Nhận xét kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh Fallot IV ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201844
Nhận xét kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh 
Fallot IV ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại Bệnh viện 
Hữu nghị Việt Đức
Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Việt Anh
Khoa PT Tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
TÓM TẮT
Tổng quan: Trong các bệnh tim bẩm sinh, tứ 
chứng Fallot (hay Fallot 4 – F4) là bệnh thường gặp 
nhất trong nhóm bệnh có tím (55-75%), và chiếm 
5-8% bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Phẫu thuật 
tim hở sửa toàn bộ là phương pháp điều trị kinh 
điển cho đa số bệnh F4. Gần đây trên thế giới có xu 
hướng giảm tuổi phẫu thuật xuống dưới 1 tuổi, với 
kết quả lâu dài tốt hơn nhóm trẻ lớn về độ suy tim 
phải và loạn nhịp tim – yếu tố gây tử vong hàng đầu 
khi theo dõi lâu dài bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ 
F4. Để theo kịp xu thế chung, Bệnh viện Hữu nghị 
Việt Đức đã bắt đầu chỉ định phẫu thuật sửa toàn bộ 
F4 xuống dưới 12 tháng tuổi từ năm 2013. Nghiên 
cứu nhằm mô tả đặc điểm tổn thương và nhận xét 
kết quả sớm của phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả 
tiến cứu tất cả những trẻ được chẩn đoán xác định 
là F4 từ 12 tháng tuổi trở xuống, và được phẫu thuật 
tim hở sửa toàn bộ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt 
Đức, trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/6/2016.
Kết quả: Có 33 đối tượng đáp ứng tiêu chí nghiên 
cứu, tuổi trung bình là 9,4 ± 3 tháng tuổi (2-12), 
cân nặng trung bình là 7,8 ± 1,5 kg. Trong mổ, thời 
gian cặp động mạch chủ trung bình là 87,4 ± 20,3 
phút (52-130), thời gian chạy máy trung bình 121,8 
± 23,2 phút (82-176), thời gian phẫu thuật trung 
bình 187,4 ± 25,3 phút (150-236). Trong giai đoạn 
hậu phẫu, tử vong 6,1% (nguyên nhân chủ yếu là 
suy thận - 40%; suy tim phải, viêm phổi - 20%). Có 
93,9% trẻ ra viện khỏe mạnh, với thời gian nằm viện 
trung bình 15,3 ± 6,8 ngày (7-35). Kiểm tra sau mổ 
3 tháng cho kết quả tương đương nghiên cứu trước 
đây ở trẻ lớn tại Bệnh viện Việt Đức.
Kết luận: Kết quả sớm của phẫu thuật sửa toàn 
bộ bệnh F4 ở trẻ dưới 12 tháng tuổi tại Bệnh viện 
Việt Đức là tương đối tốt, với tỷ lệ biến chứng và tử 
vong thấp, có thể so sánh với kết quả sớm của phẫu 
thuật ở trẻ lớn hơn trong các nghiên cứu trước đây.
Từ khóa: Fallot 4, dưới 12 tháng tuổi, sửa toàn 
bộ, Việt Đức.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tứ chứng Fallot (F4) là bệnh tim bẩm sinh 
(TBS) thường gặp, chiếm tỷ lệ cao nhất trong 
nhóm bệnh TBS có tím (55-75%), và 5-8% bệnh 
TBS ở trẻ sơ sinh [1]. Bệnh được Niels Stensen mô 
tả sơ lược vào năm 1672, và Étienne-Louis Arthur 
Fallot (bác sĩ người Pháp) mô tả một cách đầy đủ 
vào năm 1888, với 4 tổn thương chính của tim là: 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 45
thông liên thất rộng, động mạch chủ (ĐMC) lệch 
phải cưỡi ngựa trên lỗ thông liên thất (TLT), hẹp 
đường ra thất phải (ĐRTP) và dày thất phải (TP). 
Tuy nhiên, những nghiên cứu mô bệnh học gần 
đây cho thấy dầy TP không phải là thương tổn 
nguyên phát ở trẻ sơ sinh, mà là thứ phát do hẹp 
ĐRTP – xảy ra ở trẻ lớn từ trên 1 tuổi và người lớn 
[2]. Phát hiện này đã tác động rất nhiều đến quan 
điểm điều trị phẫu thuật bệnh F4. Những nghiên 
cứu về kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa toàn bộ 
F4 cho thấy việc giảm các yếu tố nguy cơ như: dầy 
TP, giãn TP, hở van động mạch phổi (ĐMP), hẹp 
ĐRTP tồn lưu, rối loạn nhịp tim  sẽ góp phần 
nâng cao chất lượng cũng như thời gian sống sau 
mổ cho người bệnh. Do vậy, người ta đã liên tục 
cải tiến các kỹ thuật mổ sửa toàn bộ như khoét 
hẹp phễu TP qua nhĩ phải và ĐMP [3], tạo hình 
van ĐMP bằng miếng vá Gore-tex mỏng [4], thay 
van ĐMP homograft  nhằm mục đích cải thiện 
các yếu tố nguy cơ lâu dài nêu trên. Xuất phát từ 
quan điểm cần phẫu thuật khi chưa có biến chứng 
dầy TP, nên từ hơn 10 năm gần đây, các trung tâm 
lớn trên thế giới có xu hướng giảm tuổi phẫu thuật 
xuống dưới 1 tuổi, với kết quả lâu dài rất khả quan 
[5]. Là một trung tâm có truyền thống phẫu thuật 
sửa toàn bộ F4, nên từ năm 2013, Bệnh viện Việt 
Đức đã bắt đầu thực hiện hạ tuổi phẫu thuật xuống 
dưới 12 tháng tuổi. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết 
quả bước đầu của nhóm bệnh nhân phẫu thuật sửa 
toàn bộ F4 ở trẻ từ 12 tháng tuổi trở xuống, với 2 
mục tiêu như sau: (1) mô tả đặc điểm tổn thương 
và phẫu thuật sửa toàn bộ; (2) nhận xét kết quả 
sớm của phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trẻ em từ 
12 tháng tuổi trở xuống, đã được chẩn đoán xác 
định trước và sau mổ là F4, được phẫu thuật sửa 
toàn bộ, trong thời gian từ 1/1/2013- 31/6/2016 
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (BV Việt Đức). 
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả 
cắt ngang tiến cứu.
Các chỉ số nghiên cứu chính bao gồm: (1) đặc 
điểm tổn thương trước mổ (lâm sàng, siêu âm tim 
Doppler mầu); (2) đặc điểm trong mổ (hình thái 
thương tổn F4, kỹ thuật sửa toàn bộ, thời gian phẫu 
thuật); (3) kết quả giai đoạn hậu phẫu (tử vong, 
biến chứng, thời gian nằm viện, siêu âm Doppler 
mầu); (4) kết quả kiểm tra sau mổ 3 tháng (lâm 
sàng, siêu âm tim Doppler mầu, biến chứng, mổ lại, 
tử vong).
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, có 33 đối tượng đáp 
ứng tiêu chuẩn lựa chọn, với kết quả như sau:
Đặc điểm tổn thương trước mổ
Bảng 1. Phân bố đối tượng theo một số dấu hiệu lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng n % (n=33)
Tím rõ môi - đầu chi 26 78,8
Thổi tâm thu KLS III cạnh ức trái 33 100
Độ bão hòa oxy (SpO2) ngoại vi
trước mổ
≥ 80% 25 75,8
70 – 79% 3 9,1
< 70% 4 12,1
* KLS: Khoang liên sườn
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201846
Tuổi trung bình là 9,4 ± 3,0 tháng tuổi, trong đó 
nhỏ nhất là 64 ngày tuổi. Có 19 trẻ nam (58,6%). 
Cân nặng trung bình là 7,8 ± 1,5 kg, nhẹ cân nhất là 
trẻ 4,6kg / 4 tháng tuổi. Có 2 trẻ dưới 5kg (6,1%), 
12 trẻ trên 8kg (36,4%), còn lại từ 5 - 8kg (57,6%). 
Dị tật bẩm sinh phối hợp gồm: 1 bệnh Down, 1 lỗ 
đái thấp, 1 teo hậu môn trực tràng. Liên quan đến 
bệnh F4, có 1 ca tiền sử áp xe não, 1 ca đã được mổ 
bắc cầu chủ - phổi tạm thời do tím nặng khi 3 tháng 
tuổi. Không trường hợp nào có tiền sử cơn ngất tím. 
Dấu hiệu tím môi - đầu chi hầu hết chỉ rõ khi trẻ có 
gắng sức (bú, khóc).
Bảng 2. Tổn thương trên siêu âm tim Doppler mầu
Chỉ số Loại n % (n=33)
Chênh áp tối đa qua ĐRTP
> 75 mmHg 14 42,4
50 - 75 mmHg 16 48,9
< 50 mmHg 3 9,1
Đường kính lỗ TLT / ĐMC
< 0,5cm 2 6,1
≥ 0,5cm 31 93,9
ĐMC cưỡi ngựa 
< 50% 0 0
≥ 50% 33 100
Chỉ số McGoon 
≥ 1,5 25 87,1
1,3 – 1,4 5 15,6
<1,3 2 6,3
Đường kính TP / ĐMC 
< 0,75 29 87,9
0,75 – 0,99 3 9,1
≥ 1 1 3,0
Z - score
< -2 SD 3 9,1
≥ - 2 SD 30 90,9
Hầu hết bệnh nhân có hẹp vừa đến nặng ĐRTP (90,9%), TLT lỗ lớn chiếm 93,9 % với đường kính 
TLT/ĐMC ≥ 0,5. Đánh giá kích thước nhánh ĐMP theo chỉ số McGoon thì 87,1% thuộc loại tốt (≥ 1,5); 
còn theo chỉ số Z score thì 90,9 % trường hợp có kích thước nhánh tốt.
Bảng 3. Các chỉ số xét nghiệm huyết học liên quan mức độ nặng của F4
Chỉ số n % (n=33)
Số lượng HC ≥ 6,5 T/l 10 30,3
HST ≥ 200 g/l 1 3,0
HCT ≥ 55% 2 6,1
Xét theo 3 chỉ số có giá trị tiên lượng nặng của phẫu thuật sửa toàn bộ F4, thì 30,3% có số lượng hồng 
cầu cao ≥ 6,5 T/l, nhưng chỉ có 3% có HST cao (1 ca) và 6,1% có Hct cao (2 ca).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 47
Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 4. Phân bố theo các kỹ thuật chính của sửa toàn bộ F4
Kỹ thuật Loại n % (n=33)
Đường vào vá TLT
Qua phễu TP 29 87,9
Qua nhĩ phải 2 6,1
Qua nhĩ phải + phễu TP 2 6,1
Khoét hẹp phễu TP
Qua mở phễu TP 29 87,9
Qua mở ĐMP + nhĩ phải 4 12,1
Can thiệp van ĐMP
Mở + tạo hình mép van 5 15,2
Tạo hình lá van bằng màng tim 28 84,8
Vị trí vá mở rộng ĐRTP
Phễu TP đơn thuẩn 0 0
Phễu - vòng van - thân ĐMP 24 72,3
Phễu - vòng van - thân - nhánh ĐMP 7 21,2
Thân ĐMP 2 6,1
Xử trí thương tổn phối hợp
Đóng thông liên nhĩ 1 3,0
Thắt ống động mạch 8 24,2
Giải phóng động mạch vành bất thường 1 3,0
Tỷ lệ Áp lực tối đa TP / Thất trái (TT)
≤ 0,25 (rất tốt) 0 0
0,26 – 0,5 (tốt) 13 39,4
0,51 – 0,7 (vừa) 20 60,6
> 0,7 (xấu) 0 0
Ngừng tuần hoàn / hạ thân nhiệt 1 3,0
Trung bình chênh áp tối đa TP – ĐMP (mmHg) 11,5 ± 7,9 (2-24)
Bảng 5. Các chỉ số phẫu thuật chung của sửa toàn bộ F4
Chỉ số Kết quả (n=33)
Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) 87,4 ± 20,3 (52-130)
Thời gian chạy máy trung bình (phút) 121,8 ± 23,2 (82-176)
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 187,4 ± 25,3 (150-236)
Tim tự đập lại sau bỏ cặp ĐMC 33 (100%)
Dùng máy tạo nhịp khi tim đập lại 1 (3,0%)
Dùng thuốc trợ tim khi ngừng máy 30 (90,9%)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201848
Về kỹ thuật xử lý thương tổn F4: 2 trường hợp vá 
TLT qua đường mở nhĩ phải do không cần mở phễu 
TP giải quyết các thương tổn khác; nhưng có 2 ca 
khác phải kết hợp cả mở nhĩ phải + phễu TP do lỗ 
TLT quá lớn, khó tiếp cận bằng 1 đường vào; 100% 
vá TLT bằng miếng vá nhân tạo và bằng đường khâu 
vắt; 100% sử dụng màng tim tự thân để mở rộng 
ĐRTP. Trường hợp phẫu tích giải phóng động mạch 
vành trước khi vá mở rộng phễu TP do có bất thường 
động mạch vành phải bắt chéo phễu TP. Về các đặc 
điểm khác của phẫu thuật: 1 ca phải dùng máy tạo 
nhịp tạm thời khi tim đập lại do bloc nhĩ – thất, 1 
ca cần hạ thân nhiệt + ngừng tuần hoàn tạm thời (5 
phút) để kiểm soát cầu nối chủ - phổi cũ. Chênh áp 
TP-ĐMP sau mổ đều ở mức rất tốt (< 25mmHg).
Kết quả giai đoạn hậu phẫu
Bảng 6. Một số đặc điểm chung sau mổ
Chỉ số Kết quả (n=33)
Thời gian thở máy trung bình (ngày) 5,2 ± 4,2 (1-15)
Bloc nhĩ – thất cấp III 1 (3,0%)
Dùng thuốc trợ tim tĩnh mạch
< 24 giờ 12 (36,4%)
≥ 24 giờ 21 (63,6%)
Biến chứng phải can thiệp ngoại
Chảy máu, viêm xương ức, tràn dịch màng tim 0
Tràn dịch màng phổi thứ phát 1 (3,0%)
Biến chứng nặng điều trị nội
Viêm Phổi 4 (12,1%)
Suy thận 5 (15,2%)
Suy tim phải 4 (12,1%)
Nhiễm khuẩn huyết 1 (3,0%)
Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 15,3 ± 6,8 (7-35)
Tử vong 2 (6,1%)
Trường hợp bị bloc nhĩ thất cấp III trở lại nhịp 
xoang sau 2 tuần. Trường hợp tràn dịch màng phổi 
được dẫn lưu màng phổi tối thiểu. Biến chứng nội 
khoa hay gặp nhất là suy thận (15,1%) – được xử 
trí bằng thẩm phân phúc mạc. Có 1 trường hợp 
bị nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân suy thận + 
viêm phổi kéo dài. Có 3/4 ca viêm phổi kéo dài sau 
mổ trên bệnh nhân có hẹp nhánh ĐMP.
Có 2 ca tử vong: 1 do nhiễm khuẩn huyết + suy 
thận + viêm phổi kéo dài; 1 do suy tim phải kéo 
dài + suy thận. Xét về yếu tố tiên lượng nặng trước 
mổ ở 2 ca tử vong thì đều có yếu tố hẹp nhánh trái 
ĐMP, 1 ca có SpO2 6,5T/l + HCT 
> 50%.
Bảng 7. Kết quả siêu âm tim Doppler mầu trước khi ra viện
Chỉ số Kết quả (n=31)
Đường kính TP / TT > 0,5 12 (40,0%)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 49
Hở van ĐMP
1/4 19 (61,3%)
2/4 10 (32,3%)
> 2/4 2 (6,4%)
Hở van 3 lá nhẹ < 2/4 < 2/4 31 (100%)
TLT tồn lưu nhỏ < 5mm < 5mm 1 (3,20%)
Trung bình chênh áp tối đa TP – ĐMP (mmHg) 19,3 ± 10 (4-37)
Trung bình phân suất tống máu thất trái là 67,25 
± 10% (45-81). Biểu hiện giãn TP (TP/TT > 0,5) 
chỉ chiếm 40%. Tình trạng van ĐMP đã tạo hình 
khá tốt, với tỷ lệ hở nặng chỉ chiếm 6,3%. Chỉ có 1 
trường hợp có TLT tồn lưu nhỏ 2,3mm. Chênh áp 
TP-ĐMP đều ở mức giới hạn tốt.
Kết quả kiểm tra sau mổ ≥ 3 tháng
Có 24 trường hợp (77,4%) có kết quả khám kiểm 
tra sau mổ ≥ 3 tháng. Mất liên lạc với gia đình bệnh 
nhân vào thời điểm nghiên cứu ở 7 trường hợp 
(bệnh nhân ở xa, miền núi, không liên lạc được 
bằng các thông tin trong hồ sơ).
Về lâm sàng có 100% ở mức NYHA I, sẹo vết mổ 
liền tốt, không có biến chứng phải can thiệp ngoại, 
duy trì nhịp xoang, và không có tử vong.
Bảng 8. Kết quả siêu âm tim Doppler mầu khi khám kiểm tra
Chỉ số Kết quả (n=24)
Trung bình phân suất tống máu TT (%) 68,3 ± 6 (59-81)
Đường kính TP/ TT > 0,5 11 (45,8%) 
Trung bình chênh áp tối đa qua ĐRTP (mmHg) 16,8 ± 11 (6-56)
Hở van 3 lá nhẹ < 2/4 24 (100%)
Không có TLT tồn lưu 24 (100%)
Hở van ĐMP 
1/4 4 (16,8%)
2/4 10 (41,7%)
> 2/4 10 (41,7%)
Bảng 9. So sánh kết quả sau mổ theo thời gian
Kết quả Hậu phẫu (n=31) Sau 3 tháng (n=24) p
Trung bình phân suất tống máu(EF) 67,3% 68,3% 0,84
Đường kính TP / TT ≥ 0,5 40% 45,8% 0,32
Hở van ĐMP > 2/4 2 (6,4%) 10 (41,7%) 0,02
Trung bình chênh áp TP – ĐMP (mmHg) 19,3 ± 10 16,8 ± 11 0,30
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201850
BÀN LUẬN
Tuổi và giới tính: Tuổi trung bình trong nghiên 
cứu là 9,4 ± 3 tháng, còn cao hơn một chút so với 
các nghiên cứu tương tự trên thế giới (khoảng 6,3 ± 
2,6 tháng); những nghiên cứu gần đây đều cho thấy 
là F4 mổ khi còn nhỏ cho kết quả lâu dài tốt hơn 
nhiều so với tuổi lớn, do chưa có dầy TP và suy tim, 
tốt nhất là trong độ tuổi 6 tháng đến 2 tuổi, với tỉ lệ 
tử vong dưới 5% [6]. Tỷ lệ phân bố giới tính nam/
nữ = 1,4. Kết quả này phù hợp với đa số các nghiên 
cứu trước đây [7], [8].
Cân nặng: 100% trẻ trong nghiên cứu đều dưới 
10kg, trong đó nhẹ cân nhất là 4,6 kg, trung bình 
là 7,8 ± 1,5 kg - tương đương nghiên cứu của 
Alaa-Basiouni (2005) là 8,0 ± 2,3kg [9]. Việc thực 
hiện thành công phẫu thuật TBS ở trẻ có cân nặng 
thấp thể hiện rõ năng lực chuyên môn của đội ngũ 
chuyên môn, đặc biệt là hồi sức nhi, để dần bắt kịp 
với trình độ của thế giới.
Tiền sử bệnh liên quan F4: Trong nghiên cứu có 
1 trường hợp bị áp xe não (3,0%), tương tự nghiên 
cứu của Vũ Ngọc Tú tại BV Việt Đức trước 2008 
(2,5%), nhưng thấp hơn của Đặng Thị Hải Vân 
(7%), và Nguyễn Sinh Hiền (10%). Theo Sadiq 
Adil (2007), biến chứng thần kinh chiếm tới 17,2% 
bệnh F4 (áp xe não, viêm màng não). Việc hạ thấp 
tuổi phẫu thuật cũng giúp hạn chế các biến chứng 
tiến triển dần theo thời gian của bệnh F4, như áp 
xe não, tai biến mạch não, viêm nội tâm mạc nhiễm 
khuẩn [3], [7], [10], [11].
Các dấu hiệu lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ dưới 12 
tháng tuổi thì không có nhiều khác biệt so với các 
nghiên cứu trong nước ở nhóm trẻ lớn hơn, với tím 
môi – đầu chi là 78,8% và tiếng thổi tâm thu KLS III 
cạnh ức trái là 100%; tỷ lệ này trong nghiên cứu của 
nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú là 82,5% và 98,3% [7].
Đặc điểm tổn thương trên siêu âm tim Doppler 
mầu: Hầu hết là TLT rộng (93,9%) ở vị trí quanh 
màng - đặc trưng của bệnh F4, và phù hợp các 
nghiên cứu trước đây. Hẹp ĐRTP là một chứng 
quan trọng nhất trong F4, yếu tố chính dẫn đến 
chứng dầy TP, rồi giãn và suy chức năng TP ở trẻ 
lớn, gây nhiều ảnh hưởng xấu tới hậu phẫu của sửa 
toàn bộ F4 cũng như kết quả lâu dài sau mổ. Các 
quan điểm mổ sửa toàn bộ sớm ở trẻ nhỏ là nhằm 
hạn chế các ảnh hưởng đó. Trong nghiên cứu chỉ 
có 9,1% là hẹp nhẹ ĐRTP, tương tự các nghiên 
cứu khác [7]. Việc phân bố vị trí hẹp ĐRTP cũng 
tương tự như một số nghiên cứu trong và ngoài 
nước (xem Bảng 10).
Bảng 10. Phân bố vị trí hẹp ĐRTP [10], [12], [13]
Vị trí hẹp
Nghiên cứu
Kirklin Lê Quang Thứu Đặng Thị Hải Vân
Siêu âm Trong mổ
Phễu TP 93,9% 93,9% 95,0% 100% 97,7%
Vòng van 81,8% 81,9% 43,0% 65,2% 75,9%
Van 81,8% 81,9% 64,0% 72,5% 75,9%
Thân ĐMP 18,2% 39,4% 53,0% 66,7% 44,6%
Nhánh ĐMP 3,0% 15,2% 20 – 30% 2,2% 15,4%
Kích thước nhánh ĐMP là một yếu tố rất quan 
trọng để ra quyết định sửa toàn bộ F4, thường 
được đánh giá qua chỉ số McGoon và Z-Score. Với 
chỉ số McGoon, nghiên cứu có 87,1% chỉ số tốt 
(≥ 1,5) Mc Goon tốt - chỉ định sửa toàn bộ và tiên 
lượng phẫu thuật tốt; 15,6% có Mc Goon từ 1,3-
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 51
1,4 và 6,2 % Mc Goon < 1,3 (nhánh hạn chế) - được 
chỉ định thông tim chụp buồng tim để đánh giá 
chính xác hơn kích thước thật của chúng. Với chỉ số 
Z-Score, có 3 trường hợp có Z Score < -2SD (nhánh 
hạn chế), tương ứng 2 ca có chỉ số McGoon < 1,3. 
Dựa vào kết quả thông tim và đánh giá kỹ thấy chỉ có 
1 nhánh bị thiểu sản, nhánh còn lại giãn bù trừ, nên 
vẫn được chỉ định sửa toàn bộ với kết quả sau mổ 
tốt. Giãn TP là yếu tố tiên lượng nặng trong phẫu 
thuật cũng như theo dõi lâu dài sau sửa toàn bộ F4; 
kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân chỉ 
có giãn thất phải nhẹ (87,9%), tốt hơn nhiều so với 
các nghiên cứu ở nhòm trẻ lớn hơn [7]. Thương tổn 
TBS phối hợp khá thường gặp trong F4 (ống động 
mạch, thông liên nhĩ, tồn tại lỗ bầu dục, quai ĐMC 
quay phải, tĩnh mạch chủ trên trái, bất thường xuất 
phát động mạch vành), kết quả trong nghiên cứu 
của chúng tôi cũng không khác biệt nhiều so với các 
tác giả khác. Về xử trí các tổn thương phối hợp, lưu ý 
đối với tồn tại lỗ bầu dục, là hầu hết không nên khâu 
đóng, thậm chỉ còn mở rộng ra (<5mm), nhằm 
giảm áp cho TP nếu tiên lượng khả năng suy TP sau 
mổ cao.
Kỹ thuật mổ sửa toàn bộ: Quan điểm về đường 
vào để vá TLT là chủ yếu qua đường mở dọc phễu 
TP (87,9%), vì hầu hết đều dễ dàng kết hợp với 
khoét phễu – vá mở rộng ĐRTP (100%) và có 
tầm nhìn rộng rãi để vá TLT ở phẫu trường hẹp / 
trẻ nhỏ – rút ngắn thời gian mổ. Có một số quan 
điểm lại cho là nên sử dụng đường vào qua nhĩ phải 
+ ĐMP, vừa để vá TLT, vừa khoét phễu TP (khó 
khăn hơn do tầm nhìn hạn chế), nhằm giảm bớt 
suy TP sau mổ nhờ bảo tồn một số cơ vùng phễu 
TP [3], [13]; tuy nhiên chỉ phù hợp ở nhóm trẻ 
lớn hơn - phẫu trường rộng và dễ thao tác hơn. 
Kỹ thuật vá TLT đều là dùng miếng vá nhân tạo 
với đường khâu vắt bằng chỉ 6.0, do chúng tôi đã 
có kinh nghiệm sử dụng phương pháp này từ hơn 
15 năm nay. Việc dùng miếng vá màng tim tự thân, 
tuy tiết kiệm hơn, song khó thao tác vì miếng vá rất 
nhăn nhúm. Khâu mũi rời cũng là một quan điểm 
để tránh TLT tồn lưu sau mổ và tổn thương bó 
His. Kinh nghiệm thực tế của chúng tôi cho thấy, 
nếu thực hiện khâu vắt đúng kỹ thuật thì chính nó 
sẽ làm giảm các nguy cơ trên so với khâu mũi rời. 
Về kỹ thuật vá mở rộng ĐRTP, thì tùy theo vị trí và 
mức độ hẹp mà có thể vá từ phễu qua vòng van lên 
thân và cả nhánh ĐMP. Trong nghiên cứu chỉ có 
6,1% vá mở rộng thân ĐMP đơn thuần khi đánh 
giá thấy phễu TP đủ rộng sau khoét phễu qua nhĩ 
phải và ĐMP, còn 93,9% là vá mở rộng từ phễu qua 
vòng van lên thân ĐMP, và 21,2% vá lên tận nhánh 
ĐMP. So sánh với các nghiên cứu khác thì tỷ lệ có 
miếng vá qua vòng van của chúng tôi cao hơn nhiều, 
như của Lê Quang Thứu là 40,6%, còn của Nguyễn 
Sinh Hiền là 50% [3],[13]. Do sửa toàn bộ ở trẻ 
nhỏ, nên vật liệu vá mở rộng ĐRTP đều là màng tim 
tự thân, giúp dễ dàng thao tác, đỡ chảy máu sau mổ 
và tăng khả năng tự giãn nở khi trẻ lớn. Tạo hình van 
ĐMP cũng là một thì quan trọng của phẫu thuật 
– nhất là khi có mở qua vòng van, để vừa mở rộng 
ĐRTP (nếu có hẹp tại van), vừa giúp hạn chế hở van 
ĐMP sau mổ - một hậu quả không mong muốn ở 
bệnh nhân sửa toàn bộ F4, do các biến chứng lâu dài 
của nó. Kỹ thuật tạo hình van phổi kiểu chủ yếu là 
monocusp bằng màng tim tự (84,8%), chỉ có 15,1% 
là xẻ + tạo hình mép van. 
Các chỉ số chung của phẫu thuật: Mặc dù là sửa 
toàn bộ ở trẻ nhỏ - phẫu trường hẹp, song do các 
thao tác hợp lý nên các chỉ số như thời gian cặp 
ĐMC (87,4 ± 20,3 phút), thời gian chạy máy 
(121,8 ± 23,2 phút), thời gian phẫu thuật (187,4 ± 
25,3) phút đều nằm trong giới hạn như các nghiên 
cứu ở trẻ lớn trước đây, như của Lê Quang Thứu 
(cặp ĐMC 69,1 ± 16,9 phút, chạy máy 122 ± 22,4 
phút), của Nguyễn Sinh Hiền (cặp ĐMC 89,3 ± 
29,8 phút, chạy máy 116 ± 37,3 phút) [3],[13]. 
Những bệnh nhân mổ dài chủ yếu rơi vào thời gian 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201852
đầu của nghiên cứu, hoặc có thương tổn giải phẫu 
khó như nhánh ĐMP nhỏ, tuần hoàn phụ chủ phổi 
nhiều, có biến chứng trong mổ, hoặc chạy máy hỗ 
trợ khi tim đập lại không ổn định.
Diễn biến giai đoạn hậu phẫu: Thời gian thở máy 
sau mổ là 5,2± 4,2 ngày (1-15); trường hợp thở máy 
dài ngày hầu hết đều do suy tim phải nặng hoặc các 
biến chứng suy thận, viêm phổi sau mổ. Tuy phẫu 
thuật ở nhóm trẻ rất nhỏ, song kết quả không có 
nhiều khác biệt so với các nghiên cứu ở trẻ lớn hơn, 
như của Nguyễn Sinh Hiền 2,9 ± 3,1 ngày (1-11) 
[3], của Lê Anh Tuấn 44,5 ± 56,8 giờ, và nằm hồi 
sức 5,8 ± 5,2 ngày [14]. Rối loạn dẫn truyền (nhịp 
chậm) - phải kích thích bằng máy tạo nhịp tạm thời 
(từ vài giờ đến vài ngày) là diễn biến thông thường 
sau mổ tim hở; nhưng trong sửa toàn bộ F4, nhịp 
chậm còn do biến chứng tổn thương bó His khi 
đóng lỗ TLT. Có 1 trường hợp bị bloc nhĩ thất cấp 
III do sang chấn đường dẫn tuyền, nhưng chí cần 
dùng máy tạo nhịp tạm thời trong vòng 2 tuần. Tỷ lệ 
Bloc nhĩ thất cấp III theo Kirklin là 1,3% [12].
Biến chứng nội khoa: Có tỷ lệ tương đối cao trong 
nghiên cứu, như suy thận (15,1%), viêm phổi và suy 
tim phải (12,1%), nhiễm khuẩn huyết (3,0%). Có 
chỉ số cao hơn, song cũng có chỉ số thấp hơn khi so 
sánh với các nghiên cứu (bảng 11). Suy thận cấp là 
biến chứng tương đối hay gặp trong nghiên cứu, có 
thể do một số yếu tố nguy cơ, như: tuổi nhỏ, cân 
nặng thấp, tổn thương nặng và phức tạp, thời gian 
chạy tuần hoàn ngoài cơ thể dài, suy tim, hội chứng 
cung lượng tim thấp sau mổ. Phương pháp điều trị 
chủ yếu trong nghiên cứu là thẩm phân phúc mạc. 
Việc chỉ định đúng và kịp thời thẩm phân phúc mạc 
giúp giảm nguy cơ xảy ra hội chứng lưu lượng tim 
thấp và các rối loạn khác, giúp giảm thiểu tỷ lệ tử 
vong do suy thận cấp [13]. Suy tim phải cũng là một 
biến chứng thường gặp sau mổ sửa toàn bộ F4, nguy 
cơ tử vong cao. Các yếu tố nguy cơ gây suy tim phải 
như: hẹp nặng ĐRTP, nhiều tuần hoàn phụ, khoét 
phì đại phễu nhiều trong mổ, thời gian kẹp ĐMC - 
phẫu thuật kéo dài. Điều trị chủ yếu bằng các thuốc 
trợ tim tĩnh mạch dài ngày.
Bảng 11. Tỷ lệ biến chứng nội khoa thường gặp [3], [7], [14]
Biến chứng Nghiên cứu Vũ Ngọc Tú Nguyễn Sinh Hiền Lê Anh Tuấn
Viêm phổi 12,1% 2,8% 10,4% 37,6%
Suy tim phải 12,1% 0% 15,6% 2,6%
Suy thận 15,2% 3,8% 1,9% -
Nhiễm khuẩn Huyết 3,0% 0% 0% 3,7%
RL nhịp tim 3,0% 5,6% 5,7% 4,2%
Biến chứng ngoại khoa: Trong nghiên cứu không 
có biến chứng ngoại khoa nặng phải can thiệp phẫu 
thuật lại, ngoài 1 ca dẫn lưu màng phổi trái do tràn 
dịch màng phổi (3,0%). Nhìn chung, chảy máu là 
biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất sau mổ 
F4, nguyên nhân chủ yếu do tuần hoàn phụ nhiều, 
rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu và các yếu tố 
đông máu, sử dụng tim phổi máy, hạ thân nhiệt và 
các chất chống đông trong mổ. Yếu tố làm giảm 
nguy cơ chảy máu trong nghiên cứu có thể do phẫu 
thuật sớm (tuần hoàn phụ ít), không hạ thân nhiệt 
trong mổ. Tỷ lệ chảy máu và phải mổ lại ở một số 
nghiên cứu khác là 6,5% (2010) [3], 1,1% + 1 ca 
dẫn đến tử vong [14].
Tỷ lệ tử vong sớm trong giai đoạn hậu phẫu là 
6,1% (2/33 ca), cao hơn các nghiên cứu khác trong 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 53
nước (2,2 - 3,7%) [3], [7], [14]. Cả 2 trường hợp 
tử vong đều có các yếu tố tiên lượng nặng trước 
và trong mổ, có yếu tố phức tạp gây kéo dài cuộc 
mổ, như hẹp nhánh ĐMP - phải vá mở rộng nhánh. 
Theo 1 số tác giả, có một số yếu tố làm tăng tỷ lệ tử 
vong sau mổ sửa toàn bộ F4: tổn thương tiên lượng 
nặng trước mổ, thời gian cặp ĐMC > 90 phút, thời 
gian tuần hoàn ngoài cơ thể > 120 phút, chênh áp 
cao qua ĐRTP sau sửa. Bệnh cảnh dẫn đến tử vong 
hầu hết do suy chức năng thất phải và suy thận cấp 
(60%) và tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ (40%). 
Kết quả siêu âm trước khi ra viện: Tỷ lệ hở van 
ĐMP (96,7% hở nhẹ - vừa) tương đối tốt so với 
các nghiên cứu khác, như Vũ Ngọc Tú (37,9% hở 
vừa - nặng) [7], Lê Anh Tuấn (21,8% hở nặng) 
[14], Nguyễn Sinh Hiền (99,5% hở nhẹ - vừa) [3]. 
Việc tạo hình van phổi kiểu monocusp được thực 
hiện một cách hệ thống khi có mở rộng ĐRTP qua 
vòng van ĐMP sẽ giúp hạn chế tình trạng hở van 
ĐMP sau mổ [4], [8], [15]. Tỷ lệ TLT tồn lưu thấp 
(3,0%), lỗ thông nhỏ (2,3mm) và tự đóng kín sau 
này. Mức chênh áp lực giữa TP – ĐMP trên siêu âm 
sau mổ tốt (19,3 ± 10mmHg), hơi tăng nhẹ với kết 
quả đo trong mổ. Việc sử dụng đường mở dọc qua 
phễu giúp mở rộng ĐRTP triệt để hơn, giảm tỷ lệ 
tái phái hẹp sau mổ, nhưng có mặt trái là gây hở van 
ĐMP tiến triển.
Kết quả khám lại sau mổ 3 tháng: 100% bệnh 
nhân đều phục hồi sức khỏe rất tốt sau mổ, tăng 
cân và phát triển tốt; không có biểu hiện khó thở, 
tím tái. Mức giãn thất phải tăng nhẹ so với ngay 
sau mổ. Tỷ lệ hở van ĐMP cũng tăng lên (hở nặng 
tăng từ 6,3% ngay sau mổ lên 41,6%), song gần như 
tương đương giữa nhóm mở qua và bảo tồn vòng 
van ĐMP, khẳng định vai trò của tạo hình van ĐMP 
kiểu monocups. Tuy nhiên các nghiên cứu lâu dài 
đều chỉ ra là tuổi thọ van ĐMP bằng màng tim tự 
thân không cao, hở van sẽ tiến triển tăng dần qua 
thời gian, làm tăng nguy cơ giãn TP, loạn nhịp tim 
và suy tim phải. Để giải quyết tình trạng này, đã có 
nhiều nghiên cứu về tạo hình van bằng các chất liệu 
nhân tạo như miếng vá Gore-tex hay politetraflouro 
-ethylene (PTFE) 0,1mm, như tỷ lệ hở nhẹ đến vừa 
là 85,8% sau 1 năm theo Đặng Quang Huy, 69% 
theo Phạm Thế Việt, và hầu như không có sự khác 
biệt lớn giữa nhóm mở rộng qua vòng van và bảo 
tồn vòng van [4], [15]. Kỹ thuật mở rộng ĐRTP 
mang lại kết quả rất ổn định theo thời gian, thể hiện 
bằng mức chênh áp lực TP – ĐMP ít thay đổi (16,8 
± 11mmHg), và luôn ở mức giới hạn tốt trong tất cả 
các siêu âm kiểm tra sau mổ.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 33 bệnh nhân từ 12 tháng tuổi 
trở xuống được mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot từ 
1/1/2013 tới 30/6/2016 tại bệnh viện Hữu nghị 
Việt Đức, cho thấy tuổi trung bình là 9,4 ± 3 tháng 
với cân nặng 7,8 ± 1,5 kg. Chỉ có 21,2% tím rõ với 
SpO2 < 80%. Chỉ số McGoon và Z Score đo bằng 
siêu âm thường nhỏ hơn giá trị thực. Thương tổn 
hẹp ĐRTP vẫn điển hình của Fallot 4. Kỹ thuật 
và các thông số trong mổ không nặng hơn so với 
nhóm trẻ lớn, nhưng diễn biến sau mổ có phần 
phức tạp và nhiều biến chứng suy thận hơn. Hở van 
ĐMP và giãn thất phải tiến triển sau mổ vẫn là vấn 
đề cần theo dõi thận trọng lâu dài, và nên tiếp tục 
sử dụng miếng vá Gore-tex siêu mỏng để tạo hình 
van ĐMP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Robert H Anderson (2010). Tetralogy of Fallot with pulmonarystenosis. Pediatric Cardiology, Churchill 
Livingstone: 735-788.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.201854
2. Anderson RH, Tynan M (1988). Tetralogy of Fallot – a centennial review. Int J Cardiol. 21: 219-232.
3. Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão (2010). Những thay đổi trong chiến lược điều trị Tứ chứng 
Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Tạp chí Y học thực hành, số 11: 57-60.
4. Đặng Quang Huy (2011). Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch phổi bằng miếng vá 
Gore-tex trong điều trị bệnh tim bẩm sinh. Luận văn tốt nghiệp nội trú. Đại học Y Hà Nội.
5. Alexiou C, Mahmoud H, Al-Khaddour A, Gnanapragasam J, Salmon A P, Keeton B R, Monro J L 
(2001). Outcome after repair of tetralogy of fallot in the first year of life. The Annals of thoracic surgery, vol 
71, no2: 494-500. 
6. Van Arsdell GS, Maharaj GS, et all (2000). What is the optimal age for repair of tetralogy of Fallot?. 
Circulation, 102: 123–129.
7. Vũ Ngọc Tú (2008). Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Việt Đức. 
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú. Đại học Y Hà Nội.
8. Giovanni Stelilin (1995). Repair of tetralogy of Fallot in the first six months of life: transatrial versus 
transventricular approach. Ann thorac Surg, 60: 91-558.
9. Alaa-Basiouni (2005). Primary repair of tetralogy of Fallot in the first year of life: Impact of transannular 
patch on operative mortality and morbidity. The Journal of Egyptian Society of Cardiothoracic Surgery, 13, 
number 1-2. 
10. Đặng Thị Hải Vân (2013). Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng theo thể bệnh ở trẻ mắc bệnh tứ chứng 
Fallot. Tạp chí Nhi khoa, 6, 2: 27-24.
11. Sadiq A, Kumaralingam G, Theodore S et al. (2007). Long-term function assessment after correction 
of tetralogy of Fallot in adulthood. Ann Thorac Surg 2007, (83): 1790-6.
12. Kirklin JW (2003). Anatomy, Dimension, and Terminology, in Cardiac Surgery. Churchill Livingstore, 
Philadelphia, 1: 3-149.
13. Lê Quang Thứu (2010). Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh Tứ chứng Fallot ở trẻ 
dưới 18 tháng tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam, 375: 25-29.
14. Lê Anh Tuấn (2014). Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot ở trẻ em. 
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Đại học Y Hà Nội.
15. Phạm Thế Việt, Nguyễn Văn Phan (2015). Kết quả sớm và trung hạn tạo hình van một lá bằng miếng 
vá Polytetraflouroethylene (PTFE) cho đường ra thất phải trong phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ chứng 
Fallot. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, số 10.