Phản ứng da nặng do thuốc

 Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
30 
Overview 
Drug- induced Severe Cutaneous Adverse Reaction 
Nguyen Van Khiem*1, Le Thi Minh Huong 
Vietnam National Children’s Hospital, No 18/879 La Thanh road, Dongda, Hanoi, Vietnam 
Received 08 December 2020 
Accepted 26 December 2020 
Severe Cutaneous Adverse Reaction (SCAR) due to drugs is a group of drug allergic 
reactions that cause serious damage to the skin and mucous membranes, in severe cases 
can affect organs, even fatal. All drugs have the potential to cause an allergic reaction, but 
antibiotics and antiepileptic drugs are drugs with a high rate of hypersensitivity reactions. 
In addition to medications, some infectious agents such as Mycoplasma pneumonia can 
also cause SCAR, especially in children. 
_______ 
1*Tác giả liên hệ. 
 E-mail address: [email protected] 
 https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.275 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
31 
Phản ứng da nặng do thuốc 
Nguyễn Văn Khiêm*, Lê Thị Minh Hương 
Bệnh viện Nhi Trung ương, Số 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 
Nhận ngày 08 tháng 12 năm 2020 
Chấp nhận đăng ngày 26 tháng 12 năm 2020 
1. Định nghĩa 
Phản ứng da nặng (Severe Cutaneous 
Adverse Reaction - SCAR) do thuốc là một 
nhóm các phản ứng dị ứng thuốc gây tổn 
thương nghiêm trọng đến da và niêm mạc, 
trong những trường hợp nặng có thể ảnh 
hưởng đến các cơ quan nội tạng, thậm chí 
gây tử vong. Mọi loại thuốc đều có khả 
năng gây ra phản ứng dị ứng, tuy nhiên 
thuốc kháng sinh và các thuốc chống động 
kinh là những thuốc có tỷ lệ gặp phản ứng 
quá mẫn cao. Ngoài thuốc, một số tác nhân 
nhiễm trùng như Mycoplasma pneumonia 
cũng có thể gây ra SCAR, đặc biệt ở trẻ em. 
Trong bài này, xin được tập trung vào 
SCAR do thuốc. Yếu tố nguy cơ của phản 
ứng dị ứng thuốc và mức động nghiêm 
trọng trên lâm sàng phụ thuộc vào đáp ứng 
miễn dịch của mỗi bệnh nhân, liều lượng 
thuốc sử dụng, thời gian điều trị, yếu tố 
miễn dịch di truyền bẩm sinh, đặc biệt là 
allen HLA [1,2,10,12]. 
SCAR bao gồm các hội chứng sau: 
 Hội chứng Steven – Johnson (SJS) 
 Hội chứng hoạt tử thượng bì nhiễm 
*Tác giả liên hệ. 
 E-mail address: [email protected] 
 https://doi.org/10.47973/jprp.v4i6.275 
 độc (Toxic Epidermal Necrolysis, 
TEN, trước đây còn được gọi là hội chứng 
Lyell) 
 Hội chứng chuyển tiếp giữa SJS và 
TEN (SJS/TEN overlap) 
 Hội chứng phản ứng với thuốc có 
triệu chứng toàn thân và tăng bạch cầu ái 
toan (Drug Reaction with Eosinophilia and 
Systemic Symtoms, DRESS). 
 Ban mụn mủ toàn thân cấp tính 
(Acute Generalized Exanthematous 
Pustulosis, AGEP). 
Gần đây, phát ban cố định do thuốc thể 
bọng nước lan tỏa (Generalized Bullous 
Fixed Drug Eruption, GBFDE) cũng được 
một vài tác giả xếp vào nhóm SCAR. Tuy 
nhiên GBFDE thường ít nguy hiểm hơn và 
rất hiếm gặp ở trẻ em [13,15]. 
Trong các hội chứng trên, SJS, TEN và 
hội chứng chồng lấp SJS/TEN được cho là 
cùng một bệnh với các mức độ nặng khác 
nhau. Trong bài này, chúng được kí hiệu 
chung là SJS-TEN [1,3-4]. 
2. Dịch tễ 
Các phản ứng trên da chiếm khoảng 
35% các tác dụng phụ do thuốc ở trẻ em. 
Tuy nhiên, đa số các phản ứng này là nhẹ và 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
32 
không nguy hiểm. SCAR chỉ chiếm khoảng 
2% - 6,7% các phản ứng da do thuốc. Trong 
nhóm SCAR ở trẻ em, SJS-TEN thường gặp 
nhất, tiếp đó là DRESS và AGEP. Tỉ lệ trẻ 
mắc của SCAR ở mức rất thấp, < 10 trường 
hợp/1 triệu trẻ/1 năm [1,4-6]. 
Thuốc là nguyên nhân chính của hầu hết 
các trường hợp SCAR ở trẻ em. Các nhóm 
thuốc thường gây dị ứng nhất bao gồm 
thuốc chống động kinh có vòng thơm, 
kháng sinh (chủ yếu là β-lactam), 
allopurinol và thuốc chống viêm không 
steroid (NSAID). Tuy nhiên, cũng có 
khoảng 20% SCAR không xác định được 
nguyên nhân [1,4-6]. 
Tỉ lệ tử vong ở trẻ bị SCAR vào khoảng 
10% với DRESS, 1%-5% cho SJS, lên đến 
25% - 35% ở trẻ TEN. AGEP có tỉ lệ tử 
vong dưới 5%. Với sự phát triển của y học, 
tỉ lệ tử vong do SCAR đang giảm xuống 
nhưng vẫn còn cao hơn so với người lớn 
[1,4-6]. 
Tại Việt Nam, chưa có thống kê nào về 
tỉ lệ SCAR ở trẻ em. SJS/TEN được báo cáo 
thông qua hệ thống ADR quốc gia giai đoạn 
2010 - 2015 ghi nhân 136 trường hợp, 
chiếm 0,91% các trường hợp ADR trên da. 
Các thuốc tác nhân chủ yếu là 
carbamazepine và allopurinol [1,4-6]. 
3. Cơ chế bệnh sinh 
Dị ứng thuốc thuộc nhóm B trong các 
tác dụng không mong muốn do thuốc 
(không dự đoán được, không do tác dụng 
dược lý). Phản ứng dị ứng thuốc là các phản 
ứng với thuốc qua cơ chế miễn dịch. Các 
SCAR đều là quá mẫn muộn, thuộc type IV 
theo phân loại quá mẫn của Gell và 
Coombs. Cơ chế của SCAR trong nhóm này 
có sự tham gia của các tế bào T với vai trò 
điều khiển các hình thức khác nhau của tế 
bào viêm gây nên các phản ứng viêm và tổn 
thương mô như kích thích gây độc tế bào 
của cả CD4 và CD8 (IVc), sự tham gia của 
monocyte (IVa), bạch cầu ái toán (IVb) 
hoặc bạch cầu trung tính (IVd). 
Phản ứng dị ứng thuốc chỉ xảy ra ở một 
tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được điều trị bằng một 
loại thuốc nhất định. Có khả năng là nhiều 
yếu tố, cả di truyền và môi trường, liên 
quan đến việc xác định cá nhân nào trong 
một quần thể ngẫu nhiên lớn sẽ phát triển 
phản ứng dị ứng với một loại thuốc nhất 
định. Sự hiện diện của dị ứng không phải là 
một yếu tố nguy cơ của dị ứng thuốc, mặc 
dù bệnh nhân bị hen suyễn không được 
kiểm soát có thể dễ bị phản ứng nghiêm 
trọng hơn (như trường hợp dị ứng thực 
phẩm). Về mặt lý thuyết, các yếu tố di 
truyền ở các loại khác nhau, hoạt động ở 
các mức độ khác nhau, có thể cần phải cùng 
tồn tại trong một cá thể trước khi xảy ra 
phản ứng dị ứng thuốc. Một số HLA là yếu 
tố nguy cơ rõ rệt với SCAR. Kết quả từ các 
nghiên cứu có nhiều ứng dụng trong thực 
hành lâm sàng, với chiến lược tầm soát 
HLA nguy cơ cao trước khi dùng thuốc cho 
bệnh nhân. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy, 
tỉ lệ mang HLA-B*15:02 và HLA-B*58:01 
ở dân tộc Kinh (Việt Nam) lên đến 13,5% 
và 6,5%. Các nghiên cứu trong nước cho 
thấy, người có HLA-B*15:02 có tỉ lệ bị 
SCAR với carbamazepine cao gấp gần 27 
lần so với người không có HLA-B*15:02 
[3-6]. 
4. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán 
4.1. SJS và TEN 
4.1.1. Chỉ số ngày: Là thời gian được tính từ 
khi dùng thuốc đến khi có biểu hiện dị ứng. 
SJS và TEN xuất hiện trong vòng 4 tuần 
(4 - 28 ngày) sau khi bắt đầu dùng thuốc. 
Bệnh cũng có thể xuất hiện vài ngày sau khi 
đã dừng thuốc với những thuốc có thời gian 
bán thải dài. Trong những trường hợp dùng 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
33 
lại thuốc đã từng gây SJS và TEN trước 
đây, bệnh có thể xuất hiện rất nhanh, thậm 
chí trong vài giờ. Cũng có những trường 
hợp thời gian dùng thuốc trước khi phát 
bệnh lên đến 8 tuần. 
Bảng 1. Một số HLA liên quan đến dị ứng thuốc 
Thuốc Kiểu hình dị ứng HLA nguy cơ Quần thể được báo cáo 
Carbamazepine SJS-TEN HLA-B*15:02 Đông Nam Á, Đông Á, Anh, Bắc Mỹ 
SJS-TEN HLA-B*15:11 Nhật Bản, Hàn, Trung Quốc 
DRESS, SJS-TEN HLA-B*31:01 Đài Loan, Nhật, Hàn, châu Âu, Bắc 
Mỹ 
Lamotrigine SJS-TEN, DRESS HLA-A*24:02 Trung Quốc, Hàn Quốc 
SJS-TEN HLA-B*15:02 Trung Quốc, Thái Lan 
Dapsone DRESS HLA-B*13:01 Đông Nam Á, Úc, Nhật Bản 
Allopurinol DRESS, SJS-TEN HLA-B*58:01 Trung Quốc, Thái Lan, Nhật, châu Âu 
DRESS, SJS-TEN HLA-A*33:03 Nhật, Hàn, Italy 
Abacavir DRESS HLA-B*57:01 Da trắng 
Nevirapine DRESS HLA-C*04:01 Đông Phi 
Methimazole DRESS HLA-B*38:02 Đông Á, châu Âu 
4.1.2. Tiền triệu chứng 
Triệu chứng khởi đầu không đặc hiệu và 
có thể trước tổn thương da 1-3 ngày trong 
1/3 các trường hợp. Các triệu chứng thường 
gặp là sốt cao, đau niêm mạc, nhức mắt, đau 
đầu, viêm mũi, mệt, ho, đau họng, đau cơ 
(hội chứng giống cúm). Sợ ánh sáng, nuốt 
đau, nóng rát và nhức kết mạc có thể là triệu 
chứng sớm của tổn thương niêm mạc. 
4.1.3. Tổn thương da 
Những vị trí tổn thương da sớm là trước 
xương ức, mặt, đầu gần của chi, lòng bàn 
tay, bàn chân. Ban da có thể lan đến đầu xa 
của chi và phần còn lại của thân mình trong 
vài ngày. Da đầu hiếm khi bị tổn thương. 
Các tổn thương thường đối xứng 2 bên. 
Ban đầu, tổn thương là các dát đỏ, xuất 
huyết ở trung tâm, không rõ ranh giới. Sau 
vài giờ đến vài ngày, các tổn thương lan 
rộng, hợp lại với nhau thành đám lớn. Bệnh 
nhân cũng có thể có ban bia bắn không điển 
hình, với 2 vòng, có hoại tử trung tâm và có 
xu hướng hợp ban lại với nhau. 
Tổn thương da thường tiến triển nhanh 
và đạt đỉnh sau khoảng 2 đến 3 ngày. Các 
tổn thương sẫm màu hơn, phần trung tâm bị 
hoại tử, thượng bì bị tách ra dẫn đến bọng 
nước lớn, mềm. Các bọng nước có thể trợt 
vỡ, để lại vùng da đỏ bên dưới. Bọng nước 
căng có thể gặp trong giai đoạn đầu, hoặc 
ở lòng bàn tay, bàn chân. Dấu hiệu 
Nikolsky dương tính. Bệnh nhân thường 
đau rát nhiều, nhất là khi da đã trợt. 
Với những trẻ bị SJS-TEN liên quan đến 
Mycoplasma pneumonia, tổn thương da 
thường rất ít mà chủ yếu là tổn thương niêm 
mạc. 
4.1.4. Tổn thương niêm mạc 
Tổn thương niêm mạc gặp trong hơn 
90% trường hợp, và ở ít nhất 2 vị trí và có 
thể là biểu hiện ban đầu trong 1/3 trường 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
34 
hợp. Viêm đau, loét vùng bề mặt niêm mạc 
xuất hiện trong 87 – 100% trường hợp 
TEN. 
Tổn thương mắt gặp trong 80% bệnh 
nhân, đa số là viêm kết mạc nặng có giả 
mạc. Loét giác mạc, viêm màng bồ đào 
cũng có thể gặp. Các tổn thương mắt có thể 
để lại di chứng gây giảm thị lực của bệnh 
nhân, sẹo, dính ở mi mắt và kết mạc nếu 
chăm sóc không tốt. 
Tổn thương niêm mạc miệng và môi ban 
đầu có thể là các dát đỏ, sau xuất hiện bọng 
nước, loét trợt niêm mạc, hình thành giả 
mạc, gây đau nhiều và ảnh hưởng đến khả 
năng ăn uống của bệnh nhân. Giai đoạn sau 
ở môi có thể hình thành vảy tiết đen dày, 
làm bệnh nhân khó cử động môi, miệng. 
Tổn thương niêm mạc tiết niệu gặp ở 
2/3 số bệnh nhân, gây nên các triệu chứng 
nóng rát, tiểu buốt, tiểu khó. Tổn thương 
niêm mạc sinh dục ở phụ nữ như âm hộ, âm 
đạo gây đau nhiều, có thể có viêm dính để 
lại di chứng lâu dài như co kéo, hẹp đường 
sinh dục nếu không được can thiệp kịp thời. 
Tổn thương niêm mạc ở tai, mũi, hậu 
môn cũng có thể gặp. Tổn thương niêm mạc 
thực quản, khí phế quản ít gặp hơn và dấu 
hiệu tiên lượng nặng. 
4.1.5. Tổn thương toàn thân 
Các tổn thương toàn thân có thể do loét 
trợt niêm mạc hô hấp, tiêu hóa hoặc biến 
chứng của mất da. 
- Xuất huyết tiêu hoá do trợt loét niêm 
mạc dạ dày, tá tràng, ruột. 
- Viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi 
(30% có biến chứng phổi). 
- Viêm cầu thận, hoại tử cầu thận 
(albumin niệu, đái máu, tăng creatinin). 
- Viêm gan (tăng transaminase, hoại tử tế 
bào gan), viêm tụy. 
- Cơ quan tạo máu: số lượng bạch cầu 
giảm nhất là bạch cầu trung tính và cả 
lympho bào, số lượng tiểu cầu giảm cả ở 
ngoại vi và trung tâm. 
- Rối loạn nước điện giải: mất nước do rối 
loạn lọc nước tiểu, thoát dịch qua thương 
tổn da, do không ăn uống được, rối loạn 
chuyển hoá muối nước. 
4.1.6. Mô bệnh học 
- Ở thương tổn sớm, trên mô bệnh học 
nhuộm PAS/HE có thể thấy từng nhóm tế 
bào biểu mô gai hoại tử tạo thành từng 
nhóm bắt màu hồng đồng nhất, xen kẽ với 
một số tế bào viêm là các bạch cầu đơn 
nhân và bạch cầu đa nhân. 
- Ở thương tổn muộn và nặng, các tế bào 
biểu mô gai hoại tử nhiều hơn, tế bào biểu 
mô đáy thoái hoá lỏng dẫn đến hiện tượng 
tách thượng bì khỏi trung bì và toàn bộ các 
lớp tế bào biểu mô của thượng bì hoại tử, 
chỉ có lớp sừng còn nguyên vẹn. Một số 
trường hợp các lớp nông của thượng bì hoại 
tử nặng hơn các lớp sâu, tạo thành các khe ở 
giữa 2 lớp của thượng bì. 
- Bạch cầu đơn nhân và BCĐNTT có thể 
xâm nhập vào những vùng hoại tử và tế bào 
hoại tử. 
- Trên hóa mô miễn dịch có thể thấy nhiều 
tế bào T CD8. 
4.1.7. Chẩn đoán 
- Chẩn đoán SJS và TEN chủ yếu dựa 
vào tổn thương da điển hình, tổn thương 
niêm mạc từ 2 vị trí trở lên, tiền sử dùng các 
thuốc có nguy cơ với thời gian thích hợp. 
Trong một số trường hợp khó, sinh thiết da 
làm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch có 
thể cung cấp một số thông tin hữu ích. 
- Chẩn đoán thuốc nguyên nhân dựa trên 
bảng đánh giá ALDEN. Khi một thuốc nghi 
ngờ nằm trong nhóm có liên quan mạnh đến 
các HLA (allopurinol, thuốc chống động 
kinh có vòng thơm, abacavir), trẻ nên được 
làm xét nghiệm HLA tương ứng để củng cố 
chẩn đoán. Các xét nghiệm trên da (test áp 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
35 
bì), test kích thích không được khuyến cáo 
do nguy cơ gây lại SCAR. 
- SJS và TEN cần được chẩn đoán phân 
biệt với một số bệnh sau: 
o Hồng ban đa dạng thể nặng (major 
erythema multiform) 
o Ban da do tụ cầu (4S) 
o Ban xuất huyết ở giai đoạn đầu 
o Đông máu nội mạch rải rác với hoại tử 
trên da 
o Hồng ban nhiễm sắc cố định có bọng 
nước 
o Ngộ độc hóa chất (methotrexate, 
colchicine) 
o Bỏng 
o Bệnh mảnh ghép chống chủ 
o Bệnh da bọng nước tự miễn 
o SJS và TEN do nhiễm trùng 
(Mycoplasma pneumonia) 
4.2. DRESS 
4.2.1. Chỉ số ngày 
Thời gian phơi nhiễm thuốc trong 
DRESS thường từ 2 đến 6 tuần, dài hơn so 
với các hội chứng khác trong SCAR. 
4.2.2. Triệu chứng da 
Tổn thương da thường bắt đầu như hồng 
ban đa dạng, sau đó tiến triển thành tổn 
thương lan tỏa, có thể hợp lại. Bệnh nhân 
thường tổn thương trên 50% diện tích bề 
mặt cơ thể, cùng với các triệu chứng như 
phù mặt, tổn thương thâm nhiễm, ban xuất 
huyết. Mặt và nửa trên thân mình và các chi 
thường bị ảnh hưởng đầu tiên. 
Phù mặt gặp ở 50% số trường hợp, 
thường đối xứng 2 bên. Viêm và đau ở niêm 
mạc thường chỉ ở một vị trí và không tiến 
triển thành loét như trong SJS và TEN. 
4.2.3. Triệu chứng toàn thân 
Bệnh nhân thường sốt từ 38 đến 40 độ, 
mệt mỏi, nổi hạch và có thể có biểu hiện 
của tổn thương nội tạng. Hạch to gặp ở 30-
60% số bệnh nhân, thường to nhẹ (1-2 cm), 
ở nhiều vị trí. 
4.2.4. Tổn thương tạng 
Tổn thương một tạng gặp ở 90% các 
bệnh nhân. Tổn thương từ 2 tạng trở lên gặp 
ở 50% các bệnh nhân, thường gặp nhất là 
gan, thận và phổi. 
Gan: Gan to, vàng da, suy gan cấp có 
thể gặp, nhưng đa số các trường hợp là tăng 
men gan không triệu chứng. Tổn thương 
gan chủ yếu là ở đường mật, sau đó là thể 
hỗn hợp, tổn thương tế bào gan đơn độc ít 
gặp nhất. 
Thận: Tổn thương thận thường là viêm 
kẽ thận cấp, đa số ở các bệnh nhân DRESS 
do allopurinol. 
Phổi: Tổn thương phổi thường là viêm 
phổi kẽ hoặc tràn dịch màng phổi. Các triệu 
chứng thường là ho, sốt, khó thở, thở nhanh. 
Dịch rửa phế quản phế nang có thể thấy 
nhiều bạch cầu ái toan và lympho T CD8+. 
Các tạng khác: Tim, tụy, tuyến giáp, 
cơ, não, thần kinh, mắt, đường tiêu hóa 
cũng có thể bị tổn thương trong DRESS. 
4.2.5. Các bấ ... ù 
mặt hay các tổn thương không đặc hiệu như 
ban xuất huyết ở chân, tổn thương bia bắn 
không điển hình, bọng nước hay mụn nước. 
Những ca nặng có thể có các mụn mủ hợp 
lại với nhau gây nên loét bề mặt, dễ nhầm 
lẫn với SJS. Tổn thương niêm mạc không 
thường gặp, nếu có cũng chỉ giới hạn ở môi. 
Trong pha cấp, bệnh nhân thường sốt 
trên 38 độ. Xét nghiệm máu có tăng bạch 
cầu trung tính, thường trên 7 G/l. Các tổn 
thương nội tạng không phổ biến nhưng có 
thể xảy ra trong AGEP, đặc biệt ở bệnh 
nhân lớn tuổi. Tăng men gan nhẹ hoặc tăng 
creatinin có thể hồi phục được báo cáo ở 
một vài bệnh nhân. 
4.3.2. Mô bệnh học 
Mô bệnh học tổn thương da thường có 
các xốp bào dưới lớp sừng và/hoặc các mụn 
mủ trong thượng bì. Có thể gặp các tế bào 
sừng bị hoại tử, phù lớp trung bì, thâm 
nhiễm quanh mạch chủ yếu là bạch cầu 
trung tính và ít bạch cầu ái toan. Không 
thấy các tổn thương trong vảy nến thể mủ 
như tăng gai, giãn rộng các nhú bì. 
4.3.3. Diễn tiến lâm sàng 
Tổn thương da thường tự phục hồi sau 1 
đến 2 tuần sau khi dừng thuốc gây dị ứng 
mà không cần điều trị. Khi đó mụn mủ khô, 
bong vảy mỏng, không để lại sẹo. Tuy 
nhiên, nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra ở 
người già hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh 
nền. 
4.3.4. Chẩn đoán 
Chẩn đoán AGEP dựa vào tiền sử dùng 
thuốc nghi ngờ, các tổn thương da dạng 
mụn mủ điển hình như đã mô tả ở trên, sau 
khi đã loại trừ các nguyên nhân nhiễm 
khuẩn da. Mô bệnh học có thể có ích trong 
những trường hợp cụ thể. 
Các test áp trên da có thể hữu ích để xác 
định nguyên nhân gây AGEP. Test áp thước 
được tiến hành sau 4 đến 6 tuần sau khi 
khỏi bệnh. Một kết quả dương tính có thể 
khẳng định thuốc gây ra AGEP, nhưng kết 
quả âm tính không thể loại trừ hoàn toàn. 
4.3.5. Chẩn đoán phân biệt 
- Vảy nến thể mủ lan tỏa cấp tính 
- Hội chứng SJS và TEN 
- Bệnh Sneddon-Wilkinson 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
37 
- Hội chứng DRESS (giai đoạn bong 
vảy) 
- Bệnh chốc bọng nước. 
Bảng 2. Tóm tắt đặc điểm lâm sàng của SCAR 
 Thuốc gây dị ứng 
Chỉ số 
ngày 
Triệu 
chứng 
sớm 
Tổn thương da 
Tổn 
thương 
niêm mạc 
Triệu chứng toàn 
thân 
SJS -
TEN 
- Thuốc 
chống 
động kinh. 
- 
Allopurinol 
Kháng sinh 
NSAID 
4-28 
ngày. 
Ngắn 
hơn 
nếu 
dùng 
lại. 
Sốt > 
38oC 
Khó chịu 
họng, mắt 
Ban da 
SJS: tách da 
<10% BSA. 
TEN: tách 
da>30% 
Chuyển tiếp 
SJS/TEN: 10-
30% BSA 
Bia bắn không 
điển hình 
(phẳng hoặc hơi 
gồ) 
Dấu Nikolsky 
Xuất huyết môi 
Tổn thương 
từ 2 hốc 
niêm mạc 
tự nhiên: 
Mắt 
Mũi hầu 
Hậu môn 
Sinh dục 
Gan: tăng men gan 
thoáng qua 
Suy thận (có thể do 
mất dịch) 
Hạ bạch cầu 
DRESS 
Thuốc 
chống 
động kinh 
Allopurinol 
Dapsone 
NSAIDs 
2-6 
tuần 
Sốt > 
38oC 
Ban da 
Hội 
chứng giả 
cúm 
Ban dát sẩn đa 
hình thái 
Viêm da bong 
vảy 
Phù mặt 
Rất hiếm, 
thường chỉ 
trong hội 
chứng 
chồng lấp 
với SJS-
TEN 
Gan: Tăng men gan 
Suy thận 
Viêm phổi tăng BC ái 
toan, viêm màng não, 
viêm cơ tim, viêm tụy. 
Hạch to >1 cm ở 2 vị 
trí trở lên 
Bất thường huyết học: 
bạch cầu không điển 
hình, BCAT >1,5 G/L 
Bằng chứng nhiễm 
hoặc tái hoạt HHV6, 
EBV, B19 
AGEP 
Kháng sinh 
NSAID 
Thuốc 
chống 
động kinh 
Trong 
vòng 
48 giờ 
đến 
dưới 2 
tuần 
Sốt > 
38oC 
Mụn mủ vô 
khuẩn li ti trên 
nền ban đỏ 
Rất hiếm Tăng bạch cầu. 
Trung tính> 7 G/L 
Tăng BCAT nhẹ 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
38 
Hình 1. Tổn thương da và niêm mạc trong SCAR 
5. Đánh giá, điều trị và tiên lượng 
 Điểm quan trọng nhất trong điều trị 
SCAR chính là dừng ngay thuốc nghi ngờ 
gây dị ứng. Chăm sóc y tế toàn diện rất cần 
thiết để tránh các biến chứng cấp tính và di 
chứng của bệnh. Khi có tổn thương tạng 
nghiêm trọng, glucocorticoid toàn thân, 
truyền kháng thể tĩnh mạch (IVIg), các 
thuốc ức chế miễn dịch hay kháng thể đơn 
dòng sẽ được cân nhắc sử dụng tùy bệnh 
cảnh cụ thể và cá nhân hóa tối đa, dù hiệu 
quả thực tế của các liệu pháp này vẫn còn 
rất nhiều tranh cãi, chưa có hướng dẫn 
thống nhất. 
5.1. SJS và TEN 
SCORTEN (SCORe of Toxic Epidermal 
Tecrolysis) là thang điểm thường được sử 
dụng ở người lớn để đánh giá nguy cơ tử 
vong. Nó dựa vào 7 tiêu chí: tuổi > 40, có 
bệnh ác tính kèm theo, nhịp tim > 120 chu 
kì/phút, tổn thương da >10% BSA, ure > 10 
mmol/l, gluclose > 14 mmol/l, bicarbonat 
< 20 mmol/l. Có thể thấy 3 tiêu chí đầu 
không phù hợp để áp dụng cho trẻ em. Sẽ 
cần nghiên cứu nhiều hơn nữa để có thể đưa 
ra một mô hình đánh giá phù hợp cho trẻ bị 
SJS-TEN, nhưng điều này sẽ rất khó thực 
hiện vì tỉ lệ mắc rất thấp và chẩn đoán, điều 
trị đang không được chuẩn hóa. 
Nếu không được chăm sóc y tế kịp thời, 
SJS và TEN có thể gây tử vong cho trẻ. Các 
biến chứng mạn tính của SJS-TEN vẫn có 
thể xảy ra kể cả khi được điều trị sớm, và 
nó sẽ gây ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe 
và chất lượng cuộc sống của trẻ sau này 
(Bảng 3). 
5.1.1. Chăm sóc hỗ trợ tích cực vẫn là điều 
trị chính trong SJS-TEN 
- Thiết lập môi trường chăm sóc: Tùy mức 
độ nặng của trẻ và điều kiện hiện có, cần 
thiết lập môi trường chăm sóc phù hợp, có 
khả năng điều chỉnh nhiệt độ, độ ẩm phòng, 
hạn chế người vào ra, giường có thể di 
chuyển và thay đổi tư thế. 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
39 
Bảng 3.Các di chứng của SJS-TEN 
Cơ quan Di chứng 
Da Rối loạn sắc tố da, mọc mụn, loạn dưỡng móng, rụng tóc, sẹo và cốt hóa lạc chỗ 
Mắt Các triệu chứng của bệnh Sicca, bệnh lông mi mọc ngược, giãn mạch giác mạc, sẹo 
giác mạc, dính mi nhãn cầu, viêm giác mạc và mù lòa 
Miệng Khô miệng, dính miệng, viêm nướu mãn tính, sâu răng, bệnh nha chu, bất thường về 
vị giác, bất thường phát triển răng miệng và bệnh nấm candida 
Tiêu hóa Viêm tụy, hoại tử ruột kết, hẹp và lưới thực quản, vi nang và loét ruột dai dẳng 
Sinh dục Hẹp âm đạo, môi dính vào nhau, ứ dịch tử cung âm đạo, ứ kinh âm đạo, đau khi 
quan hệ, khô âm đạo và hẹp niệu đạo 
Phổi Viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính và viêm tiểu phế quản, giãn phế quản, sẹo ở 
họng và thanh quản 
Miễn dịch Hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống và viêm tuyến giáp tự miễn 
Tâm thần Lo lắng và trầm cảm 
- Chăm sóc da: Tùy thuộc vào mức độ tổn 
thương da cần có kế hoạch chăm sóc cụ thể, 
tránh làm tổn thương da thêm cho trẻ. Sử 
dụng các gạc không dính, hút ẩm tốt, có khả 
năng kháng khuẩn khi bị mất da lớn. Các 
bọng nước lớn, ở vùng tì đè có thể chích 
dẫn lưu dịch nhưng vẫn giữ lại lớp da. Vệ 
sinh da bằng các dung dịch sát khuẩn nhẹ 
thường xuyên. 
- Chăm sóc niêm mạc: Cần quan tâm đúng 
mức để hạn chế các di chứng mạn tính cho 
bệnh nhân. Có thể sử dụng corticoid tại chỗ 
khi tổn thương viêm dính nhiều như ở vùng 
sinh dục. Các tổn thương mắt cần được 
đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa ngay khi 
nhập viện. 
- Bồi phụ dịch, điện giải và dinh dưỡng: 
Hồi sức dịch rất quan trọng để ngăn ngừa 
các biến chứng do giảm thể tích tuần hoàn, 
cần được theo dõi sát và điều chỉnh cho 
từng trẻ, tùy thuộc vào diện tích mất da, cân 
nặng Cần đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ để 
tăng khả năng hồi phục, đặc biệt ở những 
khi tổn thương niêm mạc miệng nhiều, khó 
khăn trong ăn uống đường miệng. 
- Kiểm soát đau: Trẻ cần được đánh giá 
đau và dùng giảm đau đầy đủ, đặc biệt là 
khi thay băng hoặc vận chuyển. Đau ở vùng 
niêm mạc có thể sử dụng thuốc gây tê tại 
chỗ như gel lidocain. 
- Kiểm soát nhiễm trùng: Không nên dùng 
kháng sinh bừa bãi do làm tăng nguy cơ 
nhiễm nấm; cần đánh giá nhiễm trùng 
thường xuyên và dùng kháng sinh khi ngay 
khi có chỉ định. 
- Các điều trị hỗ trợ khác: Dự phòng xuất 
huyết tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm 
proton; dự phòng huyết khối ở trẻ nguy cơ 
cao.... 
5.1.2. Điều trị miễn dịch toàn thân 
 Cân nhắc khi có tổn thương tạng 
nặng, cần được cá nhân hóa tối đa. Hiện 
chưa có khuyến cáo thống nhất, hiệu quả 
còn tranh cãi. 
5.2. DRESS 
Dừng ngay thuốc nghi ngờ. Hạn chế tối 
đa dùng thuốc mới cho nếu có thể. Trong 
trường hợp trẻ bị dị ứng với thuốc chống 
động kinh có nhân thơm, valproic acid có 
thể là lựa chọn thay thế. Trẻ nên được nhập 
viện để đánh giá toàn diện. 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
40 
Bảng 4. Một số điều trị toàn thân trong SJS-TEN 
Liệu pháp Corticosteroid IVIG Etanercept Cyclosporin 
Cơ chế hoạt 
động 
Ức chế tế bào viêm và 
những cytokine liên quan 
đến chúng 
Ức chế tương 
tác Fas - FasL 
Ức chế TNF-
alpha 
ức chế tế bào T, 
NK, và 
cytokine viêm 
Liều thường 
dùng 
250-1000mg/1,73m2 da 
mỗi ngày trong 3 ngày, 
sau đó giảm liều dần; hoặc 
dùng liều 1-2 mg/kg/ngày 
(không quá 80mg/ngày) 
ngắn ngày 
0,5-2g/kg/ngày 
ngày trong 3 
đến 5 ngày 
25 mg tiêm 
dưới da một 
lần. 
3 mg/kg/ngày 
trong 10 ngày, 
sau đó giảm 
liều trong 1 
tháng. 
Chú ý Có thể làm tăng nguy cơ 
tử vong ở trẻ TEN do tăng 
nhiễm trùng 
Trẻ em có hiệu 
quả rõ rệt hơn 
người lớn 
Chưa có 
nhiều dữ liệu 
ở trẻ em. 
Có thể làm tăng 
suy thận cấp. 
5.2.1. Trẻ có tổn thương tạng nặng 
- Tổn thương gan: Glucocorticoid toàn 
thân có lợi ích không rõ ràng. Nếu có suy 
gan cấp, điều trị hỗ trợ các chức năng gan 
và cân nhắc ghép gan nếu có điều kiện. 
- Tổn thương phổi và thận:Khi trẻ có tổn 
thương phổi (khó thở, bất thường trên CT 
ngực gợi ý viêm phổi kẽ) hoặc thận 
(creatinin tăng trên 150% so với nền hoặc 
tiểu máu hoặc tiểu protein mới xuất hiện), 
glucocorticoid toàn thân có thể sử dụng với 
liều từ 0,5 – 2 mg/kg/ngày (prednisone hoặc 
tương đương, không quá 80 mg/ngày) cho 
đến khi có cải thiện trên lâm sàng và xét 
nghiệm, sau đó giảm liều dần trong 8 đến 
12 tuần. Giảm liều quá nhanh có thể dẫn 
đến các đợt tái phát. Cần đánh giá tác dụng 
phụ của glucocorticoid cho trẻ nếu dùng 
kéo dài. 
5.2.2. Các điều trị miễn dịch toàn thân 
khác 
Cyclosporine, IVIg: Mặc dù không có 
nhiều bằng chứng, cyclosporine và IVIg có 
thể là lựa chọn thay thế khi bệnh nhân có 
tổn thương nội tạng nặng không đáp ứng 
với corticosteroid toàn thân. 
5.2.3. Vai trò của kháng virus 
Không có nghiên cứu thử nghiệm lâm 
sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào 
đánh giá về hiệu quả điều trị của kháng 
virus HHV6 và CMV trong DRESS. Tuy 
nhiên, các kháng virus có thể cân nhắc nếu 
trẻ có bằng chứng tái hoạt virus và nghi ngờ 
có liên quan đến các biến chứng nặng như 
viêm não, viêm đại tràng có loét, thực bào 
máu 
5.2.4. Theo dõi và tiên lượng 
Trẻ nên được theo dõi tiến triển của tổn 
thương da và các xét nghiệm đánh giá tổn 
thương tạng như công thức máu, chức năng 
gan, thận hàng tuần. Đa số trẻ hồi phục 
hoàn toàn sau một vài tuần đến một vài 
tháng sau dừng thuốc nguyên nhân. Một số 
bệnh tự miễn có thể xuất hiện sau khi đã 
khỏi hoàn toàn DRESS như bệnh Grave, 
tiểu đường type 1, thiếu máu tan máu. 
Trẻ và gia đình cần được giáo dục, 
hướng dẫn không dùng lại các thuốc đã dị 
ứng cũng như các thuốc có thể có phản ứng 
chéo, đặc biệt là các thuốc chống động kinh 
có nhân thơm. 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
41 
5.3. AGEP 
AGEP là thường tự giới hạn với tiên 
lượng tốt. Các điều trị bao gồm dừng thuốc 
nghi ngờ gây dị ứng, chăm sóc hỗ trợ, điều 
trị viêm da, ngứa da. 
Bệnh nhân AGEP nặng có thể cần nhập 
viện điều trị, bù dịch, điện giải, hỗ trợ dinh 
dưỡng khi các tổn thương lan rộng và sốt. 
các trường hợp tử vong thường liên quan 
đến bội nhiễm da hoặc rối loạn điện giải-
dịch. 
Có thể sử dụng corticosteroid bôi da có 
độ mạnh vừa phải (bậc 4) trong 1 tuần. Ở 
giai đoạn bong vảy, dưỡng ẩm da có thể 
giúp hồi phục nhanh hơn. 
Tài liệu tham khảo 
[1] Epidermal necrolysis (Stevens–Johnson 
syndrome and toxic epidermal necrolysis): 
Historical considerations. Dermatologica 
Sinica 2013;31(4):169–174. 
[2] Donald L, Stanley S, Francisco B et al. 
Pediatric Allergy: Principles and Practice, 
Elsevier 2016. 
[3] Nguyen DV, Vidal C, Chu HC et al. Human 
leukocyte antigen-associated severe 
cutaneous adverse drug reactions: from 
bedside to bench and beyond. Asia Pacific 
Allergy 2019, 9(3):e20. https://doi.org/ 
10.5415/apallergy.2019.9.e20. 
[4] McPherson T, Exton LS, Biswas S et al. 
British Association of Dermatologists’ 
guidelines for the management of 
Stevens–Johnson syndrome/toxic 
epidermal necrolysis in children and 
young people, 2018. British Journal of 
Dermatology 2019;181(1):37–54. 
https://doi.org/10.1111/bjd.17841. 
[5] Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M et al. 
Systemic Immunomodulating Therapies 
for Stevens-Johnson Syndrome and Toxic 
Epidermal Necrolysis: A Systematic 
Review and Meta-analysis. JAMA 
Dermatol 2017;153(6);514–522. 
https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2016.
5668. 
[6] Antoon JW, Goldman JL, Lee B et al. 
Incidence, outcomes, and resource use in 
children with Stevens-Johnson syndrome 
and toxic epidermal necrolysis. Pediatric 
Dermatology 2018;35(2):182–187. 
https://doi.org/10.1111/pde.13383. 
[7] Wang CW, Yang LY, Chen CB et al. 
Randomized, controlled trial of TNF-α 
antagonist in CTL-mediated severe 
cutaneous adverse reactions. J Clin Invest 
2019;128(3):985–996. https://doi.org/ 
10.1172/JCI93349. 
[8] White KD, Abe R, Ardern-Jones M et al. 
SJS/TEN 2017: Building Multidisciplinary 
Networks to Drive Science and 
Translation. J Allergy Clin Immunol Pract 
2018;6(1):38–69. https://doi.org/ 
10.1016/j.jaip.2017.11.023. 
[9] Burks AW, Holgate ST, O’Hehir RE et al. 
Middleton’s Allergy: Principles and 
Practice, Elsevier 2019. 
[10] Chen YC, Cho YT, Chang CY et al. Drug 
reaction with eosinophilia and systemic 
symptoms: A drug-induced 
hypersensitivity syndrome with variable 
clinical features. Dermatologica Sinica 
2013;31(4);196–204. 
https://doi.org/10.1016/j.dsi.2013.09.006. 
[11] Kang S. Fitzpatrick’s Dermatology, 9th 
Edition, McGraw-Hill Education 2018. 
[12] Halevy S. Acute Generalized 
Exanthematous Pustulosis. Advances in 
Diagnosis and Management of Cutaneous 
Adverse Drug Reactions: Current and 
Future Trends. Springer 2019, 105–122. 
[13] Francesca M, Carlo C, Silvia C et al. Drug 
reaction with eosinophilia and systemic 
N.V. Khiem, L.T.M. Huong / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 30-42 
42 
symptoms (DRESS) in children. Acta Biomed 2019;90(Suppl 3):66–79. 
https://doi.org/10.23750/abm.v90i3-
S.8167 
[14] Ramien M, Goldman JL. (2020). Pediatric 
SJS-TEN: Where are we now?. F1000Res 
2020; 9:F1000 Faculty Rev-982. 
https://doi.org/10.12688/f1000research.20
419.1. 
[15] Gomes ER, Brockow K, Kuyucu S et al. 
Drug hypersensitivity in children: report 
from the pediatric task force of the 
EAACI Drug Allergy Interest Group. 
Allergy 2016;71(2):149–161. 
https://doi.org/10.1111/all.12774
.