Những vấn đề đặt ra trong việc xây dựng, ban hành giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu

NGHIÊN CỨU
NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRONG VIỆC 
XÂY DỰNG, BAN HÀNH GIÁ DỊCH VỤ 
KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
Trịnh Ngọc Hải1
1 Bệnh viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Trịnh Ngọc Hải. Email: hai10b81@gmail.com
Ngày nhận bài: 5/1/2019; Ngày phản biện khoa học: 31/1/2019; Ngày duyệt bài: 15/2/2019
Trong giai đoạn kinh tế kế hoạch hóa, Nhà 
nước đã bao cấp hầu hết các lĩnh vực, đặc biệt 
là y tế và giáo dục. Sự bao cấp đó lớn đến mức 
Nhà nước là thành phần duy nhất cung cấp 
dịch vụ y tế cho nhân dân. Hàng năm, Nhà 
nước dành một khoản ngân sách rất lớn cho 
y tế, sự bao cấp đó có mặt tích cực là đảm bảo 
phúc lợi xã hội nhưng cũng tạo ra nhiều tiêu 
cực, các bệnh viện công ỷ lại vào Nhà nước, 
hiệu quả hoạt động thấp, cơ sở vật chất thiếu 
thốn và xuống cấp, đội ngũ y bác sỹ, nhân viên 
thiếu động lực, không đáp ứng được đầy đủ 
nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Các 
bệnh viện, cơ sở y tế chỉ đơn thuần là cơ quan 
hành chính sự nghiệp mọi khoản chi đều do 
ngân sách nhà nước cấp kinh phí.
Chuyển sang giai đoạn kinh tế thị trường, 
chúng ta đã có những thay đổi căn bản trong 
nhận thức và quan điểm về ngành y tế. Ngành 
y tế được coi là một ngành trong hệ thống kinh 
tế quốc dân và thuộc nhóm ngành dịch vụ 
nhằm phục vụ các nhu cầu có tính chất phúc 
lợi xã hội. Đầu tư cho y tế không phải là tiêu 
phí mà là đầu tư cơ bản, đầu tư cho phát triển. 
Theo quan điểm mới, bệnh viện là một đơn vị 
kinh tế dịch vụ nhưng hoạt động không đặt 
mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận. Các bệnh viện 
thông qua các hoạt động dịch vụ của mình để 
có thu nhập, đồng thời dùng những thu nhập 
đó để trang trải cho hoạt động và đầu tư phát 
triển của bệnh viện...
Xuất phát từ quan niệm nói trên, Đảng và 
Nhà nước ta đã có những thay đổi trong cơ 
chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự 
nghiệp có thu. Nhằm tạo điều kiện để đơn 
vị sự nghiệp công lập tự chủ động hơn trong 
một số hoạt động, đặc biệt chủ động trong 
việc quản lý chi tiêu tài chính tại cơ quan, đơn 
vị, ngày 25/4/2006, Chính phủ đã ban hành 
Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định chế độ 
tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có 
thu. Tiếp theo đó, ngày 14/02/2015, Chính 
phủ ban hành Nghị định 16/2015/NĐ-CP 
thay thế Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định 
quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực 
hiện nhiệm vụ tổ chức, bộ máy, biên chế và tài 
chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập. Đây 
là một chủ trương chính sách mang tính đột 
phá, phù hợp với nền kinh tế thị trường trong 
công cuộc cải cách quản lý và tổ chức của một 
số ngành, trong đó có ngành y tế. Nếu Nghị 
định 43/2006/NĐ-CP chỉ giao quyền tự chủ 
về tài chính cho đơn vị sự nghiệp có thu thì 
Nghị định 16/2015/NĐ-CP đã giao quyền tự 
chủ toàn bộ về tổ chức, bộ máy, biên chế và 
tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập.
Trao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế công 
lập, sẽ tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi 
72 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019)
NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRONG VIỆC XÂY DỰNG, BAN HÀNH GIÁ DỊCH VỤ 
KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện, đồng thời 
nâng cao khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối 
với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao 
của nhân dân. Cơ chế tự chủ tài chính bệnh 
viện công vừa phải đảm bảo mục tiêu công 
bằng trong chăm sóc sức khỏe, vừa hướng 
tới mục tiêu phát triển kinh tế xã hội của đất 
nước. Tự chủ tài chính cũng đồng nghĩa với 
việc tự chủ tạo lập nguồn thu và tự chủ điều 
hành nguồn thu ấy trong khuôn khổ pháp 
luật hiện hành. Cơ chế tự chủ gắn liền với việc 
tự chịu trách nhiệm trong quản lý điều hành.
Giá dịch vụ y tế đối với ngành y tế, đặc biệt 
là giá dịch vụ khám chữa bệnh là có vai trò 
to lớn trong việc thực hiện tự chủ tài chính y 
tế, trong đó xây dựng giá dịch vụ khám chữa 
bệnh theo yêu cầu là nội dung cực kỳ quan 
trọng trong thực hiện tự chủ tài chính, tuy 
nhiên việc xây dựng, ban hành giá dịch vụ 
khám chữa bệnh theo yêu cầu còn nhiều vấn 
đề cần giải quyết:
Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc 
sức khỏe theo yêu cầu tại cơ sở y tế là các dịch 
vụ do đơn vị cung cấp trên cơ sở tự nguyện, 
theo yêu cầu của người bệnh hoặc người nhà 
người bệnh, với trình độ chuyên môn kỹ 
thuật và chất lượng phục vụ cao để đáp ứng 
sự hài lòng của người bệnh.
Thực hiện khám chữa bệnh theo yêu cầu 
giúp cho người bệnh có điều kiện kinh tế chi 
trả các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao đáp 
ứng được nhu cầu, mong muốn của họ, người 
dân trong nước và người nước ngoài tại Việt 
Nam không phải ra nước ngoài khám chữa 
bệnh, góp phần tăng thu cho ngân sách nhà 
nước. Nguồn thu từ loại hình dịch vụ này 
giúp cơ sở khám chữa bệnh có kinh phí để 
đầu tư nâng cấp trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, 
đào tạo cán bộ, chuyển giao kỹ thuật phục vụ 
khám chữa bệnh; Dành một phần kinh phí 
để hỗ trợ người nghèo, bệnh nhân vùng sâu 
vùng xa,và các đối tượng chính sách xã hội.
Nguồn thu từ dịch vụ khám theo yêu cầu 
góp phần ổn định thu nhập, đời sống của 
CBVC nâng cao, tạo điều kiện cho CBVC yên 
tâm công tác, nâng cao chất lượng chuyên 
môn góp phần nâng cao hiệu quả công tác 
khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của 
người bệnh, tạo niềm tin của nhân dân vào 
sự ưu việt của chế độ ta.
Nghị Quyết 20 của BCH TƯ ngày 
25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ 
chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân 
trong tình hình mới, đã nêu rõ:
- Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi người 
dân và của cả xã hội. Bảo vệ, chăm sóc và nâng 
cao sức khoẻ là nghĩa vụ, trách nhiệm của 
mỗi người dân, của cả hệ thống chính trị và 
toàn xã hội, đòi hỏi sự tham gia tích cực của 
các cấp uỷ, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và 
các đoàn thể, các ngành, trong đó ngành Y tế 
là nòng cốt.
- Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao 
sức khoẻ nhân dân là đầu tư cho phát triển. 
Nhà nước ưu tiên đầu tư ngân sách và có cơ 
chế, chính sách huy động, sử dụng hiệu quả 
các nguồn lực để bảo vệ, chăm sóc và nâng 
cao sức khoẻ nhân dân; tổ chức cung cấp dịch 
vụ công, bảo đảm các dịch vụ cơ bản, đồng 
thời khuyến khích hợp tác công - tư, đầu tư 
tư nhân, cung cấp các dịch vụ theo yêu cầu....
- Đẩy mạnh xã hội hoá, huy động các 
nguồn lực phát triển hệ thống y tế. Đa dạng 
hoá các hình thức hợp tác công - tư, bảo đảm 
minh bạch, công khai, cạnh tranh bình đẳng, 
không phân biệt công - tư trong cung cấp dịch 
vụ y tế. Khuyến khích các tổ chức, cá nhân 
đầu tư xây dựng cơ sở y tế (kể cả trong chăm 
sóc sức khoẻ ban đầu), tập trung vào cung cấp 
dịch vụ cao cấp, theo yêu cầu.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 73
NGHIÊN CỨU
Như vậy khám chữa bệnh theo yêu cầu 
vừa phù hợp với nền kinh tế thị trường định 
hướng XHCN vừa đúng với chủ trương của 
Đảng, Chính phủ vừa đáp ứng dược nhu cầu 
nguyện vọng của nhân dân.
• Chi phí thực hiện dịch vụ y tế:
Các yếu tố cơ bản cấu thành nên giá dịch 
vụ y tế bao gồm:
1. Chi phí về thuốc, hoá chất, vật tư tiêu 
hao;
2. Chi phí điện, nước, xử lý chất thải;
3. Chi phí duy tu bảo dưỡng trang thiết bị 
trực tiếp, mua công cụ dụng cụ thay thế;
4. Tiền lương, phụ cấp;
5. Chi phí khấu hao trang thiết bị;
6. Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng;
7. Chi phí bộ phận gián tiếp, khác;
8. Chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, 
nghiên cứu khoa học;
9. Chi phí tích luỹ;
• Có thể nhóm thành các nhóm như sau:
1. Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp để thực hiện dịch vụ, bao 
gồm:
- Thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư 
thay thế (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao 
hụt theo quy định).
- Tiền điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất 
thải, vệ sinh môi trường, kiểm soát nhiễm 
khuẩn trực tiếp để thực hiện dịch vụ.
- Duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế 
công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực 
hiện dịch vụ.
- Chi phí trực tiếp khác như: ứng dụng, 
thuê dịch vụ công nghệ thông tin; chi phí 
kiểm chuẩn, kiểm định, hiệu chỉnh các trang 
thiết bị, công cụ, dụng cụ trực tiếp; chi phí 
mua bảo hiểm trách nhiệm trong khám, chữa 
bệnh và các chi phí trực tiếp khác.
2. Tiền lương
Chi phí tiền lương bao gồm:
- Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng 
góp theo quy định của viên chức và người lao 
động (bao gồm cả bộ phận trực tiếp và gián 
tiếp) của đơn vị, của người làm việc cơ hữu 
tại đơn vị, bộ phận cung cấp dịch vụ theo yêu 
cầu.
- Chi phí nhân công thuê ngoài, mời 
chuyên gia, thầy thuốc, lương y trong đơn vị 
(không phải là người làm việc cơ hữu ở đơn 
vị, bộ phận cung cấp dịch vụ theo yêu cầu), 
ngoài đơn vị, người nước ngoài để khám, tư 
vấn, điều trị, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật 
y tế đáp ứng nhu cầu của người dân, người 
bệnh;
3. Chi phí quản lý
Chi phí quản lý của các bộ phận quản lý, 
gián tiếp bao gồm:
- Chi phí điện, nước, nhiên liệu; cước phí 
internet, thông tin, liên lạc, tin học, hệ thống 
mạng, theo dõi an ninh, an toàn người bệnh; 
chi phí vệ sinh, môi trường, xử lý chất thải, 
các chi phí thuê, mua ngoài khác.
- Chi phí duy tu, bảo dưỡng tài sản, mua 
sắm trang thiết bị, công cụ, dụng cụ, vật tư, 
phương tiện, văn phòng phẩm phục vụ cho 
bộ phận quản lý, gián tiếp và hoạt động chung 
của đơn vị.
- Chi công tác phí, hội nghị, hội thảo theo 
chế độ chính sách hiện hành; thuê phiên dịch, 
biên dịch; chi mua, in ấn, phô tô tài liệu, ấn 
phẩm dùng cho chuyên môn.
- Chi phí đồng phục, trang phục, bảo hộ 
lao động, bảo đảm an toàn lao động, bảo vệ 
sức khỏe người lao động, dự phòng lây nhiễm 
HIV/AIDS, tiêm chủng cho cán bộ, nhân viên 
khám chữa bệnh cho người bệnh... và các chi 
phí thực tế hợp lý khác.
74 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019)
NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRONG VIỆC XÂY DỰNG, BAN HÀNH GIÁ DỊCH VỤ 
KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
- Chi phí hợp lý, hợp lệ theo quy định cho 
công tác truyền thông, quảng cáo, tiếp thị, 
hoa hồng, chăm sóc khách hàng.
- Các khoản phí, lệ phí; thuế sử dụng đất; 
bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp, bảo hiểm tài 
sản, chi phí phòng cháy, chữa cháy.
- Chi phí chi trả lãi tiền vay (nếu có).
- Các khoản chi khác theo quy định của 
pháp luật và các chi phí hợp lý, hợp lệ khác 
để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường 
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Khấu hao tài sản
Chi phí khấu hao tài sản gồm:
- Chi phí khấu hao tài sản chỉ sử dụng cho 
đơn vị, bộ phận cung ứng dịch vụ theo yêu 
cầu;
- Các tài sản sử dụng chung cho cả hoạt 
động theo chức năng, nhiệm vụ của đơn vị 
và hoạt động cung ứng dịch vụ theo yêu cầu:
5. Chi phí đào tạo, nhận chuyển giao các 
kỹ thuật mới, đào tạo nâng cao năng lực 
chuyên môn: tính theo thực tế hoặc dự toán 
chi phí đối với từng dịch vụ.
6. Dự phòng rủi ro.
7. Tích lũy để mở rộng đầu tư, phát triển 
kỹ thuật tối đa không quá 10% tổng các chi 
phí từ khoản 1 đến khoản 5 của từng dịch vụ.
Hiện nay giá viện phí BHYT do Bộ Y tế 
quy định và chỉ gồm có 4 yếu tố: Chi phí về 
thuốc, hoá chất, vật tư tiêu hao; Chi phí điện, 
nước, xử lý chất thải; Chi phí duy tu bảo 
dưỡng trang thiết bị trực tiếp, mua công cụ 
dụng cụ thay thế; Tiền lương, phụ cấp (Chưa 
bao gồm 5 yếu tố còn lại): Như vậy giá cả chưa 
phù hợp với giá trị của dịch vụ y tế
Từ các yếu tố chi phí để thực hiện các dịch 
vụ y tế ta thấy rằng khi chúng ta chưa tính 
đúng tính đủ chi phí dịch vụ thì chất lượng 
dịch vụ khám chữa bệnh sẽ ở mức thấp bởi 
khi thực hiện tự chủ tài chính thì giá dịch 
vụ mới tính chi phí trực tiếp và tiền lương, 
các cơ sở y tế sẽ không có kinh phí để mua 
trang thiết bị, đầu tư nhà cửa hạ tầng kỹ thuật, 
không có kinh phí để đào tạo cán bộ, chuyển 
giao kỹ thuật, nghiên cứu ứng dụng các kỹ 
thuật mới vào chẩn đoán và điều trị, chưa 
kể đến việc ứng dụng các kỹ thuật tiến tiến, 
máy móc hiện đại, những thành tựu của y học 
trong nước và thế giới.
Đối với việc xây dựng và ban hành giá dịch 
vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu theo hướng 
giá cả phù hợp với giá trị. Tùy theo từng 
chuyên ngành, từng nhóm, loại dịch vụ mà 
xây dựng phương án chi phí của các dịch vụ 
và quyết định mức giá của từng dịch vụ theo 
nguyên tắc tính đủ các chi phí và có tích lũy 
để tái đầu tư, giá dịch vụ gắn với chất lượng 
dịch vụ, phù hợp với thị trường và khả năng 
chi trả của các nhóm đối tượng khám, chữa 
bệnh theo yêu cầu.
Bệnh nhân có thẻ BHYT khi sử dụng dịch 
vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được 
hưởng đầy đủ các chế độ BHYT theo quy 
định và sẽ thanh toán phần chênh lệch giữa 
chi phí dịch vụ theo yêu cầu và BHYT người 
bệnh tự chi trả.
Bệnh viện thỏa thuận, thống nhất với 
người bệnh trước khi thực hiện dịch vụ theo 
yêu cầu trên cơ sở công khai, minh bạch.
Để tăng cường nâng cao chất lượng công 
tác khám chữa bệnh, hướng đến sự hài lòng 
của người bệnh, chúng tôi xin kiến nghị:
- Đối với Chính phủ: nghiên cứu đổi mới 
cơ chế tài chính trong các đơn vị sự nghiệp 
y tế công lập mà cốt lõi là đổi mới về cơ chế 
chính sách viện phí theo hướng coi hoạt 
động khám chữa bệnh là một loại dịch vụ 
nên phải tính đúng, tính đủ các yếu tố chi 
phí thực hiện dịch vụ, như vậy mới thúc đẩy 
các cơ sở y tế cung ứng các dịch vụ có chất 
lượng cho người dân, phải rành mạch giữa 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019) I 75
NGHIÊN CỨU
hỗ trợ của Nhà nước và đóng góp của người 
dân, giá dịch vụ phải phù hợp với khả năng 
chi trả cho người dân, bảo đảm công bằng 
giữa các đối tượng.
- Đối với Bộ Y tế:
Bộ Y tế sớm ban hành thông tư Hướng 
dẫn về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, 
theo yêu cầu đối với các cơ sở y tế công lập.
76 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 1 (2019)