Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ bằng kỹ thuật hai miếng vá tại trung tâm tim mạch bệnh viện E

NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT THÔNG SÀN NHĨ THẤT TOÀN BỘ BẰNG KỸ THUẬT... 
 13
NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT THÔNG SÀN NHĨ THẤT TOÀN BỘ 
BẰNG KỸ THUẬT HAI MIẾNG VÁ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E 
Đỗ Anh Tiến*, Lê Ngọc Thành* 
Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét kết quả sớm phẫu 
thuật sửa thông sàn nhĩ thất toàn bộ bằng kỹ thuật hai 
miếng vá tại TTTM bệnh viện E 
Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 
tiến cứu, ứng dụng kỹ thuật hai miếng vá sửa toàn bộ 
cho 6 bệnh nhân (BN): 3 BN nam, 3 BN nữ.Tuổi 
trung bình 21,3 tháng tuổi, thấp nhất 02 tháng tuổi. 
Cân nặng trung bình 6,9 kg, thấp nhất 3,4 kg. 4 BN có 
hội chứng Down. 5 BN Rastelli type A, 1 BN Rastelli 
type B. Kết quả: không có BN tử vong, không có BN 
bị Block nhĩ thất cấp III. Siêu âm sau mổ: Lỗ thông 
liên thất, thông liên nhĩ vá kín. Tất cả BN không hở 
hoặc hở rất nhẹ van hai lá, van ba lá. Kết luận: Bước 
đầu ứng dụng kĩ thuật hai miếng vá trong sửa toàn bộ 
kênh nhĩ thất chung cho kết quả khả quan, hạn chế 
được mức độ hở van và rối loạn nhịp sau mổ. Do vậy 
cần khuyến khích ứng dụng kĩ thuật này trong điều trị 
triệt để thông sàn nhĩ thất thể toàn bộ. 
ABSTRACT: Objective: Evaluation the initial 
results of total repaire for Complet Atrioventricular 
Septal Defect (CAVSD) in Cardiovascular Center-E 
Hospital. Material and methods: Retrospective 
study, from Mar 2013 to Jan 2014 we repaired total 
for 6 patients with double patch technique: 03 males, 
03 females, median age: 21,3months (2months – 7 
years). Median body weight: 6,9 kilograms (3,4kg – 
13kg), 4 patients with Dawnsyndrome. Diagnosis: 5 
patients CAVSD Rastelli type A and 1 patient Rastelli 
type B. Results: No mortality, no patient with block 
A-V grade III. Echocardiography postoperative: mitral 
valve and tricuspid valve were competents, no 
stenosis, no regurgitation or mild regurgitation. 
Conlusion: The initial result of total repair for 
CAVSD by double patch was satisfactory. This 
technique can limite valve insufficiency, and trouble 
rhythm on postoperation and can be priority used in 
total repaire for CAVSD. 
ĐẶT VẤN ĐỀ: Thông sàn nhĩ thất toàn bộ hay 
còn gọi là kênh nhĩ thất chung là bệnh tim bẩm sinh 
rất phức tạp. Tổn thương bao gồm có một van nhĩ 
thất, thông liên thất nằm ngay dưới van nhĩ thất, thông 
liên nhĩ lỗ thứ nhất. Bệnh này cần được chẩn đoán và 
phẫu thuật sớm để tránh tăng áp lực động mạch phổi 
nặng cũng như suy tim nặng. Theo nghiên cứu của 
Tandon và cộng sự nếu không điều trị thì 65% Bn sẽ 
tử vong trong năm đầu [1]. Năm 1966 Rastelli và cộng 
sự đã công bố phân loại bệnh thông sàn nhĩ thất toàn 
bộ gồm có 3 thể và phân loại này được áp dụng trên 
toàn thế giới [1,5]. Kỹ thuật sửa CAVSD bao gồm có 
kỹ thuật một miếng vá, kỹ thuật cải tiến một miếng vá 
(Modified one patch) và kỹ thuật sửa chữa hai miếng 
vá. Tại trung tâm tim mạch – Bệnh viện E chúng tôi 
chủ yếu ứng dụng kỹ thuật sửa chữa một miếng vá cải 
tiến, và kỹ thuật hai miếng vá được thực hiện từ 2013. 
Thông báo kết quả sau mổ sớm của những BN được 
sử dụng kỹ thuật hai miếng vá là mục đích của nghiên 
cứu này. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 
CỨU: Từ tháng 3 năm 2013 đến tháng 1 năm 2014, 
chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 6 BN thông sàn nhĩ 
thất toàn bộ bằng kỹ thuật hai miếng vá. * 
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu 
Phân loại thông sàn nhĩ thất toàn bộ theo Rastelli: 
Bao gồm có ba thể 
- Rastelli A: Đây là thể hay gặp, lá trên trái nó 
nằm ở phía thất trái và dây chằng bám vào mép của 
bờlỗ thông liên thất 
- Rastelli B: Hiếm gặp hơn, dây chằng của lá trên 
trái nó qua lỗ thông liên thất bám vào cột cơ bên phải 
bề mặt vách liên thất 
- Rastelli C: Lá trên trái dài và rộng, nó bao phủ 
qua lỗ thông liên thất cả sang bên phải, dây chằng có 
của lá van bên trái có thể qua lỗ thông liên thất bám 
vào bề mặt thất phải 
*Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 10/04/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/05/2014 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 14
Hình 1: Phân loại CAVSD theo Rastelli[5] 
Kỹ thuật sửa toàn bộ 2 miếng vá: BN được gây mê nội khí quản, làm động mạch và tĩnh mạch xâm lấn 
+ Rạch da, mở xương ức, chuẩn bị màng tim 
+ Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, liệt tim 
+ Mở nhĩ phải, đánh giá tổn thương, 
+ Xác định ranh giới lá trước sau, phải trái của van nhĩ thất, đo kích thước lỗ thông liên thất, cắt miếng vá lỗ 
thông liên thất (có hình thang), vá lỗ thông liên thất. 
+ Khâu chỗ xẻ (cleft) van hai lá, vá lỗ thông liên nhĩ 
+ Sửa van ba lá 
+ Đóng tim, cho tim đập lại 
+ Ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, đóng ngực 
Hình 2: Phân chia van nhĩ thất thành van hai lá và van ba lá[1] 
Hình 3: Vá lỗ thông liên thất[1] 
NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT THÔNG SÀN NHĨ THẤT TOÀN BỘ BẰNG KỸ THUẬT... 
 15
Hình 4: Hoàn thành sửa chữa. 
Các chỉ số nghiên cứu: lâm sàng (mức độ suy tim, viêm phổi), cận lâm sàng (Xquang ngực, siêu 
âmdoppler tim), trong mổ, sau mổ (lâm sàng, siêu âm tim) 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Qua nghiên cứu 6 BN chúng tôi thu được kết qua sau 
+ 03 BN nam, 03 BN nữ 
+ Tuổi trung bình: 21, 3 tháng, trong đó tuổi thấp nhất là 2 tháng, lớn nhất 7 tuổi. 
+ Cân nặng trung bình 6,9 kg, cân nặng thấp nhất 3,4 kg (Cân nặng của BN 2 tháng tuổi), nặng nhất 13 kg. 
+ 4 BN có hội chứng Down kèm theo. 
+ Chẩn đoán: 5 BN Rastelli type A và 01 BN Rastelli type B. 
NYHAII NYHA III 
Lâm sàng (suy tim) 
4 2 
Chỉ số tim ngực 70% 
Mức độ vừa Mức độ nặng 
Mức độ hở van nhĩ thất 
5 1 
Đường kính lỗ TLT 13,6 mm 
Thời gian CPB(min) 113 
Thời gian Ao(min) 91,2 
Bảng 1: Các chỉ số trước mổ và trong mổ 
+ Tất cả BN đều có tăng áp lực động mạch phổi rất nặng. 
+ Không có BN tử vong sau mổ, không có BN bị Block nhĩ thất. 
+ Lâm sàng tất cả BN đều cải thiện, hết suy tim 
+ Siêu âm kiểm tra sau mổ: lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ đều vá kín, không có shunt tồn lưu. Van hai lá 
và van ba lá hết hở (2 BN), còn hở nhẹ (4 BN). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 16
BÀN LUẬN: CAVSD là bệnh tim bẩm sinh rất 
phức tạp, đặc biệt ở BN Rastelli type B, hoặc C, BN 
có hở van nhĩ thất nhiều. Nếu không được chẩn đoán 
sớm và phẫu thuật sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực 
động mạch phổi nặng do lỗ thông liên thất lớn, lỗ 
thông liên nhĩ, đồng thời kèm theo hở van nhĩ thất[4]. 
Cùng với tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân sẽ có 
tình trạng suy tim ứ huyết nặng. Theo nghiên cứu của 
Tandon và cộng sự nếu không điều trị thì 65% BN sẽ 
tử vong trong năm đầu[1]. BN thường vào viện trong 
tình trạng viêm phổi, khó thở do suy tim, tất cả BN 
trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiền sử bị viêm 
phổi, vào viện trong tình trạng có suy tim. Ngày nay 
việc chẩn đoán trước sinh càng chính xác và được áp 
dụng rộng rãi do vậy số BN CAVSD càng được chẩn 
đoán sớm và được điều trị kịp thời. 
Một trong những hội chứng thường gặp trong 
bệnh CAVSD là hội chứng Down, nghiên cứu của 
chúng tôi có 4 BN (67%) có hội chứng Down. Nghiên 
cứu của Carl L. Backer là 89%[3], của Bruno Marino 
là 75%[2]. Như vậy nhóm BN bị hội chứng Down 
thường có nguy cơ cao bị CAVSD, do đó chúng ta cần 
tập trung sàng lọc nhóm BN có hội chứng Down để 
phát hiện sớm CAVSD. Cũng theo nghiên cứu của 
Bruno Marino thường BN CAVSD có hội chứng 
Down thường bệnh ở nhóm thể Rastelli A, C [2], đây 
cũng là hai thể bệnh thường gặp nhất. 
Về kỹ thuật sửa toàn bộ: có ba kỹ thuật được sử 
dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch 
trên thế giới. Kỹ thuật một miếng vá: phẫu thuật viên 
phân chia van nhĩ thất thành van hai lá và van ba lá, 
sau đó cắt đôi(phần ranh giới của van hai lá & van ba 
lá), khâu phần vừa cắt của lá trước van hai lá và lá 
vách của van ba lá vào mép của lỗ thông liên thất, như 
vậy lỗ thông liên thất được khâu trực tiếp[1,2]. Kỹ 
thuật một miếng va cải tiến là cũng khâu trực tiếp lỗ 
thông liên thất nhưng không cắt – phân chia van nhĩ 
thất mà khâu trực tiếp phần ranh giới của van nhĩ thất 
vào bờ lỗ thông liên thất[1.2]. Kỹ thuật 2 patch là sử 
dụng 1 miếng vá lỗ thông liên thất và 1 miếng vá lỗ 
thông liên nhĩ. Việc áp dụng kỹ thuật nào phụ thuộc 
vào kích thước của lỗ thông liên thất cũng như kinh 
nghiệm của từng phẫu thuật viên[1,2]. Có nhiều 
nghiên cứu trên thế giới thấy rằng hầu như không có 
sự khác biệt về kết quả sau mổ ở nhóm BN sử dụng 
kỹ thuật một miếng vá cải tiến và kỹ thuật hai miếng 
vá trong trường hợp lỗ thông liên thất không quá lớn, 
và BN Rastelli type A(kích thước lỗ thông liên thất 
được xác định từ bờ lỗ thông liên thất đến van nhĩ 
thất)[3]. Đối với nhóm BN kích thước lỗ thông liên 
thất lớn thì kỹ thuật hai miếng vá có nhiều ưu điểm 
hơn. BN không bị thiếu mô van do không phải sử 
dụng lá van để khâu bịt lỗ thông liên thất, đồng thời 
các dây chằng được bảo tồn tối đa về kích thước do 
vậy van ít bị hở hơn. Với kỹ thuật một miếng vá BN 
có thể bị hẹp đường ra thất trái sau mổ[3]. Nhược 
điểm của kỹ thuật hai miếng vá là thời gian chạy máy 
tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch 
chủ lâu hơn kỹ thuật một miếng vá. Thực tế tại trung 
tâm của chúng tôi đã áp dụng hai kỹ thuật để sửa toàn 
bộ song chúng tôi thấy rằng ở nhóm BN sử dụng kỹ 
thuật hai miếng vá cho kết quả tốt hơn hẳn, đặc biệt 
mức độ hở van sau mổ hở nhẹ hoặc hết hở. 6 BN của 
chúng tôi sau mổ lâm sàng cải thiện rõ rệt, hết suy 
tim, siêu âm doppler tim sau mổ 2 BN không hở van, 
4 Bn còn hở van mức độ nhẹ. 
KẾT LUẬN: Kết quả sửa thông sàn nhĩ thất toàn 
bộ bằng kỹ thuật hai miếng vá mặc dù số lượng BN 
còn ít song kết quả sau mổ rất tốt. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. A.D. Pacifico: Atrio-ventricular Septal Defects. 
Surgery for Congenital Heart Defects(2004), ISBN-
13:978-0-470-09316-0 
2. Bruno Marino: Complete Atrioventricular 
septal defect in patients with and without Down,s 
syndrome. Ann Thorac Surg 1994;57:1687. 
3. Carl L. Backer, MD, Robert D. Stewart et al: 
Complete Atrioventricular Canal: Comparison of 
Modified Single-Patch Technique With Two-Patch 
Technique. Ann Thorac Surrg 2007;84:2038-46 
4. G. Stellin et al: Surgical treatment of complete 
A-V canal defects in children before 3 months of age. 
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 
23(2003)187-193 
5. Siavosh Khonsari: Atrioventricular Septal 
Defect. Cardiac surgery: safeguards and Pitfalls In 
Operative Technique (2007), ISBN-13:978-0-7817-
6950-1.