Phẫu thuật nội soi 3D thay van ba lá ở bệnh nhân mổ cũ thay van hai lá: thông báo ca lâm sàng

PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D THAY VAN HAI LÁ Ở BỆNH NHÂN MỔ CŨ THAY VAN HAI LÁ... 
 59 
PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D THAY VAN BA LÁ Ở BỆNH NHÂN MỔ CŨ 
THAY VAN HAI LÁ: THÔNG BÁOCA LÂM SÀNG 
Nguyễn Anh Huy*,Nguyễn Công Hựu**, Đoàn Văn Nghĩa*, Ngô Thành Hưng**, Lương Thị Như Huyền**, 
Nguyễn Thế Bình**, Nguyễn Trung Hiếu**, Phạm Tuấn Anh**, Lê Ngọc Thành** 
TÓM TẮT 
Thông báo ca lâm sàng bệnh nhân hở van 
ba lá nặng, suy tim ở bệnh nhân có tiền sử mổ cũ 
thay van hai lá cơ học, rung nhĩ đã được phẫu 
thuật nội soi (sử dụng hệ thống nội soi 3D) qua 
đường mở nhỏ ngực phải 3D thay van ba lá sinh 
học tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E. Thông 
báo đề cập đến chỉ định, kỹ thuật và nguy cơ phẫu 
thuật thay van ba lá nội soi qua đường mở nhỏ 
ngực phải ở bệnh nhân đã phẫu thuật van hai lá 
trước đó. 
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, tim đập 
3D ENDOSCOPIC REDO TRICUSPID 
VALVE REPLACEMENT IN A PATIENT 
AFTER MITRAL VALVE SURGERY: 
A CASE REPORT 
SUMMARY 
This case report describes a patient with 
severe tricuspid valve regurgitation, atrial 
fibrillation, heart failure and history of 
mechanical mitral valve replacement, was 
diagnosed and treated by 3D endoscopic redo 
biological tricuspid valve replacement in Cardiac 
Center- E hospital. Furthermore, we will discuss 
surgical technique and summarize published 
information about this procedure. 
Keywords: endoscopic, beating heart 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Điều trị phẫu thuật van ba lá cho những 
trường hợp hở van nhiều sau mổ thay van hai lá 
nhân tạo vẫn còn nhiều tranh cãi. Phẫu thuật van 
ba lá chủ yếu là sửa van do thay van ba lá có tỷ lệ 
bị huyết khối van tim cao hơn ở các vị trí van 
khác [1]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,lựa 
chọn thay van được đặt ra cho những bệnh nhân 
van tim thương tổn thực thể không có khả năng 
bảo tồn. Phẫu thuật nội soi thay van ba lá ở bệnh 
nhân mổ cũ đã được công bố với những ưu điểm 
nhất định, giảm tỷ lệ tử vong[2]. Tại Việt Nam 
cho đến nay chưa có thông báo nào về phương 
pháp phẫu thuật này. 
Mục tiêu thông báo lâm sàng đề cập đến chỉ 
định, kỹ thuật thay van ba lá nội soi qua đường 
mở nhỏ ngực phải ở bệnh nhân đã phẫu thuật van 
hai lá trước đó.* 
II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, tiền sử: phẫu thuật 
thay van hai lá cơ học năm 2010 Tại trung tâm 
tim mạch bệnh viện E. Sau mổ bệnh nhân điều trị 
nội khoa thường xuyên. Đợt bệnh này, bệnh nhân 
khó thở và phù khoảng 1 tuần. Khám vào viện: 
bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy (BMI 10,2), phù 
toàn thân, khó thở NYHA III – IV, phổi nhiều ran 
ẩm 2 bên, tim loạn nhịp hoàn toàn, bụng chướng 
dịch, gan to 4cm dưới bờ sườn, tiểu ít. Bệnh nhân 
được xử trí cấp cứu: Thở O2 kính, lợi tiểu tĩnh 
mạch, chống đông, đặt các đường truyền trung 
ương và theo dõi tại đơn vị hồi sức. 
 Siêu âm tim trước mổ: Van hai lá cơ học 
đúng vị trí, hoạt động được, hở nhẹ van động 
mạch chủ. Van ba lá hở nhiều, nhĩ trái giãn lớn 
(68mm-71mm), S hở ba lá chiếm toàn bộ nhĩ phải 
(40cm2). ĐK vòng van 40mm. EF% 68%. Tràn 
dịch màng phổi phải. 
 Bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật 
với chẩn đoán: Hở van ba lá nặng/ Mổ cũ thay 
van hai lá cơ học, suy tim, rung nhĩ. Phẫu thuật 
ngày 17/05/2019. 
 Cách thức phẫu thuật: 
+ Tư thế bệnh nhân trong mổ: Nghiêng trái 
30 độ, hai tay khép dọc thân, đầu bệnh nhân đặt 
* Trường đại học Y Hà Nội 
** Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Nguyễn Anh Huy 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 60 
nghiêng trái bộc lộ vùng cổ phải cho đặt ống tĩnh 
mạch chủ trên qua da. Đặt bản điện cực chống 
rung ngoài hai bên xương bả vai. 
+ Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể: 
Đặt ống động mạch vào động mạch đùi chung phải 
gián tiếp qua đoạn mạch Dacron số 6, đặt ống tĩnh 
mạch vào tĩnh mạch đùi phải và tĩnh mạch chủ trên 
qua da từ tĩnh mạch cảnh trong phải. 
+ Đường tiếp cận: Mở ngực nhỏ 5cm vị trí 
đường trước bên phải KLS IV cho cổng phẫu 
thuật chính, 01trocart 10mm vị trí KLS IV đường 
nách giữa đặt ống kính nội soi 3D, 01 trocart 
5mm vị trí KLS III đường nách giữa cho tay phẫu 
thuật thứ hai. 
+ Bảo vệ cơ tim: Để tim đập ở nhiệt độ cơ 
thể, không cặp động mạch chủ. 
Mô tả tổn thương và các bước trong 
phẫu thuật: 
Phổi dính nhiều vào thành ngực, gỡ dính 
phổi bộc lộ màng tim. Mở màng tim, gỡ dính tối 
thiểu vị trí nhĩ phải (nhĩ phải thành mỏng). Bơm 
CO2 vào khoang màng phổi. Phẫu tích đặt dây 
thắt tĩnh mạch chủ trên, không thắt tĩnh mạch 
chủ dưới; tim đập, không cặp động mạch chủ. Mở 
dọc nhĩ phải: buồng nhĩ phải giãn rất lớn, van ba 
lá tổn thương thực thể: lá van co rút nặng gây 
thiếu nhu mô van, vòng van giãn lớn. 
Thay van SJ sinh học số 33 (để lại toàn bộ 
nhu mô van), chỉ dệt số 2/0 có miếng đệm, mũi 
chữ U.Đóng nhĩ phảipremilen 5/0 vắt. Đóng 
màng tim, ngừng máy tim phổi nhân tạo, rút các 
ống, cầm máu, đặt dẫn lưu khoang màng phổi 
phải. Đóng lại các vết mổ theo các lớp giải phẫu. 
Tổng thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể là 
160 phút. Tổng thời gian phẫu thuật là 300 phút. 
 Diễn biến hậu phẫu: 
Bệnh nhânthở máy ngày thứ 5, diễn biến 
huyết động ổn định, dẫn lưu những ngày đầu ra ít 
máu loãng, ngày thứ 4 thứ 5 xuất hiện ra máu 
cục. X- quang ngực tại giường hình ảnh mờ toàn 
bộ trường phổi trái, siêu âm tại giường có máu 
cục màng phổi. 
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi 
mở ngực ngày 22/05/2019. Kiểm tra trong mổ: 
khoang màng phổi nhiều máu cục và nước máu 
(600gr máu cục và 500ml nước máu cũ), không 
có điểm chảy máu lớn. Tiến hành lấy máu cục và 
nước máu nội soi, làm sạch khoang màng phổi. 
 Sau mổ lần 2 bệnh nhân tỉnh, thở máy hỗ 
trợ (CPAP) trong 9 ngày, được rút dẫn lưu màng 
phổi sau 5 ngày, duy trì 1 vận mạch liều thấp, 
kháng sinh. Các thông số về lâm sàng huyết 
động, khí máu ổn định sau 2 tuần. 
 Siêu âm tim sau mổ: van ba lá nhân tạo 
sinh học hoạt động tốt, chênh áp qua van ba lá 
trung bình 5mmHg, tối đa 11mmHg, EF 67%, nhĩ 
trái 68mm, đường kính thất phải 19mm. 
 Một số thông số khác sau mổ: BMI 14,6, 
không phù, không loét, các xét nghiệm về chức 
năng gan, thận, đường máu trong giới hạn bình 
thường. 
 Bệnh nhân được chuyển lên bệnh phòng 
ngày thứ 31, tình trạng lâm sàng ổn định đến 
trước khi dự kiến ra viện 3 ngày , bệnh nhân 
xuất hiện sốt cao liên tục, cấy máu có kết quả 
dương tính với tụ cầu vàng. Trong quá trình hồi 
sức bệnh nhân xuất hiện tai biến mạch não ( xuất 
huyết não ), tình trạng nặng và xin về tại đơn vị 
hồi sức. 
III. BÀN LUẬN 
Phẫu thuật nội soi đã trở thành phẫu thuật 
thường quy cho những trường hợp thay van hai lá 
hoặc van ba lá nguyên phát [3]. Đây là phương 
pháp ít xâm lấn, an toàn, tỷ lệ tử vong sau mổ 
thấp. So với phẫu thuật truyền thống thì phương 
pháp này có ưu điểm vết mổ nhỏ, nhanh liền sẹo, 
có tính thẩm mỹ cao, ít đau hơn, không phải cưa 
xương ức nên tránh được các nguy cơ chảy máu, 
nhiễm trùng, khớp giả xương ức sau mổ [4]. 
Nhiều tác giả trên thế giới cũng đã sử dụng 
phương pháp và ứng dụng trong những trường 
hợp phẫu thuật lại ở những bệnh nhân đã có phẫu 
thuật tim trước đó. Họ đã chứng minh lợi ích của 
phương pháp này. Những lợi ích thiết thực của nó 
là: tránh tái lập việc cưa xương ức, hạn chế gỡ 
dính tim, giảm nguy cơ truyền máu, giảm biến 
PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D THAY VAN HAI LÁ Ở BỆNH NHÂN MỔ CŨ THAY VAN HAI LÁ... 
 61 
chứng vết thương, giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm 
thời gian nằm viện [5]. 
Phẫu thuật mổ mở ở bệnh nhân đã có thay 
van trước đócó những nguy cơ nguy hiểm nhất 
định. Bettina Pfannmuller đã đề cập đến một số 
nguy cơ, trong đó 2 nguy cơ lớn nhất của phẫu 
thuật này là: (1) Cưa xương ức là một chấn 
thương lớn của phẫu thuật, (2) việc gỡ dính nhiều 
ở những tổ chức mỏng như nhĩ phải và phì đại 
tâm thất phải do suy tim là việc làm phức tạp và 
nguy cơ chảy máu cao [6]. 
Tổn thương dẫn truyền là một trong những 
nguy cơ lớn của phẫu thuật thay van ba lá.Nút 
xoang nhĩ rất dễ bị tổn thương trong quá trình đặt 
ống tĩnh mạch và thắt TMCT trực tiếp. Đồng thời 
đường mở nhĩ cần được cách xa ít nhất 1cm từ rìa 
trên của tâm nhĩ phải. Các mũi chỉ khâu trong quá 
trình thay van ba lá được thực hiện xuyên qua vị 
trí vòng van ngoại trừ khu vực lá vách van ba lá, 
trong khu vực này, các mũi chỉ được được xuyên 
qua các mô của lá vách và các cấu trúc đi kèm để 
tránh nguy là block nhĩ nhất [7]. 
Trong phẫu thuật nội soi, việc thiết lập hệ 
thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua việc đặt các ống 
tĩnh mạch qua da, có thể không thắt tĩnh mạch 
chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới sẽ giúp hạn chế 
việc gỡ dính trong phẫu thuật, giảm nguy cơ can 
thiệp vào các vị trí dẫn truyền. Hơn nữa, với góc 
nhìn của camera nội soi sẽ giúp tiếp cận gần sát 
và chi tiết tổn thương van, mà không cần bộc lộ 
nhiều cũng như sử dụng những dụng cụ vén 
phức tạp. 
Bettina Pfannmüller, Martin Misfeld và 
cộng sự đã thống kê trên 48 bệnh nhân thay van 
ba lá nội soi, tất cả các bệnh nhân đều có mổ cũ 
tim hở trước đó. Trong đó, đa số các bệnh nhân 
được thực hiện phẫu thuật thay/sửa van hai lá, các 
trường hợp tiền sử thay van động mạch chủ, sửa 
van ba lá, bắc cầu chủ vành đều có trong nghiên 
cứu của họ. Việc quyết định phẫu thuật nội soi 
cần có kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh 
giá dính màng phổi phải, và nguy cơ phải gỡ dính 
nhiều trong mổ. Kỹ thuật thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể cũng được tiến hành qua các ống đặt 
vào động mạch đùi phải, tĩnh mạch đùi phải và 
tĩnh mạch cảnh trong[6]. 
Bệnh nhân trong trường hợp của chúng tôi 
là bệnh nhân lý tưởng cho lựa chọn phương pháp 
này. Do tiền sử mổ cũ, thể trạng gầy, việc lựa 
chọn một phương pháp phẫu thuật đòi hỏi giảm 
các nguy cơ từ phẫu thuật cưa xương ức và thời 
gian phẫu thuật, giảm nguy cơ gỡ dính là rất quan 
trọng. 
Việc thực hiện để tim đập trong phẫu thuật 
cũng là phương thức được các phẫu thuật viên sử 
dụng nhiều nhất, trong nghiên cứu của Bettina 
Pfannmüller, Martin Misfeld, 87,5% bệnh nhân 
phẫu thuật tim đập trong mổ [6]. Việc để tim đập 
trong mổ giúp phẫu thuật viên giảm bớt thời gian 
mổ cũng như vùng cần phẫu tích ở động mạch 
chủ, theo dõi các rối loạn nhịp trong mổ. 
Khi so sánh kết quả phẫu thuật với các tác 
giả khác với cùng một phương pháp, chúng tôi 
nhận thấy kết quả của chúng tôi không khác nhiều 
so với họ. Theo kết quả nghiên cứu Fillip 
Casselman, tổng thời gian kẹp chủ và chạy tuần 
hoàn ngoài cơ thể là 73 và 172 phút. [5], theo 
Bettina Pfannmüller, Martin Misfeld thời gian 
chạy tuần hoàn ngoài cơ thể là khoảng 165 phút 
[6].Ở một nghiên cứu khác, kết quả thời gian 
chạy máy tim phổi nhân tạo của bệnh nhân trong 
mổ trung bình khoảng 150 phút [3]. Các kết quả 
lâm sàng và siêu âm tim sau mổ cho kết quả tốt. 
Bệnh nhân của chúng tôi phải mổ lại thăm 
dò ngực sau mổ 5 ngày. Đây là một trong những 
nguy cơ sau mổ có thể gặp phải. Fillip Casselman 
cũng đã công bố các trường hợp chảy máu sau 
mổ ngực. Tuy nhiên các trường hợp đó đều 
không gây ảnh hưởng nhiều đến diễn biến kết quả 
sau mổ của bệnh nhân. [5]. Trong phẫu thuật của 
phương pháp này, việc gỡ dính phổi và gỡ dính 
tim nên được làm tối thiểu vì đây chính là một 
trong những nguy cơ chảy máu sau mổ. 
Với việc sử dụng nội soi 3D trong mổ, chỉ 
cần phẫu tích gỡ dính tối thiểu là đủ để quan sát 
tổn thương và thực hiện các thao tác trong phẫu 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 62 
thuật. Đây là điểm mới trong phẫu thuật của 
chúng tôi. 
IV. KẾT LUẬN 
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi ít 
xâm lấn trong phẫu thuật thay van ba lá ở bệnh 
nhân mổ cũ thay van hai lá là lựa chọn an toàn, có 
kết quả phẫu thuật tốt. Trong phẫu thuật việc gỡ 
dính tối thiểu nắm vai trò quan trọng giúp tránh 
những biến chứng sau mổ thường gặp. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. R. J. Moraca, M. R. Moon, J. S. Lawton, 
T. J. Guthrie (2009), "Outcomes of tricuspid 
valve repair and replacement: a propensity 
analysis",Ann Thorac Surg, 87(1): p. 83-88; 
discussion 88-89. 
2. Filip P. Casselman, MD, PhD, FETCS; 
Mark La Meir, MD; Hughes Jeanmart, MD et al 
(2007), “Endoscopic Mitral and Tricuspid Valve 
Surgery After Previous Cardiac 
Surgery”,Circulation ;116[suppl I]:I-270–I-275.) 
3. Grossi EA, GallowayAC, Ribakove GH, 
Zakow PK, Derivaux CC, 
Baumann FG, Schwesinger D and Colvin SB 
(2001). Impact of minimally 
invasive valvular heart surgery: A case-control 
study. Ann Thorac Surg.; 71:807–810. 
4. Phạm Thành Đạt, Nguyễn Công Hựu, Lê 
Ngọc Thành (2016). Đánh giá kết quả sớm phẫu 
thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường mở 
nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim 
mạch bệnh viện E. Tạp chí y học Việt Nam, 10, 
107-113. 
5. Ranjit P. Deshpande, Filip Casselman, 
Anthony Vanermen et al (2006). Endoscopic 
redo tricuspid valve replacement in complete 
situs inversus.J Thorac Cardiovasc Surg, 132, 
148-9. 
6. Bettina Pfannmüller, Martin Misfeld, 
Michael A. Borger et al (2012).Isolated 
Reoperative Minimally Invasive TricuspidValve 
Operations.Ann Thorac Surg,94, 2005–10 
7. Siavosh Khonsari, Colleen Flint 
Sintek(2007). Tricupid Surgery. Cardiac Surgery 
Safeguards and Pitfalls in Operative Technique. 
113-121.