Phẫu thuật glenn hai hướng ở bệnh nhân có hai tĩnh mạch chủ trên: có gì mới về kỹ thuật làm miệng nối ?

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 10 - THÁNG 4/2015 
 34 
PHẪU THUẬT GLENN HAI HƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CHỦ 
TRÊN: CÓ GÌ MỚI VỀ KỸ THUẬT LÀM MIỆNG NỐI? 
Nguyễn Trần Thuỷ*, Vũ Xuân Quang*, Đoàn Quốc Hưng**, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Giới thiệu một kỹ thuật mới trong phẫu 
thuật Glenn hai hướng có hai tĩnh mạch chủ 
trên ở bệnh nhân một tâm thất. Một trong 
những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật 
Glenn hai hướng ở bệnh nhân có hai tĩnh mạch 
chủ trên là do hai tĩnh mạch này nhỏ, dòng chảy 
yếu, khi làm miệng nối với động mạch phổi dễ 
gây xoắn, tắc, huyết khối miệng nối. Việc góp 
hai tĩnh mạch chủ trên chuyển thành một hợp 
lưu tĩnh mạch lớn hơn với miệng nối đủ rộng để 
nối với động mạch phổi có thể giải quyết vấn 
đề này. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp đã áp 
dụng thành công kỹ thuật này tại trung tâm tim 
mạch Bệnh viện E, cung cấp một lưu lượng 
máu đều đến hai phổi và mang lại sự tăng 
trưởng kích thước động mạch phổi cũng như 
giảm thiểu sự hình thành huyết khối. 
Từ khóa: Glenn hai hướng, góp hai tĩnh 
mạch chủ trên. 
WHAT’S NEW WITH BILATERAL 
SUPERIOR VENA CAVA ANASTOMOSIS 
IN THE GLENN BIDIRECTIONAL 
PROCEDURE? 
SUMMARY 
We propose a new surgical technique to 
manage the presence of bilateral superior vena cava 
in single ventricle patients, a recognized risk factor 
for both bidirectional Glenn anastomosis and 
Fontan completion. The idea is to convert two 
small, peripheral and competing bilateral 
bidirectional cavopulmonary anastomoses into a 
single, larger, and centrally located cavopulmonary 
connection. This technique, used in 2 patients in our 
institution, provides a symmetrical distribution of 
pulmonary blood flow and may, in fact, yield 
growth of the central pulmonary arteries as well as 
prevent thrombus formation. 
Keywords: bidirectional Glenn shunts; 
unifocalization of bilateral 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bất thường tĩnh mạch (TM) hệ thống không 
còn được coi là yếu tố nguy cơ chính đối với 
phẫu thuật Glenn hai hướng và Fontan. Tuy 
nhiên, sự hiện diện của một tĩnh mạch chủ trên 
(TMCT) bên trái vẫn đặt ra một thách thức khó 
khăn đến việc 
hoàn thành các miệng nối tĩnh mạch chủ-
động mạch phổi (TMC-ĐMP) an toàn và hiệu quả 
[1]. Về phương diện giải phẫu khi có hai TMCT 
thì đường kính nhỏ của TMCT sẽ làm giảm lưu 
lượng máu, dòng chảy không cân bằng có thể gây 
ra ứ máu. Lưu lượng máu đến hai phổi không đều 
tạo ra dòng chảy chậm ở hợp lưu động mạch 
phổi, dẫn đến tăng nguy cơ hình thành huyết khối 
và sự phát triển không thuận lợi của thân động 
mạch phổi [2],[3]. 
* Trung Tâm Tim Mạch – Bệnh viện E 
** Trường Đại học Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 20/03/2015 - Ngày Cho Phép Đăng: 27/03/2015 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT GLENN HAI HƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN  
 35 
Nhằm mục đích cải thiện dòng chảy TMCT 
đã có nhiều ý tưởng được đưa ra: tạo ra tĩnh mạch 
vô danh bằng đoạn mạch nhân tạo Gore-tex [4], 
góp miệng nối dưới hai TMCT thành một hợp lưu 
TM [3] hoặc hợp nhất hai TMCT thành một TMCT 
duy nhất [2], ghép đoạn TMCT bằng đoạn mạch 
ĐMC đồng loại (aortic homograft conduit) [5]. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày 
sự thay đổi của kỹ thuật làm miệng nối hai 
TMCT trong phẫu thuật Glenn hai hướng mà có 
thể tối ưu hóa sự phát triển của các nhánh động 
mạch phổi và làm giảm nguy cơ hình thành 
huyết khối. Đồng thời qua đó điểm lại những 
nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới 
trong việc thay đổi kỹ thuật làm miệng nối 
TMC-ĐMP của phẫu thuật Glenn hai hướng có 
hai tĩnh mạch chủ trên. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng: hai trường hợp lâm sàng có 
chẩn đoán là tim một thất, có hai tĩnh mạch chủ 
trên, đã được phẫu thuật Glenn hai hướng tại 
bệnh viện E năm 2014. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Thông báo 
lâm sàng 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1.Bệnh án 1 
-Bệnh nhân nam 11 tháng, nặng 7,4 kg, 
tím, Sp 02: 67%, đã phẫu thuật blalock trái lúc 
3 tháng tuổi. 
-Siêu âm, Thông tim: đảo gốc ĐM, ĐMC 
xuất phát từ thất phải phía trước, thân ĐMP teo 
tịt, thông liên thất lớn tim gần như một thất, 
nhĩ ba buồng, còn ống động mạch nhỏ, xoang 
vành giãn rộng có TMCT trái, cầu nối blalock 
trái thông. 
-Xét nghiệm công thức máu, hóa sinh máu 
không có gì đặc biệt. 
-Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật: mở 
ngực đường giữa xương ức, lấy màng tim. Đánh 
giá thương tổn: ĐMC nằm phía trước xuất phát từ 
thất phải, ĐMP thân nhỏ nằm ở phía sau, TMCT 
bên phải nhỏ, TMCT bên trái lớn (ưu thế bên 
trái), có tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) bên phải. 
Ống ĐM nhỏ 5mm, cầu nối blalock T thông. Đo 
áp lực ĐMP trước mổ 16mmHg . 
-Thiết lập hệ thống tuần hoàn cơ thể 
(THNCT), hạ nhiệt độ, đặt cannula ĐMC, hai 
TMCT, nhĩ phải. Kẹp ĐMC, bảo vệ cơ tim bằng 
dung dịch Custodiol. Mở nhĩ phải, mở rộng 
vách liên nhĩ, cắt màng ngăn nhĩ trái. Cắt rời 
thân ĐMP, khâu đầu trung tâm, mở rộng chạc 
ba động mạch phổi. Hai TMCT được cắt rời tại 
vị trí tiếp nối 
với nhĩ và được phẫu tích dài nhất có thể. 
TMCT trái ngắn có nguy cơ không góp được với 
TMCT bên phải. Chúng tôi sử dụng màng tim 
tươi để thực hiện kỹ thuật làm thêm một đoạn mạch 
bằng màng tim cuộn trên bougie Hegar số 12 chỉ 
prolene 6.0. Sau đó làm miệng nối đầu tự do TMCT 
trái với đoạn mạch (hình 1, trái). Hai đầu tự do của 
hai TMC trên được sáp nhập với một khoảng cách 2 
cm ở giữa, ngay dưới cung động mạch chủ, để tạo 
thành một thân duy nhất có kích cỡ lớn hơn (miệng 
nối mới hình chữ Y), sau đó kết thúc bằng miệng 
nối chung vào ngã ba ĐMP sử dụng chỉ prolene 7.0 
khâu vắt (hình 1, phải). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 10 - THÁNG 4/2015 
 36 
Hình 1: Ống mạch bổ sung bằng màng tim tươi cuộn nối vào TMCT T (trái) 
và lược đồ minh họa miệng nối chung vào chạc ba ĐMP (phải) 
Sau mổ bệnh nhi ổn định. Siêu âm kiểm 
tra miệng nối TMC-ĐMP hoạt động tốt, 
không có chênh áp qua miệng nối, ĐMP giãn 
tốt cả hai nhánh. 
3.2. Bệnh án 2 
-BN nam, 3 tuổi, 12kg, vào viện vì tím môi 
và đầu chi. Khám lâm sàng: sứt môi hở hàm ếch, 
tím môi, đầu chi, móng tay khum 
-Siêu âm: Đảo gốc ĐM, thất phải hai đường 
ra, thông sàn nhĩ thất toàn bộ, tim dạng một thất, 
hẹp khít tại van ĐMP 
-Thông tim: Đảo gốc ĐM, thông sàn nhĩ 
thất, hẹp dưới van ĐMP, tim bên phải 
Phẫu thuật: Thương tổn trong mổ: ĐMC lớn, 
quai ĐMC quay trái, có hai TMC trên kích thước 
bằng nhau, TMCD bên phải, ĐMP hai nhánh tốt, 
thân ĐMC nhỏ. 
Héparine liều không chạy máy (1mg/kg cân 
nặng). Cắt rời TMCT phải với nhĩ phải, làm 
miệng nối TMCT phải với nhánh phải ĐMP. Cắt 
rời TMCT trái, cuộn màng tim, nối TMCT với 
đoạn mạch cuộn màng tim. Cắm TMCT trái (đã 
được kéo dài) với TMCT phải (hình 2). 
Hình 2: Hình ảnh thương tổn trong mổ (trái) và lược đồ minh họa 
sau khi hoàn thành các miệng nối (phải) 
PHẪU THUẬT GLENN HAI HƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN  
 37 
-Sau mổ bệnh nhi ổn định. Siêu âm thấy 
miệng nối TMC-ĐMP hoạt động tốt, không 
huyết khối, không có chênh áp qua miệng nối, 
ĐMP giãn tốt cả hai nhánh. 
4. BÀN LUẬN 
Sự hiện diện của hai TMCT thường gặp ở 
bệnh tim bẩm sinh khác nhau, nhưng nguyên 
nhân chính xác của sự phát triển bất thường 
tĩnh mạch hệ thống này vẫn chưa được hiểu rõ. 
Nghiên cứu giải phẫu cho thấy khi xuất hiện hai 
TMCT phần lớn kích thước hai TM không đều 
nhau, sự mất cân bằng về kích thước giải phẫu 
dẫn đến lưu lượng máu không đều có thể gây 
ra ứ máu và huyết khối sau khi làm miệng nối 
với ĐMP trong phẫu thuật Glenn hai hướng 
[2],[3]. Ngoài ra, một lo ngại là lưu lượng 
máu từ TMCD có thể không phân phối đều sau 
phẫu thuật Fontan, vì có sự cản trở của những 
luồng dẫn máu từ hai TMCT. Phân phối không 
đều lượng máu đến phổi có thể dẫn đến dị 
dạng động tĩnh mạch phổi, tăng nguy cơ hình 
thành huyết khối và ảnh hưởng đến sự phát 
triển của hai nhánh ĐMP [3]. Năm 2002 
Amodeo và Di Donato đã chỉ rõ hơn những 
biến đổi của dòng chảy cũng như sự phân 
luồng máu đến phổi sau phẫu thuật Glenn và 
Fontan dựa trên những hình ảnh thu được qua 
chụp cộng hưởng từ và thông tim của 110 
bệnh nhân đã phẫu thuật Fontan [6]. 
Để cải thiện dòng chảy từ hai TMCT đến 
ĐMP do sự chênh lệch áp lực của dòng máu ở 
hai TMCT không đều, có nhiều giải pháp kỹ 
thuật tạo miệng nối được đề ra và công bố trên 
y văn. Vida VL năm 2006 thông báo một 
trường hợp 14 tháng tuổi được tạo một TM vô 
danh mới bằng một đoạn mạch Gore-tex 5mm 
nối giữa hai TMCT trong phẫu thuật Glenn hai 
hướng. Tuy thông báo có kết quả tốt nhưng 
giải pháp dùng mạch nhân tạo để giảm áp 
dòng chảy của TM vẫn cho nhiều nghi ngại vì 
khả năng tắc ống cũng như sự phát triển sau 
này của bệnh nhân [4]. 
Những nghiên cứu cho thấy lưu lượng máu 
phổi bị xáo trộn từ TMCT và phân phối lưu 
lượng máu từ TMCD là những yếu tố quan 
trọng trong việc tiên lượng của kết quả phẫu 
thuật Glenn và Fontan. Năm 2007 Amodeo và 
Di Donato đã đề xuất một phương pháp mới có 
khả năng giải quyết một số vấn đề xảy ra ở 
những bệnh nhân có hai TMCT. Mục đích của 
phương pháp này là góp hai miệng nối TMCT 
thành một hợp lưu TMC duy nhất "unifocal" 
nhằm tăng lưu lượng máu và miệng nối TMC-
ĐMP hai chiều nằm ở vị trí ngã ba ĐMP được 
cho là hiệu quả hơn so với hai miệng nối hai 
chiều TMC-ĐMP nhỏ, ngoại vi và luôn có sự 
xung đột giữa các dòng máu dẫn đến lưu lượng 
dẫn máu tới phổi không đều [3]. Nhìn từ góc độ 
kỹ thuật, việc hoàn thành các miệng nối TMC-
ĐMP sửa đổi hai chiều này bị ảnh hưởng bởi 
cung động mạch chủ nếu ĐMC lớn có thể gây 
căng, thậm chí chèn ép vào hợp lưu hai TMCT, 
đây cũng là chống chỉ định của phương pháp 
này. Ưu điểm của phương pháp là vị trí hợp lưu 
hai TMCT có thể điều chỉnh sang phải nhiều 
hơn một chút so với về phía trái để cho phép đủ 
bù đắp với các vị trí dự đoán của miệng nối 
đoạn mạch nhân tạo trong tương lai với TMC 
dưới trong phẫu thuật Fontan [3]. 
Với nỗ lực giải quyết vấn đề đường kính 
hai TMCT không đều về giải phẫu dẫn đến làm 
giảm lưu lượng máu gây ra ứ máu hình thành 
huyết khối, không cân bằng sự phát triển kích 
thước hai ĐMP. Keisuke Nakanishi đề xuất 
năm 2014 một kỹ thuật phẫu thuật mới đặt tên 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 10 - THÁNG 4/2015 
 38 
là ''thân chung (unifocalization) hai TMCT” 
[2]. K Nakanishi đưa ra giả thuyết: một thân 
chung thì lưu lượng máu từ TMC trên kép sẽ 
phân phối cho cả hai phổi một cách tương tự 
như phẫu thuật Glenn đơn phương. Phương 
pháp mới này chỉ áp dụng trong bệnh nhân 
TMCD và TMCT lớn hơn và ở cùng một bên, 
nếu TMCT nhỏ ở cùng bên với TMCD thì thực 
hiện phẫu thuật Glenn hai hướng thông thường, 
nếu bệnh nhân có TMCT bằng về kích thước, 
tác giả chọn TMCT cùng bên với TMCD làm 
thân chính. Phẫu thuật được thực hiện cho 9 
bệnh nhân, có 1 ca tử vong đầu tiên liên quan 
đến tắc miệng nối TMCT. Nguyên nhân tử 
vong được tác giả đưa ra là khi phẫu thuật phát 
hiện TMCT nhỏ cùng bên với TMCD, tuy 
nhiên vì để sau này có thể làm phẫu thuật 
Fontan tác giả vẫn quyết định chọn TMCT nhỏ 
này làm thân TM chính. Do nguyên nhân 
TMCT chính nhỏ hơn so với TMCT khác nên 
lưu lượng máu tĩnh mạch có thể bị cản trở ở 
ngã ba của hai TMC, điều này dẫn đến tăng áp 
lực tĩnh mạch trung tâm, phù nề khuôn mặt 
được quan sát thấy sau phẫu thuật. Nhược điểm 
của phương pháp vẫn là chiều dài của TMCT 
có thể quá ngắn để cho phép làm miệng nối tận 
bên TMC-TMC [2]. 
Bệnh nhi số1 của chúng tôi có TMCT bên 
phải nhỏ cùng phía với TMCD, trong khi đó 
TMCT bên trái rất lớn chiếm ưu thế, thân ĐMP 
hẹp đã được biết trước khi phẫu thuật. Việc 
làm miệng nối TMC-ĐMP, đồng thời mở rộng 
ngã ba ĐMP cùng một lúc dẫn đến chúng tôi 
lựa chọn phương pháp tạo hợp lưu TMCT duy 
nhất tại miệng nối với ngã ba ĐMP. Tuy nhiên 
khi phẫu tích thấy rằng miệng nối của TMCT 
trái không đủ dài để tạo hợp lưu với TMCT 
phải, để khắc phục vấn đề này chúng tôi dùng 
giải pháp sử dụng màng tim cuộn. Điều đó 
không những tạo được một đoạn mạch nhân tạo đủ 
dài mà còn đủ vật liệu để mở rộng ngã ba ĐMP mà 
không cần phải xử dụng vật liệu nhân tạo. 
Bệnh nhi số 2 của chúng tôi có TMCT bên 
phải và bên trái cùng kích cỡ, TMCD nằm bên 
phải. ĐMC rất lớn nằm quay trái che lấp cả 
TMCT trái, muốn phẫu tích TMCT trái chúng 
tôi phải kéo ngược ĐMC sang bên phải. Chúng 
tôi không sử dụng tim phổi máy vì bệnh nhân 
này chỉ cần làm miệng nối TMCT và ĐMP, tuy 
nhiên vì có hai TMCT nên không cần phải sử 
dụng hệ thống giảm áp TM. Sau khi cắt rời 
TMCT trái, chúng tôi thấy không đủ dài để làm 
miệng nối tận bên với TMCT phải, để khắc 
phục vấn đề này chúng tôi dùng giải pháp màng 
tim cuộn. 
Việc nghiên cứu sử dụng những vật liệu 
khác nhau nhằm mục đích kéo dài TMCT để 
thuận tiện cho việc làm miệng nối TMC-ĐMP 
đã được thông báo bởi nhiều tác giả [4], [5]. 
Có thể sử dụng đoạn mạch ghép đồng loại, 
đoạn mạch nhân tạo, hoặc ghép tự thân sử dụng 
màng tim cuộn, trong nghiên cứu của chúng tôi 
việc áp dụng màng tim cuộn để tăng chiều dài 
TMCT trái là hợp lý nhất đồng thời dùng màng 
tim để mở rộng ngã ba động mạch phổi. 
5. KẾT LUẬN 
Cần có nhiều bệnh nhân hơn và thời gian 
nghiên cứu đủ dài để đánh giá hiệu quả của 
các phương pháp làm miệng nối TMC trong 
phẫu thuật Glenn hai hướng có hai TMCT 
trước khi ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên, qua 
hai bệnh nhân ban đầu này, ít nhất là về mặt lý 
thuyết, chúng tôi nhận xét giải pháp phẫu 
thuật góp hai miệng nối TMCT thành một hợp 
PHẪU THUẬT GLENN HAI HƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN  
 39 
lưu TMCT dường như có lợi thế đáng kể so 
với các kỹ thuật báo cáo khác. Trên thực tế 
việc phân phối lưu lượng máu đều đến hai 
phổi máu góp phần tăng trưởng của ĐMP và 
phòng ngừa hình thành huyết khối. Việc thiếu 
độ dài của miệng nối TMC có thể được giải 
quyết bằng sử dụng màng tim tự thân cuộn 
làm đoạn mạch tiếp nối. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Iyer GKT et al .Are bilateral superior 
vena cavae a risk factor for single ventricle 
palliation? Ann Thorac Surg 2000;70:711—6. 
2. Keisuke Nakanishi et al. A new 
technique for venous unifocalization of the 
bilateral superior vena cava with the Glenn 
procedure J Thorac Cardiovasc Surg 
2014;148:356-8 
3. Amodeo and Di Donato The Unifocal 
Bilateral Bidirectional Cavopulmonary 
Anastomosis. Ann Thorac Surg 2007;84: 
2134 –5. 
4. Vida VL, Leon-Wyss J, Garcia F, 
Castañeda AR. A Gore-Tex “new-innominate” 
vein: a surgical option for complicated bilateral 
cavopulmonary shunts. Eur J Cardiothorac Surg 
2006;29:112–3 
5. Chakraborty et al. Use of Aortic 
Homograft Conduit in Bidirectional Glenn 
Shunt. Heart, Lung and Circulation. 
2007;16:52–54 
Amodeo A et al. The beneficial vortex and 
best spatial arrangement in total cavopulmonary 
connection. J Thorac Cardiovasc 
Surg,2002;124:471-478