Phân tích các biến chứng phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng chậu trong thời gian theo dõi 2 năm

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 107 - 110, 2018
107
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Vũ Anh Tuấn 
Bệnh viện Từ Dũ TP. HCM
PHÂN TÍCH CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
ĐẶT MẢNH GHÉP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU
TRONG THỜI GIAN THEO DÕI 2 NĂM
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Nguyễn Thị Vĩnh Thành, email: 
[email protected] 
Ngày nhận bài (received): 02/04/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
02/04/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 27/04/2018
Từ khóa: Mảnh ghép. Biến 
chứng.
Keywords: complication, mesh.
Tóm tắt
Sử dụng mảnh ghép trong phẫu thuật điều trị sa tạng chậu được thực 
hiện tại bệnh viên Từ Dũ TP.HCM từ 2009. Phẫu thuật ngả âm đạo bằng 
kỹ thuật cố định sàn chậu vào dây chằng cùng gai (sacrospinopexy/ 
sacrospinofixation, transvaginal sacrospinous ligament fixation). Phẫu thuật 
ngả bụng cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/ promomtofixation 
per laparoscopy). Chất liệu mảnh ghép tổng hợp là polyprophylene. 
Mục tiêu: Phân tích các biến chứng, sau thời gian theo dõi 2 năm, 
đặc biệt nhấn mạnh biến chứng sa lại nhằm rút ra kinh nghiệm cho phẫu 
thuật viên. 
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca. 
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1. 2015 đến tháng 12.2016, có 92 ca 
phẫu thuật ngả âm đạo và 97 ca phẫu thuật ngả bụng. Tuổi trung bình ngả 
âm đạo là 69, ngả bụng là 57. Sa từ 2 tạng chậu, mức độ sa ≥ 2. Tỷ lệ sa 
bàng quang 92,1 %, sa tử cung 60,1 %, sa trực tràng 30,5%. Tỷ lệ lộ mảnh 
ghép ngả âm đạo 13,0%. Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 2 là 6,5% trong phẫu thuật 
ngả âm đạo, 1% trong phẫu thuật ngả bụng. Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu 
tồn lưu ngả âm đạo. Không có biến chứng nào trong phẫu thuật. Thòi gian 
phẫu thuật trung bình ngả âm đạo 50 ph, ngả nội soi là 180ph. 
Kết luận: Hơn 90% trường hợp lộ mảnh ghép thể điều trị nội khoa, hoặc 
cắt lọc tại phòng khám không cần nhập viện. Triệu chứng đau là những 
cơn co thắt xảy ra ngắn và không thường xuyên, người bệnh không yêu 
cầu can thiệp gì thêm. Những trường hợp són tiểu mới, hướng dẫn vật lý 
trị liệu, tập bàng quang, tập mạnh cơ sàn chậu. Biến chứng sa lại sau mổ 
ngả âm đạo sa vùng đỉnh là chính, là do kỹ thuật mổ chưa đạt đến mức I 
DeLancy. Phẫu thuật lại do sa tái phát thường phải giải quyết vùng đỉnh, 
nội soi là ưu thế khi giải quyết khối sa vùng đỉnh. Cắt đoạn cổ tử cung cần 
thực hiện nếu khám lâm sàng có cổ tử cung dài. Phẫu thuật ngả bụng 
nhiều ưu điểm hơn, ít biến chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo 
ekip phẫu thuật viên nội soi trong tương lai.
Từ khóa: Mảnh ghép. Biến chứng.
NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN
108
Tậ
p 
16
, s
ố 
01
Th
án
g 
05
-2
01
8
P
H
Ụ
 K
H
O
A
Abstract 
 ANALYSIS OF COMPLICATIONS FOR SURGICAL MESH FOR TREATMENT 
OF WOMEN WITH PELVIC ORGAN PROLAPSE IN FOLOWING 2 YEARS 
Surgery mesh for treatment of women with pelvic organ prolapsed was performed at Tu Du 
hospital from 2009. Principle vaginal technique was sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal 
sacrospinous ligament fixation. Lapsroscopic surgery was sacrocolpopexy/ promomtofixation per 
laparoscopy. Polyprophylene mesh was used. Classification pelvic organ prolapsed by POP-Qs 
(Pelvic Organ Prolapse Quantification System). 
Objectives: Analysis complications after 2 years of follow-up, patients were invited for a follow-up 
visit for sharing experience for the surgeon. 
Method: Case series. 
Result: During the period from January 2015 to December 2016, 92 vaginal surgeries and 97 
abdominal operations were performed. Mean age of vaginal surgery was 69, of laparoscopy surgery 
was 57. Procidure from 2 pelvic organs, level ≥ 2.0 The incidence of cystocele was 92.1%, uterine 
prolapsed was 60.1%, rectocele 30.5 %. Percentage of erosion was 13.0% in case vaginal surgery. 
The recurrence rate for vaginal mesh surgery, stage ≥ 2, was 6.5%, and for laparoscopy was 1%. 
There were 2.1% of tress incontinence de novo, 1% of urinary retention in case of vagina surgery. 
There are no complications ontime of surgery. The average time in vaginal intervention was 50 mn, 
in laparoscopy was 180mn. 
Conclusion: More than 90% of cases of erosion are medical treated, or removed the mesh at the 
clinic dayward. Symptoms of pain are short and irregular spasms, and patients do not require further 
intervention. Cases of incontinence de novo, treatment by physical therapy guidelines, bladder 
training, pelvic floor exercise. The main recurence complications after vaginal mesh is the top, is 
due to surgical technique has not reached sacrospino ligament, level I DeLancy. Laparoscopy is 
advantageous when resolving topical areas. Cervical dilatation should be performed if the clinical 
examination has a long cervix. Abdominal surgery is more advantageous, less complication, so need 
to multiply the training of the team of endoscopic surgeon in the future.
Key words: complication, mesh.
1. Đặt vấn đề
Phẫu thuật đặt mảnh ghép điều trị sa tạng 
chậu được thực hiện tại bệnh viên Từ Dũ từ 2009. 
Có các kỹ thuật chính sau: phẫu thuật ngả âm 
đạo cố định sàn chậu vào dây chằng cùng gai 
(sacrospinopexy/ sacrospinofixation, transvaginal 
sacrospinous ligament fixation), phẫu thuật ngả bụng 
cố định sàn chậu vào mỏm nhô (sacrocolpopexy/ 
promomtofixation per laparoscopy). Chất liệu mảnh 
ghép tổng hợp là polyprophylene. Phân loại sa tạng 
chậu dựa vào bảng phân loại POP-Q (Pelvic Organ 
Prolapse Quantification System). Sau thời gian 2 năm 
theo dõi, chúng tôi phân tích các trường hợp biến 
chứng nhằm rút ra kinh nghiệm cho ekip phẫu thuật.
Mục tiêu: Phân tích biến chứng sa tái phát của 
phẫu thuật đặt mảnh ghép ngã âm đạo sau thời 
gian theo dõi 2 năm, nhằm đánh giá lại kỹ thuật 
và vị trí cố định mảnh ghép.
2. Phương pháp
Hồi cứu báo cáo hàng loạt ca. Theo dõi 2 năm 
sau phẫu thuật.
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(01), 107 - 110, 2018
109
Tập 16, số 01
Tháng 05-2018
3. Kết quả 
Trong thời gian từ tháng 1. 2015 đến tháng 
12.2016, có 92 ca phẫu thuật ngả âm đạo và 97 
ca phẫu thuật ngả bụng. Tuổi trung bình ngả âm 
đạo là 69, ngả bụng là 57. Sa từ 2 tạng chậu, mức 
độ sa ≥ 2. Tỷ lệ sa bàng quang 92,1 %, sa tử cung 
60,1 %, sa trực tràng 30,5%. Tỷ lệ lộ mảnh ghép 
ngả âm đạo 13,0%. Tỷ lệ sa tái phát ≥ độ 2 là 
6,5% trong phẫu thuật ngả âm đạo, 1% trong phẫu 
thuật ngả bụng. Có 2,1% són tiểu mới, 1% tiểu tồn 
lưu ngả âm đạo. Không có biến chứng nào trong 
phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình ngả 
âm đạo 50 ph, ngả nội soi là 180ph.
4. Bàn luận
Sa tạng chậu là bệnh lý gây ảnh hưởng xấu 
đến chất lượng sống của người phụ nữ lớn tuổi. 
Các phương pháp phẫu thuật hoặc không phẫu 
thuật (Pessary) nhằm mục đích phục hồi giải 
phẫu cho người bệnh, kết hợp với thay đổi lối 
sống sẽ cải thiện được những rối loạn chức năng 
đi kèm như rối loạn chức năng đường tiểu dưới, 
rối loạn chức năng tiêu hóa dưới... Phẫu thuật 
kinh điển cắt tử cung ngả âm đạo sửa hộ âm có 
tỷ lệ tái phát cao, đặc biệt là sa tái phát thành 
trước. Công bố của Weber AM và CS 2001 
ghi nhận tỷ lệ tái phát sa bàng quang đến 70% 
trong phẫu thuật sửa chữa cũ [1]. Sử dụng Mảnh 
ghép trong phẫu thuật phục hồi giải phẫu sa 
tạng chậu ra đời từ những năm 2000 làm giảm 
đáng kể biến chứng sa tái phát. Phân tích gộp 
những báo cáo sau 2 năm theo dõi của Beer and 
Kuhn 3% to 37% thất bại do sa lại, tùy trung tâm 
[2][3]. Phẫu thuật ngả bụng thường ưu thế hơn, 
ít sa vùng đỉnh so với phẫu thuật ngả âm đạo. 
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ 
đem lại hiệu quả tốt hơn, tỷ lệ tái phát ngày càng 
thấp [4]. Cochran database 2013 do Maher và 
Biến chứng Ngả âm đạo N=92 Ngả bụng N=97
Sa tái phát ≥ độ 2 6 (6,5%) 1 (1,0%)
Lộ ghép 12 (13,0%) 0
Đau 0 2 (2,1%)
Són tiểu mới 2 (2,1%) 0
Khác 1 tiểu tồn lưu 1 đau hạ vị
Bảng 1. Bảng kết quả các biến chứng
cộng sự so sánh tỷ lệ sa tái phát phẫu thuật ko 
sử dụng mảnh ghép và có sử dụng mảnh ghép 
là 28%/18% [5]. Tỷ lệ sa tái phát của chúng tôi 
6,5% ngả âm đạo và 1% ngả bụng được theo dõi 
sau 2 năm là kết quả khả quan. Nhưng chúng ta 
cũng cần nhìn lại để có những cải tiến tốt hơn 
trong kỹ thuật mổ ngả âm đạo.
Lộ mảnh ghép do xói mòn âm đạo có thể 
điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lại bằng tiểu 
phẫu cắt lọc mảnh ghép. Abed và CS có kết 
quả 21% trường hợp lộ mảnh ghép được điều 
trị nội khoa hiệu quả bằng thuốc sát khuẩn và 
Estradiol tại chỗ [6]. Tại bệnh viện Từ Dũ, hơn 
90% trường hợp lộ mảnh ghép, sau điều trị nội 
khoa không hiệu quả, được cắt lọc tại phòng 
khám không cần nhập viện. Người bệnh luôn 
được giải thích cặn kẽ các biến chứng không 
mong muốn như lộ mảnh ghép, đau, sa tái phát 
khi đồng ý phẫu thuật.
Biến chứng sa tái phát luôn là biến chứng 
gây phiền toái nhất cho cả người bệnh lẫn phẫu 
thuật viên. Kỹ thuật cố định mảnh ghép 4 chi 
vào hố bịt nhằm mục đích nâng đỡ bàng quang 
ngang mức II DeLancy, đối với sa tử cung, kỹ 
thuật cố định Tử cung vào dây chằng cùng gai, 
tức là ngang mức I DeLancy [7]. Phẫu thuật ngả 
âm đạo là phẫu thuật mù, là cảm nhận của 
Phẫu thuật viên khi bóc tách ranh giới các mốc 
giải phẫu: bộc lộ phần rắn chắc nhất của cổ tử 
cung và bộc lộ dây chằng cùng gai (Sacro spino 
ligament). Cần bộc lộ cho đến phần rắn nhất 
của cổ tử cung, sau đó bóc tách qua 2 bên hố 
cạnh trực tràng , tìm được gai hông, dây chằng 
cùng gai là một dãi xơ chắc đi từ gai hông tỏa 
hình rẻ quạt đến bám vào xương cùng. Các nhà 
sản phụ khoa thường quen thuộc với gai hông 
hơn (ischial spine). Vị trí cố định của mảnh ghép 
là phần rắn chắc nhất của cổ tử cung vào dây 
chằng cùng gai. Vị trí xuyên kim là 1-2 cm cách 
gai hông hướng về phía xương cùng. Cố định 
bằng chỉ không tan. 
Phân tích các trường hợp sa tái phát ngả âm 
đạo chúng tôi thấy sa vùng đỉnh là chính, các 
điểm Aa và Ap, Ba và Bp vẫn còn – 3, nhưng cổ 
tử cung mấp mé quanh màng trinh, điểm C ± 2 
cm so với màng trinh, là do kỹ thuật mổ chưa đạt 
đến mức I DeLancy, sa đỉnh xảy ra sớm. Phẫu 
NGUYỄN THỊ VĨNH THÀNH, NGUYỄN BÁ MỸ NHI, VŨ ANH TUẤN
110
Tậ
p 
16
, s
ố 
01
Th
án
g 
05
-2
01
8
P
H
Ụ
 K
H
O
A
thuật lại do sa tái phát thường phải giải quyết 
vùng đỉnh, nội soi là ưu thế khi giải quyết khối 
sa vùng đỉnh. 
Theo kết quả khảo sát của nhóm nghiên cứu De 
Lancey 2012, có 36,4% phụ nữ sa tạng chậu có cổ 
tử cung dài hơn so với phụ nữ không bị sa, trung 
bình dài hơn 8,6mm, qua khảo sát bằng chụp 
cộng hưởng từ [8]. 
Cổ tử cung dài cũng là một yếu tố cần xem xét, 
cắt đoạn cổ tử cung cần thực hiện nếu khám lâm 
sàng có cổ tử cung dài.
Triệu chứng đau là những cơn co thắt xảy ra 
ngắn và không thường xuyên, người bệnh không 
yêu cầu can thiệp gì thêm.
Những trường hợp són tiểu mới chúng tôi hướng 
dẫn vật lý trị liệu, tập mạnh cơ sàn chậu. 
5. Kết luận
Phẫu thuật ngả bụng nhiều ưu điểm hơn, ít biến 
chứng hơn, nên cần nhân rộng việc đào tạo ekip 
phẫu thuật viên nội soi trong tương lai.
Biến chứng xói mòn âm đạo, lộ mảnh ghép có 
thể điều trị nội khoa hoặc tiểu phẫu cắt lọc mảnh 
ghép. Biến chứng sa tái phát là biến chứng gây 
phiền toái nhất cho người bệnh và phẫu thuật viên, 
thường xảy ra khi phẫu thuật ngả âm đạo, do chưa 
bộc lộ đến phần rắn chắc nhất của cổ tử cung và 
chưa cố định đúng vào cùng gai. Phẫu thuật ngả 
âm đạo cần cố định tử cung ngang mức I DeLancy, 
tức là ngang mức dây chằng cùng gai. 
Cắt đoạn cổ tử cung cần được chỉ định khi cổ 
tử cung dài.
Tài liệu tham khảo
1. Weber AM, Walters M, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior 
colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet 
Gynecol. 2001;185:1299-1306.
2. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of 
the literature.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;119:144–55. doi: 
10.1016/j.ejogrb.2004.06.042. PubMed PMID: 15808370. [PubMed]
3. Transvaginal Sacrospinous Ligament Fixation for Pelvic Organ 
Prolapse Stage III and Stage IV Uterovaginal and Vault Prolapse. 
Pratiksha Gupta, MD 2015
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633316
5. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic 
organ prolapse. Cochrane Database of Systemic Review. 2013. Issue 4. 
6. Succès œstrogènes ou antiseptiques. Abed et al Int Urogynecol J 2011 
7. http:// contemporaryobgyn.modernmedicine.com/ contemporary-obgyn/ 
news/ use - biologic - grafts - pelvic - organ - prolapse - surgery? page=0,1 
& ampGUID=7D86DEF6 - 6F38 - 476A - 9DC1 - 9F2EBFFBADC9 & 
cfcache=true & rememberme=1 & ts=17072017
8. Is Cervical Elongation Associated with Pelvic Organ Prolapse? Mitchell 
B. Berger, MD, PhD, Rajeev Ramanah, MD, Kenneth E. Guire, MS and 
John O. L. DeLancey