Phẫu thuật ghép tim đồng vị trí kỹ thuật chủ - Chủ tại Bệnh viện Trung ương Huế

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
5 
PHẪU THUẬT GHÉP TIM ĐỒNG VỊ TRÍ 
KỸ THUẬT CHỦ - CHỦ TẠI BỆNH VIỆ TR G G H 
Bùi Đức Phú và cộng sự * 
Tóm tắt 
Thành công ghép tim trên người được thực hiện bởi 
Barnard vào năm 1967. Cho đến nay, ghép tim được 
xem là phương thức điều trị triệt để cho bệnh nhân 
suy tim giai đoạn cuối. Gần đây, kỹ thuật ghép tim 
đồng vị trí theo kiểu hai tĩnh mạch chủ nhằm giữ lại 
phần mô tâm nhĩ của tim người cho đã được áp dụng 
trong lâm sàng như là một phương pháp thay thế cho 
ghép tim kinh điên theo kỹ thuật hai nhĩ . Chúng tôi 
trình bày trường hợp ghép tim đầu tiên theo kỹ thuật 
hai tĩnh mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Huế. 
Những thuận lợi chính của phương pháp này là cải 
thiện dòng máu phụt ngược qua van ba lá, ít gây rối 
loạn nhịp nhĩ, và cải thiện chức năng co bóp của tâm 
nhĩ sau mổ. 
Abstract 
The first success of human heart transplantation was 
performed by Barnard in 1967. To date, heart 
transplantation is consided as a current treatment for 
patients with end-stage heart failure. In recent years, 
bicaval orthotopic cardiac transplantation leaving the 
right atrium intact has been introduced into clinical 
practice as an alternative to the standard method of 
biatrial technique. We present our first heart 
transplantation performed by bicaval technique in 
Hue Central Hospital. Possible additional
advantages 
include a decreased incidence of tricuspid 
regurgitation,
fewer atrial arrhythmias, and improved 
atrial contractile
function. 
I. ĐẶT VẤ ĐỀ 
Ghép tim đồng vị trí theo kỹ thuật kinh điển kiểu hai 
tâm nhĩ được mô tả bởi Lower va Shumway 1960 [9] 
và Barnard thực hiện trên người năm 1967, kể từ đó 
kỹ thuật này được áp dụng phổ biến tại nhiều trung 
tâm trên thế giới. Tuy nhiên, việc thực hiện miệng 
nối giữa hai tâm nhĩ của người cho và người nhận đã 
làm thay đổi kích thước giải phẫu cũng như hình thái 
chức năng tâm nhĩ sau ghép. Trên siêu âm tim, người 
ta khảo sát thường thấy dòng máu phụt ngược qua 
van hai lá và van ba lá sau ghép. Để tránh các biến 
đổi huyết động sau mổ này, kỹ thuật ghép tim hai tĩnh 
mạch chủ đã được Siever và cộng sự áp dụng năm 
1991 [8] nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của 
người bệnh sau ghép. Tại Bệnh viên Trung ương 
Huế, chúng tôi đã thực hiện ca ghép tim đầu tiên theo 
kỹ thuật này, bằng cách cắt bỏ toàn phần tâm nhĩ 
bệnh lý ở người nhận, và bảo tồn tâm nhĩ của người 
cho và thực hiện hai miệng nối tĩnh mạch chủ theo 
kiểu khâu nối tận – tận. Áp dụng kỹ thuật này, chúng 
tôi ghi nhận những kết quả cải thiện rõ nét về huyết 
động và chức năng ở bệnh nhân hơn một năm sau 
ghép tim. 
II. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU 
 1.Tuyển chọn bệnh nhân chờ ghép tim. 
Tuyển chọn 01 người nhận ghép tim trong số 10 bệnh 
nhân suy tim giai đoạn cuối và có chỉ định ghép tim 
được điều trị và chuẩn bị để chờ ghép tim tại Bệnh 
viện Trung ương Huế theo các tiêu chuẩn như sau 
- Bệnh lý suy tim giai đoạn cuối và suy tim vẫn tiến 
triển nặng đến mất bù mặc dù đã được điều trị tích 
cực. Các tiêu chuẩn đánh giá suy tim mất bù [6] ở 
bệnh nhân cần được ghép tim được đưa ra dựa vào: 
+ Tiêu thụ oxy tối đa < 10 ml/kg 
+ Phân suất tống máu giảm nặng < 20% 
+ Điều trị nội khoa và đáp ứng với điều trị này là 
không đáng kể 
+ Số lần nằm viện do suy tim mất bù 
- Tiêu chuẩn người nhận ghép tim theo Hội ghép tim 
phổi thế giới [6] 
+ Bệnh tim giai đoạn cuối được chẩn đoán khẳng định 
+ Thể trạng, sinh lý còn chấp nhận được, tuổi < 55 
+ Không có rối loạn chức năng thận và gan đáng kể 
+ Không có bệnh lý nhiễm trùng cấp tính 
+ Không có nhiễm trùng phổi tái phát 
+ Tâm lý ổn định 
+ Không nghiện rượu, thuốc lá hay lạm dụng thuốc 
- Không có chống chỉ định có liên quan đến điều 
trị thuốc ức chế miễn dịch như: không có chống chỉ 
định do bối cảnh tâm lý và xã hội; không có chống 
chỉ định đặc hiệu của ghép tim do tăng áp động mạch 
phổi. Nếu sức cản mạch máu phổi (RVP) trước ghép 
> 4 đơn vị Wood thì đánh giá các trác nghiệm hồi 
phục tăng áp phổi với NO hoặc với prostine. Nếu trắc 
nghiệm dương tính thì có thể tiến hành ghép tim. 
Trường hợp này thường chọn tim ghép của người cho 
có cân nặng lớn hơn cân nặng của người nhận. Nếu 
trắc nghiệm âm tính thì không thể ghép tim mà chỉ có 
thể ghép cả khối tim và phổi [1] 
 2.Tuyển chọn người chết não cho tim. 
Tuyển chọn 01 người cho tim ghép trong số 10 bệnh 
nhân chết não và có đủ tiêu chuẩn cho tim ghép tại 
* nh n ung ng u 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
6 
Bệnh viện Trung ương Huế theo các tiêu chuẩn như 
sau 
- Có chẩn đoán chết não theo tiểu chuẩn của Bộ Y tế 
và theo Luật chết não của Quốc hội nước cọng hòa xã 
hội chủ nghĩa Việt Nam [5]. 
- Tuổi < 55 (trừ trường hợp đặc biệt) 
- Không có bệnh tim từ trước 
- Không có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch 
vành 
- Không có bệnh nhiễm trùng cấp 
- Không có bệnh lý ác tính hệ thống 
- Không có chấn thương tim 
- Điện tâm đồ bình thường 
- HIV và huyết thanh viêm gan âm tính 
 Tiêu chuẩn tương hợp giữa người cho và người 
nhận ghép tim dựa trên các tiêu chí chọn tương hợp 
của Hội ghép tim phổi thế giới [6] về: 
- Tương hợp nhóm ABO 
- Tương hợp giữa kích thước và cân nặng 
- Phản ứng đọ chéo tế bào lympho âm tính bắt buộc 
trong trường hợp độ tiền mẫn cảm (Panel Reactive 
Antibodies) ở người nhận PRA>20% 
- Tình trạng cấp cứu của bệnh nhân chờ ghép 
- Thời gian chờ ghép của người nhận 
- Tính phù hợp của con người và trang thiết bị của 
trung tâm ghép 
 3. Kỹ thuật mổ ghép tim đồng vị trí kiểu hai tĩnh 
mạch chủ 
- Kỹ thuật mổ lấy tim từ người chết não: 
 Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức. Thám sát 
quả tim đánh giá sức co bóp, tình trạng đổ đầy các 
buồng tim, và sự mềm mại của các mạch vành. Sau 
khi heparin hóa người nhận (liều 3 mg/kg) và cặp các 
tĩnh mạch chủ, động mạch chủ, tiến hành làm lạnh và 
liệt tim bằng cách bơm dung dịch Plegisol® 40C vào 
gốc động mạch chủ. Tiến hành cắt các các mạch máu 
lớn ở mức gốc màng tim. Lưu ý, tĩnh mạch chủ trên 
phải được phẫu tích và cắt ở vị trí cao nhất trong 
khoang trung thất để có thể thực hiện ghép tim theo 
kỹ thuật hai tĩnh mạch chủ sau này. 
 Tim ghép được lấy ra khỏi lồng ngực và được bảo 
quản bằng cách ngâm trong hộp chứa dung dịch bảo 
quản, sau đó được gói trong hai lớp nilon vô trùng và 
được đặt vào trong thùng chứa đá cục vô trùng để vận 
chuyển về trung tâm ghép . 
Hình 1: Phẫu thuật lấy và bảo quản tim ghép từ người cho 
 - Kỹ thuật mổ ghép tim kiểu hai tĩnh mạch chủ 
trên người nhận 
Tiến hành mở ngực thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể vào 
thời điểm kíp đi lấy tạng trên đường trở về trung tâm 
ghép. Cần chú ý phải đặt 2 canule TM ở vị trí tỉnh mạch 
chủ trên và dưới. 
Phẫu thuật cắt bỏ tim bệnh lý của người nhận bằng 
cách cắt các mạch máu lớn, cắt hai tĩnh mạch chủ và 
tâm nhĩ trái. Đầu tiên khâu miệng nối giữa nhĩ trái 
của tim ghép với mô tâm nhĩ trái còn lại trên người 
nhận. Tiếp theo, khâu miệng nối tĩnh mạch chủ dưới 
rồi đến TMC trên, miệng nối động mạch chủ và cuối 
cùng là động mạch phổi . Chúng tôi tiến hành kỹ 
thuật liệt tim máu lạnh mỗi 20 phút sau khi đưa tim 
ghép vào người nhận. 
Sau khi đuổi khí , mở cặp động mạch chủ, tim ghép 
tiếp tục được hỗ trợ cho đến khi hồi phục chức năng 
hoàn toàn. Có thể sử dụng thêm các thuốc inotrop ở 
giai đoạn này nếu cần thiết. Duy trì tần số 
 tim ghép đạt trên 90 lần/phút. Có thể kích tần số tim 
bởi isoproterenol hoặc bởi tạo nhịp nhĩ hoặc nhĩ – 
thất (pace maker). 
Đánh giá ổn định huyết động sau ghép bằng phương 
pháp xâm nhập và không xâm nhập (siêu âm tim qua 
thực quản) và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, trung hoà 
Potamin và tiến hành cầm máu dẫn lưu đóng ngực như 
thông lệ. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
7 
Hình 2: Phẫu thuật ghép tim theo kiểu hai tĩnh mạch chủ 
III. K T QUẢ GHIÊ CỨU 
 1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não cho tim 
 Bệnh nhân nam, 29 tuổi, Chấn thương sọ não đã được phẫu thuật. Thời gian từ khi đuợc khẳng định 
chết não (lần 3) đến khi thực hiện phẫu thuật lấy tạng hiến là 12 giờ. Khi tiến hành phẫu thuật lấy tạng, tình 
trạng huyết áp dao động thấp 50/30 – 70/45 mmHg, bệnh nhân đang được hỗ trợ với inotrop (Adrenaline 
0,2mcg/kg/phút). 
Bảng 1: Các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán chết não: 
Tiêu chuẩn LS và CLS Lần 1 Lần 2 Lần 3 
Hôn mê sâu (điểm Glasgow) 3đ 3đ 3đ 
Đồng tử >4mm >4 >4 >4 
Đồng tử mất p/xạ AS Âm tính Âm tính Âm tính 
Mất p/xạ giác mạc Âm tính Âm tính Âm tính 
Mất p/xạ mắt búp bê Âm tính Âm tính Âm tính 
Mất p/xạ kích thích PQ Âm tính Âm tính Âm tính 
Nghiệm pháp ngừng thở Dương tính Dương tính Dương tính 
Siêu âm Doppler xuyên sọ 
Mất dòng tâm 
trương 
Mất dòng tâm 
trương 
Mất dòng tâm 
trương 
Điện não đồ Đẳng điện Đẳng điện Đẳng điện 
Bảng 2: Kết quả nghiệm pháp ngưng thở 
PCO2/ Khí máu ĐM 
(Nghiệm pháp ngưng thở) 
Lần 1 Lần 2 Lần 3 
Trước nghiệm pháp (mmHg) 33-37 35-38 35-40 
Sau nghiệm pháp (mmHg) 50-55 50-70 50-70 
Độ thay đổi pCO2(mmHg) >12 >10 >15 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
8 
 2. Tiêu chuẩn hòa hợp giữa người cho và người nhận ghép tim 
Bảng 3: Kết quả tương hợp chiều cao và cân nặng 
Thông số Người nhận Người cho Nhận xét 
Chiều cao 167 cm 1m65 Tương hợp 
chiều cao cân 
nặng 
 # 12% 
Cân nặng 58 65 kg 
Chỉ số cơ thể BMI=20,79 BMI=21,03 
ASA IV V 
Bảng 4: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch 
Thông số Người nhận Người cho 
Nhịp tim 
bloc nhánh trái không 
hoàn toàn 
Nhịp xoang 
60 lần/phút 
Co bóp thành và vách tâm 
thất 
Bệnh cơ tim dãn, giảm 
động 
Co bóp tốt 
Đường kính thất trái 82mm (dãn lớn) 48mm 
Phân suất tống máu 17% (giảm nhiều) 62% 
Áp lực phổi tâm thu PAPS=50mmHg PAPS=30mmHg 
Các van tim 
Hở 2 lá 3,5/4, 
hở 3 lá 2/4 
Hở 2 lá <1/4 
Bảng 5: Kết quả thông tim và trắc nghiệm gắng sức ở người nhận 
Thông số Kết quả 
Áp lực động mạch phổi SP:71, DP:34, MP:46 
Sức cản mạch máu phổi 3 đơn vị wood 
Áp lực động mạch chủ SP:109, DP:69, MP:82 
Chỉ số tim 0,9 lit/phút/m
2
Lưu lượng tim 1,53 lít/phút 
Tiêu thụ oxy gắng sức MVO
2 max
 = 8ml/kg 
Test dobutamine, prostine Nhạy cảm + + 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
9 
Bảng 6: Tương hợp miễn dịch giữa người cho và người nhận 
Thông số Người nhận Người cho 
Nhóm máu Nhóm máu O; Rh+ Nhóm máu O; Rh+ 
T.sử truyền máu Không 
Nhóm HLA 
(ưu tiên 1) 
HLA A: A* A*11 
HLA-B: B* B*13 
HLA-DR: DRB1*15, 
DRB1*03 DRB5*, DRB3* 
HLA-A: A* A*11 
HLA-B: B* B*40 
HLA-DR: DRB1*12, 
DRB1*12 DRB3* DRB3* 
KQ đọ chéo Âm tính 
KT kháng HLA Âm tính 
Bảng 7: Kết quả vi sinh học 
Thông số Người nhận Người cho 
HBsAg Âm tính 0,415 âm tính 
Anticorps anti-
HBs 
Âm tính 72,25 
Anticorps anti-
HBc 
Âm tính dương tính IgM âm tính 
HBeAg 0,42 dương tính 
IgG 
EBV-IgM 
(+) 12,3 
(-) 7,2 
0,415 âm tính 
HIVCOM 0,401 (-) Âm tính 
HCV Âm tính Âm tính 
Anti-HCV Âm tính 0,227 âm tính 
HCV-DNA Âm tính 
CMV 
IgG (+) > 250,0 
CMV IgM (-) 0,46 
CMV IgM 0,181 (-) 
Toxoplasmosis 
Toxo IgM (-) 0,34 
Toxo IgG (-) 0.8 
Candida Âm tính 
Giang mai, 
VDRL, RPR 
RPR âm tính 
TPHA âm tính 
Rubella 
IgM âm tính 0.00 
IgG âm tính 1.6 
Tiêm chủng lao PCR âm tính 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
10 
3. Kết quả sau phẫu thuật ghép tim 
Bảng 8: Thời gian phẫu thuật ghép tim 
Thông số Kết quả 
Thời gian phẫu thuật 250 phút 
Thời gian cặp động mạch chủ 110 phút 
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 155 phút 
Thời gian thiếu máu lạnh (không được liệt tim) 60 phút 
Thời gian liệt tim trong phẫu thuật ghép 75 phút 
Tổng thời gian thiếu máu 135 phút 
Thời gian vận chuyển tim ghép 30 phút 
Bảng 9: Kết quả huyết động bệnh nhân sau mổ ghép tim 1 tuần 
Thông số huyết động Kết quả 
Nhịp tim, tần số tim 90 lần/phút ( nhịp xoang) 
Huyết áp động mạch trung bình 70 mmHg 
Áp lực nhĩ phải 7 mmHg 
Áp lực động mạch phổi trung bình 12 mmHg 
Áp lực động mạch phổi bít 11 mmHg 
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn 72 % 
Lưu lượng tim 4,7 lít/phút 
Chỉ số tim 2,7 lít/phút/m
2
Sức cản mạch máu hệ thống 1100 dyne.sec.cm
-5
Sức cản mạch máu phổi 124 dyne.sec.cm
-5
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
11 
Hình 3: Các thông số huyết động ngay sau mổ 
Bảng 10: Kết quả hình thái và chức năng tim ghép trên siêu âm sau mổ 1tuần 
Thông số Bình thường Bệnh nhân 
Chức năng tim Tốt Co bóp tốt, đồng dạng 
ĐK thất trái cuối tâm trương <45mm 40mm 
Phân suất tống máu Tốt 65% 
Buồng tim phải Tốt Không dãn 
Động mạch phổi Tốt Không dãn 
Áp lực động mạch phổi tâm thu 10–30mmHg 25mmHg 
Thuốc điều trị tăng áp phổi # Đã ngừng Milrinone 
Hình 4: Hình thái và chức năng tim ghép . 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
12 
Bảng 11: Kết quả điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tim 
Thông số Giá trị bình thường Bệnh nhân sau ghép 
RATG CD3 # 50-100 /mm
3
 70 /mm
3
Cell Cept # Không đáng kể 
Corticoid # Tăng bạch cầu với liều khởi đầu 
Neoral 
Co # 200-300 ng /ml 
 Tháng đầu tiên 
Trong giới hạn điều trị 
Liệu pháp khởi đầu RATG - Cell Cept - Methylprednisolone); Liệu pháp duy trì với bộ ba kinh điển Neoral - Cell 
Cept - Prednisolone. Kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán thải ghép cấp không có hình ảnh bất thường tế bào 
học ở các mẫu sinh thiết cơ tim tại các vùng khác nhau của tâm thất phải. Không có hiện tượng thiếu máu mô, 
viêm nhiễm, không có hình ảnh tẩm nhuộm tế bào lympho, cũng như hiện tượng tái phân bố mạch máu (thải 
ghép độ 1R không có thải ghép mức độ tế bào). 
Bảng 12: Kết quả điều trị dự phòng nhiễm trùng 
Tác nhân nhiễm trùng Dự phòng Bệnh nhân 
Nhiễm khuẩn 
Ceftazidime x 14 ngày 
Meropenem x 14 ngày 
Cấy máu và bệnh phẩm 
không mọc 
Nhiễm virus Valcyte huyết thanh IgM (-) 
Nhiễm nấm, ký sinh trùng 
Bactrim 
Nystatin, Valcyte 
Cấy máu và bệnh phẩm âm 
tính 
Số lượng bạch cầu và 
Biến thiên nồng độ CRP 
4 – 9 x 103
0 – 8 
Giảm dần và bình thường 
vào ngày J
5
Bảng 13: Kết quả điều trị sau ghép 14 tháng 
Thông số Bệnh nhân 
Chức năng tim Co bóp tốt, đồng dạng 
ĐK thất trái cuối tâm trương 40mm 
Phân suất tống máu 63% 
Buồng tim phải Không dãn, không hở van 3 lá 
Động mạch phổi Không dãn 
Áp lực động mạch phổi tâm thu 25mmHg 
Thuốc điều trị ức chế miễn dịch 
Giảm còn ½ liều Neoral 
Prednisolone liều tối thiểu (5mg) 
Tác dụng phụ liệu pháp ức chế miễn dịch Không đáng kể 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
13 
Các biến chứng khác như thải ghép cấp, thải ghép mạn (bệnh mạch vành mạn tính sau ghép), tăng huyết áp, 
suy thận mạn, hay u ác tính không xảy ra trên bệnh nhân này. 
IV. BÀ L ẬN 
Ghép tim về phương diện giải phẫu đòi hỏi 8 miệng 
nối (4 tĩnh mạch phổi, 2 tĩnh mạch chủ, và 2 động 
mạch) [4]. Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhiều yếu 
điểm: thời gian liệt tim kéo dài kéo dài, khó khăn 
khi thực hiện đường khâu cầm máu trong trường 
hợp chảy máu, hẹp miêng nối .nên không đươc áp 
dụng trên lâm sàng. 
Trên thực nghiệm, một số kỹ thuật ghép khác được 
nghiên cứu để làm giảm số miệng nối: 
- 1957 Berman và cs, đã hợp nhất 2 tĩnh mạch phổi 
mỗi bên thành một mỏm để nối vào nhĩ trái người cho 
để giảm số miệng nối còn 6. Sau đó đã nghiên cứu để 
lại mặt sau nhĩ trái người nhận, giảm còn 5 miệng nối. 
- Cass và Brock (1959), Lower và Shumway 
(1960) [7] đưa ra khái niệm miêng nối 2 nhĩ và 2 
động mạch, làm giảm còn 4 miệng nối. 
 Kỹ thuật 4 miệng nối này sau đó trở thành phương 
pháp chuẩn từ năm 1967 khi Barnard thực hiện 
trường hợp ghép tim trên người đầu tiên. Phần lớn 
nhĩ phải tim nhận được để lại, nhĩ trái tim cho được 
cắt một phần, nhĩ phải tim cho được rạch từ tĩnh 
mạch chủ dưới đến tiểu nhĩ phải. Ngay sau phẫu 
thuật nhĩ sẽ dãn nhanh tạo nên hình số 8. 
Về lý thuyết, sự thay đổi về hình thái học có thể ảnh 
hưởng đến huyết động, điện sinh lý, dẫn truyền thần 
kinh và chức năng van của tim ghép. Do đó, những 
kỹ thuật được thực nghiệm trước đây đã được giới 
thiệu áp dụng trên lâm sàng 
- Năm 1989 Banner và cs lần đầu tiên áp dụng kỹ 
thuật ghép tim toàn phần gồm 6 miệng nối: 2 miệng 
nối ĐM, 2 miệng nối tĩnh mạch chủ ( bảo tồn 
nguyên vẹn của tâm nhĩ phải người cho) và 2 miệng 
nối tĩnh mạch phổi (bảo tồn sự nguyên vẹn của tâm 
nhĩ trái người cho). 
- Năm 1991 Sievers và cs [8], [9] đã thực hiện kỹ 
thuật chủ-chủ , bảo tồn nhĩ phải nguyên vẹn. Thực 
hiện 2 miệng nối tĩnh mạch chủ, 2 miệng nối động 
mạch, và 1 miệng nối nhĩ trái (tương tự như kỹ thuật 
chuẩn) . 
Trong 20 năm qua: kỹ thuật chủ- chủ đã trở thành 
phương pháp được sử dụng thường quy ở một số 
trung tâm ghép tạng 
Hình 5: Ghép tim đồng vị trí theo các kỹ thuật khác nhau 
Kỹ thuật hai nhĩ 
Kỹ thuật hai TM chủ Kỹ thuật ghép toàn phần hai nhĩ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
14 
Tính ưu việt rõ rệt của kỹ thuật chủ-chủ trong ghép 
tim đồng vị trí khi so với kỹ thuật tiêu chuẩn qua 
các nghiên cứu tiến cứu: 
- Tỉ lệ nhịp xoang cao sau ghép tim 
- Tỉ lệ hở van ba lá giảm rõ rệt 
- Đề phòng được các bất thường co bóp do giãn nhĩ 
cấp khi dùng kỹ thuật tiêu chuẩn 
- Sự mất đồng bộ (asynchrony) về phân bố thần 
kinh ở nhĩ giữa tim cho và tim nhận có lẽ đã góp 
phần vào những tác dụng huyết động có lợi trong kỹ 
thuật chủ-chủ. 
- Đề phòng huyết khối do dãn nhĩ cấp (sau ghép bằng kỹ 
thuật tiêu chuẩn) 
- Giảm nhu cầu phải tạo nhịp thường xuyên 
Nghiên cứu Bernardi [3] cho thấy kỹ thuật chủ-chủ làm 
tăng tái phận bố thần kinh phó giao cảm nhiều hơn kỹ 
thuật tiêu chuẩn. Lợi ích lâm sàng: tăng kiểm soát áp 
lực máu bởi những thay đổi phản xạ trong nhịp tim , cải 
thiện sự thích nghi đối với những kích thích khác nhau 
và đối với gắng sức. 
Hạn chế của kỹ thuật ghép tim chủ-chủ là thời gian 
liệt tim kéo dài hơn, khả năng hẹp tại các miệng nối 
tĩnh mạch chủ. Tuy vậy có thể khắc phục được bằng 
cách thực hiện miệng nối mà không kẹp động mạch 
chủ, và khâu tĩnh mạch chủ bằng mũi rời hoặc mũi 
khâu vắt nhưng xẻ rộng thêm miệng nối tĩnh mạch 
chủ. Ngoài ra, kỹ thuật ghép tim nhĩ-nhĩ cho kết quả 
tốt khi ghép tim đồng vị trí ở trẻ em và đặc biệt 
được lựa chọn khi kích thước các tĩnh mạch chủ 
người cho và nhận không tương xứng, hoặc trong 
những trường hợp mổ lại hoặc giải phẫu phức tạp. 
Chúng tôi đã chuẩn bị khá kỹ để triển khai ghép tim 
tại Bệnh viện Trung ương Huế theo kỹ thuật hai tĩnh 
mạch chủ. Các kết quả thu được tương đương với 
một số nghiên cứu tại các trung tâm ghép tim lớn 
trên thế giới, thậm chí các kết quả về thời gian thiếu 
máu tạng, thời gian cặp động mạch chủ (bảng 8) 
ngắn hơn trong bối cảnh người nhận bệnh cơ tim 
dãn và chưa có tiền sử phẫu thuật lần nào. Điều 
quan trọng là những kết quả có ý nghĩa cải thiện 
chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh nhân 
hoàn toàn không có rối loạn nhịp sau mổ (hình 3, 
bảng 9), huyết động ổn định ngay từ giai đoạn sớm 
sau ghép tim. Hình thái và chức năng tim ghép sau 
mổ hoàn toàn bình thường đảm bảo phân suất tống 
máu tốt. Đặc biệt trên bệnh nhân này trước mổ có 
tăng áp phổi trong bối cảnh suy tim giai đoạn cuối 
tiến triển xấu (bảng 4 và 5) nhưng vẫn còn trong 
giới hạn ghép tim (sức cản mạch máu phổi 3 đơn vị 
wood). Sự hồi phục áp lực động mạch phổi rất tốt và 
nhanh chóng (hình 3, bảng 9 và 10) ,liệu pháp 
milrinone được ngừng sử dụng 48 giờ sau ghép. 
Tình huống khá đặc biệt xảy ra khi trung hoà 
Heparin bằng liều thấp Protamin thì áp lực động 
mach hệ thống giảm và áp lực động mạch phổi tăng, 
chúng tôi quyết định không dùng Protamin và theo 
dõi nhưng không thấy chảy máu. Sau mổ, các biến 
chứng như chảy máu, nhiễm trùng, thải ghép cấp, và 
biến chứng do liệu pháp ức chế miễn dịch sau ghép 
(bảng 11) hầu như không xảy ra trên bệnh nhân này. 
 Tuy vậy, những kết quả mà chúng tôi thu được sau 
hơn 1 năm ghép tim vẫn chưa thể kết luận hoàn 
toàn; nhưng nó góp phần chứng tỏ tính ưu việt của 
kỹ thuật ghép tim đồng vị trí kiểu hai tĩnh mạch chủ 
theo xu hướng ghép tim trên thế giới. Cùng với thời 
gian, chúng tôi sẽ có nhiều cơ hội hơn nữa để thực 
hiện kỹ thuật này, cũng như để đánh giá hiệu quả 
trên những bệnh nhân sau ghép tim trong những 
năm sắp đến. 
V. K T LUẬN 
Chúng tôi thực hiện thành công ca ghép tim đồng vị 
trí theo kỹ thuật hai tĩnh mạch chủ phù hợp với xu 
hướng hiện đại vì đây là một kỹ thuật có nhiều ưu 
điểm mặc dù có một vài khó khăn về kỹ thuật. Tuy 
nhiên, những tác dụng có lợi dài hạn của kỹ thuật 
chủ-chủ vẫn còn cần phải được đánh giá, đặc biệt là 
đối với khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống 
liên quan đến sức khỏe . 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Aleksic I, Freimark D, Blanche C, Czer LS, 
Takkenberg JJ, Dalichau H, et al. Resting 
hemodynamics after total versus standard orthotopic 
heart transplantation in patients with high 
preoperative pulmonary vascular resistance. Eur J 
Cardiothorac Surg. 1997; 11 (6): 1037-44. 
2. Aziz TM, Burgess MI, Rahman AN, Campbell CS, 
Deiraniya AK, Yonan NA. Risk factors for tricuspid 
valve regurgitation after orthotopic heart transplantation. 
Ann Thorac Surg. 1999; 68 (4): 1247-51. 
3. Bernardi L. Influence of type of surgery on the 
occurrence of parasympathetic reinnervation after 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
15 
cardiac transplantation. Circulation 1998;97:1368-
1374. 
4. Blanche C, Nessim S, Quartel A, Takkenberg JJ, 
Aleksic I, Cohen M, et al. Heart transplantation with 
bicaval and pulmonary venous anastomoses: a 
hemodynamic analysis of the first 117 patients. J 
Cardiovasc Surg (Torino). 1997; 38 (6): 561-6. 
5. Bộ Y tế, "Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và 
các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng 
để xác định chết não", Quyết định số 32/2007/QĐ-
BYT. 
6. Jonathan B. Orens, MD., International Guidelines 
for the Selection of Heart and Lung Transplant 
candidates 2011. A Consensus Report From the 
Pulmonary Scientific Council of the International 
Society for Heart and Lung Transplantation 
7. Lower RR, Stofer RC, Shumway NE. Homovital 
transplantation of the heart. J Thorac Cardiovasc 
Surg. 1961; 41: 196-204. 
8. Sievers HH, Leyh R, Jahnke A. Bicaval versus 
atrial anastomosis in cardiac transplantation. J 
Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108 (4): 780-4. 
Schnoor M, Schäfer T, Lühmann D, Sievers HH. 
Bicaval versus standard technique in orthotopic 
heart transplantation: a systematic review and meta-
analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134 (5): 
1322-31.