Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ

7TỔNG QUAN Y VĂN
Nhồi máu cơ tim cấp trong thai kỳ 
Nguyễn Văn Khánh*, Phạm Nguyễn Vinh** 
Dù nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hiếm 
gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản, một số nghiên 
cứu cho thấy lúc mang thai và giai đoạn 
hậu sản sớm tăng nguy cơ NMCT.7 
Dịch tễ học 
Tần suất và thời gian NMCT cấp trên thai 
phụ đã được báo cáo trên một số nghiên 
cứu (NC) dịch tễ. 
 Ladner và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 
151 trường hợp NMCT cấp từ năm 1991 – 
2000 tại California cho thấy tần suất 
NMCT cấp là 2,8 trên 100.000 ca sanh.9 
 Năm 2006, James và cs cộng bố kết quả 
nghiên cứu trên 1000 bệnh viện tại Hoa Kỳ 
từ năm 2000 – 2002, có 859 sản phụ được 
chẩn đoán NMCT cấp, chiếm tỉ lệ 6,2 trên 
100.000 thai phụ.7 Thai phụ tăng nguy cơ 
NMCT cấp gấp 3-4 lần so với phụ nữ 
không mang thai.7 Hầu hết NMCT cấp xảy 
ra ở tam cá nguyệt thứ 3 và trong vòng 6 
tuần sau sanh.9,15 
Yếu tố nguy cơ (YTNC) 
Bốn YTNC chính của NMCT: 9,15 
- Tuổi > 35 
- Tăng huyết áp (THA) 
- Đái tháo đường (ĐTĐ) 
- Béo phì 
 Trong nghiên cứu của James và cs 7, dựa 
vào mô hình hồi qui đa biến cho thấy nguy 
cơ NMCT cấp trên thai phụ tăng gấp 21,7 
lần nếu bị THA, tăng 3,6 lần nếu bị ĐTĐ, 
tăng 6,7 lần khi tuổi từ 30 – 34 , tăng 15 
lần khi tuổi ≥ 35, tăng 8,4 lần nếu hút 
thuốc lá. 
*BS CKII Bệnh Viện Tim Tâm Đức. E-mail: 
[email protected]. ĐT:0986501171 
**PGS TS Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Bệnh Viện Tim 
Tâm Đức. Email: [email protected]; 
Hình thái học động mạch vành 
(ĐMV) 
Trong NC trên 103 trường hợp NMCT cấp 
trên thai phụ từ năm 1995–2005 của Roth 
và cs, có 96 trường hợp được chụp ĐMV 
hoặc tử thiết 17 cho thấy: xơ vữa động 
mạch có hay không kèm theo huyết tắc 
(thrombus) chiếm 40%; huyết tắc trên 
ĐMV bình thường chiếm 8%, bóc tách 
ĐMV chiếm 27%, co thắt ĐMV chiếm 
2%, huyết khối (emboli) chiếm 2%, và 
ĐMV bình thường chiếm 13%. 
 Bóc tách ĐMV trong thai kỳ và sau sinh 
được giả thiết do thay đổi cấu trúc ở lớp 
nội mạc và trung mạc thành động mạch do 
thay đổi huyết động học và hormone. Mặc 
dù bóc tách ĐMV có thể xảy ra trên bệnh 
nhân không có YTNC, người ta thấy bóc 
tách ĐMV xảy ra nhiều hơn trên bệnh 
nhân có tiền căn THA do thành động mạch 
bị tổn thương. Nguy cơ bóc tách động 
mạch vành cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 3 
và 3 tháng sau sanh. Sự thay đổi huyết 
động học (tăng thể tích máu, tăng tần số 
tim dẫn đến tăng cung lượng tim, tăng 
huyết áp đặc biệt lúc chuyển dạ và sanh) 
làm tăng áp lực lên đông mạch vành có thể 
lý giải tăng nguy cơ bóc tách động mạch 
vành. 13 
Chẩn đoán và điều trị 
Chẩn đoán NMCT cấp trên thai phụ tương 
tự trên dân số chung bao gồm triệu chứng 
thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực), thay đổi 
trên điện tâm đồ, tăng men tim.11 Trước 
thai phụ bị đau ngực hoặc đau thượng vị, 
khó thở, buồn nôn, nôn ói hoặc chóng mặt, 
đặc biệt trên bệnh nhân có YTNC của 
NMCT, cần khảo sát thêm để chẩn đoán 
NMCT cấp kịp thời.18 Khi nghi ngờ 
8THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
NMCT cấp cần hội chẩn khẩn với bác sĩ 
chuyên khoa tim mạch để có chẩn đoán và 
xử trí kịp thời. Điện tâm đồ với ST chênh 
lên hoặc chênh xuống, sóng Q mới xuất 
hiện, sóng T đảo ngược là dấu hiệu NMCT 
với độ nhạy 50%.14,12 Hiện men tim được 
chọn lựa là HS-Troponin T (hoặc I) vì độ 
nhạy và độ đặc hiệu cao. Troponin có thể 
tăng trong các bệnh khác như tiền sản giật, 
tăng huyết áp thai kỳ, thuyên tắc phổi. Tuy 
nhiên mức tăng không bao giờ vượt tới 
ngưỡng chẩn đoán NMCT. 13,2 
Chụp mạch vành: Giúp chẩn đoán xác 
định và điều trị. Chưa có bằng chứng tăng 
nguy cơ dị tật bẩm sinh, sẩy thai với lượng 
tiếp xúc tia dưới 50mGy đối với thai 
phụ.14,12 Thai nhi tiếp xúc tia khoảng 
1mGy nguy cơ ung thư rất thấp.13 Vì vậy 
bác sĩ có thể chụp mạch vành trên thai phụ 
NMCT. Chú ý che bụng sản phụ và dùng 
tối thiểu chất cản quang.14 
Xử trí NMCT cấp: bao gồm tái thông ĐMV 
qua da kết hợp đặt stent hoặc mổ bắc cầu 
ĐMV.7,11,4 Trong nghiên cứu của James và 
cs trên 859 thai phụ NMCT từ năm 2000 – 
2002, chụp mạch vành 45%, can thiệp 
mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu ĐMV 
37%.7 Đối với NMCT với ST chênh lên, 
tái thông mạch vành qua da hoặc mổ bắc 
cầu là đều trị chọn lựa. Đối với NMCT 
không ST chênh lên, chống kết tập tiểu cầu 
giúp ngăn chặn hình thành thêm huyết tắc. 
Chụp mạch vành và tái thông chỉ định khi 
còn triệu chứng thiếu máu cục bộ hoặc 
huyết động không ổn định. 
Những lưu ý trên thai phụ bị NMCT 
Theo dõi sát bào thai và có kế hoạch cho 
sanh nếu diễn tiến xấu đi đột ngột của bào 
thai hoặc của thai phụ. Nếu như mẹ bị 
ngưng tim, tiên lượng tốt nhất cho thai khi 
mổ lấy thai trong vòng 4 đến 5 phút. Lấy 
thai ra cũng có thể để hỗ trợ hồi sức mẹ. 
Aspirin: Aspirin liều thấp (75–165 
mg/ngày) an toàn trong thai kỳ.10,6 
Clopidogrel: Sự an toàn của clopidogrel 
trên thai phụ chưa được nghiên cứu, 
nghiên cứu trên động vật cho thấy không 
tăng biến cố sản khoa.21 
Thuốc tiêu sợi huyết: Chống chỉ định 
tương đối với thai phụ do thuốc làm tăng 
xuất huyết và chưa có nghiên cứu có nhóm 
chứng về tính an toàn.19,20 
Heparin: không qua nhau thai nên không 
ảnh hưởng trực tiếp bào thai. Tuy nhiên 
dùng heparin làm tăng nguy cơ chảy máu 
(sẩy thai, xuất huyết nhau thai). Heparin 
nên ngưng cho đến khi xử trí xong chảy 
máu. Trong lúc sanh nên ngưng heparin. 
 Nên đặt stent không phủ thuốc, vì chưa 
có nghiên cứu chứng minh tính an toàn của 
stent phủ thuốc trên thai. 
Nitrate: đường tĩnh mạch, dán trên da cũng 
như đường uống tỏ ra an toàn trong thai 
kỳ. Thận trọng khi phối hợp với thuốc 
chẹn beta vì có thể gây tụt huyết áp. 
Thuốc chẹn beta: Labetalol là thuốc chọn 
lựa. Lưu ý tác dụng phụ : giảm nhịp tim, 
hạ đường huyết, giảm phát triển thai, ức 
chế hô hấp ở mẹ. 
Chống chỉ định dùng: thuốc ức chế men 
chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin và 
nhóm statin cho thai phụ. 
Chuyển dạ và sanh 
Vì có sự dao động nhiều về huyết động 
trong lúc chuyển dạ nên nếu có thể được 
nên trì hoãn sanh ít nhất 2 đến 3 tuần sau 
NMCT cấp vì tăng nguy cơ tử vong mẹ 
trong thời gian này.3 Nên phối hợp giữa 
bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ 
gây mê và bác sĩ sơ sinh. Xử trí dựa trên 
tình trạng tim mạch và tuổi thai. Nên giảm 
thiểu công của tim khi sanh, nên gây tê 
ngoài màng cứng, cung cấp oxy, nằm 
nghiêng trái, điều trị tăng huyết áp, kiểm 
soát nhịp tim, giúp sanh dụng cụ hoặc sanh 
mổ (cho bệnh nhân không ổn định hoặc có 
chỉ định sản khoa).15 
 Chọn lựa cách sanh (sanh ngả âm đạo 
hay sanh mổ) tùy vào tình trạng mẹ và 
thai. Sanh ngả âm đạo giảm nguy cơ mất 
máu, giảm nhiễm trùng và huyết khối 
thuyên tắc. Sanh mổ ít gây dao động huyết 
9TỔNG QUAN Y VĂN
động liên quan đến chuyển dạ và thực hiện 
chủ động khi có đủ các chuyên khoa.8,17 
 Thời điểm cho sanh ngả âm đạo (chuyển 
dạ tự nhiên hay kích thích chuyển dạ) tùy 
thuộc vào điểm Bishop và sức khỏe thai. 
Chuyển dạ kéo dài ảnh hướng xấu đến 
công cơ tim, đặc biệt tăng tiền tải khi tử 
cung co bóp. 
 Nếu chọn sanh ngả âm đạo nên gây tê 
ngoài màng cứng để giảm đau, giảm hoạt 
động giao cảm.1 Cho thai phụ nằm 
nghiêng trái để tránh tử cung đề lên tĩnh 
mạch chủ dưới ảnh hưởng đến huyết động. 
Cho sản phụ thở oxy, theo dõi độ bảo hòa 
oxy mao mạch đầu ngón tay, theo dõi điện 
tim, theo dõi bào thai liên tục. Nếu chức 
năng thất trái giảm nhiều hoặc thai phụ có 
biến cố tim mạch gần đây, nên theo dõi 
huyết áp xâm lấn.14,17 Nên rút ngắn giai 
đoạn 2 bằng sanh dụng cụ.17 Truyền tĩnh 
mạch chậm oxytocin (<2 đơn vị/phút, để 
tránh tụt huyết áp) sau xổ nhau để giảm 
băng huyết sau sanh. Chống chỉ định dùng 
Ergometrine vì tăng nguy cơ co thắt động 
mạch vành.13 
 Sau sanh nên chăm sóc bệnh nhân tại 
khoa hồi sức tích cực ít nhất từ 24-48 giờ. 
Tiền căn nhồi máu cơ tim 
Còn ít dữ liệu khuyến cáo nguy cơ trên 
thai phụ có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, 
tiền căn NMCT hoặc tái thông mạch vành 
với can thiệp qua da hay mổ bắc cầu.15 
Nên đánh giá kỹ tình trạng tim mạch, tình 
trạng thiếu máu cục bộ, giải phẫu ĐMV. 
Điều chỉnh thuốc tim mạch lúc mang thai, 
đặc biệt ngưng thuốc ức chế men chuyển, 
ức chế thụ thể angiotensin và nhóm thuốc 
statin. 
Tiên lượng 
Nguy cơ tử vong cao nhất khi NMCT xảy 
ra vào cuối tam cá nguyệt thứ ba.9,7 Hai 
nghiên cứu dịch tễ học đã nêu ở phần trên 
cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện lần lượt là 
7,3% và 5,1%.9,7 Nghiên cứu của Roth và 
cs công bố tỉ lệ tử vong tới 21%, chủ yếu 
xảy trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim 
và thường liên quan đến chuyển dạ hoặc 
sanh.15 Đặc biệt rối loạn nhịp thất (nhịp 
nhanh thất, rung thất) thường là nguyên 
nhân gây đột tử trên bệnh nhân NMCT 
cấp, thường xảy ra trong giờ đầu với bệnh 
cảnh tụt huyết áp, M = 0, HA = 0 và tử 
vong nhanh chóng. 
Tầm soát 
Thai phụ với các YTNC có những biến cố 
tim mạch rất ít. Chưa có nghiên cứu ngẫu 
nhiên chứng minh giá trị hoặc giữa chi phí 
– lợi ích của việc tầm soát rộng rãi bệnh 
mạch vành trên dân số không có triệu 
chứng.5 Tuy nhiên chúng ta nên tầm soát 
trên những nhóm nguy cơ cao như béo phì, 
hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết 
áp, đặc biệt những người có trên 3 YTNC 
trên. Khảo sát sớm NMCT cấp khi thai 
phụ có triệu chứng đau ngực hay các triệu 
chứng không điển hình khác như đau 
thượng vị, nôn ói hoặc chóng mặt. Đặc 
biệt vận động thay đổi lối sống như bỏ 
thuốc lá, hạn chế tăng cân khi có thai. 
Tài liệu tham khảo 
1. Badui E, Enciso R. Acute myocardial infarction 
during pregnancy and puerperium: a review. 
Angiology 1996; 47: 739–56. 
2. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic 
value of troponins in acute pulmonary embolism: 
a metaanalysis. Circulation 2007;116:427–33. 
3. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd, Elkayam 
U, Gleicher N (Eds), Wiley-Liss, New York 1998. 
4. Chaithiraphan V, Gowda RM, Khan IA, Reimers 
CD. Peripartum acute myocardial infarction: 
management perspective. Am J Ther 2003; 
10:75. 
5. Gottlieb I, Lima JA. Screening high-risk patients 
with computed tomography angiography. 
Circulation 2008; 117: 1318–32. 
6. Hauth JC, Goldenberg RL, Parker CR Jr, et al. 
Low-dose aspirin: lack of association with an 
increase in abruptio placentae or perinatal 
mortality. Obstet Gynecol 1995; 85:1055. 
7. James AH, Jamison MG, Biswas MS, et al. 
Acute myocardial infarction in pregnancy: a 
United States population-based study. 
Circulation 2006; 113:1564. 
8. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst 
P. United Kingdom Obstetric Surveillance 
System (UKOSS) Annual Report 2007, Oxford: 
National Perinatal Epidemiology Unit. 
9. Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute 
myocardial infarction in pregnancy and the 
10
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 16, Số 2, Tháng 8 – 2016
puerperium: a population-based study. Obstet 
Gynecol 2005; 105:480. 
10. Low dose aspirin in pregnancy and early 
childhood development: follow up of the 
collaborative low dose aspirin study in 
pregnancy. CLASP collaborative group. Br J 
Obstet Gynaecol 1995; 102:861. 
11. Nallamothu BK, Saint M, Saint S, Mukherjee D. 
Clinical problem-solving. Double jeopardy. N 
Engl J Med 2005; 353:75. 
12. Nelson-Piercy C. Heart disease. In: Handbook of 
Obstetric Medicine. 3rd ed. London: Informa 
Healthcare; 2006. p. 23–45. 
13. Poh CL, Lee CH. Acute myocardial infarction in 
pregnant women. Ann Acad Med Singapore 
2010;39:247–53. 
14. Regitz-Zagrosek V, Lundqvist C, Borghi C, 
Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC 
Guidelines on the management of 
cardiovascular diseases during pregnancy: the 
Task Force on the Management of 
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of 
the European Society of Cardiology (ESC). Eur 
Heart J 2011;32:3147–97. 
15. Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA. 
Pregnancy in high risk cardiac conditions. Heart 
2009; 95:680 
16. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction 
associated with pregnancy. Ann Intern Med 
1996; 125:751. 
17. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction 
associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 
2008; 52:171. 
18. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction 
associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 
2008;52:171–80. 
19. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal 
deaths to make motherhood safer: 2006–2008. 
The Eighth Report of the Confidential Enquiries 
into Maternal Deaths in the United Kingdom. 
BJOG 2011; 118 Suppl 1:1–203. 
20. Schumacher B, Belfort MA, Card RJ. Successful 
treatment of acute myocardial infarction during 
pregnancy with tissue plasminogen activator. 
Am J Obstet Gynecol 1997; 176:716 
21. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of 
thrombolytics for the treatment of 
thromboembolic disease during pregnancy. 
Obstet Gynecol Surv 1995; 50:534. 
22. www.Reprotox.org (Accessed May 26, 2010).