRH là khả thi về mặt kỹ 
thuật. Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc an toàn như phẫu thuật cắt tử cung tận gốc ngả bụng (RAH). 
Thời gian của cuộc mổ nội soi chấp nhận được nhưng vẫn còn lâu hơn so với RAH. Chúng ta cũng biết rằng 
làm nhiều, thêm nhiều kinh nghiệm, chuẩn hóa kỹ thuật và kết hợp các tiến bộ công nghệ, thời gian có thể 
giảm đáng kể và có thể tương tự như của RAH. Cắt tử cung tận gốc nội soi thì ít mất máu, phục hồi nhanh hơn 
và hồi phục chức nĕng ruột nhanh hơn, nằm viện ngắn hơn và kết quả thẩm mỹ tốt hơn. 
Key word: Nội soi Wertheim Meigs. 
ABSTRACT 
Total laparoscopic radical hysterectomy (TLRH) has been reported since the early 1990 s. TLRH is 
technically feasible. Its operative safety profile is comparable to that of radical abdominal hysterectomy (RAH). 
The duration of the procedure has become acceptable but remains still longer in comparison to RAH. It is now 
evident that with increasing experience, repetition, standardization, and incorporation of technological 
advances, duration can be reduced considerably and become similar to that of RAH. Total laparoscopic radical 
hysterectomy is associated with less blood loss, faster recovery and return of bowel function, shorter 
hospitalization, and a better cosmetic result. 
1
 BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
2
 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
3
 ThS. BSCKI. BSĐT Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
4
 BSCKII. BSĐT Khoa Ngoại 1- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
5
 BSCKI. Trưởng Khoa Ngoại 1- Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ung thư cổ tử cung là 1 trong 4 loại ung thư 
thường gặp ở phụ nữ: ung thư cổ tử cung, vú, 
buồng trứng, nội mạc tử cung. 
Hầu hết ung thư cổ tử cung xâm lấn là ở giai 
đoạn sớm lúc chẩn đoán, khoảng 62% ở giai đoạn I, 
25% ở giai đoạn II(12). 
Hiện nay, các hướng dẫn khuyến cáo điều trị, 
chọn lựa đầu tiên đối với ung thư cổ tử cung giai 
đoạn xâm lấn sớm (từ IA đến IIA1) là phẫu thuật(14). 
Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc phân loại tùy theo 
mức độ, lần đầu tiên được mô tả do tác giả Piver 
vào nĕm 1974, dựa trên kỹ thuật của tác giả Schauta 
và Wertheim, biến đổi bởi tác giả Meigs, Latzko và 
Okabayashi. Hệ thống phân loại phẫu thuật mới hiện 
nay được chấp nhận rộng rãi là của tác giả Querleu 
và Morrow giới thiệu vào nĕm 2008. 
Phẫu thuật nội soi áp dụng cho ung thư cổ tử 
cung giai đoạn sớm từ những nĕm 1990, mục đích 
làm giảm sự sang chấn và mau hồi phục, ít đau và 
thẩm mỹ. 
Vì vậy, Chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật 
này. Bước đầu chúng tôi thực hiện được 60 ca phẫu 
thuật nội soi cắt tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 2 
bên. 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Vai trò của phẫu thuật nội soi 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
56 
Phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, mau hồi phục, ít 
đau và thẩm mỹ,khi so sánh với phẫu thuật mở bụng 
mở 
Độ an toàn và tính khả thi 
Nhiều báo cáo đã chứng tỏ tính an toàn và khả 
thi đối với phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận gốc và 
nạo hạch chậu ở ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm. 
Nhiều nghiên cứu tập trung ở giai đoạn IA2 và 
IB1, nhưng phẫu thuật nội soi có thể thực hiện thành 
công ngay cả ở những giai đoạn trễ hơn có chỉ định 
của phẫu thuật nội soi(1-7,13). 
Độ rộng ung thư 
Độ rộng phẫu thuật được đánh giá bằng số 
lượng hạch chậu được nạo, tình trạng rìa diện cắt 
âm đạo và chu cung(1,3,4,6,7) 
Chủ yếu các nghiên cứu tập trung trên những 
mẫu bệnh nhân giai đoạn sớm, còn rất ít báo cáo về 
kết quả điều trị ở bệnh lý giai đoạn IB2. 
Kết quả về ung thư học 
Hầu hết các nghiên cứu quan tâm nhiều đến lợi 
ích của kỹ thuật phẫu thuật hơn là kết quả điều trị 
ung thư về lâu dài. Một số nghiên cứu cho thấy kết 
quả cả 2 loại phẫu thuật không khác biệt về vị trí tái 
phát và tiên lượng sống không bệnh cũng như tiên 
lượng sống còn toàn bộ 
Kết quả bảo tồn thần kinh 
Phẫu thuật nội soi làm phóng đại hình ảnh giúp 
xác định dễ dàng cấu trúc thần kinh chi phối chức 
nĕng bàng quang và tình dục.(8) 
Do đó, những hướng dẫn điều trị gần đây như 
Scottish Intercollegiate Gudelines Network nĕm 
2008, British National Institute for Health and Clinical 
Excellence nĕm 2010(15), và German 
S3-Leitliniezur Therapie des Zervixkarzinoms nĕm 
2014, cũng như NCCN(14) đều khuyến cáo áp dụng 
phẫu thuật nội soi thay thế cho phẫu thuật mổ bụng 
mở đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm. 
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
Báo cáo loạt ca ung thư cổ tử cung giai đoạn 
IA2- IIA1 được phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận 
gốc và nạo hạch chậu 2 bên từ tháng 04/2016-
07/2018. 
Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là 
carcinoma giai đoạn FIGO 2010 từ IA2- IIA1(T≤ 
2cm) 
Có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tử cung tận 
gốc và nạo hạch chậu. 
Loại trừ: bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật 
nội soi, hoặc từ chối phẫu thuật nội soi 
Chuẩn bị bệnh nhân 
Được tư vấn về các lợi ích và nguy cơ của 
phương pháp phẫu thuật nội soi. 
Tư vấn về khả nĕng chuyển mổ mở nếu không 
thuận lợi. 
Các ca phẫu thuật nội soi đều do cùng 1 ê kíp 
mổ thực hiện. Các kết quả thu được đều được ghi 
chép cẩn thận trong hồ sơ bệnh án. 
Phẫu thuật type C theo phân loại của hệ thống phân 
loại Querleu/Morrow, tương đương Wertheim- Meigs cũ 
Kết quả 
Kết quả thu thập bao gồm: Tuổi 
Chỉ số BMI 
Tiền sử xạ trị tiền phẫu 
Đặc điểm mô bệnh học 
Tình trạng diện cắt 
Số lượng hạch nạo 
Tình trạng hạch di cĕn 
Thời gian phẫu thuật 
Lượng máu mất 
Trường hợp phải truyền máu 
Biến chứng phẫu thuật 
Tình trạng hậu phẫu 
Điều trị bổ túc 
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 
N 
Tuổi 
trung 
bình 
Giai đoạn Số lần 
sinh 
bmi 
Kích 
thước ctc 
(mm) 
Gpb 
Xạ trị 
trước 
mổ 
Xạ trị 
sau 
mổ 
Đặt sone 
jj trước 
mổ 
Đặt sone 
jj sau mổ 
IA2 IB1 IIA1 Gai Tuyến Khác 
60 44 2 55 3 2 22 30 42 15 3 10 5 21 4 
Bảng 1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
57 
Trong 60 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm đa số là giai đoạn IB1. 
10 trường hợp được xạ trị trong âm đạo trước mổ 8 tuần, 5 trường hợp có chỉ định xạ trị sau mổ do bướu 
xâm lấn >1/2 lớp cơ cổ tử cung và di cĕn hạch chậu 
21 bệnh nhân được đặt sonde JJ trước mổ, đây là những trường hợp trong 30 ca đầu tiên triển khai phẫu 
thuật nội soi. Khi chúng tôi nhận diện và bóc tách quen niệu quản thì không có trường hợp nào đặt sone JJ 
trước mỗ nữa. 
Kết quả phẫu thuật 
N Thời gian PT (ph) Lượng máu mất (ml) Số hạch nạo Thời gian nằm viện Lưu sonde tiểu Bờ PT dương 
tính 
60 193,33 115,7 13 (11-19) 6 (4-13) 7 (4-15) 0 
Bảng 2. Kết quả phẫu thuật 
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong hoặc sau mổ 
Độ rộng phẫu thuật Giải phẫu bệnh sau mỗ 
Chu cung (cm) Âm đạo (cm) P(T) P(N) P(chu cung) P(diện cắt âm đạo) 
2,4 (2-3) 3,3 (3-4) 50 (83%) 2 (4%) 0 0 
Bảng 2. Kết quả phẫu thuật 
Độ rộng phẫu thuật an toàn (bằng chứng là không có diện cắt nào dương tính) 
2 trường hợp di cĕn hạch chậu sau mổ, phải xạ trị bổ túc 
Những trường hợp giải phẫu bệnh bướu sau mổ âm tính là bệnh nhân đã xạ áp sát tiền phẫu. 
Biến chứng 
N Tổn thương BQ Tổn thương NQ Tổn thương ruột Tổn thương mạch máu Tổn thương khác 
60 2 (3.3%) 4(6.6%) 1(1.6%) 0 0 
Bảng 3. Biến chứng trong lúc mổ 
2 trường hợp dò bàng quang âm đạo (3.3%). 
4 trường hợp dò niệu quản (6.6%). 
1 trường hợp dò trực tràng (1.6%). 
Không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. 
BÀN LUẬN 
Thuận lợi 
NC N Thời gian PT (ph) Lượng máu mất (ml) Số hạch nạo Thời gian nằm viện Lưu sonde tiểu 
Li và cs 90 263.0 ± 67.6 369.8 ± 249.9 21.3 ± 8.4 10.7 ± 7.2 
Lim và cs 18 308.0 ± 66.0 425 ± 225 17 ± 7.5 5.5 ± 1.5 19.5 ± 10.3 
Malzoni và cs 65 196.0 ± 14.5 55.0 ± 12.5 23.5 ± 5.1 10 ± 2 
Nam và cs 263 246.8 ± 48.8 379.6 ± 350.0 7.2 ± 1.5 
Zakashansky và cs 30 318.5 ± 66.0 200.0 ± 125.0 31.0 ± 12.8 
Chúng tôi 60 193,33 115,7 13(11-19) 6(4-13) 7(4-15) 
Bảng 4. So sánh kết quả phẫu thuật 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
58 
Trong loạt ca phẫu thuật này, thời gian phẫu 
thuật nội soi cắt tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 
tương đối dài so với phẫu thuật mổ bụng mở. Thời 
gian của ca mổ nhanh nhất là 150 phút, ca mổ lâu 
nhất là 240 phút. 
Tuy nhiên thuận lợi là phẫu thuật nội soi ít sang 
chấn hơn so với mổ mở, điều này dẫn đến việc 
lượng máu mất trong lúc phẫu thuật rất ít, trong loạt 
ca của chúng tôi lượng máu mất trung bình khoảng 
115ml, thậm chí có ca mất máu rất ít chỉ khoảng 
20ml, không có ca nào phải truyền máu. Hơn nữa 
thời gian nằm viện cũng rút ngắn, chỉ khoảng 5-7 
ngày. Khoảng 2 ngày là bệnh nhân trung tiện, ĕn 
uống và vận động lại bình thường. 
Chúng tôi khảo sát mức độ đau hậu phẫu theo 
thang điểm Madison: trung bình 3 điểm(1-7) kéo dài từ 
hậu phẫu ngày 1 đến hậu phẫu ngày 3. Vì vậy bệnh 
nhân vận động sớm và hồi phục sớm. 
Như vậy, thời gian phẫu thuật trung bình và 
lượng máu mất, số lượng hạch được nạo, thời gian 
hồi phục cũng gần như tương tự với những tác giả 
lớn khác trên thế giới. 
Biến chứng 
NC Đường PT N Tổn thương BQ Tổn thương NQ Tổn thương ruột Tổn thương mạch máu Tổn thương khác 
Yan-zhou Wang LRH 732 22 (3.0) 9 (1.2) 2(0.3) 11 (1.5) 3 (0.4) 
RH 739 16 (2.2) 6 (0.8) 2(0.3) 10 (1.4) 2 (0.3) 
Chúng tôi LRH 60 2 (3.3%) 4 (6.6%) 1(1.6%) 0 0 
Bảng 5. Biến chứng phẫu thuật 
Theo các báo trên thế giới thời gian gần đây, tỷ 
lệ biến chứng trên đường niệu, ruột do cuộc mổ là 
khá thấp tương tự như mổ mở. 
Trong loạt ca phẫu thuật nội soi của chúng tôi, 
tỷ lệ này: 2/60 trường hợp tổn thương bàng quang, 
1/60 trường hợp dò trực tràng âm đạo, 4/60 trường 
hợp dò niệu quản; những trường hợp này rơi vào 20 
ca đầu tiên của chúng tôi. Chúng ta cũng biết rằng, 
tỷ lệ biến chứng sẽ giảm dần với số ca được phẫu 
thuật. Do đó, theo thời gian và sự tích lũy kinh 
nghiệm, chuẩn hóa kỹ thuật, số ca biến chứng của 
chúng tôi đã giảm và thời gian phẫu thuật cũng 
nhanh hơn. Điều này cũng tương tự như vào những 
nĕm 2007, các nghiên cứu của các tác giả lớn như 
Ghezzi và cs (Ý), Akashansky và cs (Mỹ) đều có tỷ 
lệ biến chứng đường niệu cao (4/50 và 2/30), so với 
nĕm 2014-2015, các nghiên cứu của các tác giả 
Ditto và cs (Ý), Bogani (Ý) báo cáo tỷ lệ biến chứng 
thấp hơn (0/60 và 1/65). 
Phân tích đa biến trên 12 nghiên cứu trước đây 
cho thấy, các biến chứng cũng thường xảy ra nhiều 
nhất ở bàng quang, niệu quản, kế đến là trực tràng 
và các mạch máu lớn, tỷ lệ các biến chứng xảy ra 
tương đương với tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh 
nhân được mổ mở. 
Khi tổn thương các mạch máu lớn, các tác giả 
đều khuyên cần phải chuyển sang mổ bụng mở để 
sửa chữa tổn thương. 
Trong loạt ca phẫu thuật nội soi của chúng tôi, 
không có trường hợp nào có nhiễm trùng ổ bụng hay 
nhiễm trùng vết mổ. Điều này đúng với các nhận 
định của các nghiên cứu trước: phẫu thuật nội soi có 
tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất thấp. 
Bờ phẫu thuật an toàn 
Một số tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi sử 
dụng dụng cụ đẩy lòng tử cung gây khó khĕn cho 
việc ước lượng độ dài âm đạo khi cắt, hơn nữa có 
thể gây rơi vãi tế bào bướu, đặc biệt khi phẫu thuật 
mở vào âm đạo, bề mặt bướu sẽ bị áp lực của khí 
CO2 làm phát tán tế bào bướu; Cần cân nhắc sự an 
toàn rìa cắt khi áp dụng phẫu thuật nội soi thay thế 
cho mổ mở. 
Chúng tôi hạn chế sự rơi vãi tế bào bướu trong 
âm đạo bằng cách khâu kín cổ tử cung và cột cố 
định vào dụng cụ đẩy tử cung và âm đạo được che 
chắn bằng 1 ống dẫn polymere vô trùng. 
Nghiên cứu của Puntamabekar nĕm 2007 tại 
Canada trên 216 bệnh nhân cho thấy có 7 bệnh 
nhân tái phát sau 36 tháng điều trị. 
Nghiên cứu của Spirtos nĕm 2002 trên 78 bệnh 
nhân tại Đại Học Stanford, Mỹ cho thấy có 3 bệnh 
nhân có rìa cắt âm đạo còn tế bào bướu trên vi thể. 
Tỷ lệ tái phát là 5%. 
Nghiên cứu của Pellegrino trên 107 bệnh nhân 
nĕm 2008, sau 30 tháng theo dõi, có 11 bệnh nhân 
bị tái phát. 
NHI - PHỤ KHOA - NIỆU 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
59 
Loạt ca của chúng tôi không có ca nào rìa diện 
cắt và chu cung còn bướu vi thể. 
Vì kỹ thuật mổ nội soi cắt tử cung tận gốc và 
nạo hạch chậu 2 bên mới được triển khai trong thời 
gian gần đây, số lượng ca phẫu thuật còn ít và hạn 
chế về thời gian theo dõi, do đó chúng tôi chưa ghi 
nhận được tỷ lệ tái phát và đánh giá tiên lượng sống 
còn của bệnh nhân. 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư cổ tử 
cung giai đoạn sớm khá an toàn và có thể thực hiện 
tốt. Đây là một kỹ thuật điều trị an toàn và hiệu quả 
trong xếp giai đoạn và điều trị ung thư cổ tử cung 
giai đoạn sớm. 
Kỹ thuật nội soi có thuận lợi là giúp giảm mất 
máu và bệnh nhân hồi phục nhanh, an toàn về độ 
rộng phẫu thuật, với chi phí phẫu thuật chấp nhận 
được. 
Đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn: ít đau trở 
lại ngay sinh hoạt bình thường hàng ngày. Tính 
thẩm mỹ cao nhất là bệnh nhân còn trẻ, giúp bệnh 
nhân tự tin hòa nhập cộng đồng. 
Để đánh giá thêm về tiên lượng và tỷ lệ tái phát, 
như các nghiêncứukhác trên thế giới đã báo cáo cho 
kết quả tốt tương tự phẫu thuật mổ mở, chúng tôi sẽ 
tiến hành thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân 
lớn hơn, thời gian dài hơn, giúp đánh giá hiệu quả 
điều trị chính xác hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Abu-Rustum NR et al. Total laparoscopic radical 
hysterectomy with pelvic lymphadenectomy using 
the argon-beam coagulator: pilot data and 
comparison to laparotomy. Gynecologic Oncology. 
2003;91(2):402-9. 
2. Bogani G et al. Laparoscopic versus open 
abdominal management of cervical cancer: long-
term results from a propensity-matched analysis. J 
Minim Invasive Gynecol. 2014;21(5):857-62. 
3. Chen Y et al. The outcome of laparoscopic radical 
hysterectomy and lymphadenectomy for cervical 
cancer: a prospective analysis of 295 patients. Ann 
Surg Oncol. 2008;15(10):2847-55. 
4. Chong GO et al. Robot versus laparoscopic nerve-
sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a 
comparison of the intraoperative and perioperative 
results of a single surgeon’s initial experience. Int J 
Gynecol Cancer. 2013;23(6):1145-9. 
5. Ditto A et al. Implementation of laparoscopic 
approach for type B radical hysterectomy: a 
comparison with open surgical operations. Eur J 
Surg Oncol. 2015;41(1):34-9. 
6. Frumovitz M et al. Comparison of total laparoscopic 
and abdominal radical hysterectomy for patients with 
earlystage cervical cancer. Obstet Gynecol. 
2007;110(1):96-102. 
7. Kong TW et al. Comparison of laparoscopic versus 
abdominal radical hysterectomy for FIGO stage IB 
and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3 cm 
or greater. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2):280-8. 
8. Lee YS et al. Robot-assisted total preservation of 
the pelvic autonomic nerve with extended 
systematic lymphadenectomy as part of 
nervesparing radical hysterectomy for cervical 
cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(6):1133-8. 
9. Li G, Yan X, Shang H, Wang G, Chen L, Han Y. A 
comparison of laparoscopic radical hysterectomy 
and pelvic lymphadenectomy and laparotomy in the 
treatment of Ib-IIa cervical cancer. Gynecol Oncol. 
2007;105(1):176–80. 
10. Lim YK, Chia YN, Yam KL. Total laparoscopic 
Wertheim's radical hysterectomy versus Wertheim's 
radical abdominal hysterectomy in the management 
of stage I cervical cancer in Singapore: a pilot study. 
Singapore Med J. 2013;54(12):683–8. 
11. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche 
Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). 
S3-Leitlinie diagnostik, therapie und nachsorge der 
patientin mit zervixkarzinom, Langversion 1.0. 2014. 
12. Malzoni M et al. Total laparoscopic radical 
hysterectomy versus abdominal radical 
hysterectomy with lymphadenectomy in patients 
with early cervical cancer: our experience. Ann Surg 
Oncol. 2009;16(5):1316-23. 
13. National Comprehensive Cancer Network. NCCN 
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 
Guidelines®). Cervical Cancer. Version 1.2014. 
2014. 
National Institute for Health and Care Excellence 
(NICE). Laparoscopic radical hysterectomy for early 
stage cervical cancer. NICE interventional 
procedure guidance [IPG338]. 2010.