Phác đồ điều trị gerd ở trẻ em - Phạm Thị Minh Hồng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GERD
Ở TRẺ EM
PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng
Phó Trưởng Bộ Môn Nhi
Đại học Y Dược TPHCM
NỘI DUNG
 Định nghĩa
 Lâm sàng
 Điều trị
 Những điểm cần nhớ
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
ĐỊNH NGHĨA
GERD: Luồng TNDDTQ gây triệu chứng khó chịu
và/hoặc biến chứng
 Triệu chứng của GERD thay đổi theo tuổi
 Triệu chứng khó chịu: t/c ảnh hưởng xấu lên
sức khỏe bệnh nhi
 Sơ sinh (1-30 ngày), nhũ nhi (1th-1t), trẻ nhỏ (1-
10t) và trẻ lớn (11-17t) có trào ngược 0 gây t/c 
khó chịu và 0 gây biến chứng 0 GERD
 Nôn là t/c đặc hiệu của trào ngược ở nhũ nhi
nhưng 0 đủ nhạy và đặc hiệu để GERD 
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
LÂM SÀNG
 Trẻ (0-8 tuổi) chưa có khả năng nhận thức, các
triệu chứng đáng tin cậy của GERD là:
- Ói lượng nhiều
- Từ chối ăn uống/ biếng ăn
- Khóc không thể giải thích được
- Nghẹt/nghẹn/ho
- Rối loạn giấc ngủ
- Đau bụng
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
LÂM SÀNG
 Ở nhũ nhi, t/c của GERD khó phân biệt với t/c 
của dị ứng thức ăn
 Thanh thiếu niên có thể mô tả t/c đặc hiệu của
GERD và xác định t/c nào gây khó chịu
 Trẻ có bệnh lý CNS tăng nguy cơ GERD
 Teo thực quản đi kèm tăng nguy cơ GERD
 H/c trào ngược điển hình: nóng rát sau xương
ức có hoặc 0 kèm theo nôn ói, được ở trẻ lớn
mà 0 cần làm thêm XN gì nhưng 0 thể ở trẻ nhỏ
vì 0 đáng tin cậy
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
LÂM SÀNG
 GER là nn thường gặp của nóng rát sau xương ức
 Nóng rát sau xương ức ở trẻ lớn do nhiều nnhân 0 liên
quan đến trào ngược.
 Bệnh trào ngược 0 ăn mòn ở trẻ em gây ra t/c khó chịu
do luồng trào ngược DDTQ nhưng 0 có trầy chợt niêm
mạc khi nội soi.
 Đau thương vị ở trẻ lớn là t/c chính của GERD.
 GERD ở sơ sinh, nhũ nhi, trẻ lớn, thanh thiếu niên có
thể đi kèm rối loạn giấc ngủ.
 Gắng sức có thể gây ra t/c khó chịu ở trẻ lớn, thanh
thiếu niên mà 0 hoặc có ít t/c tại thời điểm khác (trào
ngược do gắng sức) 
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
LÂM SÀNG
 Các h/c đi kèm tổn thương thực quản: 
Viêm thực quản do trào ngược
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the 
Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
Niêm
mạc
thực
quản
bình
thường
Dày và
xung
huyết
mức độ
vừa
Xung
huyết
nhẹ
Bệnh
bào
mòn
nặng
Pediatrics in Review – March 2007, Volume 28 / issue 3
10% GERD Barrettt’s esophagus
A, Adenocarcinoma; B, squamous cell carcinoma of the 
esophagus; A’, B’, corresponding endoscopic views.
1% Barrettt’s esophagus Adenocarcinoma
 H/c ngoài thực quản: 
H/c Sandifer: nghiêng đầu, vẹo cổ
Mòn răng sữa và răng hàm
Mòn răng sữa và răng hàm
Mòn răng sữa và răng hàmMòn mặt nhai của răng hàm dưới
LÂM SÀNG
 Các biểu hiện ngoài thực quản có thể kèm
theo GERD:
 Phế quản-phổi: hen, xơ phổi, loạn sản phế
quản phổi
 Họng, thanh khí quản: ho mãn tính, viêm
thanh quản mãn, khàn giọng, viêm họng
 Tai, mũi: viêm xoang, viêm tai giữa thanh dịch
 Nhũ nhi: ngưng thở bệnh lý, chậm nhịp tim 
A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric 
Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009
LÂM SÀNG
 Trẻ có nguy cơ cao bị GERD
Bệnh lý thần kinh
Béo phì
Bệnh sử teo thực phản (đã phẫu thuật)
Thoát vị hoành (qua lổ tâm vị)
Co thắt tâm vị
Bệnh lý hô hấp mãn tính
Loạn sản phế quản phổi
Xơ hóa mô kẽ vô căn
Bệnh xơ nang
Bệnh sử ghép phổi
Trẻ sinh non
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
LÂM SÀNG
 Các triệu chứng thường gặp của GERD
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Trẻ nhỏ Trẻ lớn/Thanh thiếu niên
Từ chối ăn uống
Nôn tái phát
Chậm tăng cân
Kích thích
Rối loạn giấc ngủ
Triệu chứng hô hấp
Đau bụng/nóng rát sau
xương ức
Nôn tái phát
Khó nuốt
Hen
Viêm phổi tái phát
Triệu chứng hô hấp trên
(ho mãn tính, khàn giọng)
LÂM SÀNG
 Triệu chứng cảnh báo của các bệnh lý có nôn ói
Nôn ra mật
Nôn ra máu
Tiêu ra máu tươi
Nôn vọt hằng định
Sốt
Lơ mơ
Gan lách lớn
Thóp phồng
Tật đầu to/nhỏ
Co giật
Đau/ chướng bụng
Nghi ngờ hoặc đã xác định có hội chứng di truyền/ chuyển hóa
Bệnh mãn tính kèm theo
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Tiếp cận
trẻ
nôn trớ
tái phát
Tiếp cận
trẻ
nôn trớ
tái phát
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Esofagogastroduodenoscopia
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Tiếp cận
trẻ
nôn trớ
tái phát
và
sụt cân
Urinalysis
Tiếp cận
trẻ
nôn trớ
tái phát
và
sụt cân
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Tiếp cận
trẻ lớn và
thanh
thiếu niên
nóng rát
sau
xương ức
ĐIỀU TRỊ GERD
Mục tiêu
 Hết triệu chứng
 Lành viêm thực quản
 Điều trị và phòng ngừa biến chứng
 Đối với trào ngược sinh lý: trấn an gia đình
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
ĐIỀU TRỊ GERD
Thay đổi lối sống
 Trẻ bú mẹ: mẹ ngưng trứng & sữa ít nhất 2-4w
 Trẻ bú sữa bột: dùng sữa thủy phân toàn phần
hoặc acid amine
 Chia nhỏ bữa ăn
 Làm đặc thức ăn bằng 1 muỗng bột gạo/30ml 
sữa chỉ cho trẻ sinh đủ tháng để tránh VRHT 
(20 34kcal/30 ml)
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
ĐIỀU TRỊ GERD
Thay đổi lối sống
 Nằm đầu cao/nằm sấp đv trẻ >1t (tránh đột tử)
 Trẻ lớn/thanh thiếu niên tránh café, chocolate, 
cồn, thức ăn nhiều gia vị
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
ĐIỀU TRỊ GERD
Kiểm soát acid
 Antacid: 0 khuyến cáo dùng lâu ngày (± độc tính
nhôm – độc thần kinh, thiếu máu, giảm độ khoáng
xương, kiềm CH, tăng calci máu, suy thận)
 Kháng thụ thể H2 (H2RA): lành 60-70% viêm chợt
thực quản so với PPI, t/d phụ:  bệnh gan,  vú
 Ức chế bơm proton (PPI): hiệu quả hơn H2RA 
trong điều trị viêm trầy chợt thực quản, ±  nguy cơ
NKHHD ở nhũ nhi.
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
ĐIỀU TRỊ GERD
Prokinetic agents
 Hỗ trợ co thắt thực quản, tăng trương lực cơ
vòng thực quản dưới, tăng làm trống dạ dày
 Metoclopramide: 11-34% bị ngủ gà, kích thích, 
h/c ngoại tháp
 Bethanechol, Cisapride: 0 lưu hành trên thị
trường
 Không khuyến cáo sử dụng
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
ĐIỀU TRỊ GERD
Phẫu thuật
 Có thể còn triệu chứng sau phẫu thuật
 Cần tư vấn và giáo dục cho gia đình trước phẫu
thuật
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
NHỮNG ĐIỀU CẦN NHỚ
 Cần phân biệt rõ ràng giữa GERD và các bệnh 
gây nôn trớ tái phát khác
 GER không ảnh hưởng lên tăng trưởng (happy 
spitter) không dùng thuốc, trấn an và giáo dục 
gia đình, 
 Nhận diện được trẻ GERD với nôn trớ tái phát 
có triêu chứng khó chịu và sụt cân
 Trẻ lớn nóng rát sau xương ức: thay đổi lối sống 
và PPI 2 tuần
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013
NHỮNG ĐIỀU CẦN NHỚ
 Cần phân biệt rõ ràng giữa GERD và các bệnh 
gây nôn trớ tái phát khác
 GER không ảnh hưởng lên tăng trưởng (happy 
spitter) không dùng thuốc, trấn an và giáo dục 
gia đình, 
 Nhận diện được trẻ GERD với nôn trớ tái phát 
có triêu chứng khó chịu và sụt cân
 Trẻ lớn nóng rát sau xương ức: thay đổi lối sống 
PPI 2 tuần và theo dõi đáp ứng.
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician
PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013