Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ dưới 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
291
Hoàng Hải Đức, Phùng Công Sáng
NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 
LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Ở TRẺ DƯỚI 
12 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay sau sinh là 
một tai biến do sang chấn sản khoa, nguyên nhân thường 
do sau khi đầu trẻ thoát ra ngoài ống đẻ thì phần vai mắc 
lại va chạm với khung chậu của mẹ gây chấn thương 
đám rối cánh tay, có thể kèm theo gãy xương đòn.
Tỷ lệ gặp khoảng 2/1000 trẻ, hay gặp ở những 
trường hợp thai to, đẻ khó, sinh đôi (1), (2), (3) đã gặp 
cả ở những trường hợp sinh mổ (1)
Sau 3-6 tháng tập phục hồi chức năng ngay sau sinh 
mà tiển triển không tốt trẻ cần được cân nhắc phẫu thuật.
Lâm sàng trẻ thường có vận động tay bên bị tổn 
thương yếu hoặc liệt hoàn toàn, có thể kèm theo gãy 
xương đòn hoặc xương cánh tay.
Hiện nay với sự phát triển của ngành chẩn đoán hình 
ảnh giúp cho việc đánh giá thương tổn đám rối chính 
xác giúp cho phẫu thuật viên có chiến lược rõ ràng trước 
mổ, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và tiên lượng kết quả 
sau phẫu thuật tốt hơn.
Trên thế giới thường sẽ tiến hành phẫu thuật cho trẻ 
từ 4 tháng đến 12 tháng nếu các bằng chứng về điện cơ 
mà không có dấu hiệu hồi phục (1). Tuy nhiên việc lựa 
chọn cách phẫu thuật và thời gian phẫu thuật vẫn còn 
nhiều tranh luận. 
Phương pháp phẫu thuật bao gồm sửa chữa trực tiếp, 
bóc tách thần kinh, ghép thần kinh, chuyển thần kinh. Việc 
nối trực tiếp là không thể vì thần kinh bị căng dãn, xơ dính 
và sự hình thành của các u thần kinh cản trở (3), (4) 
Việc bóc tách và gỡ dính thần kinh đã được Clack 
và cộng sự chứng minh có kết quả kém hơn so với cắt 
đoạn và ghép thần kinh. Cắt u dây thần kinh và ghép 
thần kinh đang là phương pháp điều trị tiêu chuẩn với 
thần kinh ghép là thần kinh hiển ngoài ( Sural) lấy từ 
cẳng chân lên, mang lại kết quả phục hồi tốt cho khớp 
vai từ 60% - 80% và sự phục hồi của cơ nhị đầu cánh 
tay 80% (3)
Phẫu thuật chuyển thần kinh cũng được sử dụng phổ 
biến với việc sử dụng các thần kinh gai sống sang ghép 
với thần kinh trên vai là giải pháp hiệu quả cho việc 
phục hồi vận động khớp vai. Suzuki và cộng sự đã theo 
dõi 12 trẻ bệnh trên 2 năm và thấy có sự phục hồi chức 
năng của cơ trên gai và dưới gai sau khi được phẫu thuật 
chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh trên vai (3)
Ngoài ra có thể có thêm các lựa chọn khác cho việc 
lấy chuyển thần kinh giúp cho vận động khớp vai bao 
gồm thần kinh quay, thần kinh liên sườn, thần kinh ngực 
lưng, thần kinh ngực trong, thần kinh ngực dài, thần 
kinh hoành, rễ C7 đối bên hoặc cùng bên, thần kinh hạ 
thiệt (4)
Chuyển thần kinh cũng có thể điều trị phục hồi vận 
động gấp khuỷu bằng chuyển trực tiếp vào nhánh vận 
động cho cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay. Tổn thương 
thân trên có hoặc không có tổn thương thân giữa cho 
phép chuyển nội tại đám rối bao gồm dây trụ và dây 
giữa, cả hai đều có sự tạo thành chủ yếu từ rễ C8, T1
Ở Việt Nam hiện nay các trung tâm chấn thương 
chỉnh hình Nhi cũng tiến hành phẫu thuật cho trẻ bị 
liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh chủ yếu bằng 
phương pháp ghép thần kinh hiển ngoài như bệnh, 
chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh trên vai như 
bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi trung ương. Tuy 
nhiên việc tiến hành phẫu thuật áp dụng kĩ thuật nào 
tùy thuộc vào mức độ tổn thương của đám rối thần kinh 
cánh tay 
Khoa chỉnh hình bệnh viện Nhi trung ương tiến hành 
phẫu thuật cho 6 trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh 
tay sau sinh dưới 12 tháng tuổi được phẫu thuật từ 24.3. 
2016 đến 24.5. 2016 bằng sử dụng ghép nối thần kinh sử 
dụng thần kinh hiển ngoài hoặc chuyển thần kinh tùy 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
292
thuộc vào tổn thương trên lâm sàng và trên phim MRI 
đám rối thần kinh cánh tay . Sự tiến triển của mỗi trẻ 
bệnh là khác nhau, tùy thuộc vào tổn thương. Vì vậy 
chúng tôi tiến hành nghiên cứu :” Nhận xét kết quả sớm 
phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ 
dưới 12 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.
II. MỤC TIÊU
1. Nhận xét tổn thương đám rối thần kinh về MRI, 
trong mổ
2. Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật điều trị liệt đám 
rối thần kinh cánh tay ở trẻ dưới 12 tháng được phẫu 
thuật từ 24.3. 2016 đến 24.5. 2016 tại Bệnh viện Nhi 
Trung ương
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
6 trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh 
dưới 12 tháng tuổi được phẫu thuật từ 24.3. 2016 đến 
24.5. 2016 tại Bệnh viện Nhi Trung ương
2. Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu mô tả
3.Kỹ thuật điều trị
3.1 Chuẩn bị trẻ bệnh: Khám lâm sàng, đánh giá tình 
trạng tổn thương đám rối, kết hợp phim MRI đám rối thần 
kinh cánh tay tổn thương để lên kế hoạch phẫu thuật
3.2 Qui trình phẫu thuật:
Tư thế trẻ bệnh: nằm ngửa
Đường mổ ngang theo nếp lằn cổ dài khoảng 2cm đến 3cm
Bóc tách cơ, thần kinh bám da cổ, vào vùng đám rối 
tổn thương, tùy vào vị trí tổn thương đánh giá trước mổ 
để xem có cần cắt xương đòn hay không, nếu cắt xương 
đòn thì dùng đường mổ zigzag để mở rộng (5) 
Xử trí tổn thương: 
Gỡ dính, cắt bỏ tổ chức xơ, u thần kinh, bộc lộ đám 
rối phần ngoại vi, trung tâm đến đoạn lành (nhìn thấy 
các đầu bó thần kinh trên diện cắt).
Tiến hành ghép thần kinh đối với những mất đoạn 
thần kinh không nhổ rễ ( sử dụng thần kinh hiển ngoài 
làm đoạn ghép) hoặc chuyển thần kinh vai sau, ngực dài, 
hoành đến đầu ngoại vi trong những trường hợp bị tổn 
thương nhổ rễ - trên MRI có hình ảnh nang giả thoát vị
Sau phẫu thuật trẻ được mang băng Desault trong 3 tuần
Đánh giá tiến triển vận động tay của trẻ bệnh ở tháng 
thứ 1, 2, 3 sau mổ
4. Đánh giá 
Đánh giá cử động vai theo Gilbert (6)
Điểm Tiêu chuẩn
0 Cứng vai
I Cứng vai
II Dạng vai < 900 ; không xoay ngoài
III Dạng vai = 900 ; Xoay ngoài yếu
IV Dạng vai < 1200 ; Xoay ngoài không hoàn toàn
V Dạng vai > 1200 ; Xoay ngoài hoàn toàn
Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert và Raimondi (6)
Cử động khuỷu Đánh giá Điểm
Gấp
Không có hoặc không cử động 0
Gấp một phần 2
Gấp hoàn toàn 3
Duỗi
Không 0
Yếu 1
Tốt 2
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
293
Điểm Tiêu chuẩn
I Liệt hoàn toàn, không có khả năng gấp các ngón tay, liệt 
ngón cái, mất hoặc giảm cảm giác
II Cử động nhưng giới hạn gấp các ngón, không duỗi cổ tay và 
ngón tay, không đối ngón cái
II bis Duỗi các ngón và ngón cái. 
III Gấp các ngón và ngón cái. Dạng và đối 1 phần ngón cái, 
không ngửa.
IV Gấp hoàn toàn các ngón và ngón cái, duỗi cổ tay. Duỗi yếu 
hoặc không duỗi ngón tay. Đối ngón cái tốt.
V
Bàn tay mức độ IV với sắp ngửa hoàn toàn (bình thường).
Mức độ khôi phục Điểm
Kém 0 - 1
Chấp nhận được 2 - 3
Tốt 4 - 5
Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert và Raimondi (6)
Mức độ cử động cổ - bàn tay theo Raimondi (6)
Thiếu duỗi
0 – 300 0
30 – 500 -1
30 – 500 -2
MRI đám rối thần kinh cánh tay tổn thương
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
294
IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Kết quả
MRI Điều trị Sau 3 tháng PT
Cao Đức Xuân H
5 tháng, đẻ thường 3,6kg
Đứt hoàn toàn kiểu bật 
gốc C6, C7, C8 T1 , phù 
nề C5
Vai sau vào trên vai. 
Nửa hoành vào giữa
Tự nâng, giang vai, 
khuỷu gấp. Ngón bàn tay 
chưa có vận động
Trần Nguyễn Ngọc A
4,5 tháng, đẻ thường 
3,8kg
Đứt dạng nhổ bật gốc rễ 
C8. Đứt thân nhất giữa 
và thân nhất dưới
Ghép thần kinh hiển từ 
C5,6,7 với thân trên, 
giữa. Thần kinh vai sau 
vào trên vai
Tự nâng giang vai, gấp 
duỗi được các ngón tay, 
duỗi cổ tay còn yếu. Gấp 
khuỷu khá hơn
Nguyễn Lý Ngọc T 8,5 
tháng, đẻ thường 4,7kg
Đứt rễ C5, C6, C8. Bật 
nhổ rễ C7
Hoành với bó sau. Ngực 
dài với bó trong. Thần kinh 
vai sau tới C5, rễ C5 – C5
Tự nâng được vai
Nguyễn Viết H
 6,5 tháng, đẻ thường 
3,9kg
Đứt hoàn toàn gốc các 
rễ C7, C8 có giả thoát vị 
màng não tủy. Tăng kích 
thước do phù nề rễ C5, 
C6, T1
Giải phóng xơ dính nhận 
thấy đứt C5, C6, tiến 
hành nối mỏm cụt C5 
– thân trên, mỏm cụt C6- 
thân giữa
Chưa nâng được vai, bàn 
ngón tay duỗi được
Hoàng Vân A 6,5 tháng 
đẻ thường 3,9kg
Đứt dạng nhổ bật gốc rễ 
C8. Đứt thân nhất giữa 
và thân nhất dưới
Gỡ dính C5,6. Toàn bộ 
Thần kinh hoành vào 
thân giữa
Nâng vai, duỗi cổ tay yếu, 
gấp duỗi ngón tay tốt hơn
Nguyễn Đức A 7 tháng, 
đẻ thường 4,2 kg
Đứt hoàn toàn thân trên. 
Phù nề các rẽ C5, C6, 
C7, biến đổi hướng đi rễ 
C7,C8
Nối thân trên với gốc C5, 
nối 1 phần thân giữa bị 
đứt, nối 1 phần thân dưới 
bị đứt
Nâng, giang vai, Duỗi 
gấp ngón bàn tay tốt hơn 
trước.
Có gấp khuỷu khá hơn
Đánh giá cử động vai của trẻ bệnh sau phẫu thuật 3 tháng theo Gilbert
Mức độ cử động khuỷu của trẻ bệnh sau 3 tháng phẫu thuật theo Gilbert và Raimondi 
Điểm Tiêu chuẩn Số trẻ bệnh Tỷ lệ%
0 Cứng vai 1 16,7%
I Dạng vai đến 450 ° ; không xoay ngoài 5 83,3%
Mức độ cử động cổ - bàn tay của trẻ bệnh sau 3 tháng phẫu thuật theo Raimondi 
Mức độ hồi phục Điểm Số trẻ bệnh Tỷ lệ%
Chấp nhận được 2 6 100%
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
295
2. Bàn luận
2.1. Có 6 trẻ được phẫu thuật trong đó có 3 nam, 3 
nữ. Đẻ thường, 1 ca đẻ khó phải can thiệp forcep, cân 
nặng thấp nhất 3,6kg nặng nhất 4,7kg
Độ tuổi được phẫu thuật từ 4,5 tháng đến 8,5 tháng . 
Trong phẫu thuật thấy rằng với những trẻ được can thiệp 
sớm thì mức độ xơ dính đám rối ít hơn, dễ can thiệp hơn, 
sự thoái hóa của thần kinh 2 đầu diện cắt ít hơn biểu hiện 
bằng việc các bó, sợi thần kinh ở 2 đầu diện cắt rõ ràng 
hơn. Trẻ được phẫu thuật từ 4,5 tháng cho kết quả phục 
hồi vận động sớm hơn so với các trẻ được phẫu thuật 
muộn hơn.
2.2. Tổn thương trên lâm sàng và trên MRI đám rối 
cánh tay tương xứng, kết quả MRI rõ ràng giúp định 
hướng trước mổ, chuyển thần kinh trong trường hợp bị 
bật nhổ rễ , trong các trường hợp mất đoạn hoặc đám u 
xơ thần kinh thì tiến hành cắt đoạn và ghép thần kinh
2.3. Sau 3 tháng phẫu thuật có 5/6 ca có tiến triển 
vận động khớp vai. Vận động bàn ngón tay có 4/6 ca có 
kết quả độ II, 1/6 ca độ IIbis
Trong 3 ca cắt thần kinh hoành chuyển vào đám rối, 
có 1 ca bị viêm phổi sau mổ
Kiến nghị: Với sự trợ giúp của MRI sẽ giúp chẩn 
đoán rõ các tổn thương thực thể của đám rối thần kinh 
cánh tay, giúp cho việc can thiệp phẫu thuật sớm cho trẻ 
bệnh mang lại cơ hội phục hồi chức năng tay bệnh của 
trẻ tốt hơn
Tuy nhiên nhận xét của chúng tôi trên số lượng bệnh 
nhân còn ít, thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn nên 
chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân 
trong thời gian tới 
Tài liệu tham khảo
1. Herring, John A. Tachdjian’s pediatric orthopaedics fifth 
edition: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. 
Philadelphia : Saunders, 2013. 464- 471.
2. Carlos Otto Heise, Roberto Martins, Mário Siqueira. 
Neonatal brachial plexus palsy: a permanent challegen. 
2015. pp. 803- 808.
3. JOSHUA M. ABZUG, MD and SCOTT H. KOZIN, MD. Current 
Concepts: Neonatal Brachial Plexus Palsy. Philadelphia : 
ORTHOSuperSite.com, 2010. Vol. 33. 430- 435.
4. Scott W. Wolfe, MD. Green’s operative hand surgery—6th 
ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2015. 1235- 1289.
5. Kozin, SH. Nerve transfers in brachial plexus birth palsies: 
indications, techniques, and outcomes. Hand Clin : s.n., 
2008. 363-376.
6. Romana, Marie Maillet. Claudia. Complete obstetric 
brachial plexus palsy: surgical improvement to recover a 
functional hand. s.l. : J Child Orthop, 2009. Vol. 3. 101–108.
Điểm Mức độ hồi phục Số trẻ bệnh Tỷ lệ%
I
Liệt hoàn toàn, không có khả năng gấp các ngón tay, liệt 
ngón cái, mất hoặc giảm cảm giác
1 16,7%
I
Cử động nhưng giới hạn gấp các ngón, không duỗi cổ 
tay và ngón tay, không đối ngón cái
4 66,6%
II bis Duỗi các ngón và ngón cái. 1 16,7%