Nội soi qua da xuyên gan vào ống gan chung để tán sỏi trong gan: kinh nghiệm qua 51 trường hợp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 
 116 
NỘI SOI QUA DA XUYÊN GAN VÀO ỐNG GAN CHUNG ĐỂ 
TÁN SỎI TRONG GAN: KINH NGHIỆM QUA 51 TRƢỜNG HỢP 
 Bùi Tuấn Anh* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: nghiên cứu xác định tính khả thi, hiệu quả, an toàn của phƣơng pháp tán sỏi trong 
gan bằng nội soi qua da xuyên gan vào ống gan. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang, 
tiến cứu kết hợp với hồi cứu. Kết quả: 51 bệnh nhân (BN) sỏi trong gan có ống gan chung giãn 
đƣợc thực hiện kỹ thuật nội soi tán sỏi qua da xuyên gan, đƣờng soi vào ống gan chung. Tỷ lệ 
biến chứng nhẹ khi tạo đƣờng hầm 15,7% và khi nội soi tán sỏi 5,9%, không có biến chứng 
nặng. Tỷ lệ tiếp cận sỏi của ống soi đạt 90,2%, tỷ lệ hết sỏi 88,2%. Kết luận: nội soi tán sỏi qua 
da xuyên gan vào ống gan chung khi ống gan chung giãn là kỹ thuật khả thi, an toàn, hiệu quả 
để điều trị sỏi trong gan. 
* Từ khóa: Sỏi gan; Tán sỏi gan qua da; Ống gan. 
Percutaneous Transhepatic Lithotripsy with Canal into Common Hepatic 
Duct for Treatment of Intrahepatic Stones: Experiences in 51 Cases 
Summary 
Objectives: The percutaneous transhepatic lithotripsy with canal into common hepatic duct 
for treatment of intrahepatic stones is a good choice. This study will clarify the feasibility, safety 
and efficacy of method. Method: Description, retrospective, prospective study. Results: 51 cases 
of intrahepatic stones were applied percutaneous transhepatic lithotripsy and the canal into 
common hepatic duct. The rate of simple complications was 15.7% for making canal, 5.9% for 
lithotripsy. No serious complication was observed. 90.2% of stones was approached. The stone 
clearance was 88.2%. Conclusion: The percutaneous transhepatic lithotripsy with canal into 
common hepatic duct for the treatment of intrahepatic stones was feasible, safe and effective. 
That could be indicated when the common hepatic duct was dilated. 
* Key words: Intrahepatic stones; Percutaneous transhepatic lithotripsy; Hepatic duct. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nội soi tán sỏi qua da xuyên gan để 
tán sỏi trong gan là một phƣơng pháp có 
nhiều ƣu điểm với sỏi trong gan: không 
phải mổ, ít xâm hại, tỷ lệ sạch sỏi cao. 
Chọc và đặt catheter xuyên gan qua da 
theo kinh điển là vào đƣờng mật trong gan. 
Tuy nhiên, với kỹ thuật nội soi tán sỏi trong 
gan, việc chọn vị trí vào đƣờng mật vô 
cùng quan trọng vì nó liên quan chặt chẽ 
tới việc ống soi có khả năng tiếp cận đƣợc 
hết các vị trí của sỏi để tán sỏi hay không?. 
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu kỹ 
thuật tạo đƣờng hầm vào ống gan chung, 
đây là một vị trí rất thuận lợi cho ống soi 
để tiếp cận các vị trí của sỏi trong gan.
* Bệnh viện Quân y 103 
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh ([email protected]) 
Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/06/2015 
 Ngày bài báo được đăng: 15/07/2015 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 
 117 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
 51 BN sỏi đƣờng mật trong gan đƣợc 
áp dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi qua da 
xuyên gan, đƣờng hầm nội soi vào ống 
gan chung tại Khoa Phẫu thuật Bụng, 
Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5 - 2009 
đến 5 - 2014. 
* Lựa chọn BN: sỏi trong gan, có ít 
nhất 1 đƣờng hầm nội soi vào ống gan 
chung. 
* Loại trừ BN: sỏi ngoài gan đơn thuần 
hoặc đƣờng hầm vào ống mật trong gan. 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
Mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi 
cứu. 
* Nội dung nghiên cứu: 
- Đặc điểm sỏi trong gan. 
- Quy trình kỹ thuật điều trị. 
* Chỉ định và chống chỉ định: 
- Chỉ định: sỏi đƣờng mật trong gan 
hoặc sỏi trong gan kết hợp với sỏi ngoài 
gan. 
- Chống chỉ định: rối loạn đông máu 
nặng, siêu âm ống gan chung không giãn. 
+ Chuẩn bị: BN, chuẩn bị dụng cụ (giàn 
máy nội soi phẫu thuật, ống soi mềm 
đƣờng mật, bộ dụng cụ nong đƣờng hầm 
xuyên gan qua da). 
* Các bước kỹ thuật: 
- Xác định vị trí của sỏi, tình trạng 
đƣờng mật. 
- Chọc mật qua da xuyên gan vào ống 
gan chung, nong đƣờng hầm lần thứ nhất 
tới kích thƣớc 12F, lƣu catheter. 
- Nong đƣờng hầm lần thứ 2, sau lần 1 
từ 2 - 3 ngày, tới kích thƣớc 16F, lƣu 
catheter. Duy trì thời gian chờ tối thiểu 
14 ngày (từ lần nong thứ nhất). 
- Nội soi tán sỏi qua da xuyên gan. 
- Đánh giá hết sỏi bằng siêu âm, 
X quang đƣờng mật. 
* Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá kỹ 
thuật: 
- Số đƣờng hầm, tỷ lệ tạo đƣờng hầm 
thành công, không thành công. 
- Tỷ lệ tiếp cận hết các vị trí sỏi trong 
gan, ngoài gan của ống soi. 
- Tỷ lệ sạch sỏi, còn sỏi. 
- Tỷ lệ tai biến, biến chứng. 
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm 
Epi.info 7.1.5 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 
BÀN LUẬN 
1. Tuổi, giới. 
51 BN, nữ/nam = 1,43, tuổi 25 - 86, 
trung bình 55 ± 13,5 tuổi. 
2. Đặc điểm của sỏi trong gan. 
Bảng 1: Vị trí của sỏi trong gan. 
VỊ TRÍ SỎI n TỶ LỆ (%) 
Sỏi trong gan 2 bên 12 23,5 
Sỏi trong gan 2 bên + sỏi 
ống mật chủ 
16 31,4 
Sỏi trong gan phải 7 13,7 
Sỏi trong gan phải + sỏi 
ống mật 
6 11,8 
Sỏi trong gan trái 5 9,8 
Sỏi trong gan trái + sỏi 
ống mật chủ 
5 9,8 
Tổng 51 100 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 
 118 
Đặc điểm của sỏi trong gan khá phức 
tạp: nhiều trƣờng hợp gặp sỏi trong gan 
2 bên, sỏi trong gan kết hợp với sỏi ống 
mật chủ. 
3. Tỷ lệ tạo đƣờng hầm thành công. 
51/51 BN (100%), thất bại: 0%, cho thấy 
kỹ thuật chọc đƣờng mật qua da, đặt 
catheter và nong đƣờng hầm vào ống 
gan chung không quá khó khăn, đạt tỷ lệ 
thành công cao. 
4. Số lƣợng đƣờng hầm. 
51/51 BN chỉ sử dụng một đƣờng hầm 
để nội soi và tán các vị trí của sỏi trong và 
ngoài gan. 
5. Tỷ lệ tai biến, biến chứng của 
kỹ thuật tạo đƣờng hầm và nội soi 
tán sỏi. 
Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật 
tạo đƣờng hầm. 
CÁC BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ (%) 
Sốt 5 9,8 
Tuột ống dẫn lƣu phải đặt lại 2 3,9 
Áp xe chân catheter 1 2,0 
Chảy máu ổ bụng, rò mật vào 
ổ bụng, sốc, nhiễm khuẩn 
huyết. 
0 00 
 8 15,7 
Các biến chứng đều nhẹ, xử trí ổn 
định đƣợc bằng biện pháp thông thƣờng. 
Không có biến chứng lớn (rò mật ổ bụng, 
chảy máu ổ bụng, sốc, nhiễm khuẩn 
huyết). Điều này cho thấy mức độ khá an 
toàn của kỹ thuật. 
* Tỷ lệ biến chứng sau nội soi tán sỏi: 
Ổ tụ dịch dƣới cơ hoành sau tán sỏi: 
1 BN (1,96%); ổ tụ dịch trong nhu mô gan 
sau tán sỏi: 1 BN (1,96%); áp xe gan: 
1 BN (1,96%). 
Đƣờng hầm qua da xuyên gan vào 
ống gan chung tƣơng tự nhƣ đƣờng hầm 
Kehr, nội soi tán sỏi qua da xuyên gan 
trong trƣờng hợp hợp này tƣơng tự nhƣ 
nội soi tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr. 
Có thể gặp các biến chứng nhẹ và dễ 
dàng xử trí, ổn định đƣợc bằng các biện 
pháp đơn giản. 
6. Tỷ lệ tiếp cận sỏi đƣờng mật của 
máy soi. 
Tiếp cận sỏi đƣờng mật của ống soi: 
khi nội soi, có thể điều khiển ống soi tới 
tất cả các vị trí sỏi và thực hiện kỹ thuật 
tán sỏi, bơm rửa sỏi. 
Tỷ lệ tiếp cận sỏi của ống soi đạt 
90,2%. 5 BN sỏi trong gan mà ống soi 
không thể tiếp cận hết các viên sỏi. 
Nguyên nhân chủ yếu là do đƣờng mật 
trong gan bị chít hẹp nặng, không thể 
xử trí. 1 BN do giải phẫu ống mật hạ phân 
thuỳ 4 gập góc, ống soi không vào đƣợc, 
cũng không thể tán sỏi từ xa và bơm rửa. 
Vị trí vào ống mật của đƣờng hầm qua 
da xuyên gan có ý nghĩa vô cùng quan 
trọng đối với việc điều khiển ống soi tới 
các vị trí sỏi. Tất cả các trƣờng hợp đều 
tiếp cận đƣợc sỏi liên quan đến kỹ thuật 
tạo đƣờng hầm. Đƣờng hầm qua da xuyên 
gan vào ống gan chung giúp điều khiển 
ống soi vào ống mật thuận lợi, tƣơng tự 
nhƣ nội soi qua đƣờng hầm Kehr. 
7. Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi. 
Tỷ lệ sạch sỏi đạt 45/51 BN (88,2%). 
6 BN sót sỏi (11,8%), trong đó 5 BN ống 
soi không thể tiếp cận đƣợc hết các vị trí 
của sỏi. 1 BN còn ít sỏi trong gan, tạm 
thời xin ra viện, sau đó vì lý do gia đình 
đã không vào viện theo hẹn để hoàn 
tất quy trình lấy sỏi. Điều này cho thấy, 
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 
 119 
nguyên nhân chính của sót sỏi chính là 
khả năng tiếp cận sỏi của ống soi. Không 
tiếp cận đƣợc sỏi là do chít hẹp đƣờng 
mật nặng, không thể nong rộng. Vị trí sỏi 
ở ống hạ phân thuỳ 4 cũng là nguyên 
nhân gây khó tiếp cận sỏi vì đƣờng vào 
quá gập góc. 
KẾT LUẬN 
Nội soi đƣờng mật qua da xuyên gan 
vào ống gan chung để tán sỏi trong gan là 
một kỹ thuật có thể chọn lựa nếu ống gan 
chung giãn. Kỹ thuật này cho tỷ lệ thành 
công cao (100%), tỷ lệ biến chứng thấp 
(15,7% biến chứng nhẹ). Đƣờng hầm nội 
soi tạo thuận lợi cho ống soi tiếp cận sỏi. 
Kết quả nội soi tán sỏi cho tỷ lệ sạch sỏi 
cao (88,2%), biến chứng của nội soi tán 
sỏi thấp (5,9% biến chứng nhẹ). Do vậy, 
có thể coi đây là một kỹ thuật có tính khả 
thi, an toàn và hiệu quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bùi Tuấn Anh. Nghiên cứu kỹ thuật dẫn 
lƣu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi 
đƣờng mật. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện 
Quân y. Hà Nội. 2008. 
2. Phạm Gia Khánh. Giá trị của chụp mật 
qua da trong chẩn đoán và điều trị vàng da 
tắc mật ở Việt Nam. Kỷ yếu Công trình 
Nghiên cứu Khoa học Học viện Quân y. 1990, 
tr.23-28. 
3. Đặng Tâm. Xác định vai trò của phƣơng 
pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thuỷ lực. 
Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dƣợc TP. 
HCM. 2004. 
4. Itoi T, Ishii K, Tsuji S et al. Diagnostic 
videocholangioscopy using narrow-band imaging 
and recanalization by Rendezvous technique 
for difficult benign biliary stricture. Dig Endosc. 
2009, 21 Suppl 1, S108. 
5. Kassem MI, Sorour MA, Ghazal AH, El-
Haddad HM. Management of intrahepatic 
stones: the role of subcutaneous hepaticojejunal 
access loop. A prospective cohort study. Int J 
Surg. 2014, 12 (9), p.886. 
6. Nakayama T et al. Percutaneous 
transhepatic drainage of biliary tract: technique 
and results in 104 cases. Gastroenterology. 
1978, 74, pp.554-559. 
7. Paul V, Shuhocki. Commentary on long-
term outcome of percutaneous transhepatic 
cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. 
AJG. 2003, 98 (12), pp.2589-2590.