Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính ở cộng đồng do tác nhân vi sinh gây bệnh khó điều trị

CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP 
20 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CẤP TÍNH Ở 
CỘNG ĐỒNG DO TÁC NHÂN VI SINH GÂY 
BỆNH KHÓ ĐIỀU TRỊ 
Nguyễn Văn Thành* 
TÓM TẮT: 
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) cấp tính ở cộng 
đồng là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở 
cả trẻ em và người lớn. Gánh nặng bệnh tật do nhóm 
bệnh lý này (không kể lao) gây ra lớn hơn HIV, sốt rét, 
ung thư hay sự cố tim. Ở Mỹ, nhóm bệnh này gây bệnh 
tật và tử vong nhiều hơn bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào 
và tỷ lệ tử vong ít thay đổi trong khoảng 5 thập niên vừa 
qua. 
Tiếp nhận và xử trí NTHHD là câu chuyện hàng 
ngày của y tế cơ sở và xử trí chủ yếu là kháng sinh để 
giải quyết nhiễm khuẩn. Đã một thời gian dài, việc xử 
trí bằng kháng sinh một cách thường quy như vậy 
được xem là hợp lý vì cho rằng có thể giúp phòng các 
biến chứng sau đó. Tuy nhiên, các biến chứng của 
NTHHD cấp tính được đánh giá là thấp và không có 
bằng chứng thuyết phục để kết luận rằng sử dụng 
kháng sinh ít sẽ làm gia tăng biến chứng. Bên cạnh 
những hệ lụy về việc sử dụng kháng sinh quá mức, 
không hợp lý, đã có bằng chứng cho rằng kháng thuốc 
có liên quan chặt chẽ với tình hình sử dụng kháng sinh 
ở hệ thống y tế chăm sóc ban đầu. 
Xuất phát điểm từ vi sinh gây bệnh, bài trình bày 
cung cấp một cách nhìn cụ thể, cần thiết và cập nhật 
về tình hình kháng thuốc của vi sinh gây bệnh phổ biến 
và những tác nhân vi sinh gây bệnh đặc biệt. Trên cơ 
sở này tác giả muốn xác định các quan điểm điều trị 
kháng sinh cần thiết và hợp lý trong thực hành, nhất là 
ở tuyến y tế ban đầu. 
Từ khóa: Nhiễm trùng hô hấp dưới, viêm phổi cộng 
đồng, đợt cấp COPD, vi khuẩn kháng thuốc 
ABSTRACT: 
ACUTE LOWER RESPIRATORY TRACT 
INFECTIONS IN COMMUNITY CAUSED BY 
DIFFICULT-TO-TREAT MICROBIAL PATHOGENS 
Lower respiratory infections (LRTI) in community is 
the a leading cause of acute disease and death in both 
children and adults. The burden of disease caused by 
this pathology group (excluding tuberculosis) greater 
than that caused by HIV, malaria, cancer or heart 
trouble. In America this pathology cause morbidity and 
mortality more than any other infections and mortality 
does not change for about 5 decades. 
Receiving and handling LRTI patient is the daily 
work of the primary medical setting and management 
*TS.BS PCT Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam. E-mail: 
thanhbk@hcm.vnn.vn 
mainly is antibiotics in order to treat infections. A long 
time ago, the routine use of antibiotic by such way 
seems reasonable because think that may help prevent 
later complications. However, complications of acute 
LRTI is assessed to be low and there is no convincing 
evidence to conclude that the less use of antibiotics 
increases complications. Besides the implications of 
the use of antibiotics excessive, unreasonable, there 
were the evidences that the drug resistance is closely 
related to the use of antibiotics in the initial health care 
system. 
Beginning from pathogenic microorganism, this 
presentation provides a specific perspective, 
necessary and updated on antibiotic resistance 
situation of common and particular pathogenic 
microbial pathogens. On this basis the author wanted 
to determine the views of antibiotic treatment 
necessary and reasonable in practice, especially at the 
initial health care. 
Key words: Lower respiratory tract infection, 
Community-acquired pneumonia, Acute exacerbation 
of COPD, Antibiotic resistant bacteria. 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) cấp tính ở 
cộng đồng là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng 
đầu ở cả trẻ em và người lớn.1 Tuy nhiên, nhóm 
bệnh lý này thường được định nghĩa không thống 
nhất và do vậy nhận định về tình hình mắc và gánh 
nặng bệnh tật cũng rất khác nhau, nhất là phần lớn 
các trường hợp được chăm sóc bởi tuyến y tế ban 
đầu và không trong bệnh viện. Với thuật ngữ 
NTHHD cấp tính ở cộng đồng, bệnh lý này thường 
được hiểu bao gồm viêm cấp tính phế quản, viêm 
tiểu phế quản, cúm và viêm phổi.1 Tài liệu hướng 
dẫn (guidelines) của Hội Hô hấp châu Âu và hội 
Vi sinh lâm sàng châu Âu (ERS/ESCMID) (năm 
2011)2 đưa thêm vào cả đợt cấp bệnh phổi tắc 
nghẽn mạn tính (COPD) và đợt cấp dãn phế quản. 
Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính là tình trạng 
lâm sàng cấp tính, thông thường trong khoảng 3 
tuần với triệu chứng ho, có hay không triệu chứng 
khác như khạc đàm, khó thở, khò khè, đau ngực. 
Các triệu chứng này không giải thích được cho 
bệnh nào khác (thí dụ như viêm xoang, hen).2 
Viêm phế quản cấp là tình trạng bệnh cấp tính xảy 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 21 
ra trên bệnh nhân không có bệnh phổi mạn tính từ 
trước. Viêm tiểu phế quản là viêm ở các phế quản 
nhỏ, tận cùng. Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 
2 tuổi, nhất là khoảng 3- 6 tháng,3 biểu hiện bằng 
ho, khò khè và khó thở. Nguyên nhân thông 
thường là virus hô hấp (RSV) và hay xảy ra vào 
mùa đông. Cúm là tình trạng bệnh cấp tính, ho, đau 
họng và thông thường kèm theo hội chứng toàn 
thân (sốt, đau đầu, mệt mỏi). Viêm phổi là tình 
trạng bệnh cấp tính thường khoảng trên 4 ngày và 
kèm theo triệu chứng của ít nhất một khu vực 
(focal) phổi mới xuất hiện tổn thương. Viêm phổi 
được xác định bằng hình ảnh X quang ngực có 
hình mờ phổi với tính chất gợi ý mới xuất hiện và 
không giải thích được cho bất kỳ bệnh nào khác. 
Đợt cấp COPD là sự cố xấu đi của triệu chứng trên 
nền bệnh đang có (ho tăng, khó thở tăng và/hoặc 
đàm tăng so với tình trạng bệnh hàng ngày) và cần 
phải thay đổi điều trị so với trị liệu cơ bản. Giống 
như đợt cấp COPD, đợt cấp dãn phế quản là tình 
trạng xấu đi của triệu chứng trên bệnh nhân có triệu 
chứng gợi ý dãn phế quản (ho tăng, đàm tăng, khó 
thở tăng). 
NTHHD thông thường do một nhóm tác nhân 
vi sinh gây bệnh và việc điều trị là không phức tạp. 
Trong một vài thập niên gần đây, ý niệm về vi 
khuẩn kháng thuốc và đa kháng thuốc, nhiễm 
khuẩn bất thường đã tạo nên những khuynh hướng 
điều trị kháng sinh kinh nghiệm quá mức, nhất là 
đối với các trường hợp cần nhập viện. Thói quen 
sử dụng thuật ngữ “vi khuẩn kháng thuốc” trong 
nhiễm NTHHD ở cộng đồng có vẻ không thực sự 
hợp lý vì 2 lý do: 1) Không giống như trong nhiễm 
khuẩn bệnh viện, vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm 
khuẩn cộng đồng chủ yếu là nhạy cảm kháng sinh. 
Kể cả vi khuẩn có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh 
viện như P. earuginosa, S. aureus cũng không 
kháng thuốc giống như nhiễm khuẩn bệnh viện và 
2) Vi khuẩn gây bệnh không đáp ứng với trị liệu 
kháng sinh thông thường chỉ chiếm một tỷ lệ thấp 
trong nhiễm khuẩn cộng đồng. Do vậy, thuật ngữ 
vi khuẩn “khó điều trị” để chỉ những trường hợp 
này là hợp lý hơn và thuật ngữ này nên hiểu theo 
nghĩa không đáp ứng với trị liệu kháng sinh thông 
thường. 
 Việc nhìn lại một cách thận trọng vấn đề điều 
trị kháng sinh trên các khía cạnh: Tính phổ biến 
của vi khuẩn không đáp ứng với trị liệu kháng sinh 
thông thường trong NTHHD, mức độ kháng thuốc, 
cách tiếp cận và giải pháp sử dụng thuốc hợp lý là 
rất cần thiết. 
2. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC 
TÁC NHÂN GÂY NTHHD CỘNG ĐỒNG: 
- Vi trùng gây bệnh: 
Vi khuẩn phân lập được trong NTHHD thường 
gặp là vi khuẩn ngoại bào, hay gặp nhất là S. 
pneumoiae, sau đó là H. influenzae, S. aureus và 
Moraxella catarrhalis. Trong số các vi khuẩn nội 
bào, M. pneumoniae là hay gặp nhất, sau đó là các 
chủng Legionellae và Chlamydia species. Virus có 
liên quan tới NTHHD cộng đồng tới 60% các 
trường hợp và 30% viêm phổi cộng đồng.4 Một tác 
nhân có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh viện phát 
tán trong cộng đồng, tụ cầu kháng methicillin 
(MRSA), được nhắc tới trong nhiều y văn gần đây. 
Vi khuẩn này có đột biến ở gen mecA và tạo ra độc 
tố Panton-Valentine leukocidin (PVL), là nguyên 
nhân gây nặng ở những trường hợp nhiễm 
MRSA.2,3 Tuổi có tác động làm thay đổi phổ vi 
sinh gây bệnh. Người già có nguy cơ tăng nhiễm 
S. pneumoniae, Influenza virus và Chlamydia 
species.5 Tỷ lệ phân lập được Enterobacteriacae 
tăng lên tới 25% trên nhóm bệnh nhân trên 65 
tuổi.6 Mức độ giảm chức năng hô hấp trên bệnh 
nhân COPD cũng đã được chứng minh có tác động 
làm tăng nguy cơ nhiễm Enterobacteriaceae và 
Pseudomonas spp.7 Trên bệnh nhân COPD đợt cấp 
viêm phổi, S. pneumoniae và virus cũng là phổ 
biến nhất.8 Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp COPD có 
thể liên quan tới các chủng S. pneumoniae, H. 
influenzae hoặc M. catarrhalis mới (new strains).9 
Trên bệnh nhân dãn phế quản, vi khuẩn được lưu 
ý nhất là Pseudomonas, đặc biệt là những người có 
giảm chức năng phổi.10,11 
- Tình hình kháng kháng sinh của S. pneumonia: 
Tình hình S. pneumoniae kháng penicillin 
(PRSP) và đa kháng khác nhau giữa các thông báo 
từ các khu vực. Dự án EARSS (European-wide 
network of national surveillance systems) theo dõi 
đều đặn tình hình ở châu Âu cho thấy vào năm 
2008 có 10% các phân lập S. pneumoniae xâm lấn 
không nhạy cảm penicillin. Cơ chế kháng với 
penicillin và các beta-lactam khác là do thay đổi 
penicillin-binding proteins (PBP). PBPs tương tác 
với beta-lactam kiểu enzym bằng cách hình thành 
một phức hợp đồng hóa trị ở các vị trí serin hoạt 
hóa. Sự thay đổi PBP có tác động tới tất cả các 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP 
22 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 
thuốc nhóm betalactam mặc dù có khác nhau ở 
từng loại thuốc do ái lực của các PBP đối với từng 
kháng sinh trong nhóm khác nhau và do vậy khi 
kháng với với penicillin không có nghĩa là kháng 
hết với các thuốc nhóm beta-lactam.12 Điểm cắt 
(breakpoints) nhạy cảm của S. pneumoniae đối với 
penicillin do CLSI (Clinical and Laboratory 
Standards Institute, Mỹ) đề xuất năm 200813 là kết 
quả của việc xem xét lại dựa trên các kết quả 
nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiễm khuẩn S. 
pneumoniae vẫn còn đáp ứng điều trị với penicillin 
trong khi theo định nghĩa đã giảm nhạy cảm trên 
in vitro. Điểm cắt mới được đề xuất dựa trên: đặc 
tính dược động và dược lực kháng sinh, các dữ liệu 
(data) có liên quan tới MIC và kết cục điều trị. Trên 
cơ sở các tiêu chuẩn này, ngưỡng nhạy, giảm nhạy 
và kháng là ≤0.06, 0.12-1, ≥ 2mg/L được thay đổi 
(khi không sử dụng penicillin uống, không viêm 
màng não) thành 2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất 
điểm cắt mới này, việc chỉ định kháng sinh nhóm 
penicillin sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng 
sinh phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy 
sẽ giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc 
trong S. pneumoniae, S. aureus và Clostridium 
difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh phổ 
rộng hơn. Với điểm cắt mới như trên, chỉ định 
kháng sinh penicillin điều trị viêm phổi do S. 
pneumoniae là: penicillin G 2g (3.2 triệu đơn vị) 
IV/4 giờ khi MIC<8mg/L, ceftriaxone 1g IV hoặc 
IM / 12 giờ hoặc cefotaxime 2g IV /6 giờ.14 Với 
amoxicillin-clavulanic acid liều 2g/125/ mỗi 12 
giờ đủ làm sạch khuẩn với các chủng kháng 
amoxicillin (MIC 4-8mg/L).15 Đối với macrolide, 
theo dữ liệu của EARSS (2008) thì 95% kết quả 
các phân lập S. pneumoniae xâm lấn nhạy cảm với 
erythromycin. Cũng từ hệ thống theo dõi này, 32 
nước (1.655 lần phân lập) tỷ lệ không nhạy cảm 
với erythromycin là 15%. Từ một theo dõi khác ở 
cùng thời gian cho tỷ lệ không nhạy cảm với 
erythromycin là cao nhất (ở Tunisia và Malta) là 
39% và 46%.16 S. pneumoniae kháng macrolide 
theo 2 cơ chế: thay đổi vị trí đích (trên ribosome 
23S rRNA, do gen ermB quyết định) và tăng hoạt 
tính bơm đẩy (do gen mefA quyết định). Vi khuẩn 
có gen ermB thường thể hiện kháng cao tới rất cao 
với erythromycin.17 Nghiên cứu (Daneman N et al 
2006)18 nhận định hiện tượng thất bại lâm sàng do 
S. pneumoniae xảy ra không phụ thuộc vào kiểu 
kháng và mức độ tăng MIC. Cơ chế giải thích lợi 
ích kết hợp macrolide với beta-lactam còn chưa rõ 
ràng, có thể là bao vây atypic, có thể tăng hoạt tính 
hiệp đồng (synergy) khi kết hợp 2 thuốc, có thể bao 
vây nếu có đa nhiễm khuẩn và các đặc tính điều 
hòa miễn dịch. Macrolide có khả năng, mà không 
thấy ở bất kỳ nhóm kháng sinh nào khác, làm bất 
hoạt quá trình tạo pneumolysin ngay cả với liều 
dưới MIC và khi S. pneumoniae đã kháng 
macrolide.19 Kháng với fluoroquinolone (FQ) xảy 
ra theo cách tăng dần. Các đột biến lần đầu được 
nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen gyrA làm 
giảm nhạy cảm thuốc. Thông thường các chủng trở 
nên kháng hoàn toàn khi có kết hợp thêm đột biến 
ở các gen đích khác trên nền đột biến một trong hai 
gen kể trên. Sự xuất hiện kháng thuốc ngay trong 
quá trình điều trị kháng sinh có vẻ là do phát triển 
từ những chủng đã mang sẵn vùng quyết định 
kháng FQ (quinolone resistance determining 
region, QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một đột 
biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý niệm về 
nồng độ phòng đột biến kháng thuốc (mutant 
prevention concentration, MPC) là nồng độ phòng 
xuất hiện đột biến lần đầu. MPC của các kháng 
sinh FQ có khả năng hạn chế xuất hiện kháng 
thuốc ở những mức độ khác nhau, theo chiều giảm 
dần: moxifloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, 
grepafloxacin và levofloxacin.20 Kháng FQ còn 
hiếm ở châu Âu. Dự án Alexander ghi nhận kháng 
FQ <1% (năm 2001) (www.alexandernetwork. 
com). Nghiên cứu PROTEKT (www.protekt.org) 
chỉ ghi nhận ở Nam Âu S. pneumoniae kháng với 
levofloxacin 1.3%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng do đột 
biến lần đầu là bao nhiêu chúng ta còn chưa được 
biết. Kháng với tetracyclin và các kháng sinh khác 
ở nhiều nước, các kháng sinh chloramphenicol, co-
trimoxazole và tetracyclines tỷ lệ kháng đã ở mức 
không nên khuyến cáo điều trị kinh nghiệm cho 
NKHHD do S. pneumoniae bằng các thuốc này 
nữa.4 
- Tình hình kháng kháng sinh của H. influenzae: 
- H. influenzae kháng beta-lactam: Cơ chế tạo 
beta-lactamase (BLM) của H. influenzae là cơ chế 
đầu tiên được biết và là yếu tố nguy cơ thất bại điều 
trị trong nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng. Hiện 
tượng kháng này có thể khắc phục bằng cách sử 
dụng các cephalosporin bền vững với BLM hoặc 
kết hợp với chất ức chế BLM. Có một nhóm H. 
influenzae có thay thế ở amino acid trên gen ftsl 
(PBP 3) cũng có thể kháng ampicillin nhưng 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 23 
betalactamase (-) (BLNAR). Phenotype này của vi 
khuẩn cũng giảm nhạy cảm với một số 
cephalosporin. Ở châu Âu, H. influenzae tiết 
betalactamase có khuynh hướng giảm.4,21 Trong 
một theo dõi tình hình kháng thuốc của H. 
influenzae ghi nhận tỷ lệ phân lập betalactamase 
(+) trung bình là 7.6%.21 Mặc dù hiếm nhưng vẫn 
tồn tại vi khuẩn betalactamase (-) kháng ampicillin 
và betalactamase (+) kháng amoxicillin/ a. Clavu-
lanic và là một mối lo ngại. 
 - Kháng macrolide: Azithromycin là kháng 
sinh có hoạt tính nhất đối với H. influenzae, với 
MIC 4-8 lần thấp hơn erythromycin (MIC của 
azithromycin <0.254mg/L). Sự tồn tại của cơ chế 
bơm đẩy làm cho vi khuẩn giảm nhạy cảm 
macrolide với tỷ lệ trên 98% các chủng.22 Có sự 
khác biệt rất lớn giữa việc nhận định tính nhạy cảm 
của H. influenzae với macrolide khi sử dụng điểm 
cắt CLSI và điểm cắt PK/PD. 
 - Kháng Fluoroquinolone và các thuốc khác: H. 
influenzae kháng FQ còn ... ng do 
Streptocuccus nhóm A (triệu chứng gợi ý: sưng 
amygdal và họng xuất tiết, sưng hạch vùng); Viêm 
mũi xoang kéo dài trên 10 ngày; Triệu chứng hô 
hấp nặng hoặc sốt cao (>39o), xỉ mũi mủ hoặc đau 
vùng mặt kéo dài trên 3 ngày; Khởi đầu với triệu 
chứng nhiễm virus nhưng xấu đi sau 5 ngày. Có lẽ 
cho đến nay đây là những hướng dẫn thực hành cụ 
thể nhất cho nhiễm khuẩn hô hấp cấp. 
Đối với những trường hợp nặng, nhập viện, các 
yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn khó trị cần được lưu 
ý xác định. Trong các yếu tố nguy cơ, cần lưu ý 
tiền sử nhập viện, nuôi ăn qua xông và tình trạng 
tiếp xúc kém của bệnh nhân. Đối với những trường 
hợp có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm vi sinh thường 
quy và điều trị kháng sinh phổ rộng bao vây và kết 
hợp là cần thiết. Kháng sinh sẽ được điều chỉnh tùy 
theo đáp ứng của người bệnh và kết quả xét 
nghiệm có được sau đó. Còn lại những trường hợp 
khác, là đa số, chỉ cần điều trị đơn trị liệu và kháng 
sinh phổ hẹp như đã trình bày ở trên là đủ. 
Viết tắt: 
CAP: Viêm phổi cộng đồng, community-acquired 
pneumonia. 
CA-MRSA: Tụ cầu kháng methixillin nhiễm từ cộng 
đồng, community-acquired methicillin resistant 
S.aureus., 
HA-MRSA: Tụ cầu kháng methixillin nhiễm từ bệnh 
viện, hospital-acquired methicillin resistant S.aureus, 
HCAP: viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, healthcare-
associated pneumonia, 
PES: nhóm các vi khuẩn đặc biệt nhiễm từ cộng đồng 
trong viêm phổi P.aeruginosa, Enterobacteriaceae 
extended-spectrum beta-lactamase-positive và 
methicillin resistant S.aureus 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. European lung white book. Acute lower respiratory infections. On line 
( 
2. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of 
adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 
3. Paediatric Society of New Zealand. (2005). Best Practice Evidence 
Based Guidelines: Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 27 
On line www.pediastrics.org.nz 
3. Paediatric Society of New Zealand. (2005). Best Practice Evidence 
Based Guidelines: Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 
On line www.pediastrics.org.nz 
4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of 
adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1– E59 
5. Gutierrez F, Masia M, Mirete C et al. The influence of age and gender 
on the population-based incidence of community-acquired pneumonia 
caused by different microbial pathogens. J Infect 2006; 53: 166–174. 
6. Ingarfield SL, Celenza A, Jacobs IG, Riley TV. The bacteriology of 
pneumonia diagnosed in Western Australian emergency departments. 
Epidemiol Infect 2007; 135: 1376–1383 
7. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective 
exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic 
etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542–1548. 
8. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y et al. Pneumonic vs nonpneumonic 
acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264–1270. 
9. Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of bacteria and 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 
2002; 347: 465–471. 
10. Angrill J, Agusti C, de CR et al. Bacterial colonisation in patients with 
bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 
57: 15–19. 
11. Ho PL, Chan KN, Ip MS et al. The effect of Pseudomonas aeruginosa 
infection on clinical parameters in steady-state bronchiectasis. Chest 
1998; 114: 1594–1598. 
12. Spratt BG, Pardee AB. Penicillin-binding proteins and cell shape in E. 
coli. Nature 1975; 254: 516–517. 
13. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for 
antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement. 
CLSI document M100S18. Wayne, PA: Clinical and Laboratory 
Standards Institute, 2008. 
14. Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: 
does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224–233. 
15. File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. 
Efficacy of a new pharmacokinetically enhanced formulation of 
amoxicillin/ clavulanate (2000/125 mg) in adults with community 
acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, including 
penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob Agents 2005. 
16. Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence of penicillin and 
erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae 
isolates reported by laboratories in the southern and eastern 
Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 232–237. 
17. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. 
Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577–585. 
18. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. Macrolide resistance in 
bacteremic pneumococcal disease: implications for patient 
management. Clin Infect Dis 2006; 43: 432–438. 
19. Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison of the effects of 
macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and 
fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus 
pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155–1158. 
20. Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant prevention 
concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus 
pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433–438. 
21. Jansen WT, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Milatovic D. Longitudinal 
European surveillance study of antibiotic resistance of Haemophilus 
influenzae. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 873–877. 
22. Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum PC. Effects of an efflux 
mechanism and ribosomal mutations on macrolide susceptibility of 
Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 
2003; 47: 1017–1022. 
23. Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Felmingham D, 
Reynolds R. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae 
and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract 
infections in the UK and Ireland, 1999–2007. J Antimicrob Chemother 
2008; 62 (suppl 2): ii97–ii103. 
24. Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial susceptibilities of 
930 Haemophilus influenzae clinical strains isolated from the island of 
Crete, Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492–498. 
25. Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N. 
National and regional assessment of antimicrobial resistance among 
community-acquired respiratory tract pathogens identified in a 2005–
2006 U.S. Faropenem surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 
2007; 51: 4382–4389. 
26. Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro susceptibilities to and 
bactericidal activities of garenoxacin (BMS-284756) and other 
antimicrobial agents against human mycoplasmas and ureaplasmas. 
Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 161–165. 
27. Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities of ABT-773 and other 
antimicrobials against human mycoplasmas. Antimicrob Agents 
Chemother 2003; 47: 39–42. 
28. Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased macrolide 
resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with 
community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 
52:348–350. 
29. Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence of 
macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin 
Microbiol Infect 2010; 16: 613– 616. 
30. Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased macrolide 
resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in 
clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J 
Antimicrob Chemother 2009; 64: 52–58. 
31. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial 
pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for 
pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198: 962–970. 
32. Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence 
and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among 
Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. BMC 
Infectious diseases 2013, 13:296 
33. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society 
guidelines for the management of community acquired pneumonia in 
adults: update 2009. Thorax 2009;64 (Suppl III):iii1–iii55 
34. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic 
resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. 
Hochiminh City Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77 
35. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề kháng kháng sinh 
của S. pneumoiae và H. influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết quả 
nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. 
YHTH 85512, 2012. 6-11 
36. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of 
America. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. 
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 
37. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of 
community acquired pneumonia and health-care-associated 
pneumonia. Lancet Infect Dis 2010;10:279-87. 
38. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a 
distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 
2012;25:166-75 
39. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans A, Hoffman J, et 
al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant 
pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency 
department. Clin Infect Dis 2012;54:193-8. 
40. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, 
Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant 
pathogens in hospitalized patients coming from the community with 
pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:470-8. 
41. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, et al. 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP 
28 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 
Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the 
community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013;68: 
997-9. 
42. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. 
Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and 
healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 
2013;188:985-95. 
43. Brito V, Niederman M. Healthcare-associated pneumonia is a 
heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-
spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr 
Opin Infect Dis 2009;22: 316-25. 
44. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutui K, Maeda H, 
et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year 
prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-
resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 
2013;57:1373-83. 
45. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, Ferrer M, Fernandez L, 
et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant 
pathogens in community-acquired pneumonia. Annals ATS 
2015;12:153-60. 
46. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated 
pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: 
a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58:330-9. 
47. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et 
al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-
resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre 
cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:181-9 
48. Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et al. 
Impact of guideline-consistent therapy on outcome of patients with 
healthcare associated and community-acquired pneumonia. J 
Antimicrob Chemother 2011;66:1617-24. 
49. Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, Su_arez C, Dorca J, 
Verdaguer R, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital 
admission: epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes. Arch 
Intern Med 2007;167:1393-9. 
50. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia versus healthcare 
associated pneumonia: the returning pendulum. Am J Respir Crit Care 
Med 2013;188:896-8. 
51. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Goto Y, et al. Risk 
factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive 
appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet 
Infect Dis 2015;15: 1055-65. 
52. Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki 
Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita. Risk factors for drug-resistant 
pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of 
PES pathogens. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28. 
53. Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic therapy for 
community-acquired pneumonia. Annals of Intensive Care 2011, 1:48 
54. Jin-Young Min; Yong Ju Jang. Macrolide Therapy in Respiratory Viral 
Infections. Mediators of Inflammation. Volume 2012, Article ID 649570, 
9 pages doi:10.1155/2012/649570 
55. Conte JE Jr, Golden JA, McIver M, Little E, Zurlinden E. Intrapulmonary 
pharmacodynamics of high-dose levofloxacin in subjects with chronic 
bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Int J Antimicrob 
Agents 2007; 30: 422–427. 
56. Bhavnani SM, Forrest A, Hammel JP, Drusano GL, Rubino CM, 
Ambrose PG. Pharmacokinetics-pharmacodynamics of quinolones 
against Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired 
pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62: 99–101 
57. Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm Minh Thư và cs. Xây 
dựng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế 
quản trong bệnh viện và ở cộng đồng. NXB Y Học 2012, 57-69 
58. Falk G and Fahey T. C-reactive protein and community-acquired 
pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic 
accuracy studies. Family Practice 2009; 26: 10–21. 
59. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute 
bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. 
Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. 
60. Paul Little, Beth Stuart, Michael Moore et al. Amoxicillin for acute lower-
respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not 
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 
Infect Dis 2013; 13: 123–29 
61. Christopher C. Winchester; Tatiana V. Macfarlane; Mike Thomas; 
David Price. Antibiotic Prescribing and Outcomes of Lower Respiratory 
Tract Infection in UK Primary Care. Chest 2009; 135:1163–1172 
62. Aaron M. Harris; Lauri A. Hicks and Amir Qaseem et al. Appropriate 
Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for 
High-Value Care From the American College of Physicians and the 
Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 
2016;164:425-434. Doi:10.7326/M15-1840