Nhồi máu não sau chấn thương động mạch cảnh - Bàn về thái độ xử trí một ca bệnh

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 14 
NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH - BÀN VỀ 
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ MỘT CA BỆNH 
Đặng Quang Huy* , Hán Văn Hòa** 
TÓM TẮT 
Nhồi máu não là biến chứng khá thường 
gặp sau chấn thương động mạch cảnh. Mặc dù đã 
có những hướng dẫn điều trị chung, cách tiếp cận 
cũng như chiến lược điều trị trong nhiều trường 
hợp vẫn còn tranh cãi. Báo cáo bệnh nhân nam 33 
tuổi, tai nạn cọc sắt đầm vào vùng III cổ trái. Sau 
tai nạn bệnh nhân tỉnh, được chẩn đoán chấn 
thương động mạch cảnh độ IV, huyết khối lan tới 
động mạch cảnh trong đoạn trong sọ. Không 
được sử dụng thuốc chống đông, bệnh nhân xuất 
hiện nhồi máu não, hôn mê sau tai nạn 7 giờ. 
Người bệnh được mổ tái thông động mạch cảnh 
trong và lấy huyết khối. MRI sọ não sau mổ thấy 
tắc hoàn toàn động mạch não giữa và nhồi máu 
não diện rộng. Người bệnh ra viện với di chứng 
liệt nửa người. Mục đích của bài báo nhằm phân 
tích vai trò của điều trị chống đông và tính khả thi 
của chiến lược điều trị phối hợp giữa phẫu thuật 
và can thiệp nội mạch ở bệnh nhân chấn thương 
động mạch cảnh độ IV có huyết khối lan vào 
động mạch trong sọ. 
Từ khóa: nhồi máu não sau chấn thương 
động mạch cảnh, chấn thương động mạch cảnh. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Chấn thương động mạch cảnh cho đến nay 
vẫn được báo cáo chiếm tỷ lệ thấp, 1 – 2% chấn 
thương chung, 9 % chấn thương nặng ở đầu, 
cổ[1]. Theo Denver, chấn thương động mạch 
cảnh được chia thành 5 cấp độ; trong đó chấn 
thương độ IV (tắc hoàn toàn động mạch cảnh) 
hay được ghi nhận trên lâm sàng với tỉ lệ biến 
chứng nhồi máu não khá cao, khoảng 10 – 40% 
[2]. Theo Berlew cùng cộng sự, nhồi máu não 
xuất hiện muộn trong vòng 72 giờ sau tai nạn 
chiếm tỉ lệ 61%[3]. Vì vậy, dự phòng nhồi máu 
não sau chấn thương động mạch cảnh bằng thuốc 
chống đông đã được khuyến cáo trong nhiều 
hướng dẫn điều trị [4, 5]. Mặc dù phưng pháp 
phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch đã 
được nhắc đến trong một số báo cáo, chưa có 
hướng dẫn áp dụng trong những trường hợp cụ 
thể [6, 7]. Dưới đây là ca chấn thương động mạch 
cảnh độ IV; mặc dù được chẩn đoán sớm nhưng 
chiến lược điều trị chưa phù hợp khiến bệnh nhân 
phải chịu di chứng thần kinh sau mổ.* 
II. BÁO CÁO CA BỆNH 
Nam bệnh nhân 33 tuổi, tai nạn cọc sắt đâm 
vào vùng III cổ trái. Sau tai nạn, tri giác bệnh 
nhân 15 điểm, CTscanner sọ não bình thường, 
chụp cắt lớp động mạch cho hình ảnh tắc hoàn 
toàn động mạch cảnh trong và ngoài trái sau vị trí 
chia 4 cm lan đến nền sọ. Sau chẩn đoán, bệnh 
nhân vẫn không được sử dụng kháng đông và 
kháng tiểu cầu. Triệu chứng đột quỵ xuất hiện 7 
giờ sau tai nạn,bệnh nhân hôn mê, liệt nửa người 
phải, Glasgow 9 điểm. Phẫu thuật cắt một phần 
đụng dập động mạch cảnh trong đến sát nền sọ, 
lấy huyết khối bằng forgety số 3 và 2. Dòng trào 
ngược yếu, nối trực tiếp 2 đầu mạch. Sau 
mổ,bệnh nhân không được dùng kháng đông 6 
giờ, MRI sọ não thấy tắc hoàn toàn động mạch 
não giữa trái và các nhánh trong não, nhồi máu 
não trái. Duy trì kháng tiểu cầu sau mổ, ra viện 
sau 7 ngày, bệnh nhân tỉnh, liệt nửa người phải. 
* Bệnh viện tim Hà Nội 
** Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Bs Hán Văn Hòa 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠNH CẢNH – BÀN VỀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ MỘT CA BỆNH 
 15 
Hình 1: Thương tổn của bệnh nhân trước mổ 
A, vết thương ngoài da kèm theo đụng dập, tụ máu vùng III cổ trái; B, phim chụp cắt lớp động 
mạch cảnh và các động mạch trong sọ, dựng hình xóa nền. Động mạch cảnh trong bị tổn thương mất 
đoạn trên một đoạn dài, bắt đầu từ sau chỗ chia động mạch cảnh trong - cảnh ngoài khoảng 2cm đến 
hết đoạn trong xương đá của động mạch cảnh trong (mũi tên). 
Hình 2: Hình ảnh tổn thương trong mổ 
Động mạch cảnh trong bị đụng dập và bị lấp đầy bởi huyết khối (mũi tên) từ sau chỗ chia động 
mạch cảnh trong, cảnh ngoài khoảng 2cm. 
III. BÀN LUẬN 
Khác với vết thương, trong chấn thương 
động mạch cảnh, thành động mạch bị đụng dập 
gây nhiều dạng tổn thương khác nhau, bao gồm: 
(1) máu tụ trong thành dẫn tới hẹp lòng mạch, (2) 
rách lớp nội mạc gây lóc động mạch, (3) thành 
động mạch bị rách một phần tạo thành túi giả 
phình, (4) đụng dập gây gián đoạn một phần 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 16 
mạch máu, và (5) đứt rời động mạch chảy máu ra 
tổ chức xung quanh. Các hình thức tổn thương 
giải phẫu đó tương ứng với 5 mức độ trong phân 
loại của Denver[4, 5]. Có ba cơ chế gây nhồi 
máu não ở bệnh nhân bị chấn thương động mạch 
cảnh, bao gồm: (1) tắc hoàn toàn động mạch 
cảnh trong một bên ở bệnh nhân có vòng nối đa 
giác Willis không đầy đủ, (2) huyết khối trôi lên 
gây tắc các động mạch não, và (3) huyết khối từ 
động mạch cảnh bị đụng dập lan lên gây tắc các 
động mạch não. Đó là lý do giải thích thực tế 
nhồi máu não có thể xuất hiện ngay sau vài phút 
hoặc xuật hiện muộn đến 72 giờ sau chấn thương 
[8]. Chúng ta có thể tạm gọi ra thành 2 nhóm cơ 
chế nhồi máu não: cơ chế tiên phát (cơ chế đầu 
tiên) và nhóm cơ chế thứ phát (2 cơ chế sau do 
huyết khối lan lên hoặc trôi đi). Để phòng cơ chế 
nhồi máu não thứ phát, hầu hết hướng dẫn điều 
trị đều khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông 
ngay khi xác định chẩn đoán và loại trừ nguy cơ 
chảy máu [4, 9]. Tso cùng cộng sự thậm chí còn 
cho rằng có thể sử dụng thuốc chống đông ngay 
cả ở những bệnh nhân có chân thương sọ não 
kèm theo [10]. 
Hình 3: Hình ảnh tổn thương sau mổ 
A, phim chụp cắt lớp động mạch trong sọ, 
dựng hình, xóa nền. Động mạch cảnh trong đoạn 
trong xương đá (mũi tên) và nhánh của động 
mạch não giữa bị tắc bởi huyết khối. B, hình ảnh 
nhồi máu não vùng vỏ thùy thái dương bên trái 
trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 
Trong báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân được 
chẩn đoán sớm khi chưa có biến cố thần kinh, chấn 
thương động mạch cảnh trong độ IV với huyết khối 
đã lan vào trong sọ tới sát đa giác Willis. Ở bệnh 
nhân có nguy cơ nhồi máu não cao như bệnh nhân 
này, việc sử dụng thuốc chống đông là thực sự cần 
thiết để phòng cơ chế nhồi máu não thứ phát. Mặc 
dù vậy, bệnh nhân đã không được chỉ định thuốc 
chống đông, kết quả dẫn tới nhồi máu não xuất hiện 
sau chấn thương 7 giờ. 
Với chấn thương hoặc vết thương cổ vùng 
III, chấn thương động mạch cảnh độ IV có chỉ 
định phẫu thuật tái thông mạch trong tất cả các 
trường hợp, ngoại trừ: chấn thương động mạch 
cảnh trong đoạn trong xương đá (vỡ nền sọ kèm 
theo), thể trạng bệnh nhân rất yếu không chịu 
được cuộc phẫu thuật, hôn mê sâu do thiếu máu 
não muộn hoặc chấn thương sọ não nặng kèm 
theo[5]. Mặc dù vậy, chưa có hướng dẫn điều 
trị trong trường hợp chấn thương đông mạch cảnh 
độ IV có huyết khối lan sâu vào động mạch cảnh 
trong đoạn trong xương đá. Bệnh nhân của chúng 
tôi có đoạn đụng dập mạch nằm khu trú cách chỗ 
chia động mạch cảnh trong và cảnh ngoài 2cm. 
Tình trạng nguyên vẹn của xương nền sọ được 
xác định bằng phim chụp cắt lớp đa dẫy giúp 
NHỒI MÁU NÃO SAU CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠNH CẢNH – BÀN VỀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ MỘT CA BỆNH 
 17 
khẳng định phần động mạch cảnh trong đoạn 
trong xương đá không ngấm thuốc trên phim 
chụp mạch là huyết khối thay vì ổ đụng dập do 
chấn thương. Trong những trường hợp này, phẫu 
thuật cần giải quyết 2 vấn đề: cắt bỏ đoạn mạch bị 
đụng dập và lấy được hết huyết khối ở động mạch 
cảnh trong đoạn trong sọ. Fogarty gần như không 
có khả năng lấy được huyết khối ở phần trong 
xương đá của động mạch cảnh trong do đường đi 
của động mạch có nhiều đoạn uốn khúc. 
Bệnh nhân của chúng tôi khi xuất hiện biến 
cố thần kinh, chỉ định phẫu thuật ngay là hợp lý. 
Mặc dù vậy, phẫu thuật cắt nối động mạch cảnh 
như thường quy không thể lấy được huyết khối 
gây tắc các động mạch não – là nguyên nhân gây 
biểu hiện đột quỵ trên lâm sàng. Can thiệp nội 
mạch là phương pháp hiệu quả nhất trong việc lấy 
bỏ huyết khối ở động mạch cảnh trong đoạn 
xương đá và các động mạch não.Chúng tôi đề 
xuất một cách tiếp cận phối hợp (hybrid), trong 
đó phẫu thuật được thực hiện trước để tái thông 
lại vị trí động mạch cảnh bị đụng dập; sau đó can 
thiệp nội mạch được thực hiện ngay với đường 
vào từ động mạch cảnh để lấy bỏ huyết khối gây 
tắc động mạch cảnh trong đoạn xương đá và các 
động mạch não.Trong nghiên cứu của Li cùng 
cộng sự, có 3 trường hợp chấn thương động mạch 
cảnh được điều trị bằng phương pháp phối hợp 
phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Tuy nhiên cả 3 
trường hợp này không được mô tả chi tiết về 
thương tổn và hiệu quả điều trị[6]. Về lý thuyết 
phương pháp hybrid có tính khả thi mặc dù vậy 
chúng ta cần thêm nhiều báo cáo lâm sàng hơn 
nữa để đánh giá hiệu quả của phương pháp. 
 IV. KẾT LUẬN 
Thuốc chống đông đóng vai trò quan trọng 
trong phòng ngừa biến chứng nhồi máu não xuất 
hiện muộn ở bệnh nhân chấn thương động mạch 
cảnh. Phẫu thuật hối hợp với can thiệp nội mạch 
có thể có hiệu quả trong những trường hợp huyết 
khối lan vào động mạch trong sọ. Mặc dù vậy, 
phương pháp này cần thêm thời gian để chứng 
minh tính hiệu quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Brommeland T, Helseth E, Aarhus M, 
Moen KG, Dyrskog S, Bergholt B, et al. Best 
practice guidelines for blunt cerebrovascular 
injury (BCVI). Scandinavian journal of trauma, 
resuscitation and emergency medicine. 
2018;26(1):90. 
2. Stone DK, Viswanathan VT, Wilson 
CA. Management of Blunt Cerebrovascular 
Injury. Current neurology and neuroscience 
reports. 2018;18(12):98. 
3. Burlew CC, Sumislawski JJ, Behnfield 
CD, McNutt MK, McCarthy J, Sharpe JP, et al. 
Time to stroke: A Western Trauma Association 
multicenter study of blunt cerebrovascular 
injuries. The journal of trauma and acute care 
surgery. 2018 Nov;85(5):858-66. PubMed PMID: 
29847537. Epub 2018/05/31. eng. 
4. Brommeland T, Helseth E, Aarhus M, 
Moen KG, Dyrskog S, Bergholt B, et al. Best 
practice guidelines for blunt cerebrovascular 
injury (BCVI). Scandinavian journal of trauma, 
resuscitation and emergency medicine. 2018 Oct 
29;26(1):90. PubMed PMID: 30373641. Pubmed 
Central PMCID: PMC6206718. Epub 
2018/10/31. eng. 
5. Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, 
Dwyer KM, Holevar MR, Jacobs DG, et al. Blunt 
cerebrovascular injury practice management 
guidelines: the Eastern Association for the 
Surgery of Trauma. The Journal of trauma. 2010 
Feb;68(2):471-7. PubMed PMID: 20154559. 
Epub 2010/02/16. eng. 
6. Li W, D'Ayala M, Hirshberg A, Briggs 
W, Wise L, Tortolani A. Comparison of 
conservative and operative treatment for blunt 
carotid injuries: analysis of the National Trauma 
Data Bank. Journal of vascular surgery. 2010 
Mar;51(3):593-9, 9 e1-2. PubMed PMID: 
20206804. Epub 2010/03/09. eng. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 18 
7. Blitzer DN, Ottochian M, O'Connor JV, 
Feliciano DV, Morrison JJ, DuBose JJ, et al. 
Timing of intervention may influence outcomes 
in blunt injury to the carotid artery. Journal of 
vascular surgery. 2019 Sep 9. PubMed PMID: 
31515175. Epub 2019/09/14. eng. 
8. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, 
Pieracci FM, Beauchamp KM, Stovall R, et al. 
Endovascular stenting is rarely necessary for the 
management of blunt cerebrovascular injuries. 
Journal of the American College of Surgeons. 
2014 May;218(5):1012-7. PubMed PMID: 
24661857. Epub 2014/03/26. eng. 
9. Grigorian A, Kabutey NK, Schubl S, de 
Virgilio C, Joe V, Dolich M, et al. Blunt 
cerebrovascular injury incidence, stroke-rate, and 
mortality with the expanded Denver criteria. 
Surgery. 2018 Sep;164(3):494-9. PubMed PMID: 
29884478. Epub 2018/06/10. eng. 
10. Tso MK, Lee MM, Ball CG, Morrish 
WF, Mitha AP, Kirkpatrick AW, et al. Clinical 
utility of a screening protocol for blunt 
cerebrovascular injury using computed 
tomography angiography. Journal of 
neurosurgery. 2017 Apr;126(4):1033-41. PubMed 
PMID: 27104846. Epub 2016/04/23. eng.