Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ cắt tử cung tại Bệnh viện Hùng Vương, TP.HCM

SẢN KHOA 
NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ SAU MỔ CẮT TỬ CUNG 
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, TP.HCM 
NGUYỄN VĂN TRƯƠNG* NGUYỄN THỊ THANH MINH* TRỊNH TUYẾT ANH* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau 
phẫu thuật cắt tử cung và các yếu tố nguy cơ nhằm xây 
dựng chương trình giám sát hiệu quả. 
Thiết kế: Nghiên cứu thuần tập đơn, tiền cứu, theo dõi 
trong 1 tháng 
Địa điểm: Bệnh viện phụ sản Hùng Vương, 700 giường, 
thành phố Hồ Chí Minh 
Đối tượng: Tất cả bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt 
tử cung trong thời gian điều tra từ tháng 8/2007 đến tháng 
3/2008 
Phương pháp: NKVM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn 
của CDC. Trong thời gian nằm viện BN được quan sát trực 
tiếp. Tất cả BN được hẹn tái khám sau 1 tháng hoặc sớm 
hơn nếu có bất thường. 
Kết quả: Nghiên cứu thu nhận 763 ca cắt tử cung ngả 
bụng và 285 ca cắt ngả âm đạo, và tỉ lệ NKVM lần lượt là 
5,2% và 1,1%. Phân tích hồi qui logistic xác định được các 
yếu tố nguy cơ đối với NKVM sau cắt tử cung ngả bụng là 
tuổi (OR cho mỗi tuổi tăng thêm là 1,08, KTC 95%: 1,03 – 
1,13), chỉ số BMI (OR cho mỗi đơn vị tăng thêm là 1,21, 
KTC 95%: 1,0 – 1,33) và tiểu đường (OR hiệu chỉnh = 3,16, 
KTC 95%: 0,98 – 10,11). Tất cả BN đều được sử dụng 
kháng sinh dự phòng, nhưng có khoảng 70% trường hợp 
kháng sinh vẫn được sử dụng cho đến khi xuất viện. 
Kết luận: Cần xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh 
dự phòng và kiểm soát đường huyết trong thời gian hậu 
phẫu. 
SUMMARY 
SURGICAL SITE INFECTIONS FOLLOWING 
HYSTERECTOMY IN HUNG VUONG HOSPITAL 
Objective: To determine the incidence of surgical site 
infection (SSI) and their potential risk factors after 
hysterectomy to develop an effective surveillance program. 
Design: Prospective surveillance of SSI with 1 month 
follow-up 
Setting: Hung Vuong Hospital, a 700-bed tertiary center 
of obstetrics and gynaecology in HoChiMinh City, Vietnam 
Participants: All patients undergone hysterectomy during 
the study period from Aug 2007 to Mar 2008. 
Methods: SSI was diagnosed using CDC definitions. 
Direct observation method was applied to identify SSI in 
hospital. All patients were followed up after 1 month. 
Results: The study included 763 abdominal and 285 
vaginal procedures, and SSI incidences are 5.2% and 1.1% 
respectively. Multiple logistic regression identified the risks 
factors for SSI after abdominal hysterectomy are age (OR 
for every year increase 1.08, 95%CI: 1.03 – 1.13), BMI (OR 
for every unit increase 1.21, 95%CI: 1.10 – 1.33) and having 
diabetes mellitus (OR 3.16, 95%CI: 0.98 – 10.11). All 
patients had antibiotic prophylaxis, however approximate 
70% of them still received antibiotics up to discharge. 
Conclusions: The policies of prophylactic antibiotics and 
postoperative glycemic control need to be reviewed. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm 
khuẩn bệnh viện thường gặp. Trong một điều tra tại 
6 bệnh viện thuộc các tỉnh phía Nam Việt Nam vào 
năm 2005, NKVM chiếm vị trí thứ hai trong các 
nhiễm khuẩn bệnh viện.(1) Các khảo sát tại các nước 
phát triển cũng như tại Việt Nam cho thấy NKVM 
là biến chứng nặng, làm kéo dài thời gian nằm viện 
và tăng chi phí điều trị.(2, 3)
Tại các trung tâm sản phụ khoa, NKVM là loại 
nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất.(4) Bệnh viện 
Hùng Vương tại thành phố Hồ Chí Minh là bệnh 
viện chuyên khoa phụ sản với gần 2.000 ca phẫu 
thuật cắt tử cung (TC) mỗi năm, do đó NKVM đã 
trở thành vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt. 
Cách can thiệp truyền thống để giảm NKVM là 
làm giảm tác động của yếu tố nguy cơ.(5) Các yếu tố 
nguy cơ của NKVM sau cắt TC đã được xác định 
trong y văn, nhưng mức độ tác động của từng yếu 
tố nguy cơ lên NKVM không giống nhau trong các 
nghiên cứu.(6,7) Điều này gợi ý nên tiến hành nhận 
diện yếu tố nguy cơ đặc hiệu riêng cho dân số đang 
khảo sát. 
Ngoài ra, các chương trình giám sát NKVM kèm 
với phản hồi thông tin thích hợp cho phẫu thuật 
viên được chứng minh là một thành phần quan 
trọng trong chiến lược làm giảm nguy cơ NKVM.(8) 
Một chương trình giám sát NKVM như vậy trong 
sản phụ khoa đã được tiến hành tại Thụy Điển đã 
làm giảm tỉ lệ NKVM sau cắt TC từ 15,7% xuống 
còn 10,7%.(9)
Các thông tin dịch tễ về nhiễm khuẩn bệnh viện 
tại Việt Nam còn rất hạn chế, đặc biệt trong lĩnh 
vực sản phụ khoa. Điều tra này nhằm xác định các 
đặc điểm dịch tễ học, gồm cả yếu tố nguy cơ của 
NKVM sau mổ cắt TC tại bệnh viện Hùng Vương, 
từ đó cung cấp thông tin để tiến hành xây dựng một 
chương trình giám sát NKVM hiệu quả. 
PHƯƠNG PHÁP 
Đây là một khảo sát thuần tập đơn, tiền cứu gồm 
những bệnh nhân (BN) được thực hiện phẫu thuật 
cắt TC tại bệnh viện Hùng Vương, một bệnh viện 
chuyên sản phụ khoa với hơn 800 giường tại thành 
phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. 
*ThS BS Bệnh viện Hùng Vương, Tp.HCM 
Cỡ mẫu được tính sao cho ước lượng tỉ lệ NKVM 
ở mức tin cậy 95% có sai số vào khoảng 1%. Tất cả 
các trường hợp mổ cắt TC tại bệnh viện Hùng 
Vương trong thời gian điều tra đều được khảo sát. 
Thông tin từ bệnh án của mỗi BN được ghi nhận vào 
một phiếu điều tra riêng gồm những câu hỏi đã được 
cấu trúc sẵn. Thực hiện thu thập số liệu là các điều 
tra viên thuộc mạng lưới chống nhiễm khuẩn của 
bệnh viện. Tất cả đã được huấn luyện để chuẩn hóa 
các định nghĩa của các biến số cần thu thập, gồm các 
thông tin liên quan đến đặc điểm cơ bản của BN, 
thông tin của ca phẫu thuật, và hình thức sử dụng 
kháng sinh. BN được bác sĩ quan sát trực tiếp mỗi 
ngày trong thời gian hậu phẫu tại bệnh viện. Đối với 
các trường hợp NKVM, do thời gian nằm viện dài 
hơn, các thông tin vào ngày xuất viện được thu thập 
thêm. Tất cả các BN được hẹn tái khám sau 4 tuần, 
hoặc tái khám sớm hơn nếu có các triệu chứng bất 
thường. 
Bảng 1. Một số đặc điểm cơ bản của các ca cắt TC 
Đặc điểm Ngả bụng 
N=763 
Ngả AĐ 
N=285 
Tổng 
N=1048 
Tuổi (năm) 46,2 ± 6,6 51,3 ± 9,6 47,6 ± 7,9 
Cân nặng (kg) 53,3 ± 8,4 53,6 ± 8,3 53,4 ± 8,4 
Chiều cao (cm) 155 ± 5 155 ± 5 155 ± 5 
Nồng độ Hb 
(g/dL) trước mổ 
121 ± 20 126 ± 17 123 ± 20 
Địa chỉ 
TPHCM 450 (59,0) 150 (52,6) 600 (57,3) 
Tỉnh khác 313 (41,0) 135 (47,4) 448 (42,8) 
Bệnh lý đi kèm 
Không 443 (58,1) 146 (51,2) 589 (56,2) 
Cao HA 107 (14,0) 61 (21,8) 168 (16,0) 
Hb <10 g/dL 69 (09,0) 8 (02,8) 77 (07,4) 
Tiểu đường 24 (03,2) 14 (04,6) 38 (03,6) 
Khác 120 (15,7) 56 (19,6) 176 (16,8) 
BMI >30 12 (01,6) 4 (01,4) 16 (01,5) 
Thời gian phẫu 
thuật 
90, 105 75, 95 
Phân loại phẫu 
thuật 
Sạch nhiễm 760 (99,7) 285 (100,0) 1046 (99,8)
Nhiễm 2 (0,3) 2 (0,2)
Điểm ASA 
1 hoặc 2 721 (94,5) 267 (93,7) 988 (94,3)
3 42 (05,5) 18 (06,3) 60 (05,7)
Số liệu trong bảng được trình bày là số ca (tỉ lệ phần 
trăm) hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn. Thời gian phẫu 
thuật được mô tả với trung vị và bách phân vị (bpv) 
thứ 75. 
NKVM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của 
CDC năm 1992.(10) Trong đó, nhiễm khuẩn mõm 
cắt âm đạo phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn 
sau: BN sau cắt TC, có (i) chảy mủ từ mõm cắt, (ii) 
ápxe tại mõm cắt, và (iii) phân lập được tác nhân 
gây bệnh từ mô hoặc dịch lấy từ mõm cắt. Các tiêu 
chuẩn này được liệt kê trong phiếu điều tra, và điều 
tra viên được yêu cầu đánh dấu vào tiêu chuẩn đã 
dùng để chẩn đoán NKVM. Trong tất cả các trường 
hợp, chẩn đoán của bác sĩ điều trị được xem là tiêu 
chuẩn chẩn đoán. Các xét nghiệm cần thiết để xác 
định chẩn đoán do bác sĩ điều trị quyết định. Ba 
thành viên của nhóm nghiên cứu xem xét lại các 
trường hợp mà tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng. 
Thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các đặc 
điểm của mẫu được khảo sát. Tỉ lệ NKVM được 
tính cho mỗi 100 ca theo dõi đến thời điểm 30 ngày 
sau phẫu thuật. Tỉ lệ này cũng được báo cáo theo 
chỉ số nguy cơ (risk index) phẫu thuật do Hệ thống 
giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ đề 
nghị.(11) Chỉ số này, còn gọi là chỉ số nguy cơ NNIS 
(National Nosocomial Infections Surveillance) là 
tổng số điểm các yếu tố nguy cơ, và thay đổi từ 0 
đến 3. Mỗi yếu tố nguy cơ sau, nếu có, được tính 
một điểm: (1) BN có thang điểm ASA trước mổ lớn 
hơn 2, (2) phẫu thuật thuộc loại nhiễm hoặc bẩn 
theo phân loại kinh điển, và (3) thời gian mổ kéo 
dài quá bách phân vị thứ 75. 
Thực hiện phân tích thăm dò các yếu tố nguy cơ 
của NKVM đã được xác định theo y văn(5,7) để chọn 
lựa các biến cho mô hình hồi qui logistic đa biến 
theo phương pháp được mô tả bởi Hosmer và 
Lemeshow.(12) Số liệu được nhập vào máy tính bằng 
phần mềm Microsoft Excel. Tất cả các phân tích 
được thực hiện với phần mềm STATA 8 (Stata 
Corp, College Station, TX). 
KẾT QUẢ 
Từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2008 có 1048 BN 
được thu nhận vào mẫu. Các đặc điểm cơ bản của 
mẫu khảo sát được trình bày cụ thể trong Bảng 1. 
Các ca cắt TC ngả âm đạo có tuổi trung bình cao 
hơn nhóm cắt TC ngả bụng (51,3 tuổi so với 46,2). 
Tỉ lệ BN có nồng độ Hb trước mổ <10 g/dL trong 
nhóm cắt TC ngả bụng là 9%, cao hơn nhóm cắt TC 
ngả âm đạo (2,8%). Bách phân vị thứ 75 của thời 
gian phẫu thuật đối với cắt TC ngả bụng và ngả âm 
đạo lần lượt là 105 và 95 phút. Tất cả các ca cắt TC 
ngả âm đạo được xếp loại phẫu thuật sạch-nhiễm. 
Chỉ có 2 trường hợp cắt TC ngả bụng vì ápxe phần 
Bảng 2. Tỉ lệ NKVM theo các nguy cơ 
Loại nguy cơ Cắt TC ngả bụng N =735 Cắt TC ngả âm đạo N=275 
 Trong viện Xuất viện Chung Trong viện Xuất viện Chung 
Chỉ số NNIS 
0 20/530 (3,8) 29/530 (5,5) 49/530 (9,3) 2/194 (1,0) 31/194 (16,0) 33/194 (17,0) 
1 14/188 (7,5) 9/188 (4,8) 23/188 (12,3) 1/80 (1,3) 7/80 (8,8) 8/80 (10,0) 
2 2/17 (11,8) 0/17 (0,0) 2/17 (11,8) 0/1 1/1 1/1 
3 KAD KAD KAD KAD KAD KAD 
Vị trí nhiễm khuẩn 
Nông 30 (4,1) 2 (0,3) 32 (4,4) 
Sâu KAD KAD KAD 
Mõm cắt âm đạo 6 (0,8)a 36 (4,9) 42 (5,7) 3 (1,1) 39 (14,2) 42 (15,3) 
Tất cả vị trí 36 (4,9) 38 (5,2) 74 (10,1) 3 (1,1) 39 (14,2) 42 (15,3) 
(a): Có 2 ca nhiễm khuẩn cả 2 vị trí thành bụng và mõm cắt, được báo cáo trong bảng như là chỉ có nhiễm khuẩn mõm; 
KAD = không áp dụng 
phụ, và được xếp loại phẫu thuật nhiễm. 
Có 3,6% BN (38 ca) không quay lại tái khám dù 
đã cố gắng gửi thư hoặc gọi điện thoại, trong đó có 
28 ca cắt TC ngả bụng. Các yếu tố nguy cơ gây 
NKVM theo y văn của nhóm mất dấu này hầu như 
tương đồng với nhóm còn lại. Tỉ lệ NKVM được ước 
tính dựa trên 1010 ca được theo dõi đến 30 ngày, 
trong đó có 735 ca cắt TC ngả bụng (Bảng 2). 
Tỉ lệ NKVM cho tất cả các vị trí của cắt TC ngả 
bụng là 10,1%. Tổng số NKVM thành bụng là 34 
ca, trong đó 32 ca được chẩn đoán trong thời gian 
nằm viện, 2 ca phải tái nhập viện lại. Trong thời 
gian nằm viện, có 2 ca nhiễm khuẩn cả 2 vị trí 
thành bụng và mõm cắt, được báo cáo trong bảng 
như là chỉ có nhiễm khuẩn mõm cắt. Không có ca 
nào bị NKVM thành bụng sâu. Hầu hết NKVM 
thành bụng nông được phát hiện trong thời gian 
nằm viện, và ngược lại, nhiễm khuẩn mõm cắt âm 
đạo được chẩn đoán chủ yếu vào thời điểm tái khám 
sau 4 tuần. Tương tự, trong phẫu thuật cắt TC ngả 
âm đạo, 93% (39/42) các trường hợp NKVM được 
chẩn đoán vào thời điểm tái khám. 
Đối với cắt TC ngả bụng, các ca NKVM thành 
bụng nông đều có chẩn đoán khá rõ ràng, với 31 ca 
có chảy dịch, chảy mủ từ vết mổ, và 3 ca còn lại có 
dấu hiệu nhiễm khuẩn và được bác sĩ khám trong 
thời gian hậu phẫu chẩn đoán có NKVM. Nhiễm 
khuẩn mõm cắt âm đạo xảy ra trong 6 trường hợp, 
có triệu chứng lâm sàng rõ và đều được chẩn đoán 
trong thời gian nằm viện. Các ca nhiễm khuẩn mõm 
cắt âm đạo được chẩn đoán vào thời điểm tái khám 
là do niêm mạc mõm cắt chưa liền lại hoàn toàn, có 
chảy dịch viêm, và phân lập được vi khuẩn từ mõm 
cắt. Tương tự, đối với cắt TC ngả âm đạo, 39 
trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn mõm cắt 
sau xuất viện cũng dựa vào các tiêu chuẩn trên. 
Phần lớn các ca cắt TC ngả bụng và ngả âm đạo 
có chỉ số nguy cơ NNIS bằng 0, chiếm tỉ lệ lần lượt 
là 72,1% (530/735) và 70,5% (194/275). Không có 
ca nào có chỉ số nguy cơ NNIS bằng 3. Tỉ lệ 
NKVM của cắt TC ngả bụng trong thời gian nằm 
viện tăng theo chỉ số NNIS. Tuy nhiên, không quan 
sát thấy điều này ở NKVM sau xuất viện. 
Bảng 3 trình bày các phân tích đơn biến để tìm 
các yếu tố nguy cơ của NKVM trong cắt TC ngả 
bụng. Kháng sinh dự phòng được xem là thích hợp 
nếu được chích trong vòng 2 giờ trước phẫu thuật. 
Mô hình hồi qui đa biến đầu tiên gồm các yếu tố khi 
phân tích đơn biến có giá trị p <0,25 (likelihood 
ratio test), cụ thể gồm tuổi, chỉ số BMI, tiểu đường, 
và chỉ số nguy cơ NNIS. Biến số tuổi và BMI có 
liên quan tuyến tính với logit của NKVM, nên được 
đặt trong mô hình hồi qui ở dạng biến liên tục. Chỉ 
số NNIS bị loại khỏi mô hình cuối cùng. Trong 
phẫu thuật cắt TC hoàn toàn ngả bụng, mỗi tuổi 
tăng thêm của BN làm tăng nguy cơ NKVM thêm 
khoảng 8% (OR hiệu chỉnh = 1,08, KTC 95%: 1,03 
– 1,13). Tương tự, mỗi đơn vị BMI tăng thêm làm 
tăng nguy cơ NKVM 21% (OR hiệu chỉnh = 1,21, 
KTC 95%: 1,10 – 1,33). BN tiểu đường có nguy cơ 
bị NKVM cao gấp 3,16 lần so với nhóm không tiểu 
đường (OR hiệu chỉnh = 3,16, KTC 95%: 0,98 – 
10,11). Mô hình hồi qui cuối cùng khớp số liệu (giá 
trị p = 0,18, Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit 
test). 
BÀN LUẬN 
Nghiên cứu tiền cứu này thu nhận 1048 BN từ 
tháng 8/2007 đến tháng 3/2008 là nghiên cứu lớn 
nhất từ trước đến nay về phẫu thuật cắt TC tại bệnh 
viện Hùng Vương, cũng như tại Việt Nam nói 
chung. Qua nghiên cứu, tỉ lệ nền và các yếu tố nguy 
cơ của NKVM, cũng như các đặc điểm dịch tễ khác 
được xác định. Từ đó giúp xây dựng một chương 
trình giám sát NKVM gồm triển khai các can thiệp 
nhằm giảm các yếu tố nguy cơ và phản hồi thông 
tin đến phẫu thuật viên, với mục đích cuối cùng là 
làm giảm NKVM theo như khuyến cáo(5). 
NKVM được chẩn đoán theo định nghĩa của 
CDC(10) nhằm có được sự khách quan trong ước 
tính tỉ lệ NKVM, tạo sự thống nhất và dễ so sánh 
với các trung tâm khác và so sánh vào các lần điều 
tra sau. 
Tỉ lệ NKVM của cắt TC ngả bụng là 10,1%, tuy 
nhiên tỉ lệ này nên được lý giải cẩn trọng. Trong 38 
ca được chẩn đoán NKVM sau xuất viện (Bảng 2), 
có 2 ca NKVM thành bụng với triệu chứng rõ ràng, 
36 ca nhiễm khuẩn mõm cắt âm đạo được chẩn 
đoán do phân lập được vi khuẩn từ mõm cắt có mô 
hạt và có tiết dịch. Trong thực hành tại bệnh viện 
Hùng Vương, phần lớn mõm cắt âm đạo được để 
hở, và do đó trong một số trường hợp, mõm cắt âm 
đạo chưa được biểu mô hóa hoàn toàn, hoặc có mô 
hạt, và vẫn còn tiết dịch viêm. Đây là lần đầu tiên 
một điều tra giám sát NKVM dùng định nghĩa của 
CDC được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương. 
Do có tiêu chuẩn là chẩn đoán nhiễm khuẩn mõm 
cắt âm đạo nếu phân lập được tác nhân gây bệnh từ 
mô hoặc dịch lấy từ mõm cắt, nên tất cả các trường 
hợp còn tiết dịch viêm vào thời điểm tái khám sau 4 
tuần đều được lấy dịch để định danh vi khuẩn. Rất 
khó để phân biệt các vi khuẩn được định danh là 
loại thường trú trong âm đạo hay loại gây bệnh, vì 
vậy để khách quan, 36 ca phân lập được vi khuẩn 
được chúng tôi miễn cưỡng báo cáo là nhiễm khuẩn 
mõm cắt sau xuất viện, dù không có triệu chứng 
lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn. Nếu không tính các 
trường hợp này, tỉ lệ NKVM sau cắt TC ngả bụng là 
5,2%, trong đó NKVM thành bụng nông là 4,4% và 
nhiễm khuẩn mõm cắt âm đạo là 0,8%. Tương tự, 
trong phẫu thuật cắt TC ngả âm đạo, mõm cắt luôn 
được để hở, và nếu không gộp 39 ca phân lập được 
vi khuẩn từ mõm cắt vào thời điểm tái khám, tỉ lệ 
nhiễm khuẩn mõm cắt là 1,1%, thay vì 15,3%. 
Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ của NKVM nông (phân 
tích đơn biến 735 ca) 
Yếu tố Số ca Tỉ lệ % 
NKVM 
OR p-
value 
Tuổi a 735 KAD 1,10 <0,001 
BMI b 735 KAD 1,25 <0,001 
Thiếu máu 0,95 
Không 668 4,6 1 
Có 67 4,5 0,96 
Tiểu đường 0,02 
Không 712 4,2 1 
Có 23 17,4 4,78 
Máu mất lúc mổ c 735 KAD 1,02 0,61 
Kháng sinh dự 
phòng 
 0,87 
Thích hợp 613 4,6 1 
Không thích hợp 122 4,9 1,08 
Chỉ số NNIS 0,17 
0 530 3,8 1 
1 188 6,4 1,74 
2 17 11,8 3,40 
(a): OR cho mỗi 1 năm tuổi tăng thêm; (b): OR cho mỗi 
đơn vị BMI tăng thêm; (c): OR cho mỗi 50 mL máu mất 
lúc mổ; trị số p của likelihood ratio test; KAD = không áp 
dụng 
Dù đã rất nỗ lực tiếp xúc qua điện thoại và gửi 
thư, vẫn có 3,6% BN không quay lại tái khám. Tất 
cả các BN này đều ở các tỉnh xa, và một số không 
có số điện thoại liên lạc. Nhóm mất dấu này bị loại 
ra khỏi dân số nguy cơ dùng ước lượng tỉ lệ NKVM 
do không biết được kết cục trong 30 ngày sau phẫu 
thuật. Nhóm mất dấu có phân bố các đặc điểm có 
thể ảnh hưởng đến NKVM (tuổi, BMI, thiếu máu, 
tiểu đường, sử dụng kháng sinh dự phòng, chỉ số 
nguy cơ NNIS) tương tự nhóm còn lại. Vì vậy, tỉ lệ 
NKVM có độ chính xác chấp nhận được. 
Chúng tôi tin rằng tỉ lệ NKVM thật sự tại bệnh 
viện Hùng Vương sau mổ cắt TC ngả bụng và ngả 
âm đạo lần lượt là 5,2% (KTC 95%: 3,7 – 7,0) và 
1,1% (KTC 95%: 0,2 – 3,2). Các tỉ lệ này trong lần 
điều tra vào năm 1997 là 13,7% và 26,2%.(13) 
NKVM giảm là do các nỗ lực triển khai các biện 
pháp phòng ngừa đã được khuyến cáo.(5, 13)
Tỉ lệ NKVM sau cắt TC ngả bụng của bệnh viện 
Hùng Vương cao hơn so với tỉ lệ báo cáo tại Hoa 
Kỳ năm 2004 (5,2% so với 1,9%), trong khi NKVM 
sau cắt TC ngả âm đạo có tỉ lệ gần tương tự (1,1% 
so với 1,3%). Tỉ lệ NKVM sau cắt TC ngả bụng 
trong các báo cáo có cỡ mẫu lớn từ các nước khác 
cũng tương tự tỉ lệ tại bệnh viện Hùng Vương, cụ 
thể như Tây Ban Nha là 6%,(6) Scotland là 6%,(14) 
Pakistan là 6%,(15) ngoại trừ Thái Lan có tỉ lệ thấp 
hơn đáng kể 0,9%.(16)
NKVM cũng được báo cáo theo nguy cơ phẫu 
thuật được hiệu chỉnh bằng chỉ sốnguy cơ NNIS. 
Trong cắt TC ngả bụng, NKVM trong thời gian 
nằm viện tăng khi chỉ số nguy cơ NNIS tăng. Vì 
NKVM nông thành bụng chiếm tới 88,9% (32/36) 
trường hợp trong thời gian nằm viện, có thể nói chỉ 
số nguy cơ NNIS tăng thì nguy cơ NKVM nông 
tăng. Chúng tôi không quan sát được mối liên quan 
tương tự giữa chỉ số nguy cơ NNIS với NKVM sau 
xuất viện, có thể vì các trường hợp NKVM này chủ 
yếu là nhiễm khuẩn mõm cắt âm đạo (nhưng thật sự 
không có nhiễm khuẩn) với chẩn đoán không thật 
thỏa đáng như đã nêu trên. 
Chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi qui logistic 
đa biến với biến số phụ thuộc là NKVM ở bất kỳ vị 
trí nào, nhưng đã không thể tìm được mô hình hồi 
qui phù hợp. Chúng tôi cho rằng việc gộp chung 75 
ca có chẩn đoán nhiễm khuẩn mõm cắt sau xuất 
viện với các ca NKVM trong thời gian nằm viện đã 
làm sai lệch bản chất của bệnh. Khi loại bỏ 75 ca 
này, số trường hợp NKVM trong cắt TC ngả âm 
đạo còn quá ít (chỉ có 3 trường hợp). Do đó, chúng 
tôi tiến hành phân tích nhận diện yếu tố nguy cơ của 
NKVM chỉ đối với 735 ca cắt TC ngả bụng, trong 
đó có 38 trường hợp được chẩn đoán NKVM rõ 
ràng. Các yếu tố nguy cơ xác định được là tuổi, 
BMI và tiểu đường. 
Tuổi BN càng tăng thì nguy cơ NKVM càng 
tăng, có thể do giảm sức đề kháng của cơ thể. Điều 
này được quan sát trong các phẫu thuật ngoại khoa 
nói chung.(15,17) Tuy nhiên, Lofgren ghi nhận tuổi 
nhỏ hơn 40 làm tăng nguy cơ NKVM sau cắt TC.(18) 
Cần lưu ý là nghiên cứu này chỉ có 74,5% BN có sử 
dụng kháng sinh dự phòng. Vì vậy NKVM được 
cho là có liên quan với viêm âm đạo do vi khuẩn ở 
những BN trẻ tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
tất cả các ca phẫu thuật đều được sử dụng kháng 
sinh dự phòng, vì vậy tác động của viêm âm đạo có 
thể bị loại trừ. Các BN có tuổi trung bình 42,6 (độ 
lệch chuẩn 6,6), vì vậy những BN lớn tuổi hơn có 
thể sức đề kháng đã bắt đầu giảm. Tuổi được ghi 
nhận có liên quan mạnh với NKVM (p=0,002). 
Soper và cộng sự đã quan sát trong 150 ca cắt 
TC ngả bụng, không dùng kháng sinh dự phòng,(19) 
béo phì là yếu tố nguy cơ duy nhất của NKVM. 
Trong 2 nghiên cứu báo cáo gần đây có mẫu lớn,(6, 
18) cũng ghi nhận béo phì là một trong các nguy cơ 
gây NKVM sau cắt TC. Có một số cơ chế giải thích 
nguy cơ này. Mô mỡ được tưới máu kém hơn vì vậy 
trong quá trình lành vết thương, bạch cầu đến ít hơn 
và làm mô dễ bị nhiễm hơn. Bề mặt vết thương 
rộng dễ gây tụ dịch, là môi trường phát triển cho vi 
khuẩn vấy nhiễm trong khi phẫu thuật.(20) Ngoài ra, 
thành bụng dày mỡ gây khó khăn về mặt kỹ thuật, 
có thể làm kéo dài thời gian mổ và tổn thương 
thành bụng nhiều hơn. Cuối cùng, nồng độ kháng 
sinh dự phòng không đạt do trọng lượng cơ thể 
tăng.(21) Lofgren(18) quan sát thấy BN có BMI >30 
kg/m2 có nguy cơ NKVM tăng 30%. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, BMI được đặt trong mô hình hồi 
qui logistic như là một biến liên tục vì (i) BMI có 
liên quan tuyến tính với logit NKVM, và (ii) tỉ lệ 
BN có BMI >30 kg/m2 chỉ chiếm tỉ lệ thấp 1,6% 
(Bảng 1) do BN gầy hơn với BMI trung bình chỉ là 
22. Trong dân số phân tích hồi qui đa biến của 
nghiên cứu này, có đến 90% (34/38) các trường hợp 
NKVM ở vị trí thành bụng nông. Do đó BMI có 
liên quan mạnh với NKVM, mỗi 5 đơn vị tăng thêm 
của BMI làm tăng nguy cơ NKVM lên khoảng 2,5 
lần. 
Tiểu đường có thể là một yếu tố nguy cơ của 
NKVM tùy vào dân số nghiên cứu. Nghiên cứu này 
nhận thấy tiểu đường làm tăng nguy cơ NKVM lên 
3,2 lần. Tuy nhiên, do số ca tiểu đường ít (Bảng 2) 
nên mối liên quan đạt ý nghĩa thống kê ở mức giáp 
biên (p = 0,053). Ban đầu chúng tôi không ghi nhận 
trị số đường huyết quanh thời điểm phẫu thuật. Khi 
rà soát lại bệnh án của tất cả các ca tiểu đường, 
chúng tôi phát hiện đường huyết không được kiểm 
soát tốt. Đường huyết của BN được khuyến cáo nên 
được kiểm soát <140 mg/dL trước mổ và <180 sau 
mổ.(22) Có 21,7% (5/23) trường hợp đường huyết 
đói trước mổ >140 mg/dL. Sau mổ có 26,1% (6/23) 
trường hợp đường huyết đói >180 mg/dL. Trong 6 
ca này có 3 ca NKVM, trong khi ở 17 ca có đường 
huyết <180 mg/dL chỉ có 1 ca NKVM. 
Kháng sinh dự phòng đã được chứng minh là có 
lợi và được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật 
cắt TC.(23) Tại bệnh viện Hùng Vương cũng như tại 
Việt Nam vài năm trước đây, kháng sinh dự phòng 
thường được cho vào thời điểm sau phẫu thuật và 
kéo dài đến ngày xuất viện.(24) Trong nghiên cứu 
này, kháng sinh được cho tại khoa lâm sàng trước 
khi chuyển BN sang khoa phẫu thuật. Có 122 ca 
(16,6%) ca có thời điểm sử dụng kháng sinh dự 
phòng trước phẫu thuật hơn 2 giờ, và 72,1% trong 
nhóm này vẫn tiếp tục duy trì thêm kháng sinh 5 
ngày hậu phẫu. Trong nhóm sử dụng kháng sinh 
thích hợp trước mổ, vẫn có đến 70,5% kéo dài 
kháng sinh hậu phẫu. Việc lạm dụng kháng sinh này 
có thể giải thích cho tỉ lệ NKVM trong nhóm sử 
dụng kháng sinh không thích hợp cũng không cao 
hơn, và kháng sinh dự phòng thích hợp không được 
chứng minh là yếu tố bảo vệ khỏi NKVM trong 
nghiên cứu này. 
Bộ Y tế Việt Nam hiện nay ngày càng nhấn 
mạnh tầm quan trọng của thực hiện kiểm soát 
nhiễm khuẩn. Đây là lần đầu tiên một điều tra về 
NKVM được thực hiện tại Việt Nam trên một số 
lượng khá lớn các ca phẫu thuật cắt TC nên chúng 
tôi còn gặp khó khăn trong áp dụng các tiêu chuẩn 
chẩn đoán NKVM. Kết quả của nghiên cứu này 
cung cấp những thông tin cơ bản để thực hiện một 
chương trình kiểm soát NKVM hiệu quả. Chúng tôi 
cũng nhận thấy cần phải cải thiện một số thực hành 
lâm sàng như tuân thủ tốt hơn việc sử dụng kháng 
sinh dự phòng dựa trên chứng cứ, điều chỉnh phác 
đồ sử dụng insulin hậu phẫu đối với BN tiểu đường. 
LỜI CẢM ƠN 
Các tác giả xin cảm ơn bác sĩ Hà Thị Hồng Cúc, nữ hộ 
sinh Đinh Thị Kim Thư, và điều dưỡng Nguyễn Thị Kim 
Tuyết đã giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu của cuộc 
điều tra. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Thị Thanh Hà. Nhiễm khuẩn bệnh viện - tỉ lệ hiện mắc, yếu 
tố nguy cơ tại 6 bệnh viện phía Nam. Tạp Chí Y Học Thực Hành 
2005; (518):81-7. 
2. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, Raahave D, Petersen JV. 
Estimated costs of postoperative wound infections. A case-control 
study of marginal hospital and social security costs. Epidemiol Infect 
1994; 113(2):283-95. 
3. Cao Văn Vinh, Lê Như Lan, Nghiêm Thọ Thông. Tình hình nhiễm 
khuẩn vết mổ ngoại khoa tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2002. Tạp 
Chí Y Học Thực Hành 2005; (518):56-60. 
4. National Nosocomial Infections Surveillance System. National 
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data 
summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. 
Am J Infect Control 2004; 32(8):470-85. 
5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline 
for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control 
Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 
20(4):250-78; quiz 279-80. 
6. Molina-Cabrillana J, Valle-Morales L, Hernandez-Vera J, Lopez-Carrio 
I, Garcia-Hernandez JA, Bolanos-Rivero M. Surveillance and risk 
factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain. 
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136(2):232-8. 
7. Shapiro M, Munoz A, Tager IB, Schoenbaum SC, Polk BF. Risk factors 
for infection at the operative site after abdominal or vaginal 
hysterectomy. N Engl J Med 1982; 307(27):1661-6. 
8. Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection 
surveillance and control programs in preventing nosocomial infections 
in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121(2):182-205. 
9. Evaldson GR, Frederici H, Jullig C, Mannerquist K, Nystrom B. 
Hospital-associated infections in obstetrics and gynecology. Effects of 
surveillance. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71(1):54-8. 
10. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC 
definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification 
of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 
1992; 20(5):271-4. 
11. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection 
rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. 
National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 
91(3B):152S-7S. 
12. Hosmer DW, Lemeshow S. Model-building strategies and methods for 
logistic regression . Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic 
regression. 2 edition. New York: John Wiley & Sons, 2000: 91-141. 
13. Tran TS, Jamulitrat S, Chongsuvivatvong V, Geater A. Postoperative 
hospital-acquired infection in Hungvuong Obstetric and Gynaecological 
Hospital, Vietnam. J Hosp Infect 1998; 40(2):141-7. 
14. Reilly J, Allardice G, Bruce J, Hill R, McCoubrey J. Procedure-specific 
surgical site infection rates and postdischarge surveillance in Scotland. 
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27(12):1318-23. 
15. Ahmed F, Wasti S. Infectious complications following abdominal 
hysterectomy in Karachi, Pakistan. Int J Gynaecol Obstet 2001; 
73(1):27-34. 
16. Kasatpibal N, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Standardized 
incidence rates of surgical site infection: a multicenter study in 
Thailand. Am J Infect Control 2005; 33(10):587-94. 
17. Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of 
postoperative wound infection. J Hosp Infect 1990; 16(3):223-30. 
18. Lofgren M, Poromaa IS, Stjerndahl JH, Renstrom B. Postoperative 
infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a 
study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta 
Obstet Gynecol Scand 2004; 83(12):1202-7. 
19. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Wound infection after abdominal 
hysterectomy: effect of the depth of subcutaneous tissue. Am J Obstet 
Gynecol 1995; 173(2):465-9; discussion 469-71. 
20. Vermillion ST, Lamoutte C, Soper DE, Verdeja A. Wound infection 
after cesarean: effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet 
Gynecol 2000; 95(6 Pt 1):923-6. 
21. Forse RA, Karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis 
for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989; 106(4):750-6; 
discussion 756-7. 
22. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician 
2003; 67(1):93-100. 
23. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 
74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 
2006; 108(1):225-34. 
24. Le TA, Sohn AH, Nguyen PT et al. Microbiology of surgical site 
infections and associated antimicrobial use among Vietnamese 
orthopedic and neurosurgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol 
2006; 27(8):855-62.