Nhận xét qua 32 trường hợp chuyển mổ mở và biến chứng cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 175

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
107
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp phải chuyển sang mổ mở do tai biến, biến chứng 
cũng như khó khăn kỹ thuật trong tổng số 814 trường hợp được cắt túi mật nội soi tại 
Khoa Ngoại bụng bệnh viện 175 từ 7/2000 đến 6/2014 cho thấy có 23 bệnh nhân nam 
và 9 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 56,71± 13,84. 29 trường hợp phải chuyển sang mổ 
mở ngay trong mổ, trong đó có 7 chảy máu không kiểm soát được (24,14%), khó khăn 
kỹ thuật 15 (51,72%), rách thanh mạc cơ đại tràng ngang 2 (6,9%), tổn thương đường 
mật 5 (17,24%). 3 trường hợp biến chứng phát hiện sau mổ: 1 rò mật do tổn thương ống 
gan phải trong mổ không phát hiện ra, 1 chảy máu giường túi mật, 1 hẹp phần thấp ống 
mật chủ.
Nguyên nhân chủ yếu của chuyển mổ mở và tai biến biến chứng là do tình trạng túi 
mật bị viêm dính, biến đổi về giải phẫu, và một phần do trình độ phẫu thuật viên.
Tổn thương đường mật là tai biến hết sức nguy hiểm trong phẫu thuật để lại hậu quả 
rất nặng nề. Việc xử trí các tai biến và biến chứng phụ thuộc vào từng loại thương tổn, 
có ý nghĩa sống còn trong chất lượng điều trị.
SOME REMARKS 32 CASES TO SWITCH TO OPEN SURGERY 
DUE TO COMPLICATIONS, COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC 
CHOLECYSTECTOMY ABDOMINAL SURGERY AT 175 MILITARY 
HOSPITAL
SUMMARY
This retrospective study of 32 cases to switch to open surgery due to casualties, 
complications and technical difficulties of the total 814 cases of laparoscopic 
cholecystectomy at Abdominal Surgery Department at Hospital 175 from 7/2000 to 
6/2014 showed that 23 male and 9 female patients , average age 56,71± 13,84. 29 
cases were immediately switched to open surgery during surgery while 7 of uncontrolled 
bleeding (24,14%), 15 of technical difficulties (51,72%), 2 of tearbar opening the 
transverse colonmuscle (6,9%), 5 of biliary lesions (17,24%). 3 cases of post operative 
NHẬN XÉT QUA 32 TRƯỜNG HỢP CHUYỂN MỔ MỞ VÀ 
BIẾN CHỨNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI KHOA NGOẠI BỤNG 
BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Xuân Thắng1
Nguyễn Thành Nam1, Trương Đức Cường1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo ([email protected])
Ngày gửi bài: 4/4/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/4/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
108
complications detected: 1 of leaking bile duct by the right hepatic duct lesion which was 
not detected during surgery, 1 of bleeding gallbladder bed, 1 of narrow lower part of 
the bile duct.
The main causes of the switch to open surgery and complications were due to 
gallbladder inflammation stick, anatomic variations, and partly due to the qualifications 
of the surgeons. Biliary lesion is a very dangerous complication and surgical consequences 
are very severe. The management of casualties and complications depending on the type 
of lesions and regarded as the vital factor for quality of treatment.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Phillip- Mouret thực hiện 
cắt túi mật nội soi đầu tiên vào năm 1987 
cho đến nay có tới > 90% các bệnh lý của 
túi mật được thực hiện bằng phẫu thuật nội 
soi.
Thực tiễn đã cho thấy, phẫu thuật nội 
soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở 
kinh điển như: tính thẩm mỹ cao, đau sau 
mổ ít, thời gian nằm viện ngắn và người 
bệnh nhanh chóng trở lại với hoạt động 
bình thường. Tuy nhiên, phẫu thuật nội 
soi không thể thay thế hoàn toàn mổ mở 
do khó khăn về giải phẫu cũng như kinh 
nghiệm của phẫu thuật viên.Vấn đề lo 
ngại nhất trong phẫu thuật CTMNS là biến 
chứng chảy máu và tổn thương đường mật 
chính, đây là những biến chứng nguy hiểm 
có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ thậm 
chí tính mạng của bệnh nhân. Việc chuyển 
sang mổ mở cũng như cách xử trí tai biến 
biến chứng của phẫu thuật CTMNS là việc 
làm cần thiết nhằm bảo đảm an toàn cho 
người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: gồm các 
bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở và có 
tai biến, biến chứng trong cắt túi mật nội 
soi tại khoa ngoại bụng Bệnh viện 175 từ 
7/2001 đến tháng 6/ 2014.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh 
nhân chuyển sang mổ mở bởi các lí do 
không liên quan tới cắt túi mật nội soi.
2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp hồi 
cứu. 
- Ghi nhận các dữ kiện lâm sàng, BC, 
Billirubine, siêu âm, chẩn đoán trước và 
sau mổ. 
- Ghi nhận các trường hợp phải chuyển 
mổ mở vì tai biến trong mổ, do khó khăn 
kỹ thuật, các biến chứng sau mổ. Các loại 
tổn thương đường mật và phương pháp xử 
trí.
- Phân loại tổn thương đường mật 
chính trong mổ theo Busmuth 1982 có 5 
kiểu:.
Kiểu I: tổn thương đường mật chính 
dưới hợp lưu > 2 cm.
Kiểu II: tổn thương đường mật chính 
dưới hợp lưu < 2 cm.
Kiểu III: tổn thương OGC sát ngã 3, 
còn hợp lưu.
Kiểu IV: tổn thương cắt rời OGP và 
OGT
Kiểu V: tổn thương OGP có hoặc 
không tổn thương OGC.
Kết quả nghiên cứu được xử lí bằng 
các thuật toán thống kê y học SPSS 14.0.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
109
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 7/2000 đến tháng 6/2014 trong 
tổng số 814 trường hợp được cắt túi mật 
nội soi tại khoa ngoại bụng bệnh viện 175 
có 32 trường hợp phải chuyển sang mổ 
mở và gặp các tai biến, biến chứng chiếm 
4,72%. 
Đặc điểm chung của nghiên cứu
Bảng 1. Tuổi
Nhóm tuổi n Tỷ lệ %
< 60 18 56,25
> 60 14 43,75
Tổng 32 100
Tuổi cao nhất 79, thấp nhất 22, trung bình ±56,71 ± 13,84 ; tuổi < 60 (62%), tuổi 
> 60 (38%). Giới tính: nam 23, nữ 9; tỷ lệ nam/nữ ≈ 2,55
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng N Tỷ lệ %
Đau hạ sườn phải 28 87,5
Phản ứng cơ hạ sườn phải 17 53,12
 Sờ thấy túi mật to 6 18,75
Sốt 15 46,87
Vàng da 1 3,10
Về lâm sàng hầu hết bệnh nhân đều có đau vùng hạ sườn phải (87,5%), phản ứng 
thành bụng 17 trường hợp (53,12%), sốt cao 38- 390 (46,87%), TM to 6 (18,75%); vàng 
da nhẹ 1(3,1%). 
Bảng 3. Tình trạng túi mật ghi nhận trong mổ (n= 32)
Tình trạng túi mật Số TH Tỷ lệ %
Viêm cấp 13 40,62
Viêm hoại tử 4 12,50
Viêm mạn 5 15,63
Sỏi đơn thuần 10 31,25
Tổng 32 100
Viêm TM cấp và viêm TM hoại tử chiếm 53,12%; sỏi TM đơn thuần 31,25%; viêm 
mạn 15,63%
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
110
Bảng 4. Lý do chuyển sang mổ mở trong mổ (n=29)
Lý do Số TH Tỷ lệ %
Khó khăn kỹ thuật 15 51,72
Chảy máu 7 24,14
Tổn thương đường mật chính 5 17,24
Tổn thương đại tràng 2 6,90
Tổng 29 100
Chuyển mổ mở do khó khăn kỹ thuật chiếm hầu hết các trường hợp với 51,72%; 
Chảy máu 24,14%; Tổn thương đường mật chính phát hiện trong mổ 5 (17,24%).
Bảng 5. Tai biến trong mổ (n= 15)
Loại BC Số TH Tỷ lệ%
Tổn thương ĐMC 6 40,00
Chảy máu GTM 5
46,68
Chảy máu ĐMTM 2
Tổn thương ĐT 2 13,32
Biến chứng chảy máu (46,68%)và tổn thương đường mật chính (40%)chiếm đa số.
Bảng 6. Loại tổn thương đường mật chính theo Busmuth 1982 và PP xử lý (n=6).
Tổn thương ĐMC trong mổ sau mổ Số TH Xử trí tai biến
Kiểu I 2 2 Khâu OMC + Kerh
Kiểu II 1 1 Nối OGC- HT Roux en Y
Kiểu III 1 1 Nối OGC- HT Roux en Y
Kiểu V 1 1 2 Nối OGP- HT Roux en Y
 Vết thương bên OMC: khâu + dẫn lưu Kerh; vết thương mất đoạn OMC,OGC, 
OGP nối mật- ruột.
Bảng 7. Biến chứng sau mổ và PP xử lý
Biến chứng sau mổ Số trường hợp PP xử lý biến chứng
Chảy máu giường túi mật 1 Mổ lại đốt cầm máu giường túi mật
Rò ống gan phải 1 Nối OGP- Hỗng tràng Roux- en-Y
Hẹp ống mật chủ 1 ERCP đặt stent
Một trường hợp chảy máu giường TM và 1 TH bỏ sót tổn thương OGP phải mổ lại, 
một trường hợp hẹp OMC được nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent OMC.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
111
BÀN LUẬN
Hầu hết các tác giả cho thấy, phẫu thuật 
nội soi cắt túi mật là phương pháp an toàn 
và hiệu quả. Mặc dù tỷ lệ chuyển mổ mở 
vì tai biến biến chứng và do khó khăn kỹ 
thuật là thấp, nhưng hậu quả để lại rất nặng 
nề nếu chúng ta không có phương pháp xử 
lý phù hợp. Theo thống kê hiện nay, tỷ lệ 
chuyển mổ hở vẫn vào khoảng 5%, trong 
nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chuyển mổ 
mở do cả nguyên nhân tai biến và khó khăn 
kỹ thuật là 29/814(3,56%). Trong 29 trường 
hợp phải chuyển mổ mở, lí do chảy máu 
không cầm được bằng nội soi 7(24,14%), 
khó khăn kỹ thuật do viêm dính quanh túi 
mật 15 (51,72%), tổn thương đường mật 
chính 5 (17,24%), tổn thương đại tràng 2 
(6,9%). Như vậy, hầu hết lí do chuyển mổ 
mở là viêm dính chiếm 51,72%. Nguyễn 
Đình Hối trong 2589 ca CTMNS chuyển 
mổ mở do viêm dính là 42 trường hợp 
chiếm 59,52% [5], Đoàn Ngọc Giao tỷ lệ 
chuyển mổ mở do viêm dính 63,64% [4]. 
Tác giả người pháp Perrier (1994) khi phẫu 
thuật cho 500 trường hợp CTMNS cho thấy 
2 nguyên nhân chủ yếu phải chuyển mổ mở 
là viêm dính và chảy máu, trong đó viêm 
dính chiếm 44%[trích 4].
Chúng tôi gặp 8 trường hợp chảy máu, 
trong đó chảy máu trong mổ phải chuyển 
mổ mở 7 (24,14%) bao gồm 5 trường hợp 
chảy máu do rách động mạch túi mật, 2 
trường hợp chảy máu từ giường túi mật. 
Các trường hợp chảy máu chủ yếu do túi 
mật viêm dính khi phẫu tích không nhận rõ 
giải phẫu động mạch túi mật, 2 trường hợp 
chảy máu từ giường túi mật do túi mật ấn 
sâu vào giường túi mật làm chảy máu. Các 
trường hợp chảy máu khó cầm làm mờ phẫu 
trường, và hầu hết là những trường hợp xảy 
ra trong thời gian đầu thực hiện CTMNS. 
Như vậy, tỷ lệ chảy máu phải chuyển mổ 
mở trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 
nghiên cứu của tác giả Đoàn Ngọc Giao với 
tỷ lệ chảy máu trong mổ phải chuyển mổ 
mở là 33,6%[4].
Tổn thương đường mật chính: trong 
các tai biến của cắt túi mật nội soi, tổn 
thương đường mật là biến chứng nặng nhất, 
khắc phục khó khăn nhất và để lại hậu quả 
nặng nề nhất nếu không kịp thời phát hiện 
và có biện pháp điều trị phù hợp. Chúng 
tôi gặp 6 trường hợp tổn thương đường 
mật chính trong tổng số 814 TH được phẫu 
thuật CTMNS (0,74%) và chiếm 40% các 
tai biến trong mổ (5 phát hiện trong mổ, 1 
phát hiện sau mổ), trong đó có: 2 trường 
hợp cắt vào thành bên OMC, 2 trường 
hợp cắt đứt OGC, 2 trường hợp cắt OGP. 
Tỷ lệ tổn thương ĐMC của chúng tôi thấp 
hơn nghiên cứu của Nguyễn Quốc Việt là 
0,93%[7], và Đỗ kim Sơn là 0,9%[6]. Theo 
Đỗ Kim Sơn, tổn thương đường mật chính 
phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm của 
phẫu thuật viên, tỷ lệ tổn thương đường mật 
chính của người mổ > 25 ca ít hơn người 
mổ < 25 ca là 0,73% so với 1,63%. Nguyễn 
Hoàng Bắc cũng cho rằng, nguyên nhân 
chính của biến chứng này là do thiếu kinh 
nghiệm của phẫu thuật viên và do sỏi kẹt cổ 
túi mật [1].
Khi phát hiện tổn thương đường mật 
chính, cách thức xử lí đúng sẽ mang lại 
sự bình phục sớm cho người bệnh. Theo 
Schol[8], các tổn thương loại nhẹ (độ I, II, 
IIIa) chỉ cần khâu nối trên kerh, loại nặng 
(IIIb, IV) phải nối mật ruột. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi 3 ca loại IIIb, 2 ca loại IV 
đều được nối mật- ruột theo Roux En Y, 1 
trường hợp loại II được làm ERCP vào tuần 
thứ 2 sau mổ. Trong 6 ca tổn thương đường 
mật chính được can thiệp lại thì 5/6 (83,3%) 
cho kết quả tốt, 1 trường hợp có biểu hiện 
hẹp miệng nối mật ruột phải làm lại miệng 
nối sau 3 tháng.
Tổn thương tạng chúng tôi gặp 2 
trường hợp. Đây là những trường hợp túi 
mật bị viêm cấp, đại tràng ngang dính chặt 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
112
vào túi mật, khi phẫu tích tách đại tràng ra 
khỏi túi mật đã làm thủng đại tràng. Cả 2 
trường hợp này chúng tôi đều mổ mở nhỏ, 
kéo đại tràng ngang ra ngoài để khâu lại 
thành đại tràng, đảm bảo an toàn cho bệnh 
nhân.
Biến chứng sau mổ có 3 trường hợp:1 
trường hợp chảy máu riềm túi mật phát hiện 
vào ngày hôm sau, mổ mở tìm điểm chảy 
máu, đốt cầm máu. 1 trường hợp rò mật sau 
mổ qua ống dẫn lưu, siêu âm nhiều dịch 
trong ổ bụng, mổ lại sau 3 ngày thấy tổn 
thương ống gan phải, xử trí: nối ống gan 
phải hỗng tràng Roux- en- Y. 1 trường hợp 
đã xuất viện, sau 7 ngày thấy mệt mổi, sốt 
nhẹ, vàng da- mắt tăng, siêu âm hẹp phần 
thấp OMC, xử trí: ERCP đặt stent. 
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 trường hợp phải 
chuyển sang mổ mở và có tai biến biến 
chứng của phẫu thuật nội soi cắt TM tại 
Bệnh viện Quân Y 175 từ 7/2000- 6/2014 
chúng tôi thu được kết quả như sau:
1. Nguyên nhân chuyển mổ mở
- Chuyển mổ mở 29 TH: khó khăn kỹ 
thuật 51,72%; tai biến chảy máu 24,14%; 
tổn thương đường mật chính 17,24 %.
2. Tai biến trong mổ và biến chứng 
sau mổ
- Tai biến trong mổ 15 TH: chảy máu 
7(46,68%), tổn thương ĐMC 6(40 %), tổn 
thương tạng 2 (13,32%).
- Biến chứng sau mổ 3: chảy máu 33%, 
rò mật 33%, hẹp OMC 33%
3. Biện pháp xử lý tai biến, biến 
chứng
- Chảy máu: mổ mở cầm máu 100 %
- Tổn thương ĐMC: khâu ĐMC + dẫn 
lưu kerh 33,3%, nối mật- ruột 66,6%.
- Tổn thương tạng ( tổn thương đại 
tràng ngang): mở nhỏ khâu thanh mạc cơ.
- Hẹp OMC: nội soi mật tụy ngược 
dòng (ERCP) đặt stent OMC.
4. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị: tốt 96,87%; khá 0%; 
trung bình 3,12 %; xấu 0 %.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hoàng bắc, Bùi An Thọ 
(1998), “ Tổn thương đường mật chính 
trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Ngoại 
khoa, tập 33, số 6, tr 38- 45.
2. Nguyễn Tấn Cường (1997), điều trị 
sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua 
soi ổ bụng, Luận án PTS khoa học Y Dược 
TP.HCM.
3. Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng, 
Đỗ Tuấn Anh (1998), “Phẫu thuật cắt túi 
mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức” , Ngoại 
khoa tập 33, số 6, tr 7- 10.
4. Đoàn Ngọc Giao (2002), Nghiên 
cứu các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở và 
tai biến biến chứng cắt túi mật nội soi tại 
Bệnh viện Việt- Đức, Luận văn Thạc sỹ y 
học HN
5. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn 
Cường (2001), Cắt túi mật bằng phẫu thuật 
nội soi. Ngoại khoa, số 01, tr: 7- 14.
6. Đỗ Kim Sơn và cs (2003), “Nghiên 
cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai 
biến biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật 
nội soi tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa 
số 3 tập 53, tr 1-9.
7. Nguyễn Quốc Việt, Trần Bảo Long 
(2011), Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi 
tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang. Ngoại 
khoa, số 04, tr: 31-38
8. Schol FPG, et al (1994), Risks fac-
tors for bile duct injury in laparoscopic 
cholesystectomy: Analysis of 49 case, Br J 
Surg, 1, 1786- 1788.
9. Bismuth H, F. lazorthes F (1982), les 
traumatismes operatoires de la voie biliaire 
principale, J Chir, 118, 10, 601- 609.