Nhận xét thái độ xử trí thai ở sẹo mổ lấy thai trong 3 giai đoạn thai kỳ

Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
143
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
NHẬN XÉT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI TRONG 3 GIAI ĐOẠN THAI KỲ
Diêm Thị Thanh Thủy, nguyễn Duy ánh, nguyễn Mạnh Trí
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 
tóm tắt
Khoảng 60-70% các trường hợp thai ở sẹo mổ lấy 
thai tiến triển trở thành rau cài răng lược. Xử trí rau cài 
răng lược ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ cũng cực 
kỳ khó khăn. Báo cáo 3 trường hợp chẩn đoán chửa ở 
sẹo mổ lấy thai khi thai từ 6 đến 8 tuần tuổi được theo 
dõi và xử trí ở 3 giai đoạn của thai kỳ: trường hợp 1 
thai 6 tuần điều trị nội khoa bằng methotrexate tại 
chỗ. Trường hợp 2 thai 14 tuần rau cài răng lược sớm 
tại vết mổ, điều trị bằng hủy thai + thuyên tắc động 
mạch tử cung + nạo gắp thai. Trường hợp 3 thai 38 
tuần rau tiền đạo cài răng lược, được mổ lấy thai, cắt 
tử cung. Nên xử trí sớm các trường hợp thai ở sẹo mổ 
cũ lấy thai ngay khi chẩn đoán được. Xử trí các trường 
hợp RCRLS nên thuyên tắc ĐMTC trước khi lấy bỏ khối 
thai để bảo tồn tử cung. Xử trí RCRL khi thai đủ tháng 
cần phối hợp nhiều chuyên khoa: Sản khoa, Phụ khoa, 
Hồi sức, Huyết học, tiết niệu.
ABStRACt
commenT on The managemenT oF caesarean 
scar Pregnancy in 3 TrimesTers oF Pregnancy
Approximately 60-70% of all caesarean scars 
pregnancy progression becomes placenta accreta. 
Management placenta accreta in any stage of 
pregnancy is extremely difficult. Three cases had 
diagnosed caesarean scar pregnancy between 6 
and 8 weeks of age. They were followed and treated 
in three stages of pregnancy: case 1: 6th week 
pregnancy, medical treatment with local MTX. Case 
2: 14 weeks pregnancy with early placenta accreta 
in the caesarean scar, treated by abolish pregnancy 
+ uterine artery embolization + dilatation and 
curettage. Case 3: 38 weeks pregnancy with placenta 
accreta having cesarean + hysterectomy. We should 
manage the caesarean scar pregnancies as soon as 
diagnosed. The early placenta accreta management 
should make uterine artery embolization before 
removing blocks pregnant. Treatment of placenta 
accreta should be coordinated by multiple specialties: 
Obstetrics, Gynecology, Resuscitation, Hematology, 
and Urology.
Key word: Ceasarean scar pregnancy, early 
placenta accreta, placenta accreta.
i. Đặt vấn Đề: 
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng 
túi thai làm tổ ở vị trí sẹo mổ lấy thai [1,2,3]. Là 
bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1/1800 đến 1/2500 thai 
phụ [1,2]. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng do tỷ 
lệ mổ lấy thai ngày càng nhiều [1,2,3,4]. Bệnh có 
2 hình thái lâm sàng. Thứ nhất: Gai rau bám vào 
phần ngoài sẹo túi thai có xu hướng phát triển 
về phía buồng tử cung thể này thai có thể sống 
được nhưng nguy cơ trở thành RCRL. Thứ 2: gai rau 
xâm nhập sâu vào trong sẹo túi thai phát triển về 
phía bàng quang và ổ bụng nguy cơ vỡ tử cung 
gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm đến tính mạng người 
bệnh [4]. 70% các trường hợp CSMLT tiến triển trở 
thành rau cài răng lược sớm ở quý I và nửa đầu 
quý II và rau cài răng lược ở nửa sau quý II và quý 
III của thai kỳ [5]. Việc xử trí rau cài răng lược tại 
sẹo mổ lấy thai ở bất cứ giai đoạn nào của thai kỳ 
cũng là vấn đề cực kỳ khó khăn, tỷ lệ tử vong là 7% 
[6]. Hiện nay về phương hướng xử trí còn nhiều 
tranh cãi đa số ý kiến cho rằng CSMLT nên được xử 
trí sớm ngay khi chẩn đoán được [1,3,4,5,7]. Có ý 
kiển cho rằng CSMLT có thể theo dõi thai đến khi 
thai có khả năng sống được [2]. Hơn nữa có rất ít 
nghiên cứu về vấn đề này. Do tính chất phức tạp 
của bệnh chúng tôi báo cáo nhận xét thái độ xử 
trí 3 ca CSMLT ở 3 giai đoạn của thai kỳ mong rằng 
đem đến cho quý vị bức tranh về CSMLT và rau cài 
răng lược tại sẹo mổ lấy thai và cùng suy nghĩ về 
phương hướng xử trí căn bệnh này.
từ khóa: 
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (Ceasarean scar 
pregnancy)
Rau cài răng lược sớm ( Early placenta accreta)
Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 143 - 146, 2013
DiêM Thị Thanh Thủy, nguyễn Duy ánh, nguyễn Mạnh Trí BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
144
Rau cài răng lược ( Placenta accreta)
ii. Đối tượng và phương pháp 
nghiên Cứu
Đối tượng nghiên cứu: 3 bệnh nhân được 
chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai và được điều trị 
tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội.
phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
iii. Kết quả
Trường hợp 1: ngô minh P, 35 tuổi Para: 
2022. Tiền sử mổ đẻ 2 lần
Ngày 11/11/2012. Bệnh nhân đến khám để hút 
thai, Kết quả siêu âm đầu dò âm đạo : Buồng tử 
cung và ống cổ tử cung rỗng. Mặt trước vùng eo 
tử cung tương đương sẹo mổ có túi thai, KT 24mm, 
có âm vang tim thai. Cơ tử cung giữa bàng quang 
và túi thai dày 3mm. XN βhCG: 59.397 mUI/ml
Chẩn đoán vào viện: Thai 6 tuần 3 ngày chửa ở 
sẹo mổ lấy thai
Ngày 13/11/2013: Hủy thai. Chọc kim dưới 
hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo tiêm 2,5ml 
MTX vào túi thai và 2,5ml MTX vào phía sau rau.
Ngày 25/11/2012: Âm đạo ra máu ít, Siêu âm: 
khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ, KT 35 x 40mm. 
XN βhCG: 25.503 mUI/ml
Ngày 03/12/2012: âm đạo ra máu ít, Siêu âm: 
khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ, KT 30 x32 mm. 
XN βhCG: 9730 mUI/ml.
Ngày 03/01/2012: Bệnh nhân có kinh trở lại, 
Siêu âm: khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ, KT 20 
x18 mm. XN βhCG: 450 mUI/ml.
Ngày 03/2/2013: Bệnh nhân sạch kinh lần 2, 
siêu âm: Tại sẹo mổ có lớp dịch 0,5mm. XN βhCG: 
2 mUI/ml.
Bệnh nhân khỏi bệnh sau 2 tháng 20 ngày 
Chi phí điều trị : 4.000.000 đồng.
Trường hợp 2: vũ Thúy l, 32 tuổi Para: 1021 
Tiền sử mổ lấy thai 2008
Bệnh nhân mất kinh 2 tháng, ra máu âm đạo 
ít một đi khám
Ngày 12/11/2012: Kết quả siêu âm: Buồng tử 
cung và ống cổ tử cung rỗng. khối thai nằm ở mặt 
trước vùng eo tử cung, có âm vang tim thai. Chiều 
dài đầu mông:16mm tương đương thai 8 tuần 2 
ngày. Cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai dày 
2,8mm. Siêu âm doppler có rất nhiều mạch máu 
tăng sinh tại vị trí rau bám ở sẹo mổ. 
Chẩn đoán: Thai 8 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai.
 Bệnh nhân xin tiếp tục giữ thai.
Ngày 18/12/2012: Bệnh nhân ra máu âm đạo 
+ đau tức hạ vị.
Kết quả siêu âm: khối thai nằm ở vùng eo tử 
cung thai 13 tuần 3 ngày, tim thai 156L/P. Rau 
bám mặt trước vùng eo tử cung lan qua lỗ trong 
CTC. Khó xác định được độ dày lớp cơ tử cung 
giữa túi thai và bàng quang. phía sau rau có rất 
nhiều mạch máu tăng sinh lan vào thành bàng 
quang. XN βhCG: 64921 mUI/ml.
 Chẩn đoán : Thai 13 tuần 3 ngày rau cài răng 
lược sớm tại sẹo mổ. 
Bệnh nhân xin bỏ thai. Giải thích cho bệnh 
nhân và gia đình quá trình xử trí và các biến 
chứng có thể sảy ra. 
 Chỉ định: Hủy thai+ thuyên tắc động mạch tử 
cung 2 bên.
Ngày 19/12/2012: Hủy thai: Tiêm 2ml 
Kaliclorua vào ổ tim thai theo dõi tới khi mất tim 
thai. tiêm 50mg/2ml MTX vào phía sau rau.
Ngày 27/12/2012: Tiến hành nút động mạch 
tử cung 2 bên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh 
viện đa khoa Saintpaul. XN βhCG: 37.923 mUI/ml.
Ngày 28/12/2012: Nạo gắp thai dưới siêu âm 
tại phòng mổ. Phần rau bám ở sẹo mổ bám chặt cố 
gắng lấy gần hết rau thai. Sau nạo máu chảy khoảng 
200ml. Bơm bóng chèn vào vùng eo tử cung.
Ngày 30/12/2012: Tháo bóng chèn ở eo tử 
cung không chảy máu. 
XN βhCG: 943mUI/ml. Bệnh nhân ra viện
Ngày 3/2/2013: XN βhCG: 443 mUI/ml. Kết quả 
siêu âm: Vùng eo tử cung có khối âm vang hỗn 
hợp, KT 37 x42mm.
Ngày 8/3/2012: Bệnh nhân có kinh trở lại. XN 
βhCG: 12 mUI/ml. Kết quả siêu âm: Vùng eo tử 
cung có khối âm vang hỗn hợp, KT 30 x32mm.
Tổng viện phí cho quá trình điều trị khoảng 
14.000.000 đồng.
Trường hợp 3: Đỗ hà l, 31 tuổi mã số bệnh 
án: 07051415
Para 1021. Tiền sử mổ đẻ 2007
Ngày 12/2/2012: Bệnh nhân khám thai tình cờ. 
Kết quả siêu âm: Thai 6 tuần 2 ngày, Chửa ở sẹo 
mổ lấy thai. có âm vang tim thai. Túi thai có xu 
hướng phát triển về phía buồng tử cung.
Ngày 23/3/2012: Chẩn đoán: Thai 13 tuần 3 
ngày chửa ở sẹo mổ lấy thai.
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
145
 Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 143 - 146, 2013
Ngày 02/06/2012: Chẩn đoán: Thai 22 tuần 
theo dõi rau cài răng lược tại sẹo mổ.
Ngày 12/08/2012: Chẩn đoán: Thai 32 tuần. 
rau tiền đạo cài răng lược
Bệnh nhân theo dõi thai nội trú tới 38 tuần.
Chẩn đoán: Thai 38 tuần. rau tiền đạo cài răng lược.
Chỉ định: Mổ lấy thai + cắt tử cung bán phần+ 
dự trù 2000ml máu nhóm “A”
Ngày 22/09/2012: Tiến hành phẫu thuật
 Nhân xét đại thể khi phẫu thuật: Đoạn dưới 
tử cung phồng căng, bàng quang treo cao đến 
giữa thân tử cung, mạch máu tăng sinh nhiều. 
Rạch dọc thân tử cung lấy ra 1 bé gái 2800g, A8-9. 
Toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung xâm 
lấn vào bàng quang. Tiến hành: Cắt tử cung bán 
phần thấp để lại 2 phần phụ. Tổn thương đáy bàng 
quang 3cm. Khâu phục hồi đáy bàng quang. 
Tổng số máu mất 2500ml. truyền 1500 ml 
hồng cầu khối, 1000ml Plasma tươi..
Điều trị: Kháng sinh, truyền dịch , nâng cao thể 
trạng. Lưu sonde tiểu 1 tuần
Một tuần sau mổ bệnh nhân bị đái tháo nhạt 
chuyển điều trị nội khoa.
4/10/2012: Bệnh nhân ra viện.
Tổng số ngày điều trị: 143 ngày
Tổng số chi phí: 61 triệu.
iv. Bàn luận:
- Tỷ lệ mắc bệnh: CSMLT và RCRL sớm ngày càng 
tăng do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng nhiều [2]. 
- Nguyên nhân: Chưa được làm rõ, giả thuyết 
dễ được chấp nhận nhất là do khiếm khuyết của 
sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể cho túi thai bám 
vào [7]. Theo Krishna 60% sẹo mổ lấy thai có các 
khe hở [8].
- Chẩn đoán bệnh: Cả 3 bệnh nhân của chúng 
tôi đều được chẩn đoán khi thai từ 6 đến 8 tuần. 
Trường hợp 2 theo dõi thai tới 13,3 tuần có dấu 
hiệu dọa vỡ chỉ định chấm dứt thai kì, trường hợp 
3 theo dõi thai tới khi đủ tháng.
Cho đến nay việc chẩn đoán CSMLT vẫn được 
cho là khó khăn [1,2,4]. Nhiều trường hợp vẫn bị 
bỏ sót gây ra tai biến đáng tiếc như vỡ tử cung, 
chảy máu nặng khi nạo hút thai, Khi thai lớn 70% 
trở thành rau cài răng lược [5] một xử trí sản khoa 
khó khăn nhất hiện nay. Việc chẩn đoán sớm rất 
có giá trị cho chẩn đoán và tiên lượng bênh. 
Rau cài răng lược sớm chẩn đoán ở thai giai 
đoạn 1 và nửa đầu giai đoạn 2 của thai kì[2]. Theo 
Ben Nagi: Chẩn đoán rau cài răng lược sớm giúp 
thai phụ lựa chọn chấm dứt thai kỳ hay theo dõi 
thai. Chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn này có 20-40% 
có tai biến chảy máu nặng nhưng nguy cơ cắt tử 
cung thấp hơn so với thai đủ tháng[5].
- Hướng xử trí: Hiện nay chưa thống nhất phương 
hướng xử trí cho căn bệnh này. Đa số các tác giả 
cho rằng nên kết thúc thai kỳ sớm ngay khi chẩn 
đoán được bệnh tránh tai biến đáng tiếc cho người 
bệnh[1,3,4,5,8] . Có tác giả cho rằng CSMLT có thể 
theo dõi thai tới khi thai có thể sống được [2].
Phương pháp điều trị: CSMLT chưa có phương 
pháp điều trị hữu hiệu. Các phương pháp điều trị 
trên thế giới được tổng kết qua các báo cáo ca 
bệnh. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn 
nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm 
kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu 
thuật lớn và đảm bảo khả năng sinh sản. Nguyên 
tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai, duy trì khả 
năng sinh sản[7]. Có rất nhiều phương thức điều 
trị gồm 4 nhóm : Điều trị nội khoa, can thiệp 
ngoại khoa, phối hợp các phương pháp và chỉ 
theo dõi[7]. Theo đa số các tài liệu phương pháp 
điều trị nội khoa là khả thi nhất khi thai dưới 8 
tuần[1,2,3,4,5]. Khi thai trên 8 tuần đặc biệt là 
các trường hợp chẩn đoán RCRLS nên được phối 
hợp nhiều phương pháp điều trị[5]. Phẫu thuật 
cắt tử cung nên đặt ra khi điều trị bảo tồn thất 
bại[9].
Trong báo cáo của chúng tôi trường hợp 
1: Thai 6,2 tuần việc xử trí đơn giản hơn, bệnh 
nhân không bị ảnh hưởng sức khỏe nhiều, bảo 
tồn được khả năng sinh sản. Bệnh nhân không 
phải nằm viện lâu. chi phí cho điều trị thấp. Theo 
stristch: tỷ lệ thành công của phương pháp này 
là 87,7%[2]. 
trường hợp 2: Thai 13,3 tuần rau cài răng 
lược sớm , mục tiêu xử trí của trường hợp này là: 
Loại bỏ khối thai, cầm máu và duy trì khả năng 
sinh sản.
Ưu điểm: Bảo tồn được tử cung, Sức khỏe 
không bị ảnh hưởng nhiều
Nhược điểm: chi phí cho điều trị cao, chưa 
đánh giá được chất lượng sẹo sau điều trị.
Theo Stritch tổng hợp 42 bài báo có 39 trường 
hợp chẩn đoán rau cài răng lược sớm tại sẹo mổ 
lấy thai điều trị bằng các phương pháp: Điều trị 
nội khoa bằng MTX, Thuyên tắc ĐMTC sau đó nạo 
hút thai hoặc phẫu thuật, phẫu thuật mở bụng. 
Kết quả 34/39 trường hợp phải cắt tử cung[2].
DiêM Thị Thanh Thủy, nguyễn Duy ánh, nguyễn Mạnh TríBÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
146
trường hợp 3: Thai 38 tuần mổ lấy thai, em bé 
khỏe mạnh bình thường. Thời gian phẫu thuật 
2h, mất khoảng 2500ml máu + cắt tử cung hoàn 
toàn + tổn thương bàng quang ảnh hưởng lớn 
đến sức khỏe và tâm sinh lý người bệnh. Chi phí 
lớn cho cả quá trình theo dõi thai, phẫu thuật và 
sau phẫu thuật.
Rau cài răng lược là biến chứng thai kỳ có tỷ 
lệ tử vong khoảng 7%[6]. Bệnh có biến chứng 
nặng nề: chảy máu, nhiễm trùng, vỡ tử cung, tổn 
thương tiết niệu khi phẫu thuật[10]. Theo nghiên 
cứu của bệnh viện Từ dũ 2012 : Trong phẫu thuật 
RCRL lượng máu mất TB là 1800ml, Lượng máu 
truyền trung bình 7 đơn vị, thời gian mổ trung 
bình là 140 phút, cắt tử cung 69.6%[10].
v. Kết luận:
 - Chửa ở sẹo mổ lấy thai, rau cài răng lược sớm 
tại sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược tại sẹo mổ 
lấy thai là 1 chuỗi bệnh lý có liên quan chặt chẽ 
với nhau. Mức độ khó khăn phức tạp cho xử trí 
tăng dần theo tuổi thai .
- Nên xử trí sớm các trường hợp CSMLT ngay 
khi chẩn đoán được. 
- Các trường hợp RCRLS ở quý I và nửa đầu 
quý II của thai kỳ nên thuyên tắc ĐMTC trước khi 
lấy bỏ khối thai để giảm thiểu chảy máu tăng khả 
năng bảo tồn tử cung. 
- Xử trí RCRL khi thai đủ tháng nên phối hợp 
nhiều chuyên khoa: Hồi sức, Sản khoa, Phụ khoa, 
Huyết học, tiết niệu để Giảm thiểu biến chứng 
cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence 
A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis 
and management of pregnancies implanted into 
the lower uterine segment Cesarean section scar. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227.
2. Tristch IET and Monteagudo A. Unforeseen 
consequenses of increasing rate of cesarean 
deliveries: early placenta accrete and cesarean scar 
pregnancy: a review American Journal of Obstetrics 
and gynecology, 2012, 207,14 -29
3. Seow KM, Huang LW, Cesarean scar pregnancy: 
issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 
2004; 23:247–253.
4. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a 
cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000; 
16:592–593.
5. Jara Ben Nagi và CS. First-Trimester Cesarean 
Scar Pregnancy Evolving Into Placenta Previa/
Accreta at Term. Wednesday 21 September 2011.
6. OBrien JM, Baton IR, Donaldson ES. The 
management of placenta percreta: Conservative 
and operative strategies. Am J Obstetrics and 
Gynecoloy. 1996; 175 :1632-8.
7. Phan Quyền. Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy 
thai. Sức khỏe sinh sản 2 tháng 3 năm 2012. 1-7.
8. Krishna S.,James E. S., Cesarean 
Section Scar Diverticulum: Appearance on 
Hysterosalpingography, AJR, 2008;190:870-874. 
9. Chen et al; Placenta accreta diagnosed at 9 
weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 
19: 620–622.
10. Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Bích Ty, Tô 
Hoài Thu, Đỗ Trung Hiếu. Hội nghị Sản Phụ khoa Việt 
– Pháp – Châu Á Thái Bình Dương 2012, 10-16. 8.