Phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá trên bệnh nhân nhồi máu não

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 10 
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ TRÊN 
 BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO 
Bùi Minh Thành*, Lê Thị Hồng Khánh*, Hoàng Quốc Hoà* 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu hồi cứu 39 bệnh nhân mắc bệnh 
van hai lá đã có biến chứng nhồi máu não được 
phẫu thuật tại Khoa Phẫu Thuật Tim Bệnh viện 
Nhân Dân Gia Định từ tháng 4/2013 đến tháng 
12/2017. Tuổi trung bình 50,3 ± 7,56, thời gian 
mắc nhồi máu não 8,2 ± 11,2 tháng, NYHA II và 
III-IV lần lượt là 38,5% và 10,3%. Yếu liệt chi 
chiếm 83,8%, liệt 0/5 chiếm 39,8%. Rung nhĩ gặp 
88,2%, chỉ số tim-ngực là 0,58 ± 0,08, BNP 1989 
± 1156 pg/ml. Hẹp hai lá 94,8%, hở hai lá 48,7%, 
huyết khối buồng tim 28,2%, diện tích van 0,7 ± 
0,19 cm², LA: 53,6 ± 7,9 mm, LVDd: 41,3 ± 3,6 
mm, PAPs: 66,5 ± 17,8 mmHg. Tổn thương não 
bán cấp hay mãn (MSCT hoặc MRI) gặp 100%. 
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 83,18 ± 15,65 
phút, thời gian cặp ĐMC 50,53 ± 11,15 phút, thời 
gian thông khí cơ học 11,52 ± 6,12 giờ, thời gian 
hồi sức sau mổ 69,74 ± 31,54 giờ. Tai biến 
thường gặp sau mổ là cơn nhịp nhanh thất 
(12,8%) và động kinh cục bộ gặp 15,4%, Không 
xuất hiện tai biến mạch máu não sau mổ, không 
có trường hợp nào tử vong. 
Key word: Hẹp hở hai lá, Rung nhĩ, huyết 
khối trong tim, nhồi máu não, thay van hai lá, sữa 
van hai lá. 
SUMMARY 
SURGICAL TREATMENT OF THE MITRAL 
VALVE DISEASE ON THE PATIENT WITH 
CEREBRAL INFARCTION 
Bui Minh Thanh, Le Thi Hong Khanh, 
Hoang Quoc Hoa 
Department of cardiac surgery, Nhan Dan 
Gia Dinh Hospital, Ho Chi Minh City 
Retrospective study was done on 39 
patients acquired mitral valvular stenosis and/or 
regurgitation with documented stroke in history 
who underwent surgery in Cardiac surgery 
department from April 2013 to December 2017. 
Average age 50,3 ± 7,56, duration since ischemic 
stroke 8,2 ± 11,2 months, NYHA II and III-IV are 
consecutively 38,5% and 10,3%. Extremities 
paralyses accounts for 83,8%, 0/5 paralyses are 
39.8%. AF is 88,2%, cardiac-thorax index is 0,58 
± 0,08, BNP: 1989 ± 1156 pg/ml. Mitral stenosis 
got 94,8%, mitral regurgitation 48,7%, 
intracardiac thrombi 28,2%, valvular surface 0,7 
± 0,19 cm2, LA dimension: 53,6 ± 7,9 mm, LVDd: 
41,3 ± 3,6 mm, PAPs: 66,5 ± 17,8 mmHg. 
Subacute cerebral or chronic cerebral lesions are 
totally 100% (MSCT or MRI). Cardial pulmonary 
bypass time is within 83,18 ± 15,65 minutes, 
aortic clampage is ranged 50,53 ± 11,15 minutes, 
mechanical ventilation 11,52 ± 6,12 hours, post-
operative resusitation time 69,74 ± 31,54 hours. 
Post-op common complication are 
supraventricular tachycardia (12,8%) and local 
seizure which is seen in 15,4 %. No recurrent 
ischemic stroke or death documented. 
Keyword: mitral insufficience, atrial 
fibrillation, intracardiac thrombi, ischemic 
stroke, mitral valvular replacement, 
mitralplasty.* 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một 
bệnh lý thường gặp, do nhiều nguyên nhân, có tỷ 
lệ tử vong và tàn phế cao. Ở Mỹ, một năm có hơn 
nửa triệu bệnh nhân mới xuất hiện và là nguyên 
* Khoa Phẫu thuật Tim, BV Nhân dân Gia Định 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Hoàng Quốc Hoà 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHÌNH TIỂU NHĨ TRÁI - BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 11 
nhân tử vong đứng hàng thứ ba [6][4]. Do đó việc 
lượng giá trước những nguyên nhân và yếu tố 
nguy cơ để phòng ngừa bệnh là vấn đề quan trọng 
hàng đầu hiện nay. 
Theo các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay, 
nhồi máu não có nguyên nhân từ tim trong 
khoảng 3-8% các bệnh nhân đột quỵ [15][17] và 
một trong những nguyên nhân thường gặp của 
nhồi máu não do thiếu máu não cục bộ là thuyên 
tắc từ tim chiếm khoảng 10-20%, đặc biệt nếu kèm 
rung nhĩ [17][5][20]. Rung nhĩ lại thường gặp 
trong bệnh lý hẹp van hai lá, đặc biệt là hẹp khít, 
gây huyết khối nhĩ trái [2][7][10][13][17] [23]. 
- Điều trị nội khoa bệnh lý van hai lá trong 
bệnh cảnh này chỉ là điều trị bảo tồn, điều trị triệu 
chứng [17][24][28][32][38]. Điều trị ngoại khoa 
có tính chất triệt để hơn: thay hoặc sửa van hai lá, 
lấy huyết khối trong các buồng tim, kết hợp điều 
trị phá rung nhĩ, điều trị kháng đông nhằm phòng 
ngừa biến chứng lấp mạch não tái phát 
[12][14][16][18][19][21] [25]. 
Tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, chúng 
tôi đã thực hiện phẫu thuật điều trị ngoại khoa 
bệnh van hai lá trên những bệnh nhân có nhồi 
máu não bán cấp / cũ. Do vậy, đề tài này được 
thực hiện , nhằm: 
- Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm 
sàng của bệnh lý này. 
- Đánh giá vai trò của điều trị phẫu thuật, 
kết quả điều trị ngoại khoa bệnh van hai lá trên 
bệnh nhân có nhồi máu não. 
- Đề xuất một số phương án điều trị đối với 
nhóm bệnh nhân thương tổn đa cơ quan này. 
II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các bệnh 
nhân mắc bệnh van hai lá (hẹp - hở) có tiền căn 
nhồi máu não bán cấp / cũ được phẫu thuật tại 
Khoa Phẫu thuật tim Bệnh viện Nhân dân Gia 
định, từ tháng 04/2012 đến tháng 12/2017. 
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có kèm 
bệnh lý van động mạch chủ hay bệnh lý mạch 
vành cần phẫu thuật 
- Số lượng bệnh nhân: n = 39. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 
- Thống kê mô tả, tiền cứu và hồi cứu. 
- Lập phiếu nghiên cứu, thu thập các số 
liệu. Xử lý số liệu theo phần mềm STATA 12.0 
- Tất cả các bệnh nhân được can thiệp phẫu 
thuật van hai lá có nhồi máu não trước đó đều 
được nghiên cứu về : 
* Tiền sử bệnh: thấp khớp, suy tim sung 
huyết, phù phổi cấp, ho ra máu, rung nhĩ, tăng 
huyết áp, đái đường, bệnh thận mãn, điều trị tiêu 
sợi huyết, tai biến mạch máu não... 
* Lâm sàng: Các triệu chứng cơ năng, các 
mức độ suy tim theo phân độ NYHA, yếu liệt chi, 
mức độ liệt 0/5, thời gian mắc nhồi máu não. 
* Cận lâm sàng: ECG, Chỉ số tim/ngực trên 
X quang, MSCT não hay MRI não, chụp mạch 
vành, siêu âm Doppler các thân ĐM trên quai 
ĐMC, Pro-BNP. 
* Siêu âm tim: 
+ Đánh giá các tổn thương van, mức độ 
hẹp, hở van, Huyết khối trong nhĩ. Các tổn 
thương phối hợp khác nếu có. 
+ Phân suất tống máu (EF), áp lực động 
mạch phổi (ALĐMP), diện tích van hai lá, các 
thông số các buồng tim nhĩ trái, thất trái. 
Phẫu thuật có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể 
(THNCT): 
* Kết quả về THNCT: thời gian chạy 
THNCT, thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC), áp 
lực ĐMC trong chạy THNCT. 
* Các phương pháp phẫu thuật : Thay van, 
sửa van, phẫu thuật phối hợp, các loại tổn thương 
trên van tim. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 12 
* Hồi sức tim: Thời gian thông khí cơ học 
hỗ trợ, thời gian điều trị tại hồi sức tim 
Đánh giá sau phẫu thuật: 
* Tai biến, biến chứng sớm, cải thiện liệt 0/5. 
* Lâm sàng: Độ suy tim (NYHA) 
* Phân suất tống máu, áp lực động mạch 
phổi sau phẫu thuật. 
* Theo dõi sau mổ, biến chứng muộn. 
* Tử vong bệnh viện. 
III. KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm chung: 
Tổng số bệnh nhân: 39 
Độ tuổi trung bình: 50.3 ± 7.56 (36 - 73) 
Tỉ lệ về giới: Nữ / Nam = 2,55 (28/11) 
28.21%
71.79%
Nam
N?
Biểu đồ 1.Phân bố bệnh nhân theo giới 
3.2. Đặc điểm bệnh lý: 
3.2.1.Tiền sử bệnh nhân: 
Bảng 3.1. Tiền sử của bệnh nhân: 
Tiền sử bệnh n % 
Thấp khớp (tim) 26 66,7 
Tăng huyết áp 4 10,3 
Rối loạn lipid máu 7 17,9 
Bệnh thận mãn 5 12,8 
Đái đường 3 7,7 
Phù phổi cấp 15 38,5 
Nhồi máu não (*) 39 100 
Điều trị tiêu sợi huyết 4 10,3 
Lao 1 2,6 
(*): Tất cả bệnh nhân đều bị nhồi máu não 
3.2.2. Lâm sàng: 
* Triệu chứng lâm sàng 
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng 
Triệu chứng n % 
Hồi hộp - Đau ngực 39 100 
Khó thở các mức độ 31 79,5 
Ho ra máu 11 28,2 
Ngất 8 20,5 
Rung nhĩ trước mổ 34 88,2 
Suy tim các mức độ 39 100 
Yếu liệt chi 33 83,8 
Liệt 0/5 16 39,8 
* Đánh giá suy tim theo NYHA 
Bảng 3.3. Các mức độ suy tim theo NYHA 
Độ suy tim n % 
NYHA I 0 0 
NYHA II 20 51,2 
NYHA III 15 38,5 
NYHA IV 4 10,3 
* Thời gian mắc nhồi máu não: 
8,2 ± 11,2 tháng (1,5- 71) 
3.2.3. Cận lâm sàng: 
Bảng 3.4. Thông số cận lâm sàng chính 
Cận lâm sàng n % 
MSCT/MRI sọ não (a) 39 100 
Chụp mạch vành (b) 27 69,2 
Siêu âm mạch cảnh (c) 39 100 
Cấy máu (d) 7 17,9 
BNP 1989 ± 1156 pg/ml. 
Chỉ số tim ngực 0,58 ± 0,08 
(a) MSCT hoặc MRI não: có thương tổn não. 
(b) Không hẹp có ý nghĩa 
(c) Siêu âm kiểm tra thân các ĐM trên quai ĐMC: 
không có thương tổn 
(d) Cấy máu Bactec không mọc. 
3.2.4. Siêu âm tim: 
a) Tổn thương các van tim 
Bảng 3.5. Tỉ lệ tổn thương các van phối hợp 
Van tim thương tổn n % 
Hẹp hai lá khít 20 51,3 
Hẹp - hở hai lá (1,5-2,5/4) 17 43,5 
Hở - hẹp hai lá vừa 2 5,1 
Hở ba lá nặng (≥3/4) 34 87,2 
Hở ba lá vừa (2-2,5/4) 5 12,8 
ữ 
PHÌNH TIỂU NHĨ TRÁI - BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 13 
b) Phân suất tống máu (FE) 
 FE trung bình: 52.6 ± 6.5 (%) (42 - 70%). 
Bảng 3.6. Phân bố các trị số FE 
Phân suất tống máu FE n % 
FE £ 30 0 0 
FE 30 - 50 25 64,1 
FE > 50 14 35,9 
c) Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) 
ALĐMP trung bình: 66,5±17,8 mmHg (30-95 mmHg) 
Bảng 3.7. Phân bố các mức độ tăng ALĐMP 
ALĐMP (mmHg) n % 
Tăng nhẹ-vừa (£ 60 mmHg) 18 46,2 
Tăng nặng (> 60 mmHg) 21 53,8 
Tổng cộng 39 100 
d) Các đánh giá siêu âm tim khác 
Bảng 3.8: Kết quả siêu âm trước mổ 
Siêu âm tim Giá trị 
Huyết khối nhĩ trái 28,2% 
SMV (cm2) (a) 0,7 ± 0,19 
LVEDd (mm) (b) 41,3 ± 3,6 
LVEDs (mm) (c) 30,04 ± 3,95 
LA (mm) (d) 53,6 ± 7,9 
ALĐMP 66,5 ± 17,8 
(a) SMV: diện tích van hai lá. 
(b) LVEDd: đường kính thất trái cuối tâm trương 
(c) LVEDs: đường kính thất trái cuối tâm thu 
(d) LA: nhĩ trái. 
3.2.5. Kết quả phẫu thuật: 
a. Phương pháp mổ 
Bảng 3.9. Phân bố phương pháp mổ phối hợp 
Phương pháp mổ n % 
Thay van hai lá 1 2,6 
Sữa van hai lá 2 5,1 
Thay hai lá + sữa ba lá 32 84,7 
Sữa hai lá + sữa ba lá 3 7,7 
Tổng cộng 39 100 
Phương pháp mổ chủ yếu là thay van hai lá phối 
hợp sữa ba lá và lấy huyết khối làm sạch buồng tim 
b. Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và Hồi sức 
tim (HST): 
Bảng 3.10. Phân bố thời gian THNCT& Hồi 
sức tim 
THNCT & HST phút 
Thời gian THNCT 83.18 ± 16,65 
Thời gian cặp ĐMC 50,53 ± 11,15 
Thời gian hỗ trợ CEC 26,47 ± 6,3 
Thông khí cơ học hỗ trợ 11,52 ± 6,12 
Thời gian hồi sức tim 69,74 ± 31,54 
HA trung bình/CEC: 64,5 ± 4,7 mmHg 
c. Thương tổn van tim ghi nhận trong mổ 
Bảng 3.11. Các dạng thương tổ van tim ghi 
nhận trong mổ 
Van hai lá Dạng thương tổn 
n % 
Dính mép van 39 100 
Viêm dày lá van 33 84,6 
Co rút BMDV(*) 34 87,1 
Thủng cánh van 3 7,7 
Đứt thừng gân 4 10,3 
Vôi hóa lá van-vòng van 33 84,6 
Sa lá van 6 15,4 
Sùi trên lá van 7 17,9 
(*): BMDV: Bộ máy dưới van 2 lá 
d. Các kỹ thuật khác phối hợp 
Bảng 3.12. Các kỹ thuật khác phối hợp 
Kỹ thuật n % 
Lấy huyết khối nhĩ trái - Đóng 
tiểu nhĩ trái 
11 28,2 
Sữa van phổi 3 7,7 
Đóng đường dò mạch vành 3 7,7 
Đóng lỗ bầu dục rộng 4 10,3 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 14 
e. Kết quả phẫu thuật. 
Bảng 3.13. Tai biến - biến chứng trong và sau 
phẫu thuật 
Tai biến - biến chứng n % 
Mở ngực lại cầm máu 0 0 
Chảy máu > 1500 ml/12 h 0 0 
Hội chứng cung lượng tim thấp 3 7,7 
Thông khí hỗ trợ kéo dài > 24 giờ 3 7,7 
Suy thận cấp 2 5,1 
Nhịp nhanh kịch phát trên thât 5 12,8 
Động kinh cục bộ 6 15.4 
Viêm phổi 1 2,6 
Nhồi máu cơ tim 0 0 
Tử vong bệnh viện (*) 0 0 
3.2.6. Đánh giá theo dõi sau mổ: 
a.Phân độ suy tim theo NYHA 
Bảng 3.14. Phân độ NYHA tái khám sau sáu 
tháng so với trước mổ. 
Trước PT Sau PT Độ suy tim 
n % n % 
NYHA I(*) 0 0 12 38,5 
NYHA II 21 53,8 26 66,7 
NYHA III(**) 14 35,9 1 2,6 
NYHA IV 4 10,3 0 0 
( *), (**): p<0,01 
0
20
40
60
80
I II III IV
Trước mổ
Sau mổ
Biểu đồ 2. Sự thay đổi NYHA trước và sau 
phẫu thuật 
b.Thay đổi áp lực động mạch phổi(ALĐMP): 
 ALĐMP trung bình: 30.6 ± 6.4 mmHg 
Bảng 3.15. Áp lực động mạch phổi trước và 
6 tháng sau phẫu thuật (PT) 
Trước PT Sau PT ALĐMP 
(mmHg) n % n % 
< 30 0 0 13 33,3 
30 - 45 5 12,8 20 51,3 
45 - 60 15 38,5 6 15,4 
³ 60 19 48,7 0 0 
 trung bình (*) 62.4±12.5 30.6 ± 6.4 
 (*) p<0,01 
0
10
20
30
40
50
60
=60
PAPs
trước mổ
PAPs sau
mổ
Biểu đồ 3. Sự thay đổi ALĐMP trước và sau 
phẫu thuật 
c. Thay đổi phân suất tống máu (EF) và mức độ 
liệt 0/5 trước- sau mổ: 
Bảng 3.16: Phân suất tống máu (EF) và mức độ 
liệt 0/5 trước- sau mổ. 
Tham số T.mổ (%) S.mổ (%) p 
EF 52,6 ± 6,5 63.7 ± 8.4 0,0336 
Liệt 0/5 35,9 0 0,0002 
d. Các biến chứng muộn 
Bảng 3.17: Biến chứng muộn 
Biến chứng n % 
Tiểu máu do kháng đông 3 7,7 
Xuất huyết tiêu hoá nhẹ 1 2,6 
Kẹt van do thuyên tắc 0 0 
Tai biến mạch máu não 0 0 
Tắt mạch chi 0 0 
Tử vong đột ngột 0 0 
ALÂMP (mmHg) 
% 
PHÌNH TIỂU NHĨ TRÁI - BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 15 
3.2.6.Theo dõi sau mổ 
- Thời gian theo dõi trung bình: 
27.6 ± 11.6 tháng (6 - 48 tháng) 
- Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật 
Bảng 3.18 : Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dõi 
sau phẫu thuật 
Thời gian (tháng) n % 
3-6 4 10,3 
6-12 7 17,9 
12-24 15 38,8 
24-48 13 30 
Tổng cộng 39 100 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
3-6
6-12
12-24
24-48
Biểu đồ 04: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dõi sau 
phẫu thuật. 
VI. BÀN LUẬN 
Thay hay sữa van hai lá là phẫu thuật kinh 
điển và thường quy trong điều trị ngoại khoa bệnh 
van hai lá. Tuy nhiên, phẫu thuật này trên bênh 
nhân có nhồi máu não thì còn nhiều cân nhắc, do 
bởi nhồi máu não là tai biến thường gặp, mà theo 
một nghiên cứu của Adams [6][40] chiếm đến 
60% của các TBMMN và do nhiều nguyên nhân, 
trong đó nguyên nhân từ tim vào khoảng 1-20% 
theo một nghiên cứu của Furie [4][6][3]. 
Tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh thường thấy 
là do hẹp van hai lá khít lâu ngày gây giãn nhĩ trái 
kèm rung nhĩ và từ đó hình thành huyết khối 
trong tim, theo đại tuần hoàn trôi lên não gây lấp 
mạch và rồi là nhồi máu não. 
Do vậy, huyết khối trong tim là hậu quả tất 
biến của rung nhĩ mà theo nghiên cứu Leung và 
Davidson tìm thấy có 14% có huyết khối cấp và 
27% có huyết khối mãn trên các bệnh nhân hẹp 
van hai lá có rung nhĩ [8]. 
Trước đây, việc điều trị ở nhóm bệnh này 
thường là điều trị nội khoa bảo tồn là sự phối hợp 
giữa các phác đồ trị liệu: tiêu sợi huyết, kiểm soát 
huyết áp, kháng đông, kháng ngưng tập tiểu cầu 
và điều chỉnh lipid máu [7][11][15][36]. 
Tuy nhiên, căn nguyên bệnh lý vẫn luôn 
còn hiện hữu trong tim và muốn giải quyết được 
vấn đề này, chỉ bằng con đường can thiệp ngoại 
khoa thì triệt để hơn [18][19][21]. 
Theo các nghiên cứu về đột quỵ, thuyên tắc 
mạch tái phát xuất hiện ở 30-60% bệnh nhân mắc 
bệnh van hai lá hậu thấp mà có tiền sử thuyên tắc 
trước đó[40][11][34]. Hẹp van hai lá hậu thấp là 
nguyên nhân gây tắc mạch não thường gặp nhất 
hơn là hở van hai lá: theo một nghiên cứu gặp ở 
93% trong hẹp hai lá và chỉ có 7% trong hở van 
hai lá [7][17]. Hơn nữa, tắc mạch có thể xảy ra ở 
bệnh nhân hẹp van hai lá ở nhịp xoang bình 
thường, nhưng sự hình thành và phát triển của 
rung nhĩ làm gia tăng  ... tiếp diễn đã làm cho bệnh cảnh lâm sàng đã 
nặng nề lại càng u tối hơn, làm cho bản thân 
bệnh nhân và thân nhân vô cùng bất an lo lắng. 
Điều này lại càng thôi thúc cần phải đưa ra 
những lý giải thuyết phục về mục đích đúng đắn 
của phẫu thuật. 
Mục đích của phẫu thuật là: giải quyết căn 
nguyên nhồi máu não và tránh tái phát đồng thời 
không gây thêm thương tổn nhu mô não trong 
quá trình phẫu thuật với sự hỗ trợ của hạ thân 
nhiệt và tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên, như 
chúng tôi đã đề cập ở trên, một trong những rào 
cản khó khăn nhất là thuyết phục bệnh nhân hay 
thân nhân bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, bởi do: 
sau nhiều lần nhồi máu não liên tiếp khiến họ 
nghĩ rằng mình xem như đã tàn phế, đặc biệt sự 
phối hợp song hành của bệnh cảnh nhồi máu não 
và bệnh tim trong nhiều năm tháng khiến cho sức 
khoẻ bệnh nhân suy sụp, niềm hy vọng về sống 
còn càng mong manh hơn cũng như khả năng tài 
chính khánh kiệt. Tôi cũng muốn chia sẻ rằng, 
trong thực tế chỉ có khoảng 15% bệnh nhân đồng 
ý phẫu thuật mà thôi. 
Cho dù rằng đã có cơ sở khoa học rõ ràng 
để chỉ định phẫu thuật, và để quyết định phẫu 
thuật chúng tôi xét đến các tiêu chuẩn đôi về tim 
mạch và thần kinh. Về tim, dựa trên chủ yếu phân 
tích đánh giá về lâm sàng và siêu âm tim. Mặc 
khác, về phương diện thần kinh chúng tôi tham 
PHÌNH TIỂU NHĨ TRÁI - BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 17 
khảo ý kiến của chuyên khoa nội thần kinh và 
chẩn đoán hình ảnh, tuy nhiên, thi thoảng có 
những lúc không đồng quan điểm về mặt đánh giá 
hình ảnh học giữa hai chuyên khoa này về nhồi 
máu não bán cấp hay nhồi máu não mới, khiến 
nhiều khi cũng khá đắn đo trong vấn đề chọn thời 
điểm phẫu thuật. 
Một số trường hợp nhồi máu não-hẹp van 
hai lá đã điều trị ổn nhưng còn chần chờ phẫu 
thuật. Nhưng rất may mắn khi mở nhĩ trái chúng 
tôi thấy huyết khối mới lại vừa được thành lập, ở 
những bệnh nhân này nếu không phẫu thuật kịp 
thời thì nguy cơ nhồi máu não là không tránh 
khỏi. Do vậy, vấn đề đặt ra là: 
Từ sau khi bị nhồi máu não đến thời điểm 
nào thì nên phẫu thuât ? theo các đồng nghiệp 
trong nước thì thời gian chờ đợi này có thể giao 
động từ 8-12 tuần hay lâu hơn nữa. Tuy nhiên, 
trong thực tế nhiều khi ngày phẫu thuật đã đựơc 
ấn định nhưng ngay trước khi mổ, thậm chí có 
bệnh nhân ngay đêm trước mổ, lại rơi vào cơn 
nhồi máu não mới, mà nhiều khi nhiều lần liên 
tiếp như vậy, làm phải trì hoãn cuộc mổ nhiều 
lần, thậm chí không còn cơ hội để phẫu thuật 
bệnh nhân lần nữa. Do vậy, chúng tôi đề ra 
nguyên tắc: Không quá sớm khi thương tổn não 
chưa ổn định và cũng không quá muộn để tránh 
nhồi máu não tái phát, thông thường tại Bệnh 
viện Gia Định, chúng tôi thực hiện kiểm tra MRI 
não khoảng 3-5 tuần một lần, nếu lâm sàng tiến 
triển tốt chúng tôi tiến hành phẫu thuật ngay, may 
ra có thể cứu được bệnh nhân. 
Để tăng cường bảo về não và không gây 
thêm thương tổn não trong quá trình phẫu thuật 
dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi thực hiện 
bảo đảm huyết áp duy trì ổn định với khoảng 15-
20% mức huyết áp cao hơn thông thường trong 
CEC, đồng thời chế độ priming đặc biệt phối hợp 
hemofilter giúp duy trì áp lực keo ổn định, giữ 
không toan chuyển hoá và ngăn ngừa phù não 
trong suốt quá trình phẫu thuật. Mặt khác, các 
tiêu chuẩn cai CEC cũng cần thực hiện nghiêm 
ngặt về huyết động, hô hấp, nhịp, bài niệu, thân 
nhiệt và khí máu động mạch. 
Đứng trước bệnh nhân vừa thay van vừa 
bị tai biến mạch máu não thì việc sử dụng 
kháng đông và chống ngưng tập tiểu cầu như 
thế nào là hợp lý và an toàn là một vấn đề cũng 
cần phải cân nhắc, nhất là trong giai đoạn hồi 
sức và hậu phẫu. Heparine liều điều trị cũng 
phải được dùng ngay, với việc theo dõi TCA 
nghiêm ngặt và sau đó relais với kháng đông 
AVK cũng như aspirin. Chúng tôi cũng phải 
duy trì trị số INR thích hợp để ngăn ngừa tắc 
van và đề phòng chảy máu não [42][45]. 
Về việc chăm sóc theo dõi sau mổ ở các 
bệnh nhân này nhiều lúc khá vất vả và công 
phu vì rằng, ngoài việc chăm sóc theo dõi của 
một diễn tiến hậu phẫu thay van trên bệnh nhân 
có suy tim, loạn nhịp, tăng áp phổi, rối lạon 
chức năng thất trái... mà còn phải biết theo dõi 
phát hiện cũng như phòng ngừa các tai biến 
biến chứng về thần kinh: nhồi máu não mới, 
xuất huyết não, hội chứng màng não hay thậm 
chí cả tăng áp lực sọ não.... để có hướng xử lý 
kịp thời. 
Đặc biệt sự phục hồi liệt sau mổ khá là 
ngoạn mục, một phần là do sự phục hồi thương 
tổn não tự nhiên và một phần do bởi nguồn cơn 
gây nhồi máu tái phát đã bị cắt đứt cũng như 
tuân thủ nghiêm ngặt chế độ kháng đông chống 
ngưng tập tiểu cầu sau mổ. 
Một vấn đề cuối cùng cũng không kém 
phần quan trọng là chăm sóc nuôi dưỡng sau mổ 
cũng như chống loét, khá nhiều bệnh nhân phải 
cần đến sự can thiệp của Khoa dinh dưỡng, cũng 
như sự tận tuỵ của đội ngũ điều dưỡng hộ lý 
giúp ăn uống và xoa bóp thay đổi tư thế nhiều 
lần trong ngày. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 18 
V. KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 39 trường hợp can thiệp 
phẫu thuật van hai lá trên bệnh nhân có nhồi máu 
não, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 
- Bệnh cảnh van hai lá trên bệnh nhân có 
nhồi máu não thường nặng nề: Suy tim, EF giảm, 
tăng áp phổi, suy giảm chức năng ý thức và vận 
động (liệt) 
- Việc chọn thời điểm phẫu thuật còn nhiều 
cân nhắc và phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan: 
thời gian tiềm tàng sau nhồi máu, sự cải thiện về 
thần kinh học và mức độ suy tim. 
- Phẫu thuật giúp tránh nhồi máu não tái 
phát, cải thiện tình trạng bệnh lý tim mạch, tỉ lệ tử 
vong rất thấp (0%) và mang lại chất lượng cuộc 
sống tốt hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Kim JS, Lee SA, Park JB, Chee HK, Chung 
JW. Preoperative risk factor analysis of 
postoperative stroke after Cox-maze 
procedure with mitral valve repair. BMC 
Cardiovasc Disord. 2014 Sep 11;14:116. 
2. Poungvarin N, Opartkiattikul N, 
Chaithiraphan S, Viriyavejakul A. A 
comparative study of coumadin and aspirin 
for primary cardioembolic stroke and 
thromboembolic preventions of chronic 
rheumatic mitral stenosis with atrial 
fibrillation. J Med Assoc Thai 1994;77:1-6. 
3. Furie K, Khan M. Secondary Prevention of 
Cardioembolic Stroke: Pathophysiology, 
Diagnosis, and Management. 2016, Pages 
1014–1029. 
4. Guidelines for Prevention of Stroke in 
Patients With Ischemic Stroke or Transient 
Ischemic Attack A Statement for Healthcare 
Professionals From the American Heart 
Association/American Stroke Association 
Council on Stroke. Stroke. 2006;37:577-617. 
5. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, 
Duncan GW, Kistler JP, et al. The Harvard 
Cooperative Stroke registry: A prospective 
study. Neurology 1978;28:754-62. 
6. Furie KL, Kasner SE, Adam JR et Alts. 
Guiline for prevention of stroke in patients 
with stroke or transient ischemic attack, 
AHA/ASA. Stroke 2011; 42:227. 
7. Fleming HA, Bailey SM. Mitral valve disease, 
systemic embolism and anticoagulants. Postgrad 
Med J 1971;47:599-604. 
8. Leung DY, Davidson PM, Cranney GB, 
Walsh WF. Thromboembolic risks of left 
atrial thrombus detected by TEE. Am J 
Cardiol .1997; 79:626. 
9. Ghandehari K, Izadi-Mood Z. Etiology of 
young adult onset brain infarction in Iran. 
Arch Iran Med 1006;9:240-3. 
10. Jordan B. King PharmD. MS, Peyman N. 
Azadani MD , Promporn Suksaranjit MD, MS, 
Adam P.Bress PharmD, MS, Daniel M.Witt 
PharmD, Frederick T.Han MD, Mihail G.Chelu 
MD, PhD, Michelle A.Silver MSPH , Joseph 
Biskupiak PhD, MBA, Brent D.Wilson MD, 
PhD, Alan K.Morris MS, Eugene 
G.Kholmovski PhD, Nassir Marrouche MD. 
Left Atrial Fibrosis and Risk of Cerebrovascular 
and Cardiovascular Events in Patients 
With Atrial Fibrillation. Journal of the 
American College of Cardiology, Volume 70, 
Issue 11, 2018, p:1311-1321 
11. Carter AB. Prognosis of cerebral embolism. 
Lancet 1965;2:514-9. 
12. Marc Gillinov MD, Adam E.Saltman MD, 
PhD. Ablation of Atrial Fibrillation with 
Concomitant Cardiac Surgery. Seminars in 
Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 19, 
Issue 11, p:25-32 
13. Al-Ahmad AM, Daudelin DH, Salem DN. 
Antithrombotic therapy for valve disease: 
Native and prosthetic valves. Curr Cardiol 
Rep 2000;2:56-60. 
14. Takashi Nitta MD, PhD. Surgery for Atrial 
Fibrillation: A Worldwide Review. Seminars 
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 
19, Issue 11, p:3-8 
PHÌNH TIỂU NHĨ TRÁI - BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 19 
15. Matsumoto N, Whisnant J, Kurland L, Okazaki 
H. Natural history of stroke in Rochester, 
Minnesota 1955-1969. Stroke 1973;4:2-29. 
16. Lee CH, Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung 
CH, Lee JW. Left atrial appendage resection 
versus preservation during the surgical 
ablation of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 
2014;97:124–32. 
17. Caplan LR. Stroke: A clinical approach, 3 rd ed. 
Butterworth-Heinemann: Boston; 2000. 
18. Park HC, Lee D, Shim J, Choi JI, Kim YH. 
The clinical efficacy of left atrial appendage 
isolation caused by extensive left atrial 
anterior wall ablation in patients with atrial 
fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 
2016;46:287–97. 
19. Romanov A, Pokushalov E, Elesin D, et al. 
Effect of left atrial appendage excision on 
procedure outcome in patients with persistent 
atrial fibrillation undergoing surgical ablation. 
Heart Rhythm 2016;13:1803–9. 
20. Cardiogenic brain embolism: The second 
report of the Cerebral Embolism Task Force. 
Arch Neurol 1989;46:727-43. 
21. Lakkireddy D, Mahankali AS, 
Kanmanthareddy A, et al. Left atrial 
appendage ligation and ablation for persistent 
atrial fibrillation. The LAALA-AF registry. J 
Am Coll Cardiol EP 2015;1:153–60. 
22. Constante Sotelo JL, Mendez Dominguez A. 
Rheumatic heart disease: Cause of 
cerebrovascular disease at the National 
Intstitute of Cardiology "Ignacio Chavez". 
Arch Cardiol Mex 2006;76:47-51. 
23. Rillig A, Tilz RR, Lin T, et al. Unexpectedly 
high incidence of stroke and left atrial 
appendage thrombus formation after electrical 
isolation of the left atrial appendage for the 
treatment of atrial tachyarrhythmias. Circ 
Arrhythm Electrophysiol 2016;9:3461. 
24. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study 
Group Investigators: Preliminary report of the 
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. 
N Engl J Med 1990;322:863-8. 
25. Yorgun H, Canpolat U, Kocyigit D, Coteli C, 
Evranos B, Aytemir K. Left atrial appendage 
isolation in addition to pulmonary vein 
isolation in persistent atrial fibrillation: one-
year clinical outcome after cryoballoon-based 
ablation. Europace 2017;19:758–68. 
26. Chockalingam A, Gnanavelu G, Elangovan S, 
Chockalingam V. Clinical spectrum of 
chronic rheumatic heart disease in India. J 
Heart Valve Dis 2003;12:577-81. 
27. Gillinov, A.M., Sirak, J., Blackstone, E.H., 
McCarthy, P.M., Rajeswaran, J., Pettersson, 
G. et al. The Cox maze procedure in mitral 
valve disease: predictors of recurrent atrial 
fibrillation. J Thorac Cardiovasc 
Surg. 2005; 130: 1653–1660 
28. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 
Investigators: The stroke prevention in atrial 
fibrillation trial: Final results. Circulation 
1991;84:527-39. 
29. Lee, S.H., Kim, J.B., Cho, W.C., Chung, 
C.H., Jung, S.H., Choo, S.J. et al. The 
influence of age on atrial fibrillation 
recurrence after the maze procedure in 
patients with giant left atrium. J Thorac 
Cardiovasc Surg. 2011; 141: 1015–1019. 
30. Deverall PB, Olley PM, Smith DR, Watson 
DA, Whitaker W. Incidence of systemic 
embolism before and after mitral valvotomy. 
Thorax 1968;23:530-6. 
31. Kim, J.B., Moon, S.J., Yun, S.C., Kim, K.W., 
Jung, S.H., Choo, S.J. et al. Long-term outcomes 
of mechanical valve replacement in patients with 
atrial fibrillation: impact of the maze 
procedure.Circulation. 2012; 125: 2071–2080. 
32. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 
Investigators: Prospective identification of 
patients with nonvalvular atrial fibrillation at 
low risk during treatment with aspirin: Stroke 
prevention in Atrial Fibrillation III Study. 
Circulation 1997;96:1-28. 
33. Kim, J.B., Bang, J.H., Jung, S.H., Choo, S.J., 
Chung, C.H., and Lee, J.W. Left atrial ablation 
versus biatrial ablation in the surgical treatment 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 20 
of atrial fibrillation. (discussion 1404, 
1395)Ann Thorac Surg.2011; 92: 1397–1404. 
34. Levine HJ. Which atrial fibrillation patients 
should be on chronic anticoagulation? J 
Cardiovasc Med 1981;6:483-7. 
35. Bando, K., Kasegawa, H., Okada, Y., 
Kobayashi, J., Kada, A., Shimokawa, T. et 
al. Impact of preoperative and postoperative 
atrial fibrillation on outcome after mitral 
valvuloplasty for nonischemic mitral 
regurgitation. J Thorac Cardiovasc 
Surg. 2005; 129: 1032–1040 
36. Coulshed N, Epstein EJ, McKendrick CS, 
Galloway RW, Walker E. Systemic embolism 
in mitral valve disease. Br Heart J 
1970;32:26-34. 
37. Bando, K., Kobayashi, J., Kosakai, Y., Hirata, 
M., Sasako, Y., Nakatani, S. et al. Impact of 
Cox maze procedure on outcome in patients 
with atrial fibrillation and mitral valve 
disease. J Thorac Cardiovasc 
Surg. 2002; 124: 575–583 
38. Medi, C., Hankey, G.J., and Freedman, 
S.B. Stroke risk and antithrombotic strategies in 
atrial fibrillation. Stroke. 2010; 41: 2705–2713. 
39. Karen L. Furie, MD, MPH; Mahesh V. 
Jayaraman, MD. 2018 Guidelines for the 
Early Management of Patients With Acute 
Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:509-510. 
40. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, 
Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for 
prevention of stroke in patients with ischemic 
stroke or transient ischemic attack: A 
statement for healthcare professionals from 
the American Heart Association/ American 
Stroke Association Council on Stroke: Co-
sponsored by the Council on Cardiovascular 
Radiology and Intervention: The American 
Academy of Neurology affirms the value of 
this guideline. Stroke 2006;37:577-617. 
41. Baek MJ, Na CY, Oh SS, Lee CH, Kim JH, 
Seo HJ, Park SW, Kim WS. Surgical 
treatment of chronic atrial fibrillation 
combined with rheumatic mitral valve 
disease: Effects of the cryo-maze procedure 
and predictors for late recurrence. Eur J 
Cardiothorac Surg. 2006 Nov;30(5):728-36. 
42. Practice Guidelines AHA/ASA publish advisory 
on oral antithrombotics for stroke prevention in 
nonvalvular artial fibrillation. Am Fam 
Physician. 2013 May 15;87(10):732-3. 
43. Akdemir I, Dagdelen S, Yuce M, Davutoglu 
V, Akcay M, Akdemir N, et al. Silent brain 
infarction in patients with rheumatic mitral 
stenosis. Jpn Heart J 2002;43:137-44. 
44. Leary MC1, Saver JL. Annual incidence of 
first silent stroke in the United States: a 
preliminary estimate. Cerebrovasc 
Dis. 2003;16(3):280-5. 
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management 
of atrial fibrillation in patients with 
rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Feb 16. 
pii: heartjnl. 2017: 311-425.