Nhiễm Cytomegalovirus tại hồi sức cấp cứu nhi khoa

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020 215
 NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TẠI HỒI SỨC CẤP CỨU 
NHI KHOA
Ngô Tiến Đông¹ và Phạm Văn Thắng2, 
¹Bệnh viện Nhi Trung ương
²Trường Đại học Y Hà Nội
Đa phần người trưởng thành trong cộng động đã từng nhiễm Cytomegalovirus (CMV), phần lớn không có 
triệu chứng và virus sẽ tồn tại ở trạng thái ẩn suốt đời. Đã có nhiều bằng chứng y học thuyết phục cho thấy 
CMV là tác nhân gây bệnh quan trọng trên các đối tượng suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên gần đây có nhiều 
nghiên cứu cho thấy tái nhiễm hoặc tái hoạt động CMV trên bệnh nặng, nguy kịch, không có suy giảm miễn 
dịch (KSGMD) tại hồi sức cấp cứu (HSCC) là thường gặp và có mối liên quan với tăng tỷ lệ bệnh nặng cũng 
như tử vong. Các tổn thương thường gặp nhất là viêm phổi kẽ và viêm gan. Chẩn đoán cần dựa trên đánh giá 
toàn diện quá trình diễn biến bệnh tật của bệnh nhân (BN) như xác định được các yếu tố nguy cơ (tình trạng 
nhiễm trùng nặng, nằm viện kéo dài, truyền chế phẩm máu nhiều lần), tổn thương gan, phổi (tổn thương dạng 
phổi kẽ), giảm các dòng tế bào máu mà không giải thích được bởi các các nguyên nhân khác. Xét nghiệm PCR 
CMV trong máu cũng như trong dịch rửa phế quản giúp xác định chẩn đoán, tuy nhiên không có ngưỡng rõ ràng 
để có thể đưa ra quyết định điều trị. Gancilovir là thuốc điều trị chính và có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân này. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: Nhiễm CMV, bệnh nhân nguy kịch, hồi sức cấp cứu
Nhiễm CMV trên BN nguy kịch không có suy 
giảm miễn dịch (KSGMS) tại hồi sức cấp cứu 
(HSCC) là rất thường gặp 40 - 60 % và có mối 
liên quan với tăng tỷ lệ bệnh nặng cũng như tử 
vong.1,2 Tuy nhiên các nghiên cứu tương tự trên 
trẻ em còn rất hạn chế mặc dù đây là đối tượng 
trong giai đoạn nhiễm mới CMV cũng như sự 
kiểm soát đáp ứng miễn dịch còn chưa đầy đủ với 
các tác nhân virus bao gồm CMV.3 Định nghĩa về 
nhiễm CMV cũng như chẩn đoán bệnh và điều trị 
nhiễm CMV tại HSCC còn nhiều điểm chưa thống 
nhất.4,5 Do vậy bài báo này với mục tiêu cập nhật 
về tình trạng nhiễm CMV trên nhóm BN nguy kịch 
tại HSCC và tiếp cận chẩn đoán, điều trị.
II. NỘI DUNG TỔNG QUAN
1. Định nghĩa nhiễm CMV⁶
1.1. Nhiễm CMV và bệnh do CMV
Nhiễm CMV và bệnh do CMV là hai khái 
niệm khác nhau, không phải tất cả trường hợp 
nhiễm CMV đều biểu hiện thành bệnh do nhiễm 
CMV, vì đa phần người nhiễm CMV không biểu 
hiện lâm sàng.
- Nhiễm CMV là khi phân lập được CMV 
hoặc phát hiện được protein hay nucleic acid 
của vi rút ở bất kì dịch hoặc mô của cơ thể.
- Bệnh CMV là khi có bằng chứng của nhiễm 
CMV và có triệu chứng lâm sàng biểu hiện bệnh 
CMV chủ yếu là: hội chứng nhiễm vi rút (sốt, 
mệt mỏi, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu) hoặc 
các tổn thương tại cơ quan đích.
1.2. Nhiễm CMV tiên phát và nhiễm CMV tái 
phát
Nhiễm CMV tiên phát (Primary CMV 
Tác giả liên hệ: Phạm Văn Thắng, 
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected] 
Ngày nhận: 05/04/2020
Ngày được chấp nhận: 06/07/2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020216
Infection): khi phát hiện các kháng thể CMV 
trong máu trên các đối tượng mà trước đó chưa 
có kháng thể với CMV, với các kháng thể này 
không phải là kháng thể thụ động được truyền 
qua các chế phẩm máu hoặc globuin miễn dịch.
Nhiễm CMV thứ phát (secondary CMV 
infection) hay còn gọi nhiễm CMV tái phát 
(recurrent infection) là các trường hợp nhiễm 
CMV mà trước đó đã ghi nhận là có kháng 
thể với CMV và không có bằng chứng của 
nhiễm CMV trong khoảng thời gian 4 tuần gần 
đây (để loại trừ nhiễm CMV tiên phát trong 4 
tuần gần đây). Nhiễm CMV tái phát có thể vi 
rút đang ở thể ẩn tái hoạt động trở lại (nội sinh 
- endogenous) hoặc do tái nhiễm một chủng 
CMV khác (ngoại sinh- exogenous).
Tái hoạt động CMV: sau khi nhiễm CMV tiên 
phát, CMV sẽ tồn tại ở thể ẩn vì một lý do nào 
đó nó hoạt động trở lại gây tình trạng nhiễm 
CMV. Do vậy khi phân tích một số vị trí gen đặc 
trưng của CMV tại thời điểm nhiễm tiên phát và 
thứ phát sẽ không có sự khác nhau.
Tái nhiễm CMV: phát hiện một chủng mới 
khác với chủng gây nhiễm CMV tiên phát. 
Chủng CMV này có thể được phát hiện bằng 
phân tích một số vị trị gen đặc trưng hoặc xuất 
hiện kháng thể mới đặc trưng kháng lại 1 trong 
4 kiểu hình đích.
Phân biệt nhiễm CMV tiên phát và thứ 
phát⁷
 Nếu chỉ có dữ liệu về huyết thanh học tại 
một thời điểm thì không thể phân biệt được 
nhiễm CMV tiên phát và thứ phát, do IgM có thể 
tồn tại trong một vài tháng và nó có thể chuyển 
từ âm tính sang dương tính trong trường hợp 
tái nhiễm CMV hoặc tái hoạt động CMV.
Trường hợp có sự chuyển IgG từ âm tính 
thành dương tính thì có thể khẳng định là nhiễm 
CMV cấp do IgG sẽ chỉ được tổng hợp khoảng 
2 - 3 tuần sau khởi phát nhiễm CMV cấp và tồn 
tại suốt cuộc đời.
2. Virus học và cơ chế nhiễm CMV tại HSCC
2.1. Virus học
CMV là thành viên phổ biến nhất nhóm 
herpesvirus gây nhiễm ở người, cấu trúc DNA 
sợi đôi. Lây truyền tự nhiên chủ yếu là thông 
qua tiếp xúc với sự phát tán virus qua rau thai, 
sữa mẹ, nước bọt, nước tiểu hoặc dịch sinh 
dục. Tương tự như các loại herpesvirus khác, 
sau khi nhiễm cấp tính, CMV tồn tại ở trạng thái 
ẩn suốt cuộc đời.8,9
2.2. Cơ chế nhiễm CMV trên BN nặng tại 
HSCC
Nhiễm CMV tiên phát
 Truyền chế phẩm máu được xác định là một 
nguồn rõ ràng gây nhiễm CMV trong bệnh viện. 
Cơ chế lây truyền CMV do truyền chế phẩm 
máu là CMV có thể bị nhiễm trực tiếp từ huyết 
tương của người cho nếu người cho đang có 
tình trạng nhiễm CMV hoạt động hoặc từ các 
bạch cầu còn tồn lại ở chế phẩm máu toàn 
phần, khối tiểu cầu, plasma tươi. Nguy cơ 
nhiễm CMV sau truyền máu khoảng 3% trên 
mỗi đơn vị máu truyền. Nguy cơ biểu hiện bệnh 
do nhiễm CMV cao hơn hẳn ở những BN được 
truyền máu chưa có kháng thể với CMV so với 
BN đã có kháng thể với CMV.10
Tái hoạt động CMV
CMV có nhiều cơ chế để có thể tránh được 
đáp ứng miễn dịch của cơ thể và tồn tại ở trạng 
thái ẩn trong tế bào của cơ thể như tế bào gốc 
tủy xương, bạch cầu mono, tế bào nội mạc.11 
Bộ gen của CMV gồm có 3 vùng, chúng hoạt 
động một cách có trình tự để mã hóa cho 3 loại 
protein là immediate early (IE), early và late. IE 
là protein điều hòa và late proteins là protein 
cấu trúc. Nhiều late proteins như kháng nguyên 
pp65 được dùng để chuẩn đoán nhiễm CMV.
Tái hoạt động CMV do nhiều yếu tố và trải 
qua nhiều bước. Sự hoạt động vùng IE được 
xem như là bước đầu tiên quyết định sự tái hoạt 
động của CMV. Những IE kích thích một chuỗi 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020 217
các yếu tố nhân kappa B (NF-кB), mà thông 
thường chúng ở trạng thái không hoạt động.
Như vậy khi có tác nhân làm hoạt động 
NF-кB có thể dẫn tới thể khởi phát quá trình 
tái hoạt động của CMV. Các tác nhân này bao 
gồm proinflammation, cytokines, chemokines, 
các phân tử bám dính, các enzyme viêm, 
và các receptor được bộc lộ trong quá trình 
nhiễm trùng, bỏng, chấn thương, BN sau ghép 
tạng, ghép tủy xương. Theo cách như vậy, 
proinflammatory, cytokine, TNF-α dẫn tới hoạt 
động của protein kinase C và nuclear factor кB. 
Những thay đổi này khởi động sự biểu hiện của 
gen IE và bắt đầu quá trình nhân lên của vi rút.12
CMV tồn tại ở thể ẩn trong bạch cầu mono. 
Khi các bạch cầu mono chuyển thành các đại 
thực bào sau phản ứng viêm trong các trường 
hợp như nhiễm trùng, bỏng, chấn thương, gen 
vi rút sẽ chuyển từ trạng thái không hoạt động 
thành hoạt động và quá trình nhân bản của vi 
rút được bắt đầu. Vì vậy theo lý thuyết BN nặng 
tại HSCC do nhiễm trùng nặng, bỏng, CMV có 
thể tái hoạt động bằng cơ chế miễn dịch.13
3. Nguy cơ nhiễm CMV trên bn nặng tại 
HSCC
Trên đối tượng Bn nặng KSGMD tại HSCC 
người lớn, các yếu tố nguy cơ nhiễm CMV gồm 
tình trạng nhiễm trùng nặng, thở máy (mức độ 
chứng cớ mạnh), sử dụng corticoid, truyền máu 
(mức độ chứng cớ yếu).5
Ở trẻ em, theo tác giả DongNT và ThangPV, 
yếu tố nguy cơ nhiễm CMV hoạt động trên trẻ 
em nhiễm trùng nặng là truyền chế phẩm máu 
và thời gian nằm viện trên 7 ngày.14 Chế phẩm 
máu chứa bạch cầu nhiễm CMV có thể có vai 
trò lây nhiễm CMV trong một số trường hợp, tuy 
nhiên ngay cả các chế phẩm đã được làm sạch 
virus thì nguy cơ nhiễm CMV hoạt động vẫn 
cao, điều này được giải thích do truyền máu 
làm giảm chức năng tế bào T hỗ trợ, gây cảm 
ứng các tế bào T ức chế và làm ức chế tế bào 
diệt NK dẫn tới tái hoạt động CMV vốn đang tồn 
tại ở trạng thái ẩn.15
4. Tỷ lệ nhiễm CMV tại HSCC
Tỷ lệ nhiễm CMV trên BN nặng tại HSCC 
người lớn thay đổi từ 17-68 %,4,16-18 theo tác giả 
DongNTvà ThangPV trên đối tượng bệnh nhi 
có tình trạng nhiễm trùng nặng thì tỷ lệ nhiễm 
lên tới là 59%.14 Có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ 
này, thứ nhất là do phương pháp chẩn đoán 
nhiễm CMV khác nhau ở mỗi nghiên cứu, với 
phương pháp phát hiện nhiễm CMV qua kháng 
nguyên pp65 có độ nhạy thấp hơn nhiều khi sử 
dụng phương pháp PCR.19 Đối tượng nghiên 
cứu khác nhau giữa các nghiên cứu, nhiễm 
CMV có xu hướng cao hơn trên đối tượng nguy 
kịch có tình trạng nhiễm trùng so với BN nguy 
kịch không có tình trạng nhiễm trùng,20 thứ 3 
do định nghĩa nhiễm CMV còn chưa thống nhất 
giữa các nghiên cứu, một số nghiên cứu lấy tiêu 
chuẩn là tái hoạt động CMV (CMV reactivation), 
một số lấy tiêu chuẩn nhiễm CMV hoạt động 
(active CMV), một số nghiên cứu chỉ xác định 
nhiễm CMV trong máu, nhưng một số nghiên 
cứu khác lại xác định CMV trong cả máu hoặc 
dịch rửa phế nang hoặc cả hai.
Nghiên cứu của DongNT và ThangPV14 phù 
hợp với giả thuyết trẻ em ở các nước có nguồn 
thu nhập thấp và có tình trạng nhiễm trùng nặng 
có tỷ lệ nhiễm CMV cao.³
5. Triệu chứng lâm sàng bệnh do CMV ở 
bệnh nhi tại HSCC
Các biểu hiện bệnh CMV trên BN nặng là 
phức tạp bởi các triệu chứng không đặc hiệu. 
Theo một số nghiên cứu lâm sàng của bệnh 
CMV ở HSCC trẻ có miễn dịch bình thường cho 
thấy biểu hiện tiêu hóa (viêm gan, viêm dạ dày 
ruột, viêm tá tràng, viêm đại tràng) là phổ biến 
nhất, theo sau bởi tổn thương hệ thống thần 
kinh trung ương (viêm não, viêm não tủy, viêm 
màng não) và hệ thống huyết học (thiếu máu 
tán huyết, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020218
lan tỏa và giảm 3 dòng). Cơ chế giảm tiểu cầu 
là do ức chế sinh tủy xương hoặc tương tự như 
xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.21,22
Tổn thương phổi kẽ là biểu hiện kinh điển 
hay gặp của viêm phổi do CMV ở trẻ KSGMD 
có tình trạng bệnh nặng, đặc biệt là nhiễm trùng 
nặng.21 Một số nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ 
mắc bệnh này lên tới 50% ở BN viêm phổi liên 
quan đến máy thở hoặc hội chứng suy hô hấp 
cấp tính mắc phải tại HSCC.23 Các điểm quan 
trọng gợi ý viêm phổi do CMV trên nhóm BN 
này gồm: tổn thương phổi dạng lan tỏa, tăng 
dần (do chu trình nhân lên của CMV là khoảng 
7 ngày), phổi không có ralse, BN thường không 
sốt hoặc sốt nhẹ, các markers nhiễm trùng 
(bạch cầu, CRP, Procalcitonin) không tăng, tải 
lượng virus trong dịch rửa phế quản cao và có 
xu hướng tăng giữa hai lần xét nghiệm, bệnh 
dai dẳng không đáp ứng với điều trị thông 
thường.
Trẻ sơ sinh non tháng và / hoặc rất nhẹ cân 
(cân nặng khi sinh < 1500 gram) đặc biệt dễ bị 
bệnh CMV nặng.24 Khoảng 15 phần trăm trẻ sơ 
sinh non tháng nhiễm CMV có biểu hiện giống 
như nhiễm trùng huyết với các dấu hiệu như 
lách to, viêm gan, viêm phổi và bất thường về 
số lượng tế bào máu (bao gồm giảm bạch cầu 
và / hoặc giảm tiểu cầu).25 Nhiễm CMV ở trẻ sơ 
sinh non tháng cũng có liên quan đến viêm ruột 
hoại tử và tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc 
nghiêm trọng.26,27
Tóm lại CMV có thể ảnh hưởng đến nhiều 
cơ quan, không đặc hiệu với mức độ tổn 
thương khác nhau, trong đó viêm phổi kẽ do 
CMV thường gặp và gây hậu quả nặng nề.
6. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm CMV
6.1. Chẩn đoán huyết thanh
Các kỹ thuật phát hiện kháng thể IgM, IgG 
của CMV đưa ra bằng chứng gián tiếp của 
nhiễm CMV cấp tính hay nhiễm CMV trong quá 
khứ
Chẩn đoán nhiễm CMV cấp tính chỉ dừng lại 
ở mức có thể, rất khó để có thể chẩn đoán một 
cách chắc chắn (trừ một vài trường hợp cụ thể) 
dựa vào những gợi ý sau:
- Phát hiện IgM của CMV, rất có giá trị trong 
giai đoạn sơ sinh.
- Nồng độ IgG của CMV tăng cao trên 4 lần 
so với thời điểm làm trước đó ít nhất 2 đến 4 
tuần.
IgM với CMV thông thường có thể phát hiện 
trong một đến hai tuần đầu sau khi có triệu 
chứng và tồn tại khoảng 4 đến 6 tháng.7Vì vậy 
chỉ có IgM dương tính thì sẽ không đủ bằng 
chứng để chẩn đoán nếu không biết tình trạng 
huyết thanh học trước đó.
Nhiễm CMV trong quá khứ: Nếu IgG của 
CMV dương tính (loại trừ các trường hợp miễn 
dịch thụ động (như truyền IVIG, truyền từ mẹ 
sang). Chú ý IgG của CMV thường không phát 
hiện được trước 2 – 3 tuần khởi phát triệu 
chứng và tồn tại suốt đời.
6.2. Kỹ thuật khuyếch đại chuỗi gen (PCR)
Do có độ nhạy cao và thời gian xét nghiệm 
nhanh, nên kỹ thuật PCR được coi là tiêu chuẩn 
vàng để chẩn đoán nhiễm CMV.4 Bao gồm cả 
định tính và định lượng, tuy nhiên do biết được 
tải lượng virus, giúp quá trình chẩn đoán và 
theo dõi nên test định lượng được ưu tiên thực 
hiện hơn.
Do CMV tồn tại trong tế bào bạch cầu nên 
tải lượng DNA CMV trong máu toàn phần có 
thể cao gấp 10 lần so với trong huyết tương.28
6.3. Phát hiện kháng nguyên CMV trong 
máu
Phát hiện pp65 (một loại “late protein” của 
CMV xuất hiện trong quá trình hoạt động của 
CMV) là cách nhanh, trực tiếp phát hiện kháng 
nguyên CMV trong bạch cầu máu ngoại vi. 
- Test phát hiện pp65 nhạy cảm hơn so với 
nuôi cấy. Và tỷ lệ tế bào dương tính cao phù 
hợp với tình trạng hoạt động của bệnh (10 - 20 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020 219
tế bào/200 000 bạch cầu).29
- Hạn chế của test phát hiện pp65 là thiếu 
sự ổn định của máu toàn phần và không đủ độ 
nhạy khi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 
quá thấp (< 1000 tế bào/ml).30
6.4. Nuôi cấy
Do độ nhạy thấp, kết quả chậm nên phương 
pháp này đã không còn được sử dụng trên lâm 
sàng.⁴
6.5. Mô bệnh học
Hình thái mô bệnh học trên các mô sinh thiết 
là phương pháp xác định chẩn đoán tổn thương 
cơ quan đích do CMV. Chẩn đoán dựa trên sự 
hiện diện của các thể vùi, điển hình là trong 
nhân tế bào ưa basơ, đôi khi là tế bào ưa axít. 
Chẩn đoán bệnh do CMV tại cơ quan đích có 
thể được xác định bằng nhuộm hóa mô miễn 
dịch. Sự phát hiện các thể vùi trong mô sinh 
thiết phổi hoặc trong dịch rửa phế nang hỗ trợ 
cho chẩn đoán bệnh do CMV và tăng khả năng 
dự đoán cấy dương tính.30
7. Chẩn đoán nhiễm CMV tại HSCC
Do tỷ lệ nhiễm CMV là rất phổ biến tại đơn 
vị HSCC qua nghiên cứu của DongNT,Thang 
PV ở trẻ em. Tác giả khuyến cáo xét nghiệm 
sàng lọc chẩn đoán nhiễm CMV trên các đối 
tượng nguy cơ cao như: tình trạng nhiễm trùng 
nặng, thời gian nằm viện trên 7 ngày, truyền 
chế phẩm máu nhiều lần, tổn thương phổi, 
gan, huyết học không giải thích được bởi các 
nguyên nhân khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm CMV hoạt 
động: IgM (+) của CMV hoặc nồng độ kháng 
thể IgG của CMV tăng cao trên 4 lần so với thời 
điểm làm trước đó ít nhất 2 đến 4 tuần, hoặc 
phát hiện kháng nguyên CMV (pp65) hoặc DNA 
(PCR) từ máu hay dịch nội khí quản- dịch rửa 
phế nang, dịch não tủy.
Khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm CMV 
hoạt động kết hợp các yếu tố nguy cơ và loại 
trừ căn nguyên khác, giúp định hướng tới 
nhiều khả năng bệnh do CMV
Để chẩn đoán xác định bệnh do CMV cần 
chứng minh được các tổn thương cơ quan đích 
gây ra bởi CMV bằng các đánh giá về mô bệnh 
học (rất khó trong thực hành lâm sàng).
Lưu ý: tải lượng virus cao (PCR) trong bệnh 
phẩm nội khí quản hay máu cũng không đủ 
khẳng định BN có cần dung thuốc kháng virus 
hay không. Điều trị cần dựa vào giá toàn diện 
diễn biến bệnh của BN.
8. Ảnh hưởng của nhiễm CMV tới kết quả 
điều trị tại HSCC
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của nhiễm 
CMV tới kết quả điều trị BN KSGMS tại HSCC 
đưa ra nhưng kết luận chưa thống nhất, đặc 
biệt còn rất ít nghiên cứu ở trẻ em.
Một đánh giá có hệ thống của Osawa và 
Singh đưa ra kết luận: bệnh CMV trên BN nặng 
tại HSCC liên quan tới viêm gan, rối loạn chức 
năng hô hấp, tổn thương thận; tăng thời gian 
nằm HSCC, tăng thời gian thở máy, tăng tỷ lệ 
nhiễm trùng vi khuẩn và nấm cũng như tăng tỷ 
lệ tử vong.4 Nghiên cứu phân tích tổng hợp và 
đánh giá có hệ thống của Xili và CS cho thấy tái 
hoạt động CMV hoặc nhiễm CMV không điều trị 
thuốc diệt virus liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong, 
tuy nhiên phát hiện CMV trong máu không liên 
quan tới tỷ lệ tử vong.2
Theo DongNT và ThangPV trên nghiên cứu 
mô tả tiến cứu 117 BN nhi có tình trạng nhiễm 
trùng nặng KSGMD tại HSCC nhận thấy nhiễm 
CMV hoạt động trong máu liên quan tới tăng 
thời gian thở máy, tăng thời gian làm HSCC, 
tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ nhiễm 
trùng bệnh viện, chưa có mối liên quan tới tỷ lệ 
tử vong.31
 Những kết quả không nhất quán này có thể 
liên quan đến sự khác biệt trong thiết kế nghiên 
cứu, cũng như xét nghiệm chẩn đoán; do đó 
cần có nghiên cứu trong tương lai với phương 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020220
pháp chặt chẽ, độ tin cậy cao để làm rõ ảnh 
hưởng của bệnh CMV và tỷ lệ tử vong và bệnh 
tật của bệnh nhi tại HSCC.
9. Điều trị 
Chỉ định điều trị CMV trên BN nguy kịch 
KSGMD tại HSCC còn chưa thống nhất. Điều 
trị nhiễm CMV cần cân nhắc chỉ định, tác dụng 
phụ của thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng 
bệnh và nguy cơ xuất hiện của kháng thuốc.32
 Nếu xác định nhiều khả năng bệnh là do 
CMV (phát hiện tải lượng virus CMV đáng kể 
bằng PCR hoặc phát hiện kháng nguyên dựa 
trên phương pháp chẩn đoán ngưỡng, tình 
trạng lâm sàng phù hợp do CMV và loại trừ 
các nguyên nhân khác) thì nên tiếp cận điều 
trị thuốc kháng virus.33 Papazian đề nghị điều 
trị khi có bằng chứng sao chép CMV rõ ràng 
(máu hoặc dịch rửa phế nang có tải lượng virus 
đáng kể hoặc phương pháp phát hiện kháng 
nguyên dương tính) kết hợp với tổn thương 
thâm nhiễm phổi và ít nhất hai yếu tố (thở máy 
kéo dài, không tìm thấy tác nhân vi khuẩn, giảm 
bạch cầu, hình ảnh đại thực bào máu, tăng men 
gan, tăng bilirubin máu, sốt, hoặc tiêu chảy) các 
biểu hiện này giải thích được tính tổn thương 
đa quan do CMV trong trạng thái hoạt động.¹
Thuốc điều trị CMV phổ biến nhất 
là Ganciclovir, thuốc dạng tĩnh mạch, 
Valganciclovir là thuốc dạng đường uống của 
Ganciclovir, cần lưu ý các tác dụng phụ của 
thuốc như giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu máu, 
tăng creatinine, nôn, tiêu chảy. 
III. KẾT LUẬN
Nhiễm CMV là thường gặp ở BN nguy kịch 
KSGMD, tuy nhiên tỷ lệ bệnh do CMV là chưa 
rõ. Chẩn đoán bệnh do CMV là một thách thức 
do biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trong thực 
hành lâm sàng chỉ dừng lại ở mức nhiễm CMV 
hoạt động (tái hoạt động, tái nhiễm, hay nhiễm 
mới). Các yếu tố nguy cơ nhiễm CMV cần chú 
ý là tình trạng nhiễm trùng nặng , nằm viện kéo 
dài, truyền chế phẩm máu. Một số nghiên cứu 
cho thấy nhiễm CMV ảnh hưởng xấu tới kết quả 
điều trị trên BN nặng, nguy kịch tại HSCC. Cần 
có nghiên cứu trong tương lai để đánh giá vai trò 
của thuốc kháng virus trên nhóm đối tượng này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Papazian L, Hraiech S, Lehingue S, Roch 
A, Chiche L, Wiramus S, et al. Cytomegalovirus 
reactivation in ICU patients. Intensive Care 
Med. 2016; 42(1): 28 – 37. 
2. Li X, Huang Y, Xu Z, Zhang R, Liu X, Li Y, 
et al. Cytomegalovirus infection and outcome in 
immunocompetent patients in the intensive care 
unit: a systematic review and meta-analysis. 
BMC Infect Dis. 2018 Dec; 18(1): 289. 
3. Alyazidi R, Murthy S, Slyker JA, Gantt 
S. The Potential Harm of Cytomegalovirus 
Infection in Immunocompetent Critically Ill 
Children. Front Pediatr. 2018; 6: 96. 
4. Osawa R and Singh N . Cytomegalovirus 
infection in critically ill patients: a systematic 
review. Crit care. 2019; 13: R68. 
5. Al-Omari A, Aljamaan F, Alhazzani W, 
Salih S, Arabi Y. Cytomegalovirus infection in 
immunocompetent critically ill adults: literature 
review. Ann Intensive Care. 2016 Nov 3; 6(1): 
110. 
6. Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions 
of cytomegalovirus infection and disease in 
transplant recipients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 
1094. 
7. Chou S. Newer methods for diagnosis of 
cytomegalovirus infection. Rev Infect Dis. 1990; 
12 Suppl 7: S727. 
8. Threlkeld M, Cobbs C, Mandell GL, 
Bennett J, Dolin R, eds. Principles and practice 
of infectious diseases. New York NY: Churchill 
Livingstone. 1995: 568 – 1599.
9. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020 221
infection in man. Cytomegarole-lovirus, biology 
and infection. 2nd ed. New York: Plenum 
Medical Book. 1991: 55 – 87.
10. Demmler-Harrison GJ. Cytomegalovirus. 
Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric 
Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry 
JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), 
Saunders, Philadelphia 2014. p.1970. 
11. Emery VC. Investigation of CMV disease 
in immunocompromised patients. J Clin Pathol. 
2001; 54: 84 - 88. 
12. Hummel M and Abecassis MM. A model 
for reactivation of CMV from latency. J Clin 
Virol. 2002; 25: s123 - 136. 
13. MC Guedes MI, Risdahl JM, Wiseman 
B, Molitor TW. Reactivation of porcine 
cytomegalovirus through allogeneic stimulation. 
J Clin Microbiol. 2004; 42: 1756 - 1758. 
14. Dong NT, ThangPV. Prevalence, risk 
factor of active Cytomegolovirus among severe 
sepsis children. Journal of Pediatric. 2017; 10: 
1 - 15. 
15. Vamvakas EC, Blajchman MA. 
Transfusion-related immunomodulation (TRIM): 
an update. Blood Rev. 2007; 21(6): 327 - 348. 
16. Jaber S, Chanques G, Borry J, Souche 
B, et al. Cytomegalvirus infection in critically ill 
patients. Chest. 2005; 127: 233 - 241. 
17. Wiener-Well Y, Yinnon AM, Singer P, 
Hersch M. Reactivation of cytomegalovirus in 
critically sick patients. IMAJ. 2006;8, 583-584. 
18. Nehad M. Osman. The impact of 
cytomegalovirus infection on mechanically 
ventilated patients in the respiratory and 
geriatric intensive care units. Egyptian Journal 
of Chest Diseases and Tuberculosis. 2014; 63, 
239 – 245. 
19. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of 
cytomegalovirus: methodologic aspects and 
clinical applications. Clin Microbiol Rev. 1998; 
11(3): 533 - 554. 
20. Walton AH, Muenzer JT, Rasche D, 
Boomer JS, Sato B, et al. Reactivation of 
Multiple Viruses in Patients with Sepsis. PLoS 
ONE. 2014; 9(6): e98819. 
21. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis 
IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus 
infection in apparently immunocompetent 
patients: a systematic review.Virol J. 2008; 
5:47. 
22. Khúc Văn Lập. Nghiên cứu lâm sàng, 
cận lâm sàng bệnh do Cytomegalovirus ở trẻ 
em tại bệnh viện Nhi Trung ương. Luận văn 
thạc sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 2009
23. Papazian L, Doddoli C, Chetaille B, 
Gernez Y, Thirion X, Roch A, et al. A contributive 
result of open-lung biopsy improves survival in 
acute respiratory distress syndrome patients. 
Crit Care Med. 2007; 35(3): 755 – 62. 
24. Lanzieri TM, Dollard SC, Josephson CD, 
et al. Breast milk-acquired cytomegalovirus 
infection and disease in VLBW and premature 
infants. Pediatrics. 2013; 131:e1937. 
25. Gunkel J, Wolfs TF, de Vries LS, 
Nijman J. Predictors of severity for postnatal 
cytomegalovirus infection in preterm infants 
and implications for treatment. Expert Rev Anti 
Infect Ther. 2014; 12: 1345. 
26. Martins-Celini FP, Yamamoto AY, Passos 
DM, et al. Incidence, Risk Factors, and Morbidity 
of Acquired Postnatal Cytomegalovirus Infection 
Among Preterm Infants Fed Maternal Milk in a 
Highly Seropositive Population. Clin Infect Dis. 
2016; 63:929. 
27. Tengsupakul S, Birge ND, Bendel CM, 
et al. Asymptomatic DNAemia heralds CMV-
associated NEC: case report, review, and 
rationale for preemption. Pediatrics. 2013; 
132:e1428. 
28. Lisboa LF, Asberg A, Kumar D, et al. 
The clinical utility of whole blood versus plasma 
cytomegalovirus viral load assays for monitoring 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 131 (7) - 2020222
therapeutic response. Transplantation. 2011; 
91:231. 
29. Schröeder R, Michelon T, Fagundes 
I, et al. Antigenemia for cytomegalovirus in 
renal transplantation: choosing a cutoff for the 
diagnosis criteria in cytomegalovirus disease. 
Transplant Proc.2005;37:2781. 
30. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et 
al. Updated international consensus guidelines 
on the management of cytomegalovirus in 
solid-organ transplantation. Transplantation. 
2013;96:333. 
31. Dong NT, Thang PV. The impact of 
active Cytomegalovirus among severe sepsis 
children outcome. Journal of Pediatric. 2017; 
10: 3 - 70. 
32. Chanques G, Jaber S. Treating HSV 
and CMV reactivations in critically ill patients 
who are not immunocompromised: con. 
Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1950 – 3. 
33. Eddleston M, Peacock S, Juniper M, 
Warrell DA. Severe cytomegalovirus infection 
in immunocompetent patients. Clin Infect Dis. 
1997; 24(1): 52 – 6.
Summary
CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN PEDIATRIC INTENSIVE 
CARE UNIT
Most adults in the community have been infected with Cytomegalovirus (CMV), most are 
asymptomatic and the virus will remain latent for life. There have been convincing medical evidence 
that CMV is an important pathogen in immunocompromised subjects. However, recent studies have 
shown that re-infection or reactivation of CMV in critical illness patients without immunosuppression 
is common and is associated with increased mortality and morbidity. The most common lesions are 
interstitial pneumonia and hepatitis. The diagnosis should be based on a comprehensive assessment 
of the patient's disease history such as identifying risk factors (severe sepsis, prolonged hospital 
stay, repeated blood transfusion), liver damage, lung (interstitial lung diseases), reducing blood 
counts that cannot be explained by other causes. The CMV PCR test in the blood as well as in the 
tracheal lavage fluid helps to confirm the diagnosis, but there is no clear threshold to make treatment 
decisions. Gancilovir is the main and effective treatment for this group of patients. 
Keywords: Cytomegalovirus, Infection, Reactivation, Immunocompetent, Critical care.