Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương gót

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
257
Nguyễn Lâm Bình
Nguyễn Năng Giỏi
 Nguyễn Thế Bình
 Nguyễn Văn Lượng
 Nguyễn Vũ Tuấn Anh
 Phạm Thanh Tùng
Lê Hoài Nam
Đào Đăng Linh
Nguyễn Đình Phong
Viện Chấn thương Chỉnh 
hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. 
Email: [email protected]
Nguyen Lam Binh
et al
NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KẾT 
XƯƠNG NẸP KHÓA ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GÓT
TÓM TẮT
Đặt vấn đề
Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nhiều loại nẹp khóa phù hợp hình thể giải phẫu 
xương gót ra đời đã thúc đẩy xu thế phẫu thuật điều trị gãy xương gót. Nẹp khóa 
xương gót được ứng dụng ở trong nước khoảng 2 năm trở lại đây. Mục tiêu của đề 
tài này là nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa 
xương gót.
Đối tượng và phương pháp
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 16 BN với 17 xương gót gãy, loại Sanders 
II, III, IV, được phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa xương gót, trong thời gian 
từ 11/2014 đến 4/2016, tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108. 
Tất cả BN đều đươc mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân, kết 
xương bằng nẹp khóa xương gót. 
Kết quả
Kết quả chỉnh góc Böhler sau mổ đạt 300 ± 60 (trước mổ là 50 ± 50), góc Gissane 
đạt từ 1150 đến 1400. Thời điểm phẫu thuật trung bình là 12,4 ± 3,1 ngày sau 
chấn thương. Vết mổ liền sẹo kỳ đầu 13 vết mổ, có 2 vết mổ thiểu dưỡng mép vạt 
da hình L, liền sẹo muộn và 2 vết mổ không liền phải tháo bỏ nẹp. Theo dõi được 
14 ổ gãy sau mổ trên 6 tháng, đánh giá theo AOFAS Ankle-Hindfoot scale đạt 
76,5 điểm (± 15,5 điểm).
Kết luận
Phẫu thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót là một phương pháp điều trị 
gãy xương gót loại Sanders II, III, IV cho kết quả phục hồi chức năng tốt. Đường 
mổ mở rộng ở mặt ngoài hình chữ L bộc lộ rõ khớp sên gót sau và thành ngoài 
xương gót được bộ lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh các mảnh gãy và kết xương. Cần 
thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy và dẫn lưu vết mổ để tránh nguy cơ thiểu 
dưỡng, hoạt tử da, không liền vết mổ.
Từ khóa
gãy xương gót, nẹp khóa, nửa sau bàn chân
THE PRELIMINARY RESULT OF THE OSTEOSYNTHESIS 
WITH LOCKING PLATE FOR TREATMENT OF THE 
CALCANEAL FRACTURE
ABSTRACT
Introduction
Since the last of the 20th century, various anatomically locking calcaneal plates 
have been available, promote the surgical treatment trend for calcaneal fracture. 
In last 2 years, it has been used in Viet Nam. The objective of this project is to 
assess the early outcome of surgical treatment using calcaneal locking plate.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
258
Material and Method
Prospetive observational study of 16 patients with 17 displaced calcaneal fractures 
type II, III, IV (Sanders’ classification) had osteosynthesis using the calcaneal 
locking plate, between Nov 2014 and April 2016 at The Institute of Trauma and 
Orthopaedics, 108 General Military Hospital. All patients were operated with L 
shape incision at lateral aspect of the heel and used the calcaneal locking plate.
Results
The mean post-operative Bӧhler’s angle was 300 ± 60 (pre-op 50 ± 50). The post-
operative Gissane’s angle range from 1150 to 1400. Surgery was performed on an 
average of 12.4 days (± 3.1) after trauma. The incision was primary healing in 13 
cases, delayed healing in 2 cases and not healing in 2 cases. In 14 cases follow up more 
than 6 months, the average AOFAS Ankle - Hindfoot scale was 76.5 points ( ± 15.5 ). 
Conclusion
surgical treatment using The Locking Calcaneal Plate for calcaneus fracture 
grade II, III, IV provided good results. Using L shape incision gave good injuries 
exposition. Be careful to dissect L shape flap for preserve vessels.
Key words
calcaneus fracture, locking plate, hindfoot.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương gót chiếm tỉ lệ 1% đến 2% trong tổng số 
gãy xương trên cơ thể, là gãy xương thường gặp nhất trong 
số gãy các xương tụ cốt vùng cổ chân, bàn chân, và có tới 
75% là gãy phạm khớp [4]. Trước đây, đối với những gãy 
xương gót phạm khớp có di lệch, chủ yếu là được điều trị 
bảo tồn và được phẫu thuật đóng cứng khớp sên gót khi 
có di chứng đau, hư khớp sên gót. Một số phẫu thuật viên 
chủ trương sớm đóng cứng khớp sên gót ở những trường 
hợp gãy xương gót phạm khớp, di lệch nhiều để BN nhanh 
chóng trở lại công việc [5]. Điều trị phẫu thuật kết xương 
gót mới được đề cập đến nhiều trong khoảng 30 năm 
trở lại đây, từ khi có chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) cho 
xương gót. Dựa trên hình ảnh chụp CT xương gót, phân 
loại gãy xương gót của Sander R. năm 1993, được nhiều 
phẫu thuật viên ưa dùng. Tuy nhiên, kỹ thuật kết xương 
khá phức tạp, kết quả phục hồi chức năng không đạt tương 
xứng với kết quả phẫu thuật. Nhiều tác giả như Potter M.Q. 
[4], Thordarson D.B. [6], Buckley R. [2], Agren Per-H. [1] 
theo dõi và so sánh kết quả xa sau nhiều năm giữa nhóm 
gãy xương gót có di lệch mặt khớp sên gót sau, được phẫu 
thuật kết xương với nhóm điều trị không phẫu thuật, kết 
quả cho thấy các chỉ số đánh giá chức năng ở nhóm được 
mổ kết xương có tốt hơn so với nhóm được điều trị bảo tồn.
Từ những năm cuối Thế kỷ XX, nẹp khóa phù hợp với 
hình thể giải phẫu của xương gót (nẹp khóa xương gót) ra 
đời đã thúc đẩy xu thế điều trị phẫu thuật kết xương gót. 
Tuy nhiên, kết quả và tỉ lệ biến chứng còn là vấn đề có 
nhiều bàn luận. 
 Trong nước, cũng có nhiều phẫu thuật viên thực 
hiện phẫu thuật điều trị gãy xương gót nhưng chưa có báo 
cáo nào về kết quả phẫu thuật kết xương gót. Nẹp khóa 
xương gót mới được nhập và ứng dụng vào điều trị phẫu 
thuật kết xương gót trong khoảng 2 năm trở lại đây. Chúng 
tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả bước 
đầu phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương 
gót”. Với mục tiêu: nhận xét kết quả sớm ứng dụng phẫu 
thuật kết xương gót bằng nẹp khóa xương gót.
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Đối tượng nghiên cứu
16 bệnh nhân (BN) gãy xương gót đã được phẫu 
thuật kết xương nẹp khóa (loại nẹp khóa cho xương gót), 
tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 
108 từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2016. Lứa tuổi từ 21 
đến 50 tuổi, gồm 15 nam và 1 nữ. Tất cả BN đều đươc 
mổ theo đường mổ hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân, 
kết xương bằng nẹp khóa xương gót (chất liệu thép, của 
hãng Mikromed, Ba Lan). 
2. Phương pháp nghiên cứu
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
259
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu, không nhóm chứng. 
* Lựa chọn BN: gãy kín xương gót, có hình ảnh gãy 
phạm khớp sên gót sau (posterior subtalar joint), di lệch 
trên phim Xquang thường quy và phim chụp cắt lớp vi 
tính (CT, Computer Tomography); di lệch mặt khớp ≥ 2 
mm, loại II, III, IV theo phân loại của Sanders R. 
* Kỹ thuật mổ: BN nằm nghiêng về bên chân lành, 
bàn mổ có thể dùng được máy chụp Xquang tăng sáng 
(C-arm). Phẫu thuật theo đường mổ mở rộng của Seattle 
(Seattle approach), hình chữ L mặt ngoài vùng gót chân 
(hình 1A) [7]. Chỉnh mở ổ gãy, chú ý mặt khớp sên gót 
sau, đặt nẹp khóa mặt ngoài xương gót, kết xương nẹp 
khóa (hình 1B), kiểm tra dưới C-arm.
Hình 1: Đường mổ của Seattle và kết xương bằng 
nẹp khóa xương gót
* Tập luyện sau mổ: đi lại chống 1 nạng từ sau mổ 6 
tuần; đi không nạng từ sau mổ 8 đến 10 tuần. 
* Chỉ tiêu đánh giá:
Đánh giá kết quả phẫu thuật: mức độ chỉnh trục kết 
xương dựa vào hình ảnh Xquang thường quy sau mổ; 
tình trạng tại chỗ sau mổ và khả năng liền vết mổ; các tai 
biến, biến chứng sớm.
Đánh giá kết quả sớm (từ sau mổ 6 tháng đến 1 năm) 
dựa theo thang điểm đánh giá cho cổ chân và nửa sau 
bàn chân của Hội chỉnh hình cổ chân – bàn chân Mỹ 
(AOFAS Ankle-Hindfoot scale).
KẾT QUẢ
Có 16 BN với 19 ổ gãy xương gót (3 BN gãy cả 2 
xương gót) kết xương nẹp khóa cho 17 xương gót (n = 
17), 2 BN chỉ kết xương nẹp khóa xương gót 1 bên còn 
bên kia điều trị bảo tồn. 
Nguyên nhân chấn thương: 15 BN do ngã cao, 1 BN 
do tai nạn giao thông. 
Chấn thương khác kết hợp: 3 BN chấn thương cột 
sống không liệt tủy.
1 BN gãy 1/3T xương chày (gãy 2 xương gót)
Tổn thương xương gót theo phân loại của Sanders 
(n = 17): 8 ổ gãy loại II, 7 ổ gãy loại III, 2 ổ gãy loại IV.
Thời điểm phẫu thuật: từ 5 ngày đến 19 ngày sau 
chấn thương, trung bình là 12,4 ± 3,1 ngày.
Kết quả chỉnh ổ gãy, kết xương: 
- Góc Bӧhler trước mổ từ 200 đến -100, trung bình là 
50 ± 50; sau mổ từ 200 đến 400, trung bình là 300 ± 60.
- Góc Gissane: từ 1150 đến 1400, trung bình là 1310 ± 5,50.
Tình trạng tại chỗ sau mổ: 
- Liền sẹo kỳ đầu: 13 vết mổ kết xương gót.
- Thiểu dưỡng mép vạt da hình L, liền sẹo muộn: 2 vết mổ.
- Không liền vết mổ, lộ nẹp: 2 vết mổ.
Theo dõi sau mổ trên 6 tháng được 13 BN với 14 ổ 
gãy xương gót, kết quả theo thang điểm AOFAS Ankle-
Hindfoot scale: 76,5 điểm (± 15,5 điểm).
BÀN LUẬN
Xương gót chịu lực “đội lên đầu mình” gần toàn bộ 
trọng lượng cơ thể và gãy xương gót thường là do lực 
chấn thương trực tiếp. Tổng hợp của nhiều nghiên cứu 
cho thấy nguyên nhân do ngã cao, chân tiếp đất luôn 
chiếm tỉ lệ cao nhất 55% đến 85%. Trong 16 BN gãy 
xương gót có tới 15 trường hợp bị ngã cao từ trên 2 m và 
1 trường hợp do tai nạn giao thông. Chấn thương khác 
kèm theo gồm có 1 BN bị gãy 1/3T xương chày, 3 BN bị 
chấn thương cột sống không liệt tủy. Những trường hợp 
tổn thương liệt tủy, chúng tôi không tiến hành kết xương 
gót. Phần lớn BN ngã cao do tai nạn lao động, lứa tuổi từ 
21 đến 50 tuổi và tỉ lệ nam/nữ là 15/1. 
Chấn thương gãy xương gót thường kèm theo phù nề 
nhiều ở vùng bàn chân. Nhiều trường hợp máu tụ, phù 
nề, phỏng nước hoặc mảnh xương di lệch đội dưới da 
gây thiểu dưỡng da. Buckley R. [2] khuyến cáo nên đợi 
cho phần mềm vùng nửa sau bàn chân giảm nề nhiều rồi 
hãy tiến hành phẫu thuật, thông thường phải chờ khoảng 
8 đến 14 ngày. Có những trường hợp phẫu thuật phải 
chậm lại sau chấn thương 3 tuần, nhưng tác giả cũng 
khuyên không nên để quá 3 tuần, sẽ khó chỉnh ổ gãy do 
can xương hình thành. Các tác giả Zwipp H. và CS [7] 
đã tiến hành phẫu thuật cho 496 BN gãy xương gót vào 
thời điểm trung bình là 8,8 ngày sau chấn thương (từ 
ngày đầu đến ngày thứ 23) bằng nhiều đường mổ khác 
nhau. Thời điểm phẫu thuật 16 BN của chúng tôi trong 
khoảng từ 5 ngày đến 19 ngày sau chấn thương, trung 
bình là 12,4 ± 3,1 ngày. Theo Sanders R. [5], những 
trường hợp mảnh xương đội dưới da, nhất là trong loại 
gãy mảnh nửa trên sau xương gót di lêch chếch lên trên 
(Tongue type), nên được phẫu thuật sớm trong những 
giờ đầu khi mới chấn thương. Chúng tôi có gặp 2 trường 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
260
hợp như vậy, nhưng BN đến muộn, bàn chân phù nề 
nhiều, đã phải lùi phẫu thuật sau 2 tuần.
Có nhiều đường mổ vào xương gót được Zwipp H. 
và CS [7], Sanders R. và CS [5], Cronier P. và CS [3] mô 
tả chi tiết cho từng loại gãy và từng kỹ thuật kết xương 
gót. Có 2 đường mổ được phẫu thuật viên ưa dùng mổ 
mở vào mặt ngoài xương gót: một đường có hình chữ 
L (mô tả của Seattle) và một đường mổ song song với 
gân 2 cơ mác dài, mác ngắn đi từ sau dưới mắt cá ngoài, 
vén 2 gân này xuống dưới (mô tả của Palmer) [7]. Theo 
Sanders R. [5], Cronier P. [3], đường mổ của Palmer chỉ 
đi vào được khớp sên chày sau và rất khó bộc lộ được 
mặt ngoài nửa sau xương gót để có thể chỉnh trục và 
đặt nẹp xương gót. Đường mổ mở rộng hình chữ L có 
thể bộ lộ rõ khớp sên gót sau và mặt ngoài xương gót, 
thuận lợi cho nắn chỉnh mặt khớp, trục xương gót và 
kết xương. Tuy nhiên, các tác giả cũng cảnh báo đường 
mổ của Seattle rất có nguy cơ thiểu dưỡng vạt da chữ 
L nếu bóc tách không đủ độ dầy hoặc để máu tụ dưới 
vạt. Trong 453 BN, Zwipp H. và CS [7] gặp biến chứng 
máu tụ dưới vạt da chiếm 4,7%, hoại tử một phần vạt 
da 6,7%, nhiễm khuẩn phần mềm là 4,3%, nhiễm khuẩn 
xương 2,2%. Chúng tôi gặp 4 trường hợp biến chứng 
tại vết mổ, trong đó có 2 vết mổ đã liền sẹo muộn, còn 
2 trường hợp không liền vết mổ, lộ nẹp. Vạt da của 3/4 
trường hợp này bị thiểu dưỡng dẫn đến 1 trường hợp 
hoại tử da, lộ nẹp và 2 trường hợp liền vết mổ muộn. 
Trường hợp hoại tử da đã được cắt lọc hoại tử, điều trị 
liệp pháp hút áp lực âm. BN đã được tháo bỏ nẹp ở thời 
điểm sau mổ kết xương 7 tuần, ghép da là liền vết mổ. 
Có 1 trường hợp không liền vết mổ do máu tụ dưới vạt 
da được phát hiện muộn. BN đã được tách vết mổ, lấy 
máu tụ, khâu da kỳ hai nhưng vết mổ không liền hoàn 
toàn và phải tháo bỏ nẹp sau 2 tháng. Cả 2 trường hợp 
tháo bỏ nẹp sớm, xương gót không bị di lệch thứ phát và 
không có trường hợp nào bị viêm xương. Chúng tôi cho 
rằng, độ dày của vạt da chữ L, động tác nhẹ nhàng khi 
nâng vạt trong quá trình mổ và dẫn lưu dưới vạt là yếu tố 
quan trọng để tránh biến chứng tại vết mổ. 
Bằng đường mổ rộng hình chữ L, chỉnh các di lệch 
mặt khớp sên chày sau và thân xương gót thường rất 
thuận lợi. Trong quá trình mổ có thể kiểm soát bằng 
mắt mặt khớp sên chày sau, góc Bӧhler và góc Gissane. 
Trong nghiên cứu này, góc Bӧhler cải thiện từ 50 ± 
50 trước mổ thành 300 ± 60 sau mổ, góc Gissane sau 
mổ đạt được từ 1150 đến 1400, trung bình là 1310 ± 
5,50. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của 
Thordarson D.B. và CS [6], góc Bӧhler đạt trung bình 
từ 110 trước mổ thành 260 sau mổ. Các tác giả Cronier 
P. và CS [3] cho rằng trong chỉnh gãy xương gót, góc 
Gissane là quan trọng cần phải đạt được về bình thường 
trong khoảng từ 1250 đến 1400 khi chỉnh di lệch sập lún 
ở khớp sên chày sau. 
Phân loại 17 ổ gãy xương gót theo Sanders R., có 8 
ổ gãy loại II, 7 ổ gãy loại III, 2 ổ gãy loại IV. Chúng tôi 
nhận thấy trong phẫu thuật, kỹ thuật chỉnh mặt khớp mức 
độ khó tăng dần từ loại II đến loại IV. Qua đường mổ 
mặt ngoài, rất khó kiểm soát mảnh gãy di lệch phía bên 
trong, ở những trường hợp gãy loại IIC, IIIAC, IIIBC 
và IV. Đây chỉ là nhận xét chủ quan khi phẫu thuật và 
dựa vào Xquang thường quy sau mổ, kết quả đánh giá bị 
hạn chế do không chụp CT sau mổ. Theo Zwipp H. [7], 
những trường hợp gãy loại II, III, IV có đường gãy C 
nên mổ thêm 1 đường mổ mặt trong, theo trục bàn chân 
đi qua mỏm chân đế của xương gót (sustentaculum) để 
chỉnh mảnh gãy và cố định từ phía trong. Một nhận xét 
khác mà chúng tôi thấy ở những trường hợp nửa thân 
trước xương gót hoặc vùng củ gót bị gãy dập vụn, nhiều 
mảnh di lệch thì việc chỉnh về giải phẫu những vùng này 
khá khó khăn, khi khoan bắt vít có cảm giác như vào 
một khoang trống. 
Vấn đề ghép xương cho những trường hợp gãy sập 
lún xương gót còn có quan điểm khác nhau. Các tác giả 
như Sanders R. [5], Zwipp H. [7], Cronier P. [3] đều cho 
rằng không nhất thiết phải ghép xương cho những trường 
hợp sập lún xương gót. Điều quan trọng là chỉnh về giải 
phẫu mặt khớp và thành ngoài, thành trong của xương 
gót. Chúng tôi cũng đồng ý quan điểm không nhất thiết 
phải ghép xương sau khi nâng các mảnh xương lún. 17 ổ 
gãy đều chỉ chỉnh trục kết xương và không ghép xương. 
Chúng tôi không đủ tư liệu khảo sát phim CT xương gót 
theo dõi sau mổ, nhưng Xquang thường quy của 14 ổ 
gãy được theo dõi trên 6 tháng đều không có sự thay đổi 
về hình thể so với ngay sau mổ.
Thang điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score luôn 
được các tác giả sử dụng đánh giá kết quả xa điều trị 
gãy xương gót. Nhiều nghiên cứu, gãy xương gót được 
điều trị phẫu thuật kết xương bằng nhiều phương tiện 
kết xương khác nhau, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot 
scale đạt được từ 60 điểm đến 100 điểm. Trong nghiên 
cứu này, theo dõi sau mổ từ 6 tháng đến 1 năm được 14 
ổ gãy xương gót, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot score 
trung bình là 76,5 điểm (± 15,5 điểm). Đây là kết quả 
bước đầu, có thể được đánh giá là tương đối tốt so với 
các nghiên cứu khác, tuy nhiên còn cần nghiên cứu tiếp 
với mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn.
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
261
KẾT LUẬN
Phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa xương gót là 
một phương pháp điều trị gãy xương gót loại II, III, IV 
(theo phân loại của Sanders) cho kết quả phục hồi chức 
năng tốt, điểm AOFAS Ankle-Hindfoot scale trung bình 
là 76,5 ± 15,5 điểm. Thời điểm phẫu thuật nên để chậm 
lại ở tuần thứ 2 sau chấn thương, chờ phần mềm tại chỗ 
đỡ phù nề. Bằng đường mổ mở rộng mặt ngoài hình chữ 
L, khớp sên gót sau và thành ngoài xương gót được bộ 
lộ rõ, thuận lợi cho chỉnh các mảnh gãy, kết xương. Tuy 
nhiên, vết mổ hình chữ L có nguy cơ thiểu dưỡng vạt da. 
Cần thận trọng bóc tách vạt chữ L đủ độ dầy và dẫn lưu 
vết mổ để tránh nguy cơ hoạt tử da, không liền vết mổ.
Tài liệu tham khảo
1. Agren P. H., Wretenberg P., Sayed-Noor A. S. (2013) 
"Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-
articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled 
multicenter trial". J Bone Joint Surg Am, 95 (15), 1351-7.
2. Buckley R., Sands A. (2016) Calcaneus - Displaced 
fractures, ORIF - plate and screw fixation, AO Foundation, 
11/7.
3. Cronier P., Steiger V., Viel T., Talha A. (2012) Open 
reduction and internal fixation of calcaneal ‘thalamic’ 
fractures. Orthopaedics and Trauma. 155-170.
4. Potter M. Q., Nunley J. A. (2009) "Long-term functional 
outcomes after operative treatment for intra-articular fractures 
of the calcaneus". J Bone Joint Surg Am, 91 (8), 1854-60.
5. Sanders R. (2000) "Displaced intra-articular fractures of the 
calcaneus". J Bone Joint Surg Am, 82 (2), 225-50.
6. Thordarson D. B., Krieger L. E. (1996) "Operative vs. 
nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: 
a prospective randomized trial". Foot Ankle Int, 17 (1), 2-9.
7. Zwipp H., Rammelt S., Barthel S. (2004) "Calcaneal 
fractures--open reduction and internal fixation (ORIF)". 
Injury, 35 Suppl 2, Sb46-54.