Nội soi cổ tay cơ bản (Basic Study of Wrist Arthroscopy)

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
113
NỘI SOI CỔ TAY CƠ BẢN
(Basic Study of Wrist Arthroscopy)
Lê Gia Ánh Thỳ1, Nguyễn Viết Tân1, Nguyễn Thanh Diệu1
Nội soi cổ tay đã được thực hiện 
và mô tả lần đầu tiên bởi Chen năm 1979 
[1]. Lúc đầu kĩ thuật này chỉ dùng để quan 
sát một phần mặt khớp mà không dùng để 
điều trị [2]. Cho đến năm 1986, Whipple 
đã cải thiện kĩ thuật kéo và nghiên cứu các 
cổng đặt để đánh giá khớp cổ tay một cách 
tối ưu nhất [3]. Tuy nhiên vào thời điểm 
này nội soi khớp cổ tay chỉ dừng lại chủ 
yếu là chẩn đoán, việc điều trị vẫn còn hạn 
chế. Kể từ sau thời điểm này, nội soi cổ 
tay dần được cải tiến với nhiều chỉ định và 
thực hiện nhiều thủ thuật hơn.
Việc chẩn đoán và điều trị thông 
qua kĩ thuật nội soi cổ tay được cải thiện 
nhờ vào hiểu rõ hơn về giải phẫu cũng như 
chức năng cổ tay. Nội soi giúp cho việc 
sửa chữa các tổn thương khó ở cổ tay 1 
cách chính xác. Nội soi cổ tay cho phép 
phẫu thuật viên thăm khám trực tiếp các 
cấu trúc như mặt khớp, dây chằng những 
cấu trúc mà phải thông qua phẫu thuật mở 
mới có thể quan sát được.[4] Với việc quan 
sát đánh giá trực tiếp như vậy, phẫu thuật 
viên có thể so sánh được các cấu trúc bình 
thường và tổn thương nhằm tối ưu hoá 
việc điều trị giúp cho bệnh nhân sớm phục 
hồi đạt được tầm hoạt động chức năng.[5]
Khoa Chi trên bệnh viện Chấn 
thương Chỉnh hình đã triển khai nội soi 
khớp cổ tay để phục vụ giúp cho việc chẩn 
đoán và điều trị các tổn thương vùng cổ 
tay. Bài báo cáo này sẽ nói về tổng quan, kĩ 
thuật cơ bản, và 1 số tổn thương phổ biến 
mà nội soi khớp cổ tay có thể giải quyết.
Giải phẫu
Khớp cổ tay bao gồm 8 xương cổ 
tay, với rất nhiều khớp và các dây chằng 
nội tại và ngoại lại, và phức hợp dây chằng 
sụn sọi tam giác (TFCC). Tất cả cấu trúc 
trên được bao bọc xung quanh bơi gân cơ 
và mạch máu thần kinh. [7,8]
Để đặt được các cổng chính xác, 
các cấu giải phẫu phải được vẽ trước khi 
rạch da. Các cấu trúc được đánh dấu như 
lồi củ Lister, đầu dưới của xương quay 
và xương trụ, khớp quay trụ dưới, và các 
khoang gân duỗi. Có 6 khoang gân duỗi, 
trong đó khoang gân duỗi số 3 (gân duỗi 
1 Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. HCM
Người phản hồi (Corresponding): Lê Gia Ánh Thỳ ([email protected])
Ngày nhận bài: 25/7/2019, ngày phản biện: 28/7/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
114
ngón cái dài) nằm ngay phía trụ của lồi 
củ Lister nên được đánh đấu. Khoang gân 
duỗi số 4 (gân duỗi chung các ngón) cũng 
được xác định ngay cạnh phía trụ của gân 
duỗi ngón cái dài. Khoang gân duỗi số 6 
(duỗi cổ tay trụ) cũng được xác định bằng 
cách sờ 1 cách dễ dàng.
Việc nắm rõ các cấu trúc giải phẫu 
này giúp thuận lợi cho việc đặt mở các 
cổng nội soi để tránh tổn thương các cấu 
trúc quan trọng như mặt sụn khớp, gân,và 
thần kinh mạch máu. 
Hình 1: Sự liên quan của các khoang gân duỗi và đường vào của các cổng.
(Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC. Techniques of wrist arthroscopy. 
Instr Course Lect. 2000:49:225-237)
Hình 2: Giải 
phẫu mặt lưng cổ tay và 
các cổng vào phía sau. 
(Geissler WB, Freeland 
AE, Weiss AP, Chow 
JC. Techniques of wrist 
arthroscopy. Instr Course 
Lect. 2000:49:225-237)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
115
Lâm sàng
Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm 
sàng trước khi thực hiện nội soi cổ tay là 
vô cùng quan trọng. Có thể nói rằng, phẫu 
thuật viên nên phải có ít nhất 1 chẩn đoán 
lâm sàng trước khi thực hiện nội soi cổ 
tay, bởi vì chỉ cần 1 ít thông tin lâm sàng 
cũng có thể giúp tập trung thám sát tìm 
nguyên nhân tổn thương trong khớp [9]. 
Thăm hỏi bệnh sử, phẫu thuật viên phải 
hỏi về các hoạt động gây tăng đau và giảm 
đau, mất chức năng, và khả năng lao động, 
sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân. Ngoài 
ra phải ghi nhận cơ chế chấn thương của 
bệnh nhân.
Thăm khám lâm sàng là phương 
tiện quan trọng chính xác nhất để chẩn 
đoán. Việc thăm phải theo trình tự rất quan 
trọng bao gồm quan sát, sờ, và các nghiệm 
pháp đặc biệt để xác định chẩn đoán. Các 
vùng sưng nề, đau hay điểm đau nhiều 
nhất có nhiều khả năng là tổn thương ở đó 
nhiều nhất. Khám cần đánh giá tất cả các 
cấu trúc từ gân xương cho đến thần kinh 
mạch máu.
Cận lâm sàng
Đánh giá thông thường ban đầu nhất 
là Xquang bao gồm các tư thế thẳng, nghiêng 
và chếch ở vùng cổ tay. Xquang có thể phát 
hiện tổn thương gãy xương, bất thường trục 
xương, và khoảng cách các khớp. Trong 
các trường hợp khó có thể sử dụng các tư 
thế đặt biệt như sấp, ngửa, nắm bàn tay, tư 
thế đường hầm cổ tay, hay Xquang động để 
xác định chẩn đoán. Nếu sau khi khám và 
Xquang vẫn chưa rõ chẩn đoán thì các cận 
lâm sàng sau có thể sử dụng:
CT scan đánh giá hình thái xương 
và mặt sụn. Ngoài ra có thể sử dụng CT 
scan bơm thuốc cản quang vào cổ tay để 
đánh giá phức hợp sụn sợi tam giác có 
nguyên vẹn hay không. MRI đánh giá về 
tình trạng phần mềm ở cổ tay và mạch máu 
[10]. 
Chỉ định
Nội soi cổ tay được sử dụng để 
chẩn đoán và đánh giá sau khi các phương 
tiện khác như khám lâm sàng và cận lâm 
sàng chưa rõ ràng [8]. Thông qua nội soi 
có thể giúp đánh giá các tổn thương như: 
rách dây chằng, đánh giá mức độ mất 
vững cổ tay, phân ly thuyền nguyệt, tháp 
nguyệt, bệnh lý hoại tử xương bán nguyệt 
Kienbock.
Ngoài ra nội soi cổ tay giúp điều 
trị như: lấy dị vật, lấy bướu hoạt dịch, 
cắt lọc giải phóng khớp, điều trị các tổn 
thương dây chằng, rách dây chằng sụn 
sợi tam giác. Trong các trường hợp gãy 
đầu dưới xương quay phạm khớp và gãy 
xương thuyền, nội soi cổ tay giúp đánh giá 
quan sát nắn mặt khớp hay ghép xuơng. 
Trong các trường hợp viêm thoái hoá cổ 
tay, nội soi cho phép cắt lọc bao gồm cắt 
mỏm trâm quay, cắt 1 phần đầu xa xương 
trụ (thủ thuật Wafer), lấy bỏ hàng 1 xương 
cổ tay, cắt cực gần xương thuyền, lấy bỏ 
xương bán nguyệt trong Kienbock và hàn 
khớp cả nguyệt.
Chống chỉ định: Vết thương hay 
nhiễm trùng vùng cổ tay là chống chỉ đinh 
nội soi cổ tay.
Kĩ thuật
Chuẩn bị
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
116
Khung kéo cổ tay: đây là thiết bị 
giúp việc kéo dãn khớp cổ tay nhằm hỗ trợ 
cho phẫu thuật viên thao tác trong khớp. 
Có thể sử dụng khung treo với mức tạ kéo 
từ 3-5 kg. Thiết bị này nên được hấp vô 
trùng.
Rọ treo ngón tay hay khung giữ 
bàn tay: rọ treo tay có thể làm thủ công 
từ cây mây hấp vô trùng hay sợi nylon vô 
trùng dùng 1 lần. Treo với ngón 2 và ngón 
4.
Bệnh nhân nằm ngửa, tê tùng 
nách. Cánh tay tư thế dạng. Cổ tay phải 
được cố định vững cùng với cánh tay và 
cẳng tay nhằm thuận lợi cho việc thao tác 
nội soi.
Hình 3: Khung treo và rọ treo tay, đánh dấu vị trí cổng vào bằng bút.
Dụng cụ:
Giàn máy nội soi.
Sử dụng camera với đường kính 
2.0 đến 3.0mm góc 30 độ cùng với trocar 
đầu tù để không tổn thương sụn khi vào 
khớp.
Lưỡi cắt (shaver) và đầu đốt 2.7 
hay 2.9mm
Que thăm dò 1.7 hay 2.0mm.
Kim tuỷ sống với nhiều đường 
kính khác nhau.
Ngoài ra còn có các dụng cụ như 
gắp, cắt, bộ khâu TFCC, và bộ nắn kết hợp 
xương tuỳ thuộc vào tổn thương cổ tay.
Dung dịch sử dụng là Lactate 
Ringer 0.9% (nhanh chóng được hấp thụ 
bởi phần mềm)
Cổng vào
Cổng vào khớp quay cổ tay bao 
gồm cổng 3-4, 4-5, 6-R, 6-U, và cổng 1-2.
Cổng 3-4: là cổng đầu tiên được 
mở. Đây là ranh giới của khoan gân duỗi 
số 3 (duỗi ngón cái dài) và khoan gân 
duỗi số 4 (duỗi chung các ngón), ở phía 
xa 1cm so với lồi củ Lister. Cổng này là 
cổng đặt camera cho phép quan sát hầu hết 
khớp quay cổ tay phía mặt lòng. Cổng này 
tương đối an toàn vì nhánh nông cảm giác 
thần kinh quay cách cổng này trung bình 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
117
là 16mm.
Cổng 4-5: là cổng giữa khoan gân 
duỗi số 4 (duỗi chung các ngón) và khoan 
gân duỗi số 5 (duỗi riêng ngón 5), cách 
cổng 3-4 khoảng 1 cm phía trụ. Thông qua 
cổng này có thể đặt các dụng cụ ngay sát 
phần giữa TFCC. Đây cũng là cổng thao 
tác chính ở phía trụ cổ tay. Ngoài ra còn là 
cổng đặt camera để quan sát các cấu trúc 
bên trụ.
Cổng 6-R: là cổng nằm ngay phía 
quay khoan số 5 ( duỗi riêng ngón 5) và 
phía trụ khoan số 6 (duỗi cổ tay trụ). Cổng 
này được tạo dưới quan sát trực tiếp qua 
nội soi bằng kim tuỷ sống. Thông qua cổng 
này có thể thao tác cắt lọc hay khâu dây 
chằng. Nó cũng giúp quan sát trực tiếp cấu 
trúc như TFCC, các dây chằng trụ nguyệt, 
trụ tháp và các dây chằng thuyền tháp. 
Nhánh nông thần kinh quay cách cổng này 
khoảng 8.2mm.
Cổng 6-U: Cổng này nằm ngay 
phía trụ của khoan gân duỗi số 6 (duỗi cổ 
tay trụ). Cổng này được mở dưới nội soi 
và là cổng chủ yếu để thao tác trong khám 
hay khâu phức hợp sụn sợi tam giác. Cổng 
ngày mặc dù cách nhánh cảm giác thần 
kinh quay 4.5mm, nhưng trên 1 số bệnh 
nhân thần kinh trụ lại cho rất nhiều nhánh 
cảm giác ở vùng này. [11]
Cổng 1-2: ít khi được sử dụng. 
Nằm giữa khoang gân duỗi số 1( duỗi cổ 
tay quay dài duỗi cổ tay quay ngắn) và 2 
(gân dạng ngón cái dài và duỗi ngón cái 
ngắn). Cổng này giúp đánh giá mỏm trâm 
quay, xương thuyền, mặt khớp đầu dưới 
xương quay. Cổng này nguy cơ tổn thương 
nhánh cảm giác thần kinh quay và động 
mạch quay [12].
Các cổng giữa 2 hàng xương cổ 
tay: Nội soi cổ tay có thể đánh giá được 
khoang khớp giữa 2 hàng xương cổ tay là 
hàng 1 và hàng 2. Bình thường không có 
sự thông thương giữa hàng 1 và hàng 2. 
Khoang này rất hẹp do đó thao tác trong 
khoang này phải rất cẩn thận và tỷ mỷ. 
Việc đánh giá mất vững các xương cổ tay 
qua nội soi là tốt nhất qua khoang này, so 
với chỉ 1 khoang khớp quay cổ tay. Ví dụ 
như các mất vững khớp thuyền nguyệt và 
khớp nguyệt tháp được đánh giá tốt hơn 
thông qua nội soi giữa hàng 1 và hàng 2 
hơn là chỉ riêng đơn thuần nội soi tại khớp 
quay cổ tay. Các nghiên cứu cho rằng 
phân loại mất vững bằng hoặc cao hơn 
nếu thông qua việc thăm khám qua nội soi 
hàng 1 và hàng 2 so với việc chẩn đoán 
lâm sàng. [13] Do đó việc thực hiện thám 
sát khoan giữa khớp cổ tay này nên được 
xem là quy trình trong nội soi cổ tay thám 
sát chẩn đoán.
Cổng giữa cổ tay bên quay 
(MCR:Midcarpal Radial): Là cổng phổ 
biến nhất, vị trí phía quay so với gân gập 
cổ tay quay ngắn và phía trụ là duỗi chung 
các ngón, cách 1 cm phía xa so với cổng 
3-4. Camera được đặt vào thông qua giữa 
xương cả và xương thuyền. Cổng này cho 
phép đánh giá khoang giữa khớp cổ tay, 
khớp thuyền nguyệt, khớp tháp nguyệt và 
khớp thuyền thang thê (STT). Cổng này 
tương đối an toàn, với nhánh cảm giác 
thần kinh quay cách khoảng 15.8mm.
Cổng giữa cổ tay bên trụ (MCU: 
Midcarpal Ulnar): vị trí cổng phía bờ 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
118
quay của gân duỗi chung các ngón, phía 
trụ của gân duỗi riêng ngón 5, nằm cách 
1 cm phía xa so với cổng 4-5. Cổng này 
được sử dụng cổng thao tác tại khoan giữa 
hàng 1 và hàng 2 cổ tay. 
Cổng khớp quay trụ dưới: Khớp 
quay trụ dưới (DRUJ) là 1 khớp rất khó để 
thăm khám, thông thường nội soi khớp rất 
ít khi thăm khám khớp này. Vị trí đường 
vào cổng này là phía quay của gân duỗi 
chung các ngón và phía trụ duỗi cổ tay 
trụ. Khi vào cổng này chú ý ngửa cẳng 
tay để dãn bao khớp sau, camera được đặt 
vào giữa 2 xương trụ và quay, ngay dưới 
TFCC. Cổng gày giúp quan sát đánh giá 
được mặt khớp quay trụ dưới và bờ dưới 
của TFCC.
Nguy cơ tổn thương 
Có thể tổn thương nhánh sâu động 
mạch quay, nhánh cảm giác nông thần kinh 
quay, trụ hay nhánh bì cẳng tay ngoài. Tổn 
thương các cấu trúc này có thể gây tê bì, 
hay thành lập các u thần kinh gây đau và 
hội chứng rối loạn dinh dưỡng (CRPS). Để 
tránh các tổn thương này nên nắm kĩ giải 
phẫu và kĩ thuật như rạch da theo chiều 
dọc sau đó dùng kelly đầu tù bóc tách mô 
dưới da. Sau khi đâm thủ bao khớp, dùng 
trocar đầu tù để bảo vệ tổn thương bề mặt 
sụn.
Nội soi chẩn đoán
Để thực hiện nội soi chẩn đoán, 
phẫu thuật viên phải nên quen với các cấu 
trúc bình thường cũng như các cấu trúc 
bất thường. Thông thường mặt khớp phải 
trắng và trơn láng phân biệt với bất thường 
như sụn khớp bị vàng hay bị cấp kênh. 
Đối với các dây chằng thường có màu 
trắng hoặc vàng và phải căng khi dùng que 
thăm dò đặc biệt là khi bị kéo. Còn đối với 
dây chằng tổn thương sẽ bị tưa, không liên 
tục do chấn thương hay thoái hoá. 
Hậu phẫu
Đối với thủ thuật cắt lọc, sau mổ 
cần băng ép. Tập vận động được bắt đầu 
sau 1 tuần. Nếu cần thiết có thể tập vật lý 
trị liệu sau 3-4 tuần.
Đối với các thủ thuật khâu như 
khâu TFCC có thể sử dụng nẹp bột cánh 
bàn tay hay Sugar Tong trong 6 tuần. Cổ 
tay được cố định hơi ngửa và trung tính. 
Nẹp này phải cố định không cho cổ tay sấp 
ngửa. Khoảng sau 4 tuần, bỏ nẹp tập tầm 
vận động. Sau 6-8 tuần, bỏ hẳn nẹp và bắt 
đầu tập vật lý trị liệu. Hồi phục sau 3-9 
tháng.
KẾT LUẬN
Với sự đa dạng và phức tạp của 
chấn thương vùng cổ tay, thì nội soi cổ tay 
là 1 thủ thuật cho phép thăm khám khớp 
cổ tay đáng tin cậy. Mặc dù ban đầu là một 
công cụ giúp chẩn đoán, tuy nhiên với sự 
phát triển của kĩ thuật nội soi nói chung và 
thiết bị dụng cụ nội soi nói riêng, thì nội 
soi cổ tay hiện nay có thể dùng để điều trị 
những trường hợp tổn thương phức tạp mà 
phẫu thuật mở còn hạn chế. Tuy nhiên, để 
nâng cao khả năng phẫu thuật viên phải 
nắm rõ giải phẫu và các nguy cơ của thủ 
thuật để đạt được kết quả tốt nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chen YC. Arthroscopy of the 
wrist and finger joints. Orthop Clin North 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
119
Am. 1979;10:723-733. 

2. Whipple TL, Cooney WP 3rd, 
Osterman AL, Viegas SF. Wrist arthros- 
copy. Instr Course Lect. 1995;44:139-145. 

3. Whipple TL, Marotta JJ, Powell 
JH 3rd. Techniques of wrist arthros- copy. 
Arthroscopy. 1986;2:244-252. 

4. Bain GI, Munt J, Turner PC. 
New advances in wrist arthroscopy. Ar- 
throscopy. 2008;24:355-367. 

5. Haisman JM, Matthew B, Scott 
W. Wrist arthroscopy: standard portals 
and arthroscopic anatomy. J Am Soc Surg 
Hand. 2005;5:175-181. 

6. Berger RA. Arthroscopic 
anatomy of the wrist and distal radioulnar 
joint. Hand Clin. 1999;15:393-413, vii. 

7. Geissler WB, Freeland AE, 
Weiss AP, Chow JC. Techniques of 
wrist ar- throscopy. Instr Course Lect. 
2000;49:225-237. 

8. Gupta R, Bozentka DJ, Osterman 
AL. Wrist arthroscopy: principles and 
clinical applications. J Am Acad Orthop 
Surg. 2001;9:200-209. 

9. Jones WA, Lovell ME. The role 
of arthroscopy in the investigation of wrist 
disorders. J Hand Surg Br. 1996;21:442-
445. 

10. Maizlin ZV, Brown JA, 
Clement JJ, et al. MR arthrography of the 
wrist: controversies and concepts. Hand 
(N Y). 2009;4:66-73. 

11. Abrams RA, Petersen M, 
Botte MJ. Arthroscopic portals of the 
wrist: an anatomic study. J Hand Surg Am. 
1994;19:940-944. 

12. Bettinger PC, Cooney WP 
3rd, Berger RA. Arthroscopic anatomy 
of the wrist. Orthop Clin North Am. 
1995;26:707-719. 

13. Hofmeister EP, Dao KD, 
Glowacki KA, Shin AY. The role of 
midcarpal arthroscopy in the diagnosis of 
disorders of the wrist. J Hand Surg Am. 
2001;26:407-414.