Nhiễm trùng. Trình bày ca lâm sàng: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trên bệnh nhân Đái tháo đường Type 2

NHIỄM TRÙNGTrình bày ca lâm sàng: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trên bệnh nhân Đái tháo đường Type 2 
Mục tiêu học tập 
Xác định các nguyên nhân làm tăng nhiễm trùng ở BN đái tháo đường. 
Nhận biết các triệu chứng của nhiễm trùng ở BN đái tháo đường và điều trị có hiệu quả. 
Các yếu tố góp phần vào nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường 
Thay đổi về đáp ứng miễn dịch 1 
Điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển do rối loạn chuyển hóa 1 
Giảm lưu lượng máu tới các chi 1,2,3 
Giảm cảm giác, dẫn đến giảm sự cảnh báo tổn thương 
Giảm sự tuần hoàn của các tế bào miễn dịch 
Đóng góp chính vào hội chứng bàn chân đái tháo đường 
Tăng đường huyết gia tăng nguy cơ của những nhiễm trùng nặng 1 
1. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Ed. 2009. 2. DeFeo WT, Jay RM.  J Foot Surg 1976;15(4):159-65. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112. . 
Những nguyên nhân của nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường 
Các loại nhiễm trùng liên quan đến Đái tháo đường 
Nhiễm trùng mô nông 
Viêm ống tai ngoài ác tính 
Nhiễm trùng đường tiểu 
Nhiễm trùng ổ bụng 
Nhiễm nấm 
Nhiễm trùng phổi 
 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Ed. 2009. 
Đái tháo đường và Nhiễm trùng huyết 
Ở bệnh nhân ĐTĐ, đáp ứng miễn dịch bị thay đổi và dễ bị nhiễm trùng hơn. 
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao hơn bị nhiễm trùng mắc phải, nhưng chưa rõ tiên lượng có xấu hơn so với người không ĐTĐ. 
Nhiễm trùng huyết (đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng): 
Đường huyết cao hoặc thấp đều có liên quan đến tiên lượng xấu so với đường huyết bình thường 
Vai trò của điều trị insulin tích cực còn bàn cãi 
 Schuetz P, et al. Diabetes Care 2011;34(3):771-778 . 
Ca lâm sàng 
Bệnh sử 
BN nam , 5 1 tuổi, buôn bán 
Bệnh 4 ngày trước nhập viện: sốt cao, lạnh run, nhức đầu dữ dội ngày càng tăng , buồn nôn, nôn , chán ăn , vào điều trị tại BV địa phương 
Không có tiền sử gần đây đi du lịch hoặc sống ở vùng sốt rét lưu hành. 
Xét nghiệm tại BV địa phương : 	 
F P G:11,8 mmol/l , HbA1C 9.8% 
WB C: 10,9 G/L, Neu: 78,3 % 
X Quang phổi : bình thường 
Rx : Ceftriaxon, Insulin 
Sau một ngày Rx, không cải thiện, BN được chuyển đến BVCR. 
Hình minh họa 
(nếu có) 
Tiền sử: 
Đái tháo đường 
Được chẩn đoán một năm trước 
Không rõ HbA1C, FPG trước đó 
Rx với Insulin TDD 10 UI (sáng), 10 UI (chiều) trong 20 ngày và sau đó được điều trị với thuốc hạ đường huyết uống (không rõ loại). 
COPD 2 năm trước, Rx với các thuốc dạng hít (combivent) và thuốc dược thảo YHCT 
Hút thuốc lá : 36 gói - năm , Uống rượu, bia : 250 ml/ ngày # 20 năm, Không có chế độ ăn giảm đường . Hoạt động thể lực : đi bộ chậm # 30 phút / ngày 
Rx hiện tại : Insulin TDD 15 UI (S) - 10 UI (C) 
Hình minh họa 
(nếu có) 
Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới: 
Khám thực thể 
Cân nặng : 46 kg – Chiều cao : 1,58 m - BMI : 18,4 kg/m2 
HA : 140/80 mmHg – Mạch : 86 bpm , Nhịp thở: 22 lần/, T ° : 38,4 ° C 
Tỉnh, tiếp xúc và làm theo y lệnh chậm 
Vẻ mặt Cushing 
Nhức đầu dữ dội 
Đáy mắt: bình thường. 
Cổ cứng (+) , dấu Kernig ’s (+) 
Khám tim, phổi, bụng: bình thường 
Khám thần kinh: không ghi nhận dấu TK khu trú. 
Hình minh họa 
(nếu có) 
Chest X-ray (khi nhập viện) 
ECG 
Kết quả xét nghiệm khi nhập viện: 
CTM: RBC: 3.66T/L, WBC: 13G/L, NEU: 79.4%, LYM: 10%, PLT: 210G/L 
HbA 1 C : 8. 5 % 
FPG : 163 mg/d L 
ALT: 61 U/L, AST : 124 U/L 
B.U.N : 10 , Cre: 0,84 mg/dl 
Na: 121 , K:3,1 mmol/l 
ECG : nhịp xoang, vài ngoại tâm thu thất 
XQ phổi: bình thường 
Hình minh họa 
(nếu có) 
Câu hỏi 1: 
Chẩn đoán của bạn là gì? 
A. Nhiễm trùng đường hô hấp trên – vêm xoang 
B. Nhiễm siêu vi (Dengue) 
C. Viêm màng não 
D. Sốt chưa phân biệt nguyên nhân 
Answer 
Chọn C là phù hợp 
Triệu chứng 
Sốt (75–95%) 
Nhức đầu (80–95%) 
Sợ ánh sang (30–50%) 
Nôn mửa (90% ở trẻ em; 10% ở người lớn) 
Dấu hiệu 
Cổ cứng (50–90%) 
Lẫn lộn (75–85%) 
Dấu Kernig’s * (5%) 
Dấu Brudzinski’s † (5%) 
Khiếm khuyết thần kinh khu trú (20–30%) 
Co giật (15–30%) 
Phát ban (10–15%) 
*Kháng với duỗi thụ động của gối khi gập hang ở 90 0 . 
†Gập tự nhiên của hang và gối khi gập thụ động cổ. 
Matthew Scarborough, Guy E Thwaites. The diagnosis and management of acute bacterial meningitis in resource – poor settings. The Lancet Neurology 2008; 7: 637-48 
Những dấu hiệu và triệu chứng của VMN VT ở trẻ lớn và người trưởng thánh 
Siêu âm 
Tim: bình thường 
Bụng: 
Sỏi túi mật d# 5-8 mm 
Sỏi thận (P) d# 5 mm 
Nang thận (P) d# 26 mm 
Kết quả các xét nghiệm khác 
Bilan Lipid máu: Cholesterol 131, HDL-Cho 11, LDL-Cho 72, Triglycerid 169, Lipid 800 (mg/dL) 
Phân tích nước tiểu: Protein (-), Glucose (-), blood (-), leukocyte (-) 
Câu hỏi 2: 
Các xét nghiệm nào bạn đề nghị? 
A. Cấy máu 
B. Chọc dò dịch não tủy 
C. Chụp CT scan đầu 
D. Điện não đồ (EEG) 
Answer 
Chọn A, B, C là phù hợp 
Head CT-Scan 
Kết quả dịch não tủy 
Chọc dò DNT được thực hiện tại khoa BNĐ. 
Áp lực mở: tăng 
Màu sắc DNT: đục 
Tế bào: 7965 /mm3 , N 92 %, L 8% 
Protein 259 mg% 
Glucose 5 mg/dL (Đường huyết cùng lúc chọc dò: 154mg/dL) 
 : Viêm màng não mủ / BN đái tháo đường type 2- bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 
Câu hỏi 3: Chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu 
Điều trị kháng sinh nào là thích hợp: 
A. Cephalosporin 3 rd đơn trị (Cefotaxim hoặc 
 Ceftriaxone hoặc Ceftazidime) 
B. Cephalosporin 3 rd + Vancomycin 
C. Cephalosporin 3 rd + Vanco + Ampicilline 
D. Ceftazidime + Vancomycin 
Answer 
A, B là phù hợp 
Điều trị ban đầu của Khoa BNĐ 
Ceftriaxone 2g x 2 TM /ngày 
Vancomycine 1g x 2 TTM /ngày 
Dexamethasone 4mg x4 / ngày 
Những tác nhân gây bệnh thường gặp của VMN vi trùng 
Streptococcus pneumoniae ( thường gặp khắp thế giới – nhiễm HIV) 
Haemophilus influenzae type B 
Neiseria meningitides (serogroup A, W-135, C và X , gây dịch ở Phi Châu , serogoup B, C gặp ở Âu Châu , Bắc Mỹ , Úc và Đông Á ) 
Streptococcus suis ( Nguyên nhân thường gặp ở vùng Đông Nam Á ) 
Staphylococcus aureus 
Streptococcus group B ( Thường gặp ở trẻ sơ sinh ) 
Listeria monocytogenes ( Trẻ sơ sinh, người cao tuổi, và suy giảm miễn dịch ) 
Enterobacteriacae ( Trẻ sơ sinh, người cao tuổi, và suy giảm miễn dịch ) 
Salmonella non typhi 
Mycobacterium tuberculosis ( Nhiễm H IV) 
Treponema pallidum 
Liên quan đến chăm sóc y tế (sau can thiệp phẫu thuật thần kinh , dẫn lưu não thất , chấn thương ): Staphylococci, vi khuẩn Gram âm hiếu khí 
Matthew Scarborough, Guy E Thwaites. The diagnosis and management of acute bacterial meningitis in resource – poor settings. The Lancet Neurology 2008; 7: 637-48 
VMN vi trùng : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 
Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm màng não vi trùng 
Yếu tố thuận lợi 
Các vi khuẩn thường gặp 
Điều trị kháng sinh 
Tuổi 16-50 
Neisseria. meingitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 
Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim) 
Tuổi >50 
Streptococcus pneumoniae, Neisseria. meningitidis, Listeria monocytogenes 
Vi khuẩn Gram âm hiếu khí 
Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim) và ampicilline 
Hệ thồng miễn dịch suy giảm 
Listeria monocytogenes 
Vi khuẩn Gram âm hiếu khí Streptococcus pneumoniae, Neisseria. meingitidis, 
Vancomycin + cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim) và ampicilline 
Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, chấn thương não tủy 
Staphylococcus, Vi khuẩn Gram âm hiếu khí Streptococcus pneumoniae, 
Vancomycine + Cephalosporine thế hệ 3 kháng Pseudomonas hoặc Meropenem 
S. Pneumoniae, H. influenzae kháng PNC hoặc chloramphenicol >20% - 40% 
Phân lập vk kháng cả 2 thuốc >10% 
T ania Sadoun, Amandeep Singh. Emergency Medicine Practice September 2009; 11 (9): 1-28. 
Câu hỏi 4: Vai trò của dexamethasone 
Dexamethasone được cho trước khi điều trị kháng sinh? 
A. Đúng 
B. Sai 
Thảo luận them về lợi ích và bất lợi của dexamethasone trong VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG 
Answer 
Chọn A là phù hợp 
Dexamethasone 
Adjunctive corticosteroids have long been suggested for the treatment of bacterial meningitis, although evidence that confirms their beneficial effect has been hard to obtain. The authors of a European trial of 301 adults showed that dexamethasone significantly reduced death and neurological sequelae. Consequently, adjunctive corticosteroid therapy has been widely adopted in many high-income countries. Whether the same recommendations should apply to the developing world is uncertain. The authors of three large randomised trials - two in children, and one in adults —failed to show any benefit of dexamethasone. Patients in these trials diff ered substantially from those in the European trial: in all three studies, late presentation and prehospital antibiotic exposure were common. In the trials from Malawi, a quarter of the children and 90% of the adults were infected with HIV compared with none of the patients in the European trial. However, the authors of a recent trial from Vietnam have suggested that dexamethasone reduced the incidences of mortality and disability in adults with microbiologically proven bacterial meningitis. Patients in this subgroup were similar to the adults in the European trial but there were also important diff erences: nearly two-thirds of the Vietnamese adults had antibiotics before recruitment, and S suis was the pathogen that was isolated most commonly. Dexamethasone did not reduce fatality or disability in all recruited patients, probably because of the inclusion of some patients with tuberculous meningitis. 
Matthew Scarborough, Guy E Thwaites. The diagnosis and management of acute bacterial 
meningitis in resource – poor settings. The Lancet Neurology 2008; 7: 637-48 
Role of Dexamethasone in Bacterial meningitis 
Diễn tiến bệnh ngày N1 
Kết quả dịch não tủy (tiếp theo): 
Nhuộm Gram DNT: Trực khuẩn Gram âm 
Nhuộm mực tàu: âm tính. 
PCR lao: âm tính 
Diễn tiến lâm sang của bệnh nhân: tỉnh , tiếp xúc chậm, sốt cao, nhức đầu, bí tiểu, cổ cứng (+) , dấu Kernig (+) 
Đường huyết trước bữa ăn chiều : 142 mg/dL 
Câu hỏi 5: 
Kháng sinh trị liệu của bạn? 
Tiếp tục Ceftriaxone + Vancomycine và thêm Meropenem 
Ngưng Ceftriaxone, tiếp tục Vancomycine và thêm Meropenem 
C. Chuyển sang điều trị Meropenem đơn thuần 
Answer 
Chọn B là phù hợp 
Diễn tiến bệnh ngày N2 
Tỉnh táo, không sốt, vẫn tiếp xúc chậm và nhức đầu 
Cổ cứng (+) , dấu Kernig (+) 
Đường huyết trước ăn sang : 241 mg/d L , trước bữa ăn chiều : 272 mg/d L 
Tiếp tục Rx 
Meropenem 2g x 3 TM 
Vancomycin 1 g x 2 TM 
Dexamethason 4 mg x 4 TM 
Insulin trộn 10 UI (S) - 10 UI (C) 
Chế độ ăn hạn chế carbohydrate 
Diễn tiến bệnh ngày N3-4 
Tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt và còn nhức đầu 
Cổ cứng (+) , dấu Kernig (+) 
Đường huyết trước ăn sang : 2 60 mg/d L , trước ăn chiều : 272 - 351 mg/d L 
Tiếp tục Rx 
Meropenem 2g x 3 TM 
Vancomycin 1 g x 2 TM 
Dexamethason 4 mg x 4 TM 
Insulin trộn 1 5 UI (S) - 10 UI (C) 
Chế độ ăn hạn chế carbohydrate 
Kết quả DNT lần 2: tế bào: 1370, đa số là Neu trophils 
 Protein 259 , Glucose 97mg/dL (Đường huyết 263mg/dL) 
Kết quả cấy DNT lần 1 : dương tính E. c oli sinh ESBL , 
Cấy máu: âm tính 
Diễn tiến bệnh ngày N5-14 
Tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt và còn nhức đầu nhẹ 
Cổ cứng (-) , dấu Kernig (-) 
Đường huyết trước ăn 120 -160 mg/dl 
Tiếp tục Rx 
Meropenem 2g x 3 TM 
Vancomycin 1 g x 2 TM 
Insulin trộn 1 0 UI (S) - 10 UI (C) 
Chế độ ăn hạn chế carbohydrate 
Kết quả DNT lần 3: tế bào: 102 , đa số Lymphocyte, 
Protein 73 mg%, Glucose 52mg% (Đường huyết 104mg%) 
Cấy DNT lần 2 : âm tính 
Diễn tiến bệnh ngày N15-21 
Tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, hết nhức đầu 
Cổ cứng (-) , dấu Kernig (-) 
Đường huyết trước ăn 110 -137 mg/dl 
BN có biểu hiện vã mồ hôi, choáng váng, cảm giác đói sau tiêm Insulin trước bữa ăn tối, ăn tối trễ hơn 30 phút 
Tiếp tục Rx 
Meropenem 2g x 3 TM 
Vancomycin 1 g x 2 TM 
Insulin trộn 1 0 UI (S) - 10 UI (C) 
Chế độ ăn hạn chế carbohydrate 
Kết quả DNT lần 4: tế bào: 72 , đa số Lymphocyte, 
Protein 54, Glucose 63 mg% (Đường huyết 139 mg%) 
Biểu đồ FPG và liều điều trị Insulin theo thời gian 
Dexamethason 
Kết quả điều trị 
Thời gian nằm viện: 24 ngày 
Kết quả điều trị: hồi phục hoàn toàn 
BN xuất viện cấp toa về: 
Insulin trộn TDD 8UI (S) - 5UI (C). 
Tái khám, theo dõi và kiểm tra đường huyết tại y tế địa phương 
Kết luận 
BN nam 51 tuổi, nhập viện BVCR với chẩn đoán Viêm màng não vi trùng trên BN đái tháo đường type 2 và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chẩn đoán sớm và điều trị kháng sinh thích hợp đồng thời kiểm soát tốt đường huyết góp phần điều trị thành công. Bệnh nhân xuất viện, hồi phục hoàn toàn sau 24 ngày điều trị. 
Bài học kinh nghiệm: 
Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng và những chứng cứ cận lâm sàng 
Điều trị KS theo kinh nghiệm dựa vào Hướng dẫn điều trị và có sự điều chỉnh trên cơ sở số liệu vi sinh học tại chỗ. 
Theo dõi đường huyết trước ăn và điều chỉnh liều insulin trên cơ sở tiến triển của bệnh.