Phẫu thuật điều trị thiếu máu mạn tính chi trên: nhân một trường hợp và nhìn lại y văn

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 126 
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI TRÊN: NHÂN MỘT 
TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN 
Dương Ngọc Thắng*, Đoàn Quốc Hưng* Nguyễn Hữu Ước*, Phùng Duy Hồng Sơn* 
TÓM TẮT 
Bệnh nhân nữ 52 tuổi, nhập viện vì đau và 
tê bì cẳng bàn tay trái liên tục do tắc động mạch 
cánh tay trái đã điều trị nội khoa 6 tháng không 
cải thiện. Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu 
động mạch cánh tay một phần ba trên với động 
mạch trụ trái bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều lấy 
từ cẳng chân trái. Kết quả lâm sàng cải thiện tốt 
sau phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính và siêu âm 
kiểm tra cho thấy cầu nối thông tốt. Giải phẫu 
bệnh cho thấy hình ảnh thâm nhiễm tế bào viêm ở 
lớp áo giữa thành mạch. Thiếu máu mạn tính chi 
trên là bệnh lý ít gặp với nguyên nhân đa dạng. 
Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân là sinh thiết 
mạch trong mổ. Phẫu thuật tái lập tuần hoàn bằng 
cầu nối sử dụng vật liệu mạch máu tự thân mang 
lại kết quả tương đối tốt. 
SUMMARY: 
BYPASS SURGERY FOR CHRONIC 
ISCHEMIA OF THE UPPER EXTREMITY: 
ONE CASE-REPORT AND REVIEW OF 
LITERATURE 
52-year-old female, hospitalized for pain 
and numbness in her left forearm constantly due 
to left arm artery occlusion who had 6 months of 
medical treatment did not improve. The patient 
underwent an arterial bypass surgery between 
brachial artery and ulnar artery by 
autologousreversed greater saphenous vein. 
Clinical symptoms improved after surgery, 
computed tomography and ultrasound 
examination showed good result. The 
microbiopsy shows an image of an inflammatory 
cell infiltration in the tunica media of the vascular 
wall. Chronic ischemia of the upper extremity is a 
rare disease with diverse causes. The standard of 
diagnosis is vascular biopsy during surgery. 
Reconstructive vascular surgery using autologous 
vascular material provides good results. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
So với bệnh lý động mạch chi dưới, các 
bệnh lý động mạch chi trên ít gặp hơn nhiều với 
sinh bệnh học tương đối da dạng và biểu hiện lâm 
sàng không điển hình. Tuy nhiên nguy cơ cắt cụt 
chi đối với những bệnh lý này lại không thấp. 
Hầu như tất cả các tổn thương giải phẫu bệnh học 
của động mạch đều có thể xuất hiện ở động mạch 
chi trên, nhưng đặc điểm giải phẫu và huyết động 
đặc biệt của chi trên thường gây khó khăn cho 
việc chẩn đoán. Đối với chi trên, tắc động mạch 
do huyết khối cấp tính hoặc do chấn thương gặp 
nhiều hơn so với tổn thương vữa xơ động 
mạch.Phẫu thuật tái lập tuần hoàn điều trị bệnh lý 
thiếu máu mạn tính chi trên là phẫu thuật rất ít 
gặp, chỉ chiếm 4% trong số các phẫu thuật mạch 
máu [1] và chỉ được chỉ định khi đã điều trị nội 
khoa tối ưu và can thiệp mạch không có hiệu quả. 
Theo y văn, kết quả của phẫu thuật tạo cầu nối tái 
lập tuần hoàn chi trên tương đối tốt với tỉ lệ cầu 
nối còn thông sau 2 năm là 60 – 90% [2],[3]. 
Chúng tôi báo cáo trường hợp điều trị thành công 
thiếu máu mạn tính chi trên bằng phẫu thuật tạo 
cầu nối, từ đó đối chiếu với y văn, đưa ra các chỉ 
định trên lâm sàng và theo dõi kết quả điều trị.1 
II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ 52 tuổi, nghề nghiệp làm 
ruộng, dân tộc Dáy, sinh sống tại Lào Cai, không 
phát hiện tiền sử bệnh lý cũng như chấn thương 
* Trung tâm Tim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, 
Đại học Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Dương Ngọc Thắng 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
PHẪU THUẬT ĐIÊU TRỊ THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI TRÊN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN 
 127 
từ trước. Bệnh nhân nhập viện ngày 05/05/2020 
với tình trạng đau và tê bì cẳng bàn tay trái liên 
tục kể cả ở trạng thái nghỉ ngơi. Khoảng nửa năm 
trước khi vào viện, bệnh nhân đã xuất hiện tình 
trạng đau cách hồi cẳng bàn tay khi làm việc, 
giảm đi nếu nghỉ ngơi. Bệnh nhân được khám và 
chẩn đoán tắc mạch cẳng tay trái mạn tính, điều 
trị nội khoa bằng Aspirin 100mg/ngày và 
Cilostazol200mg/ngày, các triệu chứng không cải 
thiện mà tiến triển nặng hơn sau 6 tháng. 
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân ổn định, 
mạch 70 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg. Tay 
trái teo cơ vùng cẳng tay, bàn tay lạnh nhợt hơn so 
với bên phải, mạch cánh tay, mạch quay và mạch 
trụ không bắt được. Các xét nghiệm huyết học, 
sinh hóa, động máu và miễn dịch nằm trong giới 
hạn bình thường. Siêu âm tim không phát hiện bất 
thường. Siêu âm hệ động mạch cảnh, hệ động 
mạch chi dưới và chi trên bên phải không phát 
hiện bất thường. Siêu âm mạch máu chi trên bên 
trái cho kết quả động mạch cánh tay một phần ba 
dưới huyết khối hoàn toàn, không có tín hiệu dòng 
chảy, động mạch quay và động mạch trụ phổ 1 
pha, tốc độ dòng chảy giảm 10 - 15 cm/s. Chụp cắt 
lớp vi tính đa dãy có dựng hình (MSCT) mạch 
máu tay trái cho thấy hình ảnh huyết khối hoàn 
toàn đoạn hai phần ba dưới động mạch cánh tay, 
huyết khối động mạch quay và đoạn đầu động 
mạch trụ, giảm tưới máu bàn tay. [Hình 1] 
Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 11/05/2020, 
phẫu thuật bắc cầu động mạch cánh tay một phần 
ba trên với động mạch trụ trái bằng tĩnh mạch 
hiển đảo chiều lấy từ cẳng chân trái. Kiểm soát 
mạch máu đầu ngoại vi bằng băng chun Esmarch. 
Các miệng nối giữa động mạch và tĩnh mạch hiển 
kiểu tận bên, chỉ prolene 6.0, 7.0 mũi vắt. Tạo 
đường hầm bằng dụng cụ dọc theo đường đi của 
động mạch cánh tay. Trong mổ thực hiện sinh 
thiết thành động mạch cánh tay đoạn có huyết 
khối. [Hình 2] 
Sau phẫu thuật tình trạng bệnh nhân ổn 
định, bàn tay ấm, không còn cảm giác đau khi 
nghỉ, mạch trụ bắt rõ, mạch quay bắt yếu, các xét 
nghiệm huyết học và sinh hóa ngày thứ 2 sau mổ 
cho kết quả bình thường. Siêu âm kiểm tra ngày 
thứ 3 sau mổ kết quả cầu nối thông tốt, tốc độ 
dòng chảy 50 cm/s, động mạch quay và động 
mạch trụđoạn cổ tay có phổ và tốc độ trong giới 
hạn bình thường. Chụp MSCT mạch máu tay trái 
ngày thứ 3 sau mổ kiểm tra cho hình ảnh cầu nối 
thông tốt. Sinh thiết thành mạch cho thấy hình 
ảnh thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp áo giữa mạch 
máu. Bệnh nhân được ra viện vào ngày thứ 4 sau 
phẫu thuật.Khám lại sau 1 tháng, bệnh nhân 
không còn dấu hiệu tê cẳng bàn tay, mạch trụ và 
mạch quay bắt rõ, siêu âm thấy hình ảnh hẹp đoạn 
đầu động mạch quay. 
Hình 1. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có 
dựng hình mạch máu chi trên bên trái 
A. Trước phẫu thuật; B. Sau phẫu thuật 
Hình 2. A. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều 
 B. Hình ảnh vi thể thành mạch thâm nhiễm 
tế bào viêm 
A B B 
A 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 128 
III. BÀN LUẬN 
Bệnh mạch máu chi trên mạn tính thường 
không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Các dấu 
hiệu lâm sàng gợi ý có thể là hiện tượng 
Raynaud, tình trạng đau dai dẳng ngọn chi cùng 
với teo búp ngón (dấu hiệu lâm sàng hay gặp 
nhất), hoặc dấu hiệu đau cách hồi chi trên hoặc 
bàn tay. Những dấu hiệu này có thể nhầm lẫn với 
tình trạng đau do thoái hóa đốt sống cổ hoặc thoát 
vị đĩa đệm gây chèn ép đám rối thần kinh cánh 
tay[4]. Sự phong phú của các nhánh tuần hoàn 
bàng hệ, khối lượng và kích thước cơ không lớn 
và nhu cầu lưu lượng máu đến cơ ở trạng thái 
hoạt động không cao là những lý do làm cho các 
biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thiếu máu chi trên 
mạn tính không thực sự điển hình như ở chi 
dưới.Về mặt bệnh học có thể tóm tắt các nguyên 
nhân của bệnh lý động mạch chi trên như sau: 
1. Tắc mạch mạn tính sau huyết khối cấp 
tính động mạch chi trên 
Huyết khối xuất phát từ bệnh lý tim chiếm 
khoảng 90% các trường hợp thuyên tắc động 
mạch cấp tính, hai phần ba trong số đó có nguyên 
nhân từ rung nhĩ, 10% còn lại là huyết khối do 
loét mảng vữa xơ hoặc huyết khối trôi ra từ khối 
phồng mạch: loét xuyên thành động mạch chủ 
hoặc động mạch dưới đòn, hội chứng sườn cổ gây 
chèn ép động mạch dưới đòn, phồng động mạch 
nách [5]. Ngoài ra, các nguyên nhân khác như 
bệnh vữa xơ động mạch, các vi chấn thương hoặc 
viêm mạch cũng gây nên hiện tượng huyết tắc 
cấp tính tại chỗ. Do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn 
hoặc không điển hình, bệnh nhân thường không 
đến khám hoặc có khám nhưng được chẩn đoán 
nhầm với các bệnh lý khác. Sau một thời gian, 
huyết khối tổ chức hóa và gây nên tình trạng tắc 
mạch mạn tính. 
2. Chấn thương mạch máu 
Những trường hợp chấn thương mạch máu 
gây thương tổn tắc mạch mạn tính đa số là những 
trường hợp bỏ sót thương tổn mạch máu, bao 
gồm vết thương hỏa khí hoặc bạch khí, chấn 
thương động mạch trực tiếp hoặc gián tiếp (gãy 
xương đòn, trật khớp vai, gãy trên lồi cầu xương 
cánh tay), tổn thương mạch do thầy thuốc gây nên 
(chọc động mạch can thiệp, đặt catheter động 
mạch, phẫu thuật vùng khớp vai). Một số nguyên 
nhân khác chiếm tỉ lệ nhỏ như lóc tách động 
mạch, chấn thương mạch do hoạt động thể thao 
và tổn thương mạch do tiêm chích [6],[7]. 
Các chấn thương nghề nghiệp cũng có thể 
gặp ở bệnh nhân làm nghề nghiệp đặc thù như thợ 
điêu khắc gỗ, thợ đẽo đá, thợ lấy củi(công việc 
chịu lực nhiều và lặp lại ở vùng bàn tay). Tổn 
thương lâm sàng thường gặp là tắc mạch vùng 
bàn – ngón tay hoặc phồng động mạch trụ đoạn 
cổ tay [4]. Tuy nhiên ở Việt Nam, nhóm bệnh lý 
này lại chưa được quan tâm đến chẩn đoán và 
điều trị. 
3. Bệnh lý động mạch dưới đòn 
Bệnh lý chủ yếu của động mạch dưới đòn là 
vữa xơ động mạch. Tổn thương tương đối thường 
gặp (chiếm 2% dân số nói chung và 7% trong số 
các bệnh nhân thiếu máu chi trên mạn tính). Vị trí 
tổn thương chủ yếu là đoạn động mạch dưới đòn 
trước chỗ chia ra động mạch đốt sống và tỉ lệ tổn 
thương động mạch dưới đòn trái nhiều hơn bên 
phải [8]. Đại đa số các trường hợp hẹp tắc đoạn 
đầu động mạch dưới đòn không có chỉ định can 
thiệp. Chỉ có 2 trường hợp đặc biệt có chỉ định 
can thiệp đối với tổn thương động mạch dưới 
đòn: trường hợp thứ nhất là đối với các bệnh nhân 
suy thận mạn có thông động tĩnh mạch cùng bên 
với bên hẹp động mạch dưới đòn và bệnh nhân có 
cầu nối chủ vành bằng động mạch ngực trong bên 
trái; trường hợp thứ hai là các bệnh nhân mắc 
bệnh Takayasu với tổn thương dày thành đoạn 
gốc động mạch dưới đòn. 
4. Bệnh lý động mạch nách và cánh tay 
Ở vùng này chủ yếu tổn thương mạch máu 
nằm trong bệnh cảnh bệnh lý Horton hoặc dị sản 
xơ cơ thành mạch. Tỉ lệ tổn thương mạch máu chi 
trên do bệnh lý Horton cao hơn hẳn so với chi 
dưới (10-15% so với 1%) [9]. 
PHẪU THUẬT ĐIÊU TRỊ THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI TRÊN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN 
 129 
5. Bệnh lý động mạch vùng cẳng tay 
Bệnh lý mạch máu vùng này có thể nằm 
trong bệnh cảnh bệnh Burger, các bệnh nghề 
nghiệp, bệnh mạch do hút thuốc lá hoặc cần sa 
(tắc mạch do vi huyết khối). 
Bệnh nhân trong nghiên cứu này được chẩn 
đoán tắc mạch mạn tính chi trên dựa vào kết 
quảsinh thiết mạch máu với hình ảnh thâm nhiễm 
bạch cầu đa nhân và và lympho bào ở lớp áo giữa 
thành mạch. Đây là bệnh lý hiếm gặp với tỉ lệ 
mắc 0,017 đến 0,046% dân số, độ tuổi mắc bệnh 
chủ yếu từ 50-70 tuổi [10]. Tổn thương viêm 
mạch hay gặp ở động mạch cảnh ngoài và các 
nhánh của nó, đặc biệt là động mạch thái dương 
nông, tổn thương ở động mạch chi trên hoặc chi 
dưới chỉ gặp ở từ 3 đến 16% số bệnh nhân mắc 
bệnh này [11],[12]. 
Phẫu thuật tái lập tuần hoàn điều trị bệnh lý 
thiếu máu mạn tính chi trên là phẫu thuật rất ít 
gặp, chỉ chiếm 4% trong số các phẫu thuật mạch 
máu [1]. Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ 
báo cáo hồi cứu một số ít trường hợp trong 
khoảng thời gian dài 10-15 năm [13],[14]. Nhìn 
chung, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối tái lưu 
thông mạch máu chi trên gồm có đau cánh – cẳng 
– bàn tay khi vận động hoặc khi nghỉ ngơi, xuất 
hiện hoại tử tổ chức bàn – ngón tay[14],[15]. Về 
nguyên tắc có thể sử dụng các loại vật liệu sau 
làm cầu nối mạch máu: mạch máu tự thân, mạch 
máu khác loài, mạch máu đồng loài hoặc vật liệu 
nhân tạo. Sử dụng tĩnh mạch hiển lớn luôn là sự 
lựa chọn hàng đầu của chúng tôi, báo cáo của 
Spinelli và đồng nghiệp cho thấy, tĩnh mạch hiển 
lớn được sử dụng trong 16/20 trường hợp làm cầu 
nối (80%) [14]. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật rạch 
da theo suốt chiều dài của tĩnh mạch để lấy, so 
với kỹ thuật rạch da cách quãng, kỹ thuật này để 
lại thương tổn da và phần mềm nặng hơn đồng 
nghĩa với nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu sau 
mổ tăng lên nhưng tĩnh mạch thu được lại ít bị 
sang chấn hơn. Trong trường hợp tĩnh mạch hiển 
lớn đã được sử dụng để làm cầu nối cho mạch 
máu chi dưới, tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền 
vùng cánh – cẳng tay cũng có thể được sử dụng. 
Mạch nhân tạo không phải là vật liệu được ưu 
tiên sử dụng nhất là đối với mạch máu vùng cẳng 
tay do kích thước và nguy cơ tắc cầu nối sớm sau 
phẫu thuật khá cao. Theo một số nghiên cứu, 
phẫu thuật cắt hạch giao cảm cổ ngực có thể thúc 
đẩy quá trình liền sẹo đối với các vết loét vùng 
ngón tay khi kết hợp với phẫu thuật tái lưu thông 
bằng cầu nối hoặc thực hiện riêng lẻ [16]. Chúng 
tôi chưa có kinh nghiệm sử dụng phẫu thuật này 
để điều trị bệnh nhân thiếu máu chi trên mạn tính. 
Về kết quả phẫu thuật điều trị thiếu máu mạn tính 
chi trên bằng cầu nối, các nghiên cứu trên thế giới 
đều cho thấy tỉ lệ cầu nối thông tốt trong khoảng 
thời gian 1-3 năm sau phẫu thuật là trên 80% 
[13],[14],[15]. 
IV. KẾT LUẬN 
Tắc mạch mạn tính chi trên là bệnh lý ít gặp 
với thương tổn không điển hình và nguyên nhân 
đa dạng. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân là 
sinh thiết mạch trong mổ đối với những trường 
hợp có chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật tái lập 
tuần hoànbằng cầu nối sử dụng vật liệu mạch máu 
tự thân phối hợp với điều trị nguyên nhân bằng 
nội khoa mang lại kết quả tương đối tốt, góp phần 
cải thiện chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và lao 
động của người bệnh. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bergqvist D, Ericsson B.F., Konrad Pet 
al. (1983). Arterial surgery of the upper 
extremity. World J Surg, 7, 786-791. 
2. Mesch C.L., McCarty W.J., Pearce 
W.H.et al. (1993). Upper extremity bypass 
grafting. A 15-years experience. Arch Surg, 
128, 795-801. 
3. Brunkwall J, Bergqvist D, Bergentz S.E. 
(1994). Long-term results of arterial 
reconstruction of the upper extremity. Eur J Vasc 
Surg, 8, 47-51. 
4. F. Becker (2007). Artériopathies du 
membre supérieur. Rev Med Suisse, 3, 306-311. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 130 
5. Porter JM, Taylor LM (1994). Basic data 
underlying clinical decision making in vascular 
surgery, Quality Medical Publishing, Missouri. 
6. Caiati JM, Masters CM, Todd Eet al. 
(2000). Symptomatic axillary artery dissection in 
a tennis player. Am J Sports Med, 28, 411-412. 
7. Uder M Scheffler P, Gross J, et al (2003). 
Dissection of the proximal subclavian artery with 
consecutive thrombosis and embolic occlusion of 
the hand arteries after playing golf. Am J Sports 
Med, 31, 137-140. 
8. Shadman R, Criqui M, Bundens Wet al. 
(2004). Subclavian artery stenosis : Prevalence, 
risk factors and association with cardiovascular 
diseases. JACC, 44, 618-623. 
9. Skopinski S, Constans J, Cherifi Het al. 
(1999). Artériopathie inflammatoire des membres 
supérieurs au cours de la maladie de Horton. J 
Mal Vasc, 24, 45-48. 
10. Assie C, Janvresse A, Plissonnier Det 
al.(2011). Longterm follow-up of giant cell 
arteritis. A series of 36 patients. Medicine 
(Baltimore), 90, 40-51. 
11. Bengtsson BA, Malmvall BE (1981). 
Prognosis of giant cell arteritis including 
temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. A 
follow-up study on ninety patients treated with 
corticosteroids. Acta Med Scand, 209, 337-345. 
12. Greene GM, Lain D, Sherwin RMet al. 
(1986). Giant cell arteritis of the legs. Clinical 
isolation of severe disease with gangrene and 
amputations. Am J Med, 81, 727-733. 
13. Kakra Hughes, Allen Hamdan, Marc 
Schermerhornet al. (2007). Bypass for chronic 
ischemia of the upper extremity: Results in 20 
patients. Journal of vascular surgery, 46, 
303-307. 
14. F. Spinelli, F. Benedetto, G. Passariet 
al.(2010). Bypass Surgery for the Treatment of 
Upper Limb Chronic Ischaemia. Eur J Vasc 
Endovasc Surg, 39, 165-170. 
15. Roddy SP, Darling 3rd RC, Chang BBet 
al. (2001). Brachial artery reconstruction for 
occlusive disease: a 12-year experience. J Vasc 
Surg, 33, 802-805. 
16. Raposio E, Filippi F, Renzi Met al. 
(2001). Minimally-invasive endoscopic 
transthoracic sympathectomy of the upper limbs. 
Minerva Chir, 56, 193-197.