Nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 29 - THÁNG 6/2020 
 46 
NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ TRONG PHẪU THUẬT NUSS ĐIỀU TRỊ 
LÕM NGỰC BẨM SINH 
Nguyễn Thế May*, Nguyễn Văn Đại*, Nguyễn Công Huy*, Tiêu Công Quyết*, 
Đỗ Đức Thắng*, Lê Minh Sơn*, Đoàn Quốc Hưng** 
TÓM TẮT 
Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị 
dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó 
xương ức và một vài sụn sườn hai bên xương ức 
phát triển bất thường làm cho thành ngực trước 
lõm xuống. Điều trị ngoại khoa dị tật lõm ngực 
bẩm sinh mới chỉ được thực hiện từ đầu thế kỷ 
20. Đến nay, trên thế giới và tại Việt Nam, phẫu 
thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh đã được 
thực hiện thường quy tại các trung tâm lớn và các 
bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực. 
Phẫu thuật Nuss kinh điển không sử dụng nội soi 
lồng ngực hỗ trợ[1],[2].Với sự phát triển mạnh 
mẽ của phẫu thuật nội soi, nhiều trung tâm đã sử 
dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật 
Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh.Cùng với sự 
sáng tạo của phẫu thuật viên ở mỗi trung tâm, nội 
soi lồng ngực có thể thực hiện ở lồng ngực bên 
phải, bên trái hay cả hai bên, đặc biệt với những 
trường hợp lõm ngực nặng hoặc tái phát, nội soi 
lồng ngực đã làm cho phẫu thuật Nuss trở nên 
thuận lợi, ít biến chứng và hiệu quả hơn trong 
điều trị lõm ngực bẩm sinh[3]. 
SUMMARY 
THORACOSCOPY SURGERY TO ASSIST 
IN NUSS PROCEDURE FOR PECTUS 
EXCAVATUM 
Pectus excavatum is a congenital deformity 
of anterior chest wall, in which the sternum and 
some rib cartilageson both sides developing 
abnormally, making the anterior chest wall 
concave. Surgical treatment for congenital pectus 
excavatum has only been performed since the 
beginning of the 20th century. Up to now, in the 
world and in Vietnam, Nuss procedure for pectus 
excavatum has been performed routinely in major 
centers and hospitals with specialized thoracic 
surgery. Classic Nuss procedure does not use 
thoracoscopy. Along with the rapid development 
of laparoscopic surgery, many centers have used 
assisted thoracoscopy in Nuss procedurefor 
pectus excavatum. With the creations of a 
surgeon in each center, thoracoscopy can be done 
on the right chest, the left side or both sides, 
especially in cases of severepectus excavatumor 
recurrent pectus excavatum.The thoracoscopy has 
made Nuss procedure more convenient, less 
complicated and more effective in treating pectus 
excavatum.1 
PHẪU THUẬT NUSS KINH ĐIỂN 
* Lịch sử 
Năm 1987, Donald Nuss nhận thấy rằng 
thành ngực trước của trẻ em rất linh hoạt và dễ 
uốn nắn, đặc biệt thuận lợi ở trẻ nhỏ trước dậy 
thì. Ông đã đưa ra phương pháp phẫu thuật xâm 
lấn tối thiểu điều trị lõm ngực bẩm sinh, được gọi 
là kỹ thuật Nuss[4]. 
* Chỉ định 
- Ban đầu tác giả Donald Nusschỉ định phẫu 
thuật cho trẻ từ 6 – 18 tuổi và cho trẻ bị lõm ngực 
* Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp 
** Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Nguyễn Thế May 
Ngày nhận bài: 01/05/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 15/05/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước 
NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ TRONG PHẪU THUẬT NUSS ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH 
 47 
đồng tâm. Tuy nhiên, có rất nhiều trẻ lớn và cả 
người lớn cũng mắc dị dạng này. Dị dạng cũng 
không chỉ là đồng tâm mà còn có cả lệch trái, 
lệch phải hoặc dạng lưng lạc đà, hỗn hợp. Vì vậy, 
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được nhiều phẫu 
thuật viên trên thế giới cải tiến để có thể áp dụng 
trên cả trẻ lớn và người lớn, áp dụng cả với 
những trường hợp lõm ngực bất đối xứng. Khi kỹ 
thuật đã phổ biến trên thế giới, nhiều phẫu thuật 
viên khác ở Mỹ, châu Âu, châu Á đã áp dụng cho 
cả trẻ trên 2 tuổi [4]. 
- Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu 
thuật cho tất cả những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, 
khuyến cáo nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 
5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường, 
vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập 
của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ 
đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị 
tật. Ông chỉ định dựa vào diễn tiến tự nhiên của dị 
tật lõm ngực bẩm sinh và vì lý do thẩm mỹ. 
Ngoài ra, chỉ định phẫu thuật còn dựa vào triệu 
chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu hiệu chèn 
ép tim và yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân [4],[5]. 
- Theo trường phái Mỹ: các tác giả chủ 
trương chỉ định phẫu thuật cho trẻ từ sau tuổi dậy 
thì. Các tác giả cho rằng, phẫu thuật ở lứa tuổi 
này đạt được tính thẩm mỹ cao và hầu hết không 
có ảnh hưởng đến hô hấp. 
- Theo trường phái Hàn Quốc và châu Á: 
chỉ định phẫu thuật cho trẻ từ 3 tuổi trở lên, có 
những trường hợp 2 tuổi. Ưu điểm khi mổ ở trẻ 
nhỏ là sau phẫu thuật lồng ngực tròn đều, chiều 
trước sau của lồng ngực rộng hơn, không bị dẹt, 
hình thể đẹp, cân đối, làm tăng hô hấp trong lồng 
ngực và mức độ đau sau mổ sẽ giảm hơn [4],[5]. 
*Mô tả kỹ thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, 
hai tay dạng ngang vuông góc với thân, gây mê 
nội khí quản một nòng. Thực hiện 2 đường rạch 
da nhỏ khoảng 1,5- 2 cm ở đường nách giữa 
hoặc đường nách trước hai bên thành ngực. 
Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng 
quanh nơi rạch da.Tạo đường hầm từ khoang 
màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau 
xương ức sang khoang màng phổi trái và xuyên 
qua thành ngực trái ra vết mổ thành ngực trái. 
Qua vết mổ bên ngực trái, luồn thanh đỡ kim 
loại không gỉ (đã được uốn cong theo khuôn 
lồng ngực mong muốn) từ ngực trái qua đường 
hầm sang bên ngực phải và ra ngoài qua vết mổ 
bên ngực phải với chiều cong thanh kim 
loạiquay ra sau. Xoay thanh đỡ kim loại 180º 
để nâng phần ngực lõm lên. Cố định thanh đỡ ở 
hai bên ngực vào các xương sườn cạnh thanh 
đỡ bằng nẹp vis hoặc khâu chỉ thép. Kiểm tra 
cầm máu vết mổ, đuổi khí khoang màng phổi, 
đặt dẫn lưu màng phổi (nếu cần), đóng vết mổ. 
Thanh đỡ kim loại được đặt trong lồng ngực từ 
2 – 3 năm, sau đó sẽ được phẫu thuật rút ra với 
gây mê toàn thân[2]. 
- Phẫu thuật Nuss khắc phục được những 
hạn chế của các kỹ thuật xâm lấn lớn vào thành 
ngực trước đây, kỹ thuật Nuss ngày càng được áp 
dụng rộng rãi vì những lợi ích mà nó mang lại: 
đường mổ thẩm mỹ, vết mổ nhỏ, ít đau hơn do ít 
xâm lấn, ít mất máu, ít biến chứng, thời gian phục 
hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn và sớm 
trở lại hoạt động bình thường sau phẫu thuật. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 29 - THÁNG 6/2020 
 48 
PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ 
- Khái niệm phẫu thuật nội soi lồng ngực: Phẫu thuật nội soi lồng ngực được định nghĩa là phẫu 
thuật lồng ngực sử dụng máy nội soi thông qua các kênh thao tác trên thành ngực để thực hiện cuộc 
phẫu thuật. Điểm khác biệt của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ mở là không có các banh khe 
liên sườn, nhằm tránh các tổn thương thành ngực và bó mạch liên sườn. 
- Trường hợp đặt trocar nội soi ở lồng ngực trái bệnh nhân, màn hình máy nội soi đặt bên phải 
bệnh nhân, phẫu thuật viên chính và người phụ cầm camera đứng bên trái bệnh nhân. 
Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật (khi đặt trocar ở thành ngực trái) 
- Trường hợp đặt trocar nội soi ở lồng ngực phải bệnh nhân, màn hình máy nội soi đặt bên phải 
bệnh nhân, phẫu thuật viên chính và người phụ cầm camera đứng bên trái bệnh nhân. 
NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ TRONG PHẪU THUẬT NUSS ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH 
 49 
Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật (khi đặt trocar ở thành ngực phải) 
- Quy trình phẫu thuật được thực hiện tương 
tự như phẫu thuật Nuss kinh điển. Tuy nhiên, toàn 
bộ quá trình tạo đường hầm xuyên qua trung thất, 
luồn thanh dẫn đường, thanh nâng ngực và khâu chỉ 
thép cố định thanh nâng ngực đều có sự kiểm soát 
của nội soi. 
- Các thảo luận về phẫu thuật điều trị lõm 
ngực bẩm sinh hiện nay tập trung xoay quanh 
những quan điểm như: Phẫu thuật Nuss có sử 
dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ hay không; nội soi 
lồng ngực bên phải; bên trái hay hai bên; có bơm 
CO2 hay không; có treo xương ức hay không; tối 
ưu hóa kiểm soát đauvới mục đích để phẫu 
thuật trở nên thuận lợi, an toàn, hiệu quả, giảm tối 
đa biến chứng, đem lại sự hài lòng cho người 
bệnh [3],[6],[7],[8],[9]. 
- Thông thường, các phẫu thuật viên đứng 
bên phải bệnh nhân khi sử dụng nội soi hỗ trợ, 
điều này phù hợp với kỹ thuật Nuss kinh điển 
chọn đường vào từ thành ngực bên phải, một số 
trường hợp khác dùng nội soi bên trái, đôi khi sử 
dụng nội soi cả hai bên, có tác giả sử dụng một lỗ 
vào cho cả scope và dụng cụ tạo đường hầm [3]. 
- Đối với những bệnh nhân lõm ngực quá sâu 
có thể sử dụng nội soi hai bên vì tim không chỉ bị 
chèn ép mà còn lệch về bên trái gây cản trở tầm 
nhìn từ phía bên phải. Đặt Trocar bên trái trong 
trường hợp tim lệch theo hướng đó đòi hỏi phải rất 
thận trọng. Trocar có thể được đặt trên, dưới hay 
cùng vị trí vết mổ. Thông thường đặt trocar phía 
dưới so với vết mổ (vị trí đưa thanh kim loại vào 
lồng ngực) cho phép quan sát tốt quá trình tạo 
đường hầm qua trung thất và lúc cố định thanh 
kim loại[Error! Reference source not found.]. 
Tạo đường hầm qua trung thất dưới sự hỗ trợ của nội soi [3] 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 29 - THÁNG 6/2020 
 50 
- Dẫn lưu màng phổi: trong phẫu thuật Nuss 
có thể dẫn lưu khoang màng phổi nếu như phẫu 
thuật viên nhận thấy có nguy cơ tràn máu hay tràn 
khí khoang màng phổi, đặc biệt khi phẫu thuật 
không sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ. Khi sử 
dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ cùng với bơm hơiCO2 
làm xẹp phổi, có thể quan sát toàn bộ các tạng trong 
lồng ngực, kiểm soát toàn bộ quá trình thao tác phẫu 
thuật trong lồng ngực dưới sự quan sát của camera 
nội soi, quá trình đuổi khí khoang màng phổi được 
thực hiện bằng cách bóp bóng qua nội khí quản nở 
phổi và đuổi khí qua trocart nội soi. Do vậy, không 
cần dẫn lưu khoang màng phổi. 
- Ứng dụng nội soi lồng ngực trong phẫu 
thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh đã được 
chấp nhận rộng rãi trên thế giới, nhiều báo cáo và 
nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích của nội soi 
lồng ngực trong việc giúp phẫu thuật Nuss thuận 
lợi hơn, an toàn hơn, ít xảy ra tai biến và biến 
chứng nặng, đặc biệt đối với những bệnh nhân 
lõm ngực rất nặng, phức tạp và có tiền sử phẫu 
thuật ở lồng ngực hoặc những trường hợp phẫu 
thuật lõm ngực tái phát [8],[9]. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nuss D. (2004), "History of Pectus 
Excavatum". Ann Surg, 240, pp. 231–235 
2. Nuss D. (2008), "Minimally invasive 
surgical repair of pectus excavatum". Semin 
Pediatr Surg, 17, (3), pp. 209-17 (70 - Nút) 
3. Krystian Pawlak, Wojciech Dyszkiewicz 
(2018). Video-assisted-thoracoscopic surgery in 
left-to-right Nuss procedure for pectus excavatum 
for prevention of serious complications-technical 
aspects based on 1006 patients. Wideochir Inne 
Tech Maloinwazyjne. 2018 Mar;13(1):95-101. 
(May ĐL8) 
4. Nuss D., Kelly R. E., Croitoru D. P., 
Katz M. E. (1998), "A 10-year review of a 
minimally invasive technique for the correction 
of pectus excavatum", J Pediatr Surg, 33 (4), 
pp.545-552. (Vỹ 82) 
5. Nuss D., Kelly R. E. (2010), "Indications 
and technique of Nuss procedure for pectus 
excavatum", Thorac Surg Clin, 20 (4), pp.583- 
597. (Vỹ 81 = Nút 73) 
6. Kelly R. E., Goretsky M. J., Obermeyer 
R., et al. (2010), "Twenty-one years of experience 
with minimally invasive repair of pectus 
excavatum by the Nuss procedure in 1215 
patients", Ann Surg, 252 (6), pp.1072-1081. 
7. Mennie N., Frawley G., Crameri J., King 
S. K. (2018), "The effect of thoracoscopy upon 
the repair of pectus excavatum", J Pediatr Surg, 
53 (4), pp.740-743.(Vỹ 71) 
8. Saxena A. K., Castellani C., Hollwarth M. 
E. (2007), "Surgical aspects of thoracoscopy and 
efficacy of right thoracoscopy in minimally 
invasive repair of pectus excavatum", J Thorac 
Cardiovasc Surg, 133, (5), pp.1201-1205.(Vỹ 104) 
9. Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE (2016). 
Nuss bar procedure: past, present and future. Ann 
Cardiothorac Surg; 5: 422-33. (May ĐL7) 
10. Cheng Y. L, Lee S. C, Huang T. W et 
al (2008). Efficacy and safety of modified 
bilateral thoracoscopy-assisted Nuss procedure in 
adult patients with pectus excavatum. Eur J 
Cardiothorac Surg, 34(5), 1057-1061