Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch thường gặp

` 
0 
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG 
KHOA NỘI TIM MẠCH 
PHÁC ĐỒ 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
BỆNH TIM MẠCH THƢỜNG GẶP 
2016 
Tài liệu lƣu hành nội bộ 
` 
1 
Tác giả: Hồ Hữu Phƣớc (Chủ biên), Tạ Đình Việt 
Phƣơng, Nguyễn Liên Nhựt, Nguyễn Thị Thu Hải, Ka 
Nhọi, Phan Ngọc Đức, Nguyễn Thị Cẩm Tú, Nguyễn 
Xuân, Nguyễn Hoàng Huy Linh, Lã Thị Phƣợng, Võ Chí 
Bạc, Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Vũ Đạt, Dƣơng 
Khuê Nghi, Võ Thị Thúy An, Nguyễn Hoàng Tài My, Lê 
Tự Phƣơng Thúy (ĐH YK Phạm Ngọc Thạch) 
Tài liệu đƣợc “thông qua bởi Hội đồng Khoa học Công nghệ Bệnh 
viện Nguyễn Tri Phƣơng, TP Hồ Chí Minh” 
` 
2 
MỤC LỤC 
 Trang 
1. Tăng Huyết áp 3 
2. Điều trị Tăng Clolesterol máu 5 
3. Suy Tim Mạn 7 
4. Suy Tim với Chức năng Tâm thu Thất trái Bảo tồn 9 
5. Bệnh màng ngoài tim 11 
6. Dự phòng Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn 14 
7. Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn 15 
8. Viêm Cơ Tim cấp và Viêm Cơ Tim Tối cấp 18 
9. Ngất 20 
10. Thấp tim 22 
11. Bệnh Cơ Tim Chu sinh 25 
12. Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu ngoài tim 27 
` 
3 
TĂNG HUYẾT ÁP1-4 
Chẩn đoán: 
 Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg 
 Huyết áp được đo sau khi ngồi/nằm nghỉ 10ph. 
 Cần lưu ý đến tuổi, giới tính, bệnh kèm theo và các yếu tố khác 
Điều trị: HA đích và thuốc xử dụng tùy thuộc nhiều yếu tố: 
 Khi nào khởi sự điều trị và HA đích cần đạt: 
 Theo JNC 8: 
 BN ≥ 60T, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 150mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg, và 
 đạt HA đích là HATT < 150mmHg và HATTr <90mmHg (A) 
 BN 90mmHg và đạt HA đích là < 90mmHg (30-
59T (A), 18-29T (E)) 
 BN < 60T, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 140mmHg và đạt HATT đích là < 140mmHg 
(E) 
 BN ≥ 18T bị bệnh thận mạn, khởi sự điều trị bằng thuốc khi HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 
90mmHg, và đạt HA đích là HATT < 140mmHg và HHTTr < 90mmHg (E) 
 BN ≥ 18T bị ĐTĐ, khởi sự điều trị khi HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg, và đạt HA 
đích là HATT < 140mmHg và HHTTr < 90mmHg (E) 
 Theo NC SPRINT: 
 BN có NCTM cao, không ĐTĐ, HATT đích <120mmHg 
 Thuốc đƣợc chọn: tùy thuộc nhiều yếu tố: chủng tộc, bệnh lý nền, bệnh lý kèm theo... 
 BN không phải người gốc Phi, kể cả có ĐTĐ: khởi đầu với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn 
kênh canci, thuốc UCMC, thuốc kháng TTAT (B) 
 BN người gốc Phi, kể cả có ĐTĐ: khởi đầu với thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn kênh canxi 
 BN ≥ 18T bị bệnh thận mạn: điều trị cần có thuốc UCMC hoặc kháng TTAT 
 Theo dõi và đánh giá trị liệu: Mục tiêu là đạt được và duy trì được HA đích: 
 Cần có thời gian để thuốc có đủ tác dụng (2-3t) 
 Nếu chưa đạt được HA đích: 
 Tăng liều thuốc đối với đơn trị liệu 
 Thêm 1 thuốc thứ hai, và thứ 3 nếu cần, 
 Nếu các thuốc được khuyến cáo (thiazide, UCMC, chẹn kênh canxi, KTTAT) có 
chống chỉ định hoặc có TD phụ, hoặc phải cần hơn 3 thuốc, có thể thêm 1 thuốc nhóm 
khác 
 Chiến lƣợc điều trị: 3 chiến lược: 
 Tối đa liều thuốc đầu tiên trong đơn trị liệu trước khi thêm thuốc thứ hai 
 Thêm thuốc thứ hai trước khi thuốc thứ nhất đạt liều tối đa 
 Khởi đầu cùng lúc 2 thuốc riêng lẻ hoặc dùng viên kết hợp (viên kết hợp được ưa chuộng 
hơn) 
 Các nhóm thuốc đƣợc khuyến cáo xử dụng trong điều trị THA: 
 Nhóm thuốc lợi tiểu: thiazide, indapamide... 
 Nhóm thuốc ức chế men chuyển: như Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril, 
` 
4 
benazepril, Imidapril (có thể ít gây ho hơn các thuốc UCMC khác)... 
 Nhóm thuốc kháng thụ thể angiotensin: như Losartan, Valsartan, Candesartan, 
Telmisartan, Irbesartan... 
 Nhóm thuốc chẹn kênh calci: như Amlodipin, Nifedipine LA/LP, Diltiazem SR/LP, 
Cilnidipin... 
 Nhóm thuốc chẹn bêta: hiện không được khuyến cáo là thuốc hàng đầu trong điều trị THA 
đơn thuần. Tuy nhiên vẫn là thuốc được chọn trong một số bệnh cảnh như suy tim, bệnh mạch 
vành, hội chứng cường giao cảm, cường giáp...Những thuốc thường dùng như Carvedilol, 
Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Propranolol... 
 Nhóm thuốc khác: không được khuyến cáo là thuốc hang đầu như Methyl dopa, 
Rilmenidine, Hydralazine... 
 Viên kết hợp: những kết hợp thường dùng: UCMC + chẹn kênh canxi như 
Perindopril/Amlodipin, Lisinopril/Amlodipin, Enalapril/Diliazem...; UCMC + lợi tiểu như 
Lisinopril/thiazide, Quinapril/thiazide...; KTTAT + chẹn kênh canxi như Losartan/Amlodipin, 
telmisartan/amlodipin, valsartan/amlodipin...; KTTAT + lợi tiểu như losartan/thiazide, 
Telmisartan/thiazide...; KTTAT + chẹn kênh canxi + Lợi tiểu như 
Vasartan/amlodipin/thiazide 
1. Paul A. James, MD et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report 
From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. 
2. Lawrence R. Krakoff, MD, Robert L. Gillespie, MD, Keith C. Ferdinand, MD, Icilma V. Ferg , MD, Ola Akinboboye, 
MD, MBA, Kim A. William, MD, C. Noel Bairey Merz, MD, Carl J. Pepine, MD. 2014 Hypertension Recommendations 
From the Eighth Joint National Committee Panel Members Raise Concerns for Elderly Black and Female Populations. 
JACC. VOL. 64, NO. 4, 2014. 
3. The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 
2015;373:2103-16 
4. Adam P. Bress et al. Generalizability of results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) to the US 
adult population. JACC (2015) , doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.037 
` 
5 
ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU 
NHẰM LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH1-5 
Đánh giá nguy cơ: dựa vào Thang điểm mới của AHA (tham khảo thêm trên trang web của AHA/ACC 
 bao gồm: 
 Giới tính (nam/nữ) 
 Tuổi 
 Chủng tộc (Mỹ gốc Phi/Da trắng/chủng tộc khác) 
 Cholesterol toàn phần (mg/dL) 
 HDL-C (mg/dL) 
 HATT (mmHg) 
 Điều trị THA (có/không) 
 ĐTĐ (có/không) 
 Thuốc lá (có/không) 
Thang điểm cho phép tính được nguy cơ tim mạch trong 10 năm: <7.5% = thấp; ≥ 7.5% = cao 
Điều trị: 
 Trị liệu Statin cho thấy làm giảm các biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) ở những bn có 
LDL-C ≥ 70mg/dL 
 Trị liệu Statin cƣờng độ trung bình (làm giảm LDL-C 30-<50%) hay trị liệu Statin cƣờng độ 
mạnh (làm giảm LDL-C ≥ 50%) là điều tối hậu trong việc làm giảm nguy cơ ASCVD. 
 4 nhóm bệnh nhân mà lợi ích của việc làm giảm nguy cơ ASCVD lớn hơn nguy cơ tác dụng phụ 
của thuốc: 
1. Có ASCVD về lâm sàng (tiền sữ có BTTMCB hay TBMMN). 
2. Có LDL-C ≥ 190mg/dL. 
3. Có ĐTĐ, tuổi 40-75T với LDL-C 70-189mg/dL và không có ASCVD. 
4. Không có ASCVD về lâm sàng hoặc ĐTĐ với LDL-C 70-189mg/dL và nguy cơ ASCVD 10 
năm ≥ 7.5%. 
 Trị liệu Statin cường độ mạnh cho những bn nhóm 1 và 2 
 Trị liệu Statin cường độ trung bình cho những bn nhóm 3 và 4 
 Các Statin và liều lượng được khuyến cáo: các Statin và liều lượng được in đậm đã được công 
nhận qua các RCT, các Statin được in nghiêng được USFDA công nhận nhưng chưa được kiểm 
chứng qua các RCT. 
o Trị liệu cƣờng độ mạnh: 
 Atorvastatin 40-80mg/ng: liều 40mg khi không dung nạp được liều 80mg/ng 
 Rosuvastatin 20 (40)mg/ng 
o Trị liệu cƣờng độ trung bình: 
 Atorvastatin 10 (20)mg/ng 
 Rosuvastatin (5) 10mg/ng 
 Simvastatin 20-40mg/ng 
 Pravastatin 40 (80)mg/ng 
 Lovastatin 40mg/ng 
 Fluvastatin XL 80mg/ng 
` 
6 
 Fluvastatin 40mg x 2/ng 
 Pitavastatin 2-3mg/ng 
o Trị liệu cƣờng độ nhẹ: 
 Simvastatin 10 mg/ng 
 Pravastatin 10– 20 mg/ng 
 Lovastatin 20 mg/ng 
 Fluvastatin 20 – 40 mg/ng 
 Pitavastatin 1 mg/n 
 Gần đây, NC IMPROVE-IT cho thấy phối hợp ezetimibe/simvastatin làm giảm các biến cố tim 
mạch toàn bộ sau hội chứng vành cấp 
1. Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline. Circulation. 2013;00:000–000. 
2. Kevin M. Johnson, MD, David A. Dowe, MD. Accuracy of Statin Assignment Using the 2013 AHA/ACC Cholesterol 
Guideline Versus the 2001 NCEP ATP III Guideline. JACC. VOL. 64, NO. 9, 2014 
3. David C. Goff, Jr, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. Circulation. 2013; 00:000 
– 000. 
4. Antonio Eduardo P. Pesaro. Reduction of ischemic events in IMPROVE-IT: Intensive cholesterol lowering or ezetimibe 
antithrombotic effects? American Heart Journal (2015), doi: 10.1016/j.ahj.2015.11.001 
5. Sabina A. Murphy et al. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary 
Syndrome. The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2016;67:353–61 
` 
7 
SUY TIM MẠN1-9 
Phân loại mới về suy tim của ACCF/AHA: 
 GĐ A: BN có nguy cơ cao bị suy tim nhưng ko có bằng chứng có bệnh tim thực thể 
 GĐ B: BN có bệnh tim thực thể nhưng ko có những dấu chứng hay triệu chứng của suy tim. 
 GĐ C: BN có những dấu chứng hay triệu chứng trước đó hay hiện tại của suy tim. 
 GĐ D: BN suy tim trơ cần những can thiệp đặc biệt. 
Xử trí suy tim GĐ A và B: 
 Cần phát hiện sớm BN ở GĐ A và B để can thiệp sớm nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất về lâu dài của suy 
tim 
 Bệnh mạch vành, THA và ĐTĐ là 3 YTNC chính gây suy tim (tham khảo phác đồ xử trí các bệnh trên). 
 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn bêta là trị liệu nền tảng đối với BN ở GĐ B. 
Xử trí suy tim GĐ C: 
 Trị liệu không bằng thuốc: Giáo dục BN là một trong những biện pháp quan trọng nhất trong xử trí suy tim: 
BN phải hiểu rõ vai trò của việc tuân thủ điều trị thuốc, hạn chế muối (<3g/ng), hoạt động thể lực, thực hiện 
nếp sống lành mạnh, giảm cân. 
 Trị liệu bằng thuốc: 
 Thuốc ức chế men chuyển: Làm giảm hậu tải và tiền tải. Dùng cho mọi BN suy tim. Làm giảm tỷ 
lệ tử vong và nhập viện ở BN suy tim với EF giảm. 
 Captopril: khởi đầu 6.25mg x 3/ng. Liều đích 50mg x 3/ng 
 Lisinopril: Khởi đầu 2.5-5mg/ng. Liều đích 20-40mg/ng 
 Enalapril: Khởi đầu 2.5mg x 2/ng. Liều đích 10-20mg x 2/ng 
 Ramipril: liều đích 5-10mg/ng 
 và các thuốc khác cùng nhóm có chỉ định trong điều trị suy tim. 
 Thuốc chẹn bêta: Nhiều cơ chế tác dụng. Dùng cho mọi BN. Cải thiện triệu chứng và làm giảm tỷ lệ 
tử vong ở BN suy tim với CNTTTT giảm. Các thuốc đã được công nhận: 
 Carvedilol: Khởi đầu 3.125mg x 2/ng. Liều đích 25mg x 2/ng. 
 Metoprolol succinate: khởi đầu 12.25mg/ng. Liều đích 200mg/ng. 
 Bisoprolol: khởi đầu 1.25mg/ng. Liều đích 10mg/ng. 
 Nebivolol: 5-10mg/ng. Mặc dù có một số tác dụng thuận lợi trong suy tim nhưng không thể 
được coi là tương đương với các thuốc chẹn beta điều trị suy tim hiện hành, và chưa được 
FDA công nhận. 
 Thuốc kháng thụ thể Angiotensin: Làm giảm hậu tải và tiền tải tƣơng tự ức chế men chuyển.. 
Chỉ sử dụng khi ko dung nạp được thuốc ức chế men chuyển. Một số thuốc đã được chứng minh làm 
cải thiện tử vong: 
 Candesartan: liều khởi đầu 4-8mg/ng. Liều đích 32mg/ng. 
 Valsartan: 20-40mg x 2/ng. Liều đích 160mg x2/ng. 
 Losartan: liều khởi dầu 25-50mg/ng. Liều được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong 
150mg/ng. 
 Thuốc kháng Aldosterol: Làm giảm xơ hóa cơ tim, lợi tiểu, giữ kali....Dùng cho mọi BN. Làm 
giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện. 
 Spironolacton: Khởi đầu 15-25mg/ng. Có thể tăng đến 50mg/ng. 
 ... 
 Thuốc lợi tiểu quai: Làm tăng thải nƣớc và Na, làm giảm tiền tải (?). không làm giảm bệnh suất 
và tử suất nhưng có thể làm giảm triệu chứng ở BN suy tim, đặc biệt ở BN có biểu hiện ứ huyết. 
 Furosemide: 20-40mg chia 2 lần/ng. Có thể đến 600mg/ng. 
 Một số thuốc lợi tiểu khác... 
 Thuốc giãn tĩnh mạch: Các dẫn xuất Nitrate: làm giảm tiền tải và một phần hậu tải. Không làm giảm 
tỷ lệ tử vong. Dùng để làm giảm triệu chứng ứ huyết phổi. 
 Isosorbide dinitrate: liều đích 80mg SR x 3/ng. 
 Isosorbide mononitrate: liều đích 120-240mg/ng. 
` 
8 
 Digoxin: theo một số nghiên cứu gần đây, digoxin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN suy tim, kể cả ở 
BN rung nhĩ. 
 Phối hợp Hydralazine-Nitrate: cho thấy làm cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong ở người Mỹ 
gốc Phi. 
 Ivabradine: cho thấy cải thiện chất lượng sống liên quan tới sức khỏe. Mức độ giảm tần số tim tương 
ứng với mức độ cải thiện. Liều lượng 2.5-7.5mg x 2. 
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehs104 
2. Anna Maria Rusconi,•Elisa Ceriani, Gruppo di Autoformazione Metodologica (GrAM). Ivabradine added to 
guidelines-based therapy in systolic heart failure patients. Intern Emerg Med (2011) 6:259–260 
3. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2013;128:e240-e327 
4. Faiz Subzposh, MD, Ashwani Gupta, MBBS, Shelley R. Hankins,MD, Howard J. Eisen,MD, FACC, FAHA, FACP. 
Management of ACCF/AHA Stage A and B Patients. Cardiol Clin 32 (2014) 63–71. 
5. Sasikanth Adigopula, MD, Rey P. Vivo, MD, Eugene C. DePasquale, MD, Ali Nsair, MD, Mario C. Deng, MD, 
FESC. Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure. Cardiol Clin 32 (2014) 73–93. 
6. Inger Ekman, Olivier Chassany, Michel Komajda, Michael Bo, Jeffrey S. Borer, Ian Ford, Luigi Tavazzi, and Karl 
Swedberg. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart 
failure: results from the SHIFT study. European Heart Journal (2011) 32, 2395–2404 
7. Mitesh Shah, MBBS, MSc, Meytal Avgil Tsadok, PhD, Cynthia A. Jackevicius, PharmD, MSc, Vidal Essebag, MD, 
PhD. Hassan Behlouli, PhD, and Louise Pilote, MD, PhD. Relation of Digoxin Use in Atrial Fibrillation and the Risk 
of All-Cause Mortality in Patients ‡ 65 Years of Age With Versus Without Heart Failure. Am J Cardiol 
2014;114:401e406 
8. Gabriela Orasanu1 & Sadeer G. Al-Kindi1 & Guilherme H. Oliveira. Ivabradine in Management of Heart Failure: a 
Critical Appraisal. Curr Heart Fail Rep 2016 
9. Takeshi Kitai, MD, W. H. Wilson Tang, MD. Pathophysiologic Insights into Heart Rate Reduction in Heart Failure: 
Implications in the Use of Beta-Blockers and Ivabradine. Curr Treat Options Cardio Med (2016) 18:13 
` 
9 
SUY TIM 
VỚI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẢO TỒN1-5 
Chẩn đoán: 
 LS: có triệu chứng suy tim (khó thở) thường xảy ra sau gắng sức hoặc quá tải dịch, cơn THA nặng, 
TMCT cấp...Cũng có thể xảy ra lúc nghỉ khi bệnh tiến triển. 
 CLS: có bằng chứng CN tâm thu thất trái bảo tồn hoặc bình thường (EF≥50%) và CN tâm trương thất 
trái bị rối loạn dựa trên siêu âm hoặc thông tim. 
Điều trị: 
 Các NC gần đây cho thấy tỉ lệ tái nhập viện ở bn ST với CNTTTT bảo tồn và ST với CNTTTT giảm 
là như nhau. Khác với ST với CNTTTT giảm, những trị liệu ở bệnh nhân ST với CNTTTT bảo tồn 
cho đến hiện nay chưa cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong, chủ yếu là giảm triệu chứng và nâng cao chất 
lượng cuộc sống. 
 Mục tiêu điều trị bao gồm: 
 Giảm quá tải dịch với thuốc lợi tiểu. Dùng đường TM hoặc uống tùy độ nặng triệu chứng LS. 
 Kiểm soát HA 
 Kiểm soát tần số tim: 
 Ơ bn nhịp xoang: giữ TS tim < 70/ph: UC beta, UC canxi, Ivabradine 
 Ở bn rung nhĩ: giữ TS thất # 80-110/ph với UC bêta, UC canxi, digoxin hoặc chuyển 
nhịp bằng thuốc (amiodarone, dronedarone) hoặc sốc điện. 
 Tầm soát và tối ưu hóa điều trị bệnh nền như: Tăng huyết áp, Thiếu máu cơ tim, ĐTĐ, Bệnh 
thận mạn, BPTNM, Thiếu máu thiếu sắt, Hội chứng ngưng ... . 2009; 30:1995– 2002. 
7. A. John Baksi et al. Arrhythmias in Viral Myocarditis and Pericarditis. Card Electrophysiol Clin 7 (2015) 269–281 
` 
20 
NGẤT - TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG CẤP CỨU1-3 
 Ngất là tình trạng mất ý thức tạm thời (T-LoC) do giảm lưu lượng máu não cấp thời. Do nhiều 
nguyên nhân gây ra với những nguy cơ khác nhau. 
PHÂN LOẠI VÀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH 
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TẠI PHÒNG CẤP CỨU 
1. Bƣớc 1: Xác định bệnh nhân bị ngất: 3 yếu tố cần xác định: 
1. Phân biệt Ngất với những bn bị mất ý thức tạm thời không phải ngất 
2. Phân biệt Ngất với những bn bị té ngã (falls) 
3. Xác định biện pháp xử trí đối với bn gần ngất (near syncope) 
2. Bƣớc 2: Loại trừ những nguyên nhân có thể dẫn tới tình trạng LS xấu đi nhanh chóng 
1. Tim mạch: RLNT (nhịp nhanh thất, blốc NT, QT dài, Brugada), Thiếu máu cơ tim, bệnh van 
tim, bóc tách ĐMC, chèn ép tim... 
2. Xuất huyết nặng: chấn thương, tiêu hóa, .. 
3. Thuyên tắc phổi 
4. Xuất huyết dưới màng nhện 
3. Bƣớc 3: Phân tầng bn ngất theo nguy cơ: Ngất không rõ nguyên nhân thường gặp vì vậy thầy 
thuốc cần phải cố gắng tìm nguyên nhân và phân tầng nguy cơ. Dựa vào bệnh sử và đặc tính của 
ngất. Phân tầng nguy cơ có thể đạt được với kinh nghiệm lâm sàng hoặc bằng cách sử dụng các quy 
tắc hoặc các thang điểm nguy cơ phù hợp 
1. Quy tắc SFSR (San Francisco Syncope Rule) là quy tắc duy nhất đã được phê chuẩn. Dựa vào 
5 yếu tố, có 1 trong các yếu tố này là có nguy cơ cao (độ nhạy 98% và độ chuyên 56% đối với 
các biến cố bất lợi trong 30ng): 
 Tiền sử suy tim ứ huyết 
 Hematocrit <30% 
 ECG bất thường hoặc thay đổi so với trước 
Phản xạ thần kinh Do thế đứng RL nhịp tim Bệnh tim mạch cấu trúc 
PX phó GC 
PX xoang cảnh 
PX do tình huống 
 Do ho 
 Sau tiểu tiện 
≈60% 
Do thuốc 
RL hệ TKTT 
 Nguyên phát 
 Thứ phát 
≈15% 
Nhịp tim chậm 
 Suy nút xoang 
 Blốc NT 
Nhịp tim nhanh 
 Thất 
 Trên thất 
Bệnh lý do kênh 
ion 
≈10% 
Hẹp van ĐMC 
BTTMCB, BT không do 
TMCB 
BCTPĐ 
TAĐMP 
BTĐMC 
Trộm máu ĐMDĐ 
≈5% 
Không rõ nguyên nhân ≈10% 
` 
21 
 Thở nhanh nông 
 HATT <90mmHg 
2. Quy tắc và thang điểm OESIL (Osser-vatorio Epidemiologico sulla Sincope del Lazio). Mỗi 
yếu tố 1đ, ≤1đ=nguy cơ thấp, >1đ=nguy cơ cao: 
 Tiền sử bệnh tim mạch 
 ECG bất thường 
 Tuổi >65 
 Không có các tiền triệu 
LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN NGẤT VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
1. Giorgio Costantino,MD et al. Syncope Risk Stratification in the Emergency Department. Cardiol Clin 31 (2013) 27–38. 
2. David G. Benditt,MD et al. Approach to the Patient with Syncope Venues, Presentations , Diagnoses. Cardiol Clin 31 (2013) 
9–25. 
3. Angel Moya et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671. 
NGẤT? 
Có nguyên nhân có thể 
dẫn tới tình trạng LS 
xấu đi nhanh chóng? 
Có hoặc có thể 
Xử trí theo 
bệnh lý nền 
Không 
Chẩn đoán ngất 
rõ ràng? 
Xử trí theo 
bệnh lý nền 
Không Có 
Không Có 
Xử trí theo 
bệnh nền 
Phân tầng 
nguy cơ ngất 
Nguy cơ thấp? 
Xuất viện, 
chuyển sang 
ngoại trú 
Theo dõi 
monitoring tại 
phòng CC 
Có Không 
Nhập viên vào 
phòng CCTM để 
tiếp tục theo dõi 
monitoring 
` 
22 
THẤP TIM CẤP1-6 
 Là một bệnh gây ra do một phản ứng đối với một nhiễm khuẩn do Streptococcus nhóm A. Phản ứng 
này gây ra một đáp ứng viêm toàn thân, cấp tính và một bệnh trạng đánh vào các cơ quan đích bao gồm tim, 
khớp, não và da. Thấp cấp thường không để lại di chứng ở não, khớp hay da, nhưng có thể gây ra những tổn 
thương tồn tại ở tim và được gọi là bênh tim do thấp. 
I. Dự phòng sơ cấp thấp tim cấp: 
 Mục tiêu: hạn chế xuất độ bệnh bằng cách kiểm soát nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. Tập 
trung cả vào toàn bộ quần thể lẫn cá thể có nguy cơ cao (trong cộng đồng có tần suất thấp tim 
ở trẻ em 5-14T cao). 
 Kháng sinh trị liệu đối với viêm họng do streptococcus (chỉ nêu những thuốc có tại VN): 
 Benzathine benzylpenicillin: 
o Người lớn 900mg TB 
o Trẻ em: 
 >20kg: 900mg 
 15-<20kg: 675mg 
 10-<15kg: 450mg 
 6-<10kg: 337.5mg 
 3-<6kg: 225mg 
 Macrolide khi dị ứng với PNC: Erythromycine 
o Người lớn: 500mg x 2/ng x 10ng. 
o Trẻ em: 12.5mg/kg x 2/ng x 10ng 
o Những thuốc macrolide mới cũng có hiệu quả nhưng cần thêm dữ liệu chứng 
minh. 
 Cephalosporin thế hệ 1 và 2 dùng ngắn hạn cũng có hiệu quả nhưng cần thêm dữ liệu 
chứng minh. 
II. Chẩn đoán thấp tim cấp: 
 Chẩn đoán chính xác là quan trọng. Dựa vào tiêu chuẩn Jone sửa đổi 2015 
A. 
Chẩn đoán Tiêu chuẩn 
Đợt thấp đầu tiên Bằng chứng nhiễm Strep A và 2 chính hoặc 1 chính và 2 phụ 
Đợt thấp tái hồi Bằng chứng nhiễm Strep A và 2 chính hoặc 1 chính và 2 phụ hoặc 3 phụ 
B. 
Tiêu chuẩn chính Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình và cao 
 - Viêm tim LS hoặc dưới LS 
- Viêm đa khớp 
- Múa vờn 
- Hồng ban vòng 
- Nốt dưới da 
- Viêm tim LS hoặc dưới LS 
- Viêm một khớp hoặc đa khớp hoặc đau 
đa khớp 
- Múa vờn 
- Hồng ban vòng 
- Nốt dưới da 
Tiêu chuẩn phụ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình và cao 
 - Đau đa khớp 
- Sốt ≥3805 
- VS ≥60mm/ giờ và/hoặc CRP≥3mg/dl 
- PR kéo dài sau khi điều chỉnh theo tuổi 
(trừ khi viêm tim là tiêu chuẩn chính) 
- Đau một khớp 
- Sốt ≥380 
- VS ≥30mm/giờ và/hoặc CRP≥3mg/dl 
- PR kéo dài sau khi điều chỉnh theo tuổi 
(trừ khi viêm tim là tiêu chuẩn chính) 
` 
23 
o Bằng chứng của nhiễm streptococcus: HT Δ tăng: 
Nhóm tuổi Giới hạn trên (U/mL) 
(năm tuổi) ASO Anti-DNase B 
 1-4 170 366 
 5-14 276 499 
 15 -24 238 473 
 25-34 177 390 
 ≥35 127 265 
 Vai trò của siêu âm Doppler tim là quan trọng trong việc phát hiện viêm tim dưới lâm sàng và 
phải được thực hiện ở mọi bn đã được xác định hoặc nghi ngờ thấp tim cấp 
III. Xử trí thấp tim cấp: mọi bn nghi ngờ thấp tim cấp phải được nhập viện. 
1) Với mọi trường hợp: 
 Benzathine penicilline G TB 1 liều duy nhất: 
o 900mg (1.200.000đv) ≥20kg 
o 450mg (600.000đv) <20kg. Hoặc 
 Erythromycin uống 10ng: 
o Người lớn 500mg x 2/ng 
o Trẻ em 12.5mg/kg x 2/ng 
2) Với viêm khớp và sốt: 
 Trước khi có chẩn đoán: 
o Paracetamol 60mg/kg/ng chia 4-6l 
o Codein 0.5-1mg/kg mỗi 4-6h 
 Khi đã có chẩn đoán: 
o Aspirin: khởi đầu 50mg/kg/ng tăng liều đến 100mg/kg/ng chia 4l/ng. 
giảm liều dần và ngưng khi hết triệu chứng trong 1-2 tuần. Hoặc 
o Naproxen: 10-20mg/kg/ng (tối đa 1250mg) chia 2l/ng. Giảm liều dần 
như với aspirin. 
o Ibuprofen: 30mg/kg/ng (tối đa 1600mg) chia 3l/ng. Giảm liều dần như 
với aspirin. 
3) Với chorea: ko cần điều trị. Có thể dùng : 
o Carbamazepine: 7-20mg/kg/ng chia 3l/ng hoặc 
o Valproic acid: 15-20mg/kg/ng chia 3l/ng. 
4) Với viêm tim/suy tim: 
 Nằm nghỉ 
 Siêu âm tim khẩn cấp 
 Điều trị suy tim: lợi tiểu, UCMC, nitrat 
 Glucocorticoid nếu viêm tim nặng: 
o Predinisone: 1-2mg/kg/ng (tối đa 80mg). Nếu dùng >1t, giảm liều 20-
25% mỗi tuần. 
 Sốc điện nếu RL nhịp thất, rung nhĩ có RLHĐH 
IV. Dự phòng thứ cấp thấp tim cấp 
 Dự phòng những đợt thấp tim cấp sau đó 
` 
24 
 Benzathine penicillin định kỳ là biện pháp duy nhất cho thấy lợi ích về hiệu quả và chi phí-
hiệu quả 
o BPG: 
 >20kg: 900mg (1.200.000đv) TB/3-4t 
 <20kg: 450mg (600.000đv) TB/3-4t 
o Erythromycin: 250mg x 2/ng 
 Thời gian điều trị dự phòng: tối thiểu 10 năm sau đợt thấp tim cấp gần nhất hoặc cho tới 21 
tuổi (hoặc hơn) 
1. Drugs Used in The Treatment of Steptococcal Pharyngitis and Prevention of Rheumatic Fever. WHO 1999. 
2. The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd 
edition). 2012. 
3. Jeffrey L. And erson et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am 
Coll Cardiol 2014;63:e57 –185. 
4. Bobby Yanagawa, Jagdish Butany, and Subodh Verma. Update on rheumatic heart disease. Curr Opin Cardiol 2016, 31:162–
168. 
5. Michael H. Gewitz et al. Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever in the Era of Doppler 
Echocardiography A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;131:000-000. DOI: 
10.1161/CIR.0000000000000205 
6. Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever (Review). The Cochrane 
Library 2015, Issue 5. 
` 
25 
BỆNH CƠ TIM CHU SINH1-5 
 BCTCS là một dạng bệnh cơ tim giãn. Các nguyên nhân có thể: viêm cơ tim do virus (thường gặp), 
đáp ứng miễn dịch bất thường, đáp ứng huyết động bất thường, quá trình viêm và apotosis, tăng quá 
trình sản xuất prolactin, thiếu hụt selenium và các vi chất (vit A, B12,C,E, beta carotene), sử dụng 
thuốc cường beta giao cảm (tocolytics) thời gian dài. 
 Chẩn đoán: 4 tiêu chuẩn: 
o Tiến triển suy tim vào tháng cuối của thai kì hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh. 
o Không có suy tim do nguyên nhân khác 
o Không có bệnh tim được chẩn đoán trước tháng cuối của thai kì. 
o Siêu âm tim: EF<45% và hoặc phân suất co ngắn <30% 
Cuối thì tâm trương kích thước >2.7 cm/m2 
 Điều trị: 
1. Tình trạng suy tim tim mất bù cấp: 
 Lợi tiểu Furosemide TM (thận trọng ở tiền sản giật): khởi đầu 10mg 
 Giãn mạch 
o Nitroglycerin 5-10 µmg/phút, tăng liều dần tùy đáp ứng lâm sàng và HA 
o Nitroprusside 0.1-5µg/kg/phút, lưu ý ở sp trước sanh. 
 Tăng co bóp: 
o Dobutamine 2.5-10µmg/kg/phút 
o Milrinone 0.125-0.5 µm/kg/phút 
 Heparine sodium hoặc phối hợp warfarin(u) để dự phòng huyết khối buồng thất. 
 Cân nhắc sinh thiết cơ tim, nếu có bằng chứng viêm cơ tim do virus có thể sử dụng thuốc chống miễn 
dịch ( vd azathioprine, corticosteroids) 
 Nếu lâm sàng không cải thiện: 
o Cân nhắc chụp MRI tim, sinh thiết cơ tim tìm bằng chứng viêm cơ tim do virus (nếu trước đó 
chưa thực hiện), sử dụng các dụng cụ hỗ trợ: IAPB, dụng cụ hỗ trợ tâm thất trái, ghép tim. 
o Nếu suy tim kháng trị: cân nhắc sử dụng thêm bromocriptine hoặc cabergoline 
2. Tình trạng suy tim còn bù: 
 Điều trị không thuốc: 
o Hạn chế muối: 2g/ngày 
o Hạn chế dịch: 2l/ngày 
o Vận động nhẹ: nếu dung nạp (đi bộ) 
 Điều trị thuốc: 
o Trước sinh: 
 Chẹn beta: 
 -Carvedilol 3.125mg 2 lần/ngày, liều đích 25mg 2 lần/ngày 
 -Metoprolol dạng phóng thích kéo dài 0.125mg/ngày, liều đích 0.25mg/ngày 
 Giãn mạch: 
-Hydralazine 10mg 3 lần/ngày, liều đích 40mg 3 lần/ngày cộng với 
-ISDN 20mg 3 lần/ngày, liều đích 40 mg 3 lần/ngày 
 Digoxin 0.125mg/ngày liều đích 0.25mg/ngày 
 Lợi tiểu Thiazide (cần thận trọng ở bn tiền sản giật): 
 -Hydrochlorothiazide (12.5-50mg/ngày) 
` 
26 
 Có thể dùng lợi tiểu quai (cần thận trọng) 
 Heparine TLPT thấp nếu EF<35% 
o Sau sinh: 
 Ức chế men chuyển: 
-Captopril 6.25mg-12.5mg 3 lần/ngày, liều đích 25-50mg 3 lần/ngày 
 -Enalapril 1.25-2.5 mg 2 lần/ngày, liều đích 10mg 2 lần/ngày 
 -Ramipril 1.25-2.5mg 2 lần/ngày, liều đích 5mg 2 lần/ngày 
 -Lisinopril 2.5-5mg/ngày, liều đích 25-40mg/ngày 
 Ức chế thụ thể: 
 -Candesartan 2mg/ngày, liều đích 32mg/ngày 
 -Valsartan 40mg 2 lần/ngày, liều đích 160mg 2 lần/ngày 
 Chẹn beta: như trên 
 Cân nhắc hydralazine+nitrate nếu bn không dung nạp được UCMC và chẹn beta 
 Lợi tiểu furosemide 
 Giãn mạch: 
 -Hydralazine 37.5mg 3-4 lần/ngày, liều đích 40mg 3 lần/ngày 
 -ISDN 20mg 3 lần/ngày, liều đích 40 mg 3 lần/ngày 
 Kháng Aldosterone: 
 -Spironolactone 12.5mg/ngày, liều đích 25-50 mg/ngày 
 -Eplerenone 12.5 mg/ngày, liều đích 25-50 mg/ngày 
 Warfarin nếu EF<35% 
1. Peripartum Cardiomyopathy: Review and practical guidelines, American Journal of Critical Care, March 2012, Volume 
21, No.2. 
2. Michael M. Givertz, MD. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 2013;127:e622-e626. 
3. Laura A. Magee et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. International 
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s 
Cardiovascular Health 4 (2014) 105–145 February 2014. 
4. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, McMahon LP, Morton MR, North RA, Paech M. Said JM. The SOMANZ Guideline for 
the Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy 2014. 
5. Michael P Carson, MD; Chief Editor: Henry H Ooi, MD, MRCPI. Peripartum Cardiomyopathy. emedicine.medscape 
2016 
` 
27 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 
CHU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM1,2 
 Quy trình đưa ra bao gồm việc đánh giá nguy cơ của bản thân loại phẫu thuật và đánh giá nguy cơ 
của tình trang bệnh lý đi kèm ngoài bệnh lý cần phẫu thuật của bệnh nhân. Qua việc đánh giá này sẽ có được 
nguy cơ chung của cuộc phẫu thuật và từ đó sẽ cân nhắc trong việc quyết định chỉ định phẫu thuật. 
CHỈ SỐ NGUY CƠ TIM MẠCH (theo Lee và cs): 6 yếu tố: 
 Phẫu thuật có nguy cơ cao: các phẫu thuật trong lồng ngực, các phẫu thuật trong ổ bụng hoặc các 
phẫu thuật mạch máu phần trên vùng bẹn 
 Bệnh tim thiếu máu cục bộ: tiền sữ NMCT, có sóng Q bệnh lý trên ECG 
 Suy tim ứ huyết 
 Tiền sử TBMMN 
 ĐTĐ cần điều trị với insulin 
 Creatinin tiền phẫu >2mg/dL (>170mcM/ml hoặc Crcr<60ml/p) 
Mỗi YTNC =1đ. Nguy cơ thấp: 0đ=nhóm I (NC=0.4%), 1đ=nhóm II (NC=1%). Nguy cơ trung bình: 
2đ=nhóm III (NC=7%). Nguy cơ cao: ≥3đ=nhóm IV (NC=11%). 
QUY TRÌNH KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU: 
1. KHÁM LÂM SÀNG: 
1) Hỏi bệnh sử 
2) Khám tổng quát các cơ quan bộ phận, đặc biệt các bệnh lý tim mạch kèm theo, cần phát hiện: 
i. HCV không ổn định 
ii. Suy tim mất bù 
iii. RLNT nặng: BNT II ty1p II, BNT III, các RLN thất có triệu chứng. 
iv. Bệnh van tim nặng có triệu chứng 
2. KHUYẾN CÁO CẬN LÂM SÀNG CHU PHẪU: 
1) Xét nghiệm thường quy: 
i. Huyết đồ 
ii. Đường huyết đói. HbA1c cho bn có tiền căn ĐTĐ 
iii. Creatinin máu 
iv. Điện giải đồ có Mg, Ca 
v. AST, ALT 
vi. CK, CK-MB, Troponin I 
2) Điện tâm đồ cho mọi bn 
3) Holter điện tâm đồ cho bn có tiền sử RLNT, nghi ngờ có RLNT hoặc có RLNT trên điện 
tâm đồ cơ bản 
4) Điện tâm đồ gắng sức (Stress testing ECG) cho bn nghi ngờ có bệnh lý ĐMV 
5) Siêu âm doppler tim cho tất cả bn ≥45T, cho những bn nghi ngờ hoặc đã xác định có bệnh 
tim thực thể 
6) Siêu âm doppler mạch máu chi dưới cho tất cả những bn trước và sau phẫu thuật chỉnh hình 
phải nằm bất động >3ng hoặc nghi ngờ bị huyết khối TM sâu 
` 
28 
7) MSCT ĐMV cho những bn ≥65T, những bn nghi ngờ hoặc đã xác định có bệnh ĐMV hoặc 
có những yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV cao 
8) Siêu âm doppler ĐM cảnh cho những bn có tiền sử TBMMN 
3. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CHU PHẪU: 
1) Điều trị ổn định bệnh nền trước phẫu thuật để giảm các biến cố chu phẫu 
2) Điều trị dự phòng các biến cố tim mạch chu phẫu 
KẾT LUẬN: 
1. Không phẫu thuật được trước khi thực hiện các khuyến cáo về điều trị chu phẫu. 
2. Phẫu thuật được với mức độ nguy cơ: thấp/trung bình/cao. 
1. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of 
cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043–1049. 
2. Lee A. Fleisher et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of 
Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2014, 14; S0735-1097.