Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao Báo cáo một trường hợp

40
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao 
Báo cáo một trường hợp 
Huỳnh Minh Thắng*, Võ Minh Tuấn**. 
Tóm tắt 
Tần suất của thai trứng rất thay đổi tùy thuộc vị trí địa lý trên thế giới.1 Tuy nhiên, tình trạng 
thai trứng kết hợp với cường giáp và gây nhiễm độc giáp là khá hiếm.11 Chúng tôi giới thiệu 
một ca bệnh thai trứng kết hợp với nhiễm độc giáp. 
 Một phụ nữ 19 tuổi đã đến bệnh viện khám vì trễ kinh 2 tuần, xuất huyết âm đạo, đau bụng 
lâm râm. Kết quả siêu âm nghi ngờ thai trứng. Bệnh nhân (BN) than phiền thấy hồi hộp, đánh 
trống ngực. Nhịp tim 100 lần/phút không trở về bình thường sau nghỉ ngơi. Điện tâm đồ cho 
kết quả nhịp xoang nhanh, sóng T âm, dẹt. β-hCG huyết thanh > 1.000.000 mIU/mL. Nồng 
độ fT3, fT4 cao hơn bình thường trong khi nồng độ TSH lại thấp hơn. BN sau đó được chẩn 
đoán nhiễm độc giáp và thai trứng nguy cơ cao và được điều trị với propylthiouracil (PTU), 
lugol, dexamethasone trong 3 ngày trước khi tiến hành hút và nong nạo thai trứng. Kết quả 
giải phẫu bệnh là thai trứng toàn phần. BN được điều trị với methotrexate đơn liều và acid 
folianic vì thai trứng nguy cơ cao (β-hCG huyết thanh > 1.000.000 mIU/mL). BN hồi phục 
tốt sau 12 ngày điều trị và xuất viện. BN được kiểm tra β-hCG mỗi 2 tuần. Tóm lại, thai trứng 
đã hiếm gặp nhưng khi có sự kết hợp với nhiễm độc giáp thì lại còn hiếm gặp hơn. Đó là lý 
do tại sao việc quản lý những trường hợp này là khó khăn vì khó được phát hiện sớm. 
CASE REPORT: HIGH RISK MOLAR PREGNANCY COMBINES WITH 
THYROTOXICOSIS 
Thang Huynh *, Tuan Vo**. 
ABSTRACT: 
Estimates of the incidence of molar pregnancy vary dramatically in different regions of the 
world. However, it can rarely be associated with hyperthyroidism, which may be associated 
with clinical features of hyperthyroidism.We present a case of hyperthyroidism and 
trophoblastic disease. 
 A 19 year-old woman came to the hospital with symptoms including menstrual period 
delayed in 2 weeks, vaginal bleeding, moderate abdominal pain. The ultrasound result 
suspected a case of molar pregnancy. She complained of nervousness and drumbeat. Her 
heart rate was 100 bpm but it didn’t return to normal range after rest. Electrocardiography 
(ECG) presented sinus tachycardia with flattened and negative T wave. Her level β-hCG was 
over 1,000,000 mIU/mL. In addition, her level of fT3, fT4 was higher than normal while the 
level of TSH was lower. She was then diagnosed with thyrotoxicosis and high risk 
trophoblastic disease. This case was treated with propylthiouracil (PTU), lugol, 
dexamethasone in 3 days before performing the suction, dilation and curettage the mole. The 
pathology result was complete molar pregnancy. She was treated with single-agent 
chemotherapy methotrexate and folianic acid due to high risk molar pregnancy (β-hCG > 
1,000,000 mIU/mL). The patient recovered well after 12 days of treatment and was 
discharged. She needed to come back every 2 weeks for β-hCG examination. In conclusion, 
molar pregnancy is a rare but it becomes even rarer when combines with thyrotoxicosis. That 
is the reason why the management of those cases is difficult because hyperthyroidism is hard 
to diagnose early, which leads to unpredictable consequences. 
**Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM –0909727199–Email: [email protected] 
*Học viên Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM. 
41
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Giới thiệu 
Thai trứng có thể được phân loại thành 
thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần 
dựa trên hình ảnh đại thể, vi thể và bộ 
nhiễm sắc thể. 
 Thai trứng toàn phần thường có bộ 
nhiễm sắc thể 46,XX nhưng khoảng 10% 
có bộ nhiễm sắc thể 46,XY. Bộ nhiễm sắc 
thể của thai trứng hoàn toàn có nguồn gốc 
từ cha với DNA của ty thể có nguồn gốc từ 
mẹ. Nguyên nhân là do một tinh trùng tự 
nhân đôi bộ nhiễm sắc thể của mình khi 
thụ tinh với 1 trứng có nhân trống hoặc 
nhân bất hoạt. 
Thai trứng bán phần thường có bộ nhiễm 
sắc thể 69 XXX, 69 XYY, 69 XXY. 
Nguyên nhân là do hai tinh trùng thụ tinh 
với 1 trứng.1 
 Cường giáp là sự tăng quá mức nồng độ 
hormone tuyến giáp trong mô gây ra do 
tăng tổng hợp của hormone tuyến giáp 
hoặc tiết quá mức tiền hormone giáp . 
Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh 
Graves.13 
Bệnh án 
BN 19 tuổi, PARA 0010, tiền căn bỏ thai 1 
lần cách đây 1 năm (lúc thai 16 tuần) vì 
mẹ bị bệnh tim thai kỳ. Tiền căn nội khoa 
chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý 
tim mạch khác. Hiện BN đến khám vì trễ 
kinh 2 tháng, ra huyết sậm ít 7 ngày, đau 
bụng lâm râm 1 tháng. 
 Khám lâm sàng: mạch 96 lần/phút, 
huyết áp 120/80 mmHg, thân nhiệt 37oC. 
Tuyến giáp không to, không run tay. Tim 
đập đều nhanh, nhịp tim 98 lần/phút. Bề 
cao tử cung 20 cm, mật độ chắc. Hai phần 
phụ không sờ chạm. Cổ tử cung đóng. Âm 
đạo ít huyết sậm. Túi cùng trống. Siêu âm 
lúc nhập viện (3/11): lòng tử cung có khối 
echo hỗn hợp, đường kính 116 x 122 x 103 
mm, bên trong có nhiều echo trống nhỏ 
(hình 1,2) va kết luận thai trứng. 
Hình 1. Siêu âm lòng tử cung có 
khối echo hỗn hợp 
Hình 2. Siêu âm kết luận thai trứng 
 Kết quả xét nghiệm ngày 3/11/17: β-
hCG > 1.000.000 mIU/mL. BC 13,44 x 
109/l; Neutro. 74,1%; Lympho. 17,8%. 
HC 2,52 x 1012/l; Hb 6,9 g/dl; Hct 20,1 
%; MCH 27,4 pg; PLT 384 x 109/l. AST 
24 IU/l; ALT 18 IU/l. 
 BN được chẩn đoán: Thai trứng nguy cơ 
cao. Tuy nhiên, sau đó BN vẫn tiếp tục 
than hồi hộp, đánh trống ngực, khám ghi 
nhận: huyết áp 120/80 mmHg, nhịp tim 
100 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất 
thường. BN được đo điện tâm đồ, kết quả 
điện tâm đồ 3/11/17: nhịp xoang nhanh 
105 lần/phút, sóng T âm dẹt. 
Hình 3 . Điện tâm đồ 3/11/17. 
 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp 
(3/11/17): f-T3 10,02 pg/mL; f-T4 2,55 
ng/mL 2,55; TSH 0,01 µIU/mL. 
42
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018 
Bảng 1. Kết quả chức năng tuyến giáp theo thời gian sau khi được điều trị nhiễm độc giáp 
 3/11/17 4/11/17 7/11/17 10/11/17 
f-T3 pg/mL 10,02 8,5 3,77 4,8 
f-T4 ng/mL 2,55 2,45 2,35 1,81 
TSH µIU/mL 0,01 0,01 0,01 0,01 
Bảng 2. Thay đổi tình trạng lâm sàng của BN sau khi được điều trị nhiễm độc giáp 
Ngày Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân 
3/11/17 BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó ngủ 
Huyết áp 120/80mmHg. Không sốt 
Nhịp tim 110 lần/phút. T1 T2 rõ, không âm thổi. 
4/11/17 BN vẫn còn thấy hồi hộp, còn đánh trống ngực nhưng nhẹ hơn, 
vẫn khó ngủ 
Huyết áp 120/80mmHg. Không sốt 
Nhịp tim 100 lần/ phút. T1 T2 rõ, không âm thổi 
5/11/17 BN hết hồi hộp, hết đánh trống ngực. Ngủ được 
Huyết áp 120/80mmHg. Không sốt 
Nhịp tim 88 lần/phút. T1 T2 rõ, không âm thổi 
6/11/17 Sinh hiệu ổn. Nhịp tim 85 lần/phút 
Huyết áp 120/80mmHg. Không sốt 
Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi 
 Rõ ràng đây là một trường hợp cường 
giáp và đã có biểu hiện trên lâm sàng. BN 
đã được hội chẩn với chuyên khoa nội tiết 
và thống nhất chẩn đoán: Thai trứng nguy 
cơ cao và nhiễm độc giáp. 
Tóm tắt quá trình điều trị 
Từ 4/11/17 - 6/11/17, BN được điều trị 
với: propylthiouracil 50mg: 3 viên x 3 
(uống); lugol 1% 20 giọt x 2 (uống); 
dexamethasone 4 mg: 1 ống x 2 (tiêm tĩnh 
mạch chậm). Trường hợp nhiễm độc giáp 
được phát hiện sớm, BN đáp ứng điều trị 
tốt với thuốc kháng giáp (bảng 1,2). 
Sau 3 ngày điều trị nhiễm độc giáp, BN đã 
không còn triệu chứng hồi hộp, đánh trống 
ngực với nhịp tim nhanh > 100 lần/phút, 
xét nghiệm chức năng tuyến giáp cũng trở 
về trong giới hạn bình thường. 
 Sau khi tình trạng nhiễm độc giáp của 
BN tạm ổn, BN được nạo hút thai trứng 
vào 7/11/17. Kết quả giải phẫu bệnh là thai 
trứng toàn phần. 
 BN được điều trị với methotrexate đơn 
liều và acid folianic (7-15/11/17) vì thai 
trứng nguy cơ cao (β-hCG huyết thanh > 
1.000.000 mIU/mL). Sau điều trị với 
methotrexate, BN được xuất viện và tái 
khám để theo dõi nồng độ β-hCG huyết 
thanh/ mỗi 2 tuần. 
Bàn luận 
Cường giáp trong thai kỳ đã được báo cáo 
lâm sàng khá nhiều nhưng biểu hiện lâm 
sàng lại không phổ biến. Chính vì vậy, 
phương tiện chẩn đoán nhiễm độc giáp 
quan trọng nhất chính là xét nghiệm chức 
năng tuyến giáp. 
 Ở thời điểm đạt nồng độ đỉnh của 
human chorionic gonadotropin (hCG) 
trong thai kỳ bình thường, nồng độ TSH sẽ 
giảm và có hình ảnh soi gương với đỉnh 
HCG. Sự sụt giảm TSH này gợi ý rằng 
HCG đã gây ra sự tăng tiết T3 và T4.3 Khi 
có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm độc giáp, 
điều trị kháng giáp cần được sử dụng sớm 
nếu không có chống chỉ định. 
 Vào năm 1954, Tisne và cộng sự8 báo 
cáo đầu tiên một trường hợp cường giáp 
với thai trứng. Và ngày nay, người ta đã 
chấp nhận có sự liên quan giữa biến chứng 
cường giáp với thai trứng. Tỉ lệ xuất hiện 
chính xác của cường giáp trong những 
43
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
trường hợp thai trứng vẫn chưa được xác 
định rõ nhưng các báo cáo cho rằng hoạt 
động của tuyến giáp gia tăng từ 20% – 
64% trong thai trứng.14 
 Từ ca lâm sàng này đã đặt ra 2 vấn đề 
cần thảo luận: 
 Làm sao phân biệt được vấn đề cường 
giáp ở BN hiện nay là do tình trạng 
thai trứng gây ra hay là do một bệnh 
nền có sẵn như bệnh Graves? 
 Trong trường hợp này thì có cần điều 
trị cường giáp trước khi hút nạo hay 
không? 
Làm sao để phân biệt được vấn đề 
cường giáp của BN hiện nay là do tình 
trạng thai trứng gây ra hay là do một 
bệnh nền có sẵn như bệnh Graves? 
hCG là một glycoprotein bao gồm tiểu đơn 
vị α và β. Đơn vị α có cấu trúc gần giống 
với hormone kích thích tuyến giáp 
(thyroid-stimulating hormone – TSH), 
hormone hoàng thể (luteinising hormone – 
LH) và hormone kích thích nang noãn 
(follicle-stimulating hormone – FSH)3. 
Một vài thử nghiệm in vitro đã chỉ ra rằng 
có sự phản ứng chéo giữa những loại 
hormone này.3,5,6,9 Nồng độ hCG trong thai 
trứng có thể rất cao, > 300U/mL và thường 
> 100U/mL đã làm cho phản ứng chéo này 
nặng nề hơn.7 Tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện 
cường giáp trong thai trứng không nhiều. 
Vì vậy, những yếu tố khác cũng có thể là 
nguyên nhân gây ra tình trạng này. 
 Cường giáp được định nghĩa là sự ức 
chế TSH và tăng f-T3 hay f-T4 thường xảy 
ra trong bệnh lý nguyên bào nuôi hơn là 
thai kỳ bình thường. Có giả thiết cho rằng 
sự sản xuất hCG ở phụ nữ bị bệnh lý 
nguyên bào nuôi đã làm tăng hoạt động 
tuyến giáp hơn so với thai kỳ bình thường. 
 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho 
thấy tăng nồng độ f-T4 và f-T3 và giảm 
nồng độ TSH. Tỉ lệ nồng độ f-T4/f-T3 sẽ 
cao hơn ở những BN bị nhiễm độc giáp 
trong bệnh lý nguyên bào nuôi so với BN 
có bệnh nền là bệnh Graves.14 Có sự giảm 
đáp ứng của TSH đối với TRH 
(thyrotropin – releasing hormone). Ngoài 
ra, kháng thể kháng giáp sẽ âm tính. 
 Triệu chứng lâm sàng của cường giáp 
không do bệnh Graves là không có triệu 
chứng về mắt, đây là điểm trái ngược đầu 
tiên. Điểm thứ hai, tuyến giáp nhìn chung 
sẽ không to ra hoặc to ra rất ít nhưng trong 
một số trường hợp hiếm hoi có thể to gấp 
đôi kích thước bình thường. Ngoài ra, 
nồng độ TBG (thyroxine-binding globulin) 
sẽ tăng ít hơn ở phụ nữ có khối u nguyên 
bào nuôi so với thai bình thường vì những 
u này tiết ít estrogen hơn là mô nhau bình 
thường.14 
 Việc phân biệt giữa cường giáp liên 
quan đến thai trứng với cường giáp do 
bệnh Graves rất quan trọng vì phương 
pháp điều trị sẽ rất khác nhau. 
 Tuy nhiên, cần lưu ý rằng phụ nữ bị thai 
trứng có thể có triệu chứng lâm sàng rất đa 
dạng của cường giáp. Một vài trường hợp 
có thể không có triệu chứng lâm sàng, kết 
hợp tăng ít hay vừa f-T4, f-T3. Một vài 
trường hợp khác lại có sự tăng đáng kể 
hormone tuyến giáp và có triệu chứng 
cường giáp nặng nề. Một vài báo cáo cho 
thấy 5% phụ nữ bị thai trứng có biểu hiện 
triệu chứng lâm sàng của cường giáp bao 
gồm nhịp tim nhanh, nóng bức, sụt cân, 
run rẩy, lo âu.2 Sự đa dạng về biểu hiện 
lâm sàng này gợi ý hậu quả của sự tăng đột 
ngột của chức năng tuyến giáp làm cho 
những triệu chứng ngộ độc giáp không đủ 
thời gian để bộc lộ ra trên lâm sàng.12 
 Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu gợi ý 
rằng nồng độ hCG phải > 200 U/mL và 
duy trì trong vài tuần để có thể phát triển 
thành cường giáp lâm sàng.2 
 Ngày nay, việc sử dụng siêu âm thường 
quy cũng giúp phát hiện sớm thai trứng ở 
giai đoạn sớm, khi mà nó còn nhỏ và nồng 
độ hCG còn thấp nên những BN này hầu 
như sẽ không có những triệu chứng cường 
giáp. 
Có cần phải điều trị cường giáp trước 
khi nạo hút thai trứng không? 
Thai trứng bắt buộc phải được điều trị 
bằng cách hút nạo càng sớm càng tốt. 
Chẩn đoán sớm sẽ giúp tiên lượng chữa 
khỏi tốt hơn. Sau khi hút nạo, nồng độ 
44
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
hCG, T4, T3 sẽ giảm và sẽ kéo theo sự sụt 
giảm của hoạt động kích thích tuyến giáp. 
 Hiện nay, việc điều trị cường giáp trước 
nạo hút thai trứng có thể cần hoặc không 
cần thiết dựa vào triệu chứng lâm sàng có 
trầm trọng hay không. Tuy nhiên, chúng ta 
cần phải lưu ý rằng ở những BN với tình 
trạng cường giáp không được kiểm soát tốt 
thì phẫu thuật, thủ thuật hay cả phương 
pháp vô cảm cũng sẽ ảnh hưởng đến tử 
suất quanh thời điểm thực hiện.4 BN có thể 
xuất hiện triệu chứng mạch nhanh, tăng 
thân nhiệt, quá tải tuần hoàn và có thể tiến 
tới tình trạng đe dọa tính mạng do cơn bão 
giáp. Chính vì vậy, việc kiểm tra nồng độ 
tuyến giáp ở mọi BN có bệnh lý nguyên 
bào nuôi là rất quan trọng để có thể dự 
phòng và chuẩn bị cho những biến chứng 
có thể xảy ra trong suốt quá trình điều trị.10 
Kết luận 
Trong ca lâm sàng này cho thấy việc điều 
trị với thuốc kháng giáp làm giảm nhanh 
các triệu chứng nhiễm độc giáp của bệnh 
nhân. Điều cần thiết là phải phối hợp toàn 
diện giữa lâm sàng và cận lâm sàng để 
chẩn đoán sớm và chính xác những trường 
hợp thai trứng kết hợp với cường giáp 
nhằm giảm biến chứng và tử vong do bệnh 
lý này gây ra. Nếu cần, chúng ta nên hội 
chẩn với chuyên khoa nội tiết để có hướng 
xử trí thích hợp nhất. 
Tài liệu tham khảo 
1. Berek J. S., "Berek and Novak's Gynecology 
15th edition". Wolters Kluwer Health, 2012, pp. 
2537-2547. 
2. Cavaliere A., Ermito S., Dinatale A., et al., 
"Management of molar pregnancy", J Prenat 
Med, 2009, 3 (1), pp. 15-7. 
3. Hershman J. M., "Physiological and 
pathological aspects of the effect of human 
chorionic gonadotropin on the thyroid", Best 
Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004,18 (2), 
pp. 249-65. 
4. Kim J. M., Arakawa K., McCann V., "Severe 
hyperthyroidism associated with hydatidiform 
mole", Anesthesiology, 1976, 44 (5), pp. 445-
8. 
5. Kohn L. D., Shimura H., Shimura Y., et al., 
"The thyrotropin receptor", Vitam Horm, 1995, 
50, pp. 287-384. 
6. Nagayama Y., Rapoport B., "The thyrotropin 
receptor 25 years after its discovery: new 
insight after its molecular cloning", Mol 
Endocrinol, 1992, 6 (2), pp. 145-56. 
7. Samra T., Kaur R., Sharma N., et al., "Peri-
operative concerns in a patient with thyroid 
storm secondary to molar pregnancy", Indian J 
Anaesth, 2015, 59 (11), pp. 739-42. 
8. Tisne L., Barzelatto J., Stevenson C., "Study 
of thyroid function during pregnancy-puerperal 
state with radioactive iodine", Boletin. Sociedad 
Chilena de Obstetricia y Ginecologia, 1954, 20 
(8-9), pp. 246-251. 
9. Vaitukaitis J. L., "Human chorionic 
gonadotropin--a hormone secreted for many 
reasons", N Engl J Med, 1979, 301 (6), pp. 
324-6. 
10. Virmani S., Srinivas S. B., Bhat R., et al., 
"Transient Thyrotoxicosis in Molar Pregnancy", 
J Clin Diagn Res, 2017, 11 (7), pp. Qd01-2. 
11. Walkington L., Webster J., Hancock B. W., et 
al., "Hyperthyroidism and human chorionic 
gonadotrophin production in gestational 
trophoblastic disease", Br J Cancer, 2011,104 
(11), pp. 1665-9. 
12. Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A., et 
al., "2017 Guidelines of the American Thyroid 
Association for the diagnosis and management 
of thyroid disease during pregnancy and the 
postpartum", Thyroid, 2017, 27 (3), pp. 315-
389. 
13. Kahaly G. J., Bartalena L., Hegedüs L., The 
American Thyroid Association/American 
Association of Clinical Endocrinologists 
guidelines for hyperthyroidism and other 
causes of thyrotoxicosis: a European 
perspective, 2011. Mary Ann Liebert, Inc. 140 
Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 
10801 USA. 
14. Wondisford F. E., Radovick S., "Clinical 
Management of Thyroid Disease E-Book". 
Elsevier Health Sciences, 2009.