Nhận xét đặc điểm thiếu máu chi trong kĩ thuật tim phổi nhân tạo hỗ trợ tim đường vào động mạch đùi sử dụng Catheter tái tưới máu

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201696
Nhận xét đặc điểm thiếu máu chi trong kĩ thuật 
tim phổi nhân tạo hỗ trợ tim đường vào động 
mạch đùi sử dụng Catheter tái tưới máu
Nguyễn Tiến Thành, Mai Văn Cường, Bùi Văn Cường
Nguyễn Tiến Dũng, Đặng Quốc Tuấn
Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
TÓM TẮT
Thiếu máu chi là biến chứng mạch máu thường 
gặp trong kĩ thuật tim phổi nhân tạo hỗ trợ tim. Sử 
dụng catheter tái tưới máu là một biện pháp khắc 
phục tình trạng này.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả 31 bệnh nhân 
từ 2015 đến 2016 được hỗ trợ ECMO VA đường 
vào động mạch đùi tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh 
viện Bạch Mai. Đánh giá các yếu tố liên quan tình 
trạng thiếu máu chi và khó khăn biến chứng do 
catheter tái tưới máu. 
Kết quả: Trong 31 bệnh nhân của nghiên cứu, có 
22.6% (7 bệnh nhân) xuất hiện thiếu máu chi. Trong 
đó 7 bệnh nhân đều biểu hiện triệu chứng da lạnh, tím 
và mất mạch. Có 13.6% bệnh nhân giảm tưới máu chi 
trên siêu âm có biểu hiện thiếu máu chi trên lâm sàng. 
Không có trường hợp nào phải cắt cụt chi. Tỉ lệ thiếu 
máu chi không liên quan chẩn đoán, mức độ nặng, 
phương pháp tiến hành, kết quả điều trị. Khó khăn và 
biến chứng liên quan catheter: sai vị trí, tắc catheter, 
chảy máu có liên quan với tình trạng thiếu máu chi.
Từ khóa: ECMO, tái tưới máu, catheter tái tưới 
máu.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kĩ thuật tim phổi nhân tạo hỗ trợ tim (ECMO 
VA) là biện pháp hỗ trợ tạm thời các trường hợp 
suy tim và hoặc suy hô hấp nặng không đáp ứng 
với các biện pháp điều trị thường quy.[1] Trong 
kĩ thuật người ta đặt các cannula với kích thước 
lớn vào mạch máu. Biến chứng mạch máu, đặc 
biệt biến chứng thiếu máu chi trong kĩ thuật 
ECMO VA đường vào động mạch đùi có tỉ lệ 
12-22%. [2] Người ta khắc phục bằng cách đưa 
máu từ nhánh bên cannula động mạch cung cấp 
cho vùng chi bị thiếu máu thông qua catheter 
tái tưới máu. [3] Áp dụng catheter tái tưới máu 
chưa có sự nhất quán giữa các cơ sở thực hiện kĩ 
thuật ECMO VA.[4]
Tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, 
chúng tôi thực hiện kĩ thuật ECMO VA từ 2009. 
Catheter tái tưới máu được đặt cho tất cả các bệnh 
nhân nhằm dự phòng và khắc phục tình trạng thiếu 
máu chi. Mục tiêu nghiên cứu: nhận xét đặc điểm 
tưới máu chi và những khó khăn biến chứng liên 
quan catheter tái tưới máu trong kĩ thuật ECMO 
VA đường vào động mạch đùi.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 97
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích 
cực - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2015 đến 10/2016.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được hỗ trợ kĩ thuật ECMO VA 
đường vào động mạch đùi có sử dụng catheter tái 
tưới máu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cỡ mẫu thuận tiện.
Đặt cannula và catheter tái tưới máu chi: đặt 
cannula động mạch 16.5F, cannula tĩnh mạch 21F 
và catheter 2 nòng 12F làm đường tái tưới máu do 
bác sĩ phẫu thuật tim mạch và bác sĩ chuyên khoa 
hồi sức tiến hành. Lựa chọn phương pháp đặt 
cannula và catheter qua da hay phương pháp phẫu 
thuật căn cứ hoàn cảnh lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu chi trên lâm 
sàng[5]
• Có ít nhất một trong các dấu hiệu: mất mạch, 
da tái nhợt, da lạnh, đau, dị cảm, liệt vận động, bắp 
chân căng.
• Loại trừ tổn thương do giảm tưới máu hệ 
thống. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu chi trên 
siêu âm Doppler mạch [6, 7].
• Thiếu máu chi cấp tính (tại chân đặt Cannula 
động mạch) không phát hiện được tín hiệu dòng 
chảy trên siêu âm Doppler
• Giảm tưới máu chi (tại chân đặt Cannula động 
mạch - so sánh bên đối diện) giảm tín hiệu và/hoặc 
giảm tốc độ dòng chảy trung bình giảm và/hoặc lưu 
lượng dòng chảy dưới 150 ml/phút tại động mạch 
đùi nông dưới 72 ml/phút tại động mạch khoeo.
• Tưới máu chi đảm bảo: không có các dấu 
hiệu về giảm tín hiệu, giảm tốc độ và lưu lượng 
máu kể trên.
KẾT QUẢ
Tình hình chung
Nghiên cứu có 31 bệnh nhân: 19 nam (61%) và 
12 nữ (39%).
Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler bệnh nhân 
thiếu máu chi
Có 7 bệnh nhân (22.6%, n = 31) xuất hiện tình 
trạng thiếu máu chi 
Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng thiếu máu chi
Triệu chứng Tần số Tỉ lệ
Da lạnh 7 100%
Da tím 7 100%
Tăng kích thước vòng chân 2 28.6%
Tổn thương phỏng nước 2 28.6%
Hoại tử ngón 1 14.3%
Mất mạch 7 100%
Nhận xét: 100% bệnh nhân thiếu máu chi có 
biểu hiện da lanh, da tím và mất mạch.
Bảng 2. Liên quan thiếu máu chi trên lâm sàng và siêu âm Doppler mạch chi
Siêu âm bình 
thường
Giảm tín hiệu trên 
siêu âm
Mất tín hiệu dòng chảy 
trên siêu âm
Tổng 
số
Thiếu máu chi lâm sàng (-) 0 2 5 7
Thiếu máu chi lâm sàng (+) 11 13 0 24
Tổng số 11 15 5 31
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201698
Nhận xét: Kết quả siêu âm đánh giá mất tín hiệu dòng chảy và siêu âm bình thường phù hợp với lâm sàng. 
Nhóm bệnh nhân giảm tín hiệu dòng chảy trên siêu âm 2 bệnh nhân (13.3%, n = 15) có biểu hiện lâm sàng.
Các khó khăn và biến chứng liên quan catheter tái tưới máu
Có 11 bệnh nhân (35%, n = 31) đặt catheter tái tưới máu khó khăn. Có 16 bệnh nhân (51%, n = 31) xảy 
ra biến chứng liên quan catheter tái tưới máu.
Bảng 3. Biến chứng của catheter tái tưới máu và thiếu máu chi
Loại biến chứng Tần số Tỉ lệ Xử trí Kết quả
Tắc catheter 7 23% Thay catheter 2 trường hợp thiếu máu chi
Sai vị trí catheter 5 16% Đặt lại catheter 4 trường hợp thiếu máu chi
Chảy máu trong cơ 4 13% Điều trị bảo tồn 1 trường hợp thiếu máu chi
Tổng số 16 51% 7 trường hợp thiếu máu chi
Tình trạng thiếu máu chi và các yếu tố liên quan
Bảng 4. Thiếu máu chi và các yếu tố liên quan
THiếu máu chi (+)
(n = 7)
THiếu máu chi (-)
(n = 24)
p
Tuổi 38 ± 15 44±19 > 0.05
BSA 1.85 ± 0.07 1.61± 0.14 > 0.05
BMI 24.9 ± 2.85 21.5 ± 2.41 < 0.05
SOFA 12 ± 2.4 9.8 ± 3.4 > 0.05
APACHE 18.3±9.7 15.2±6.9 > 0.05
CPR 0.16 0.26 > 0.05
DPC khó khăn 0.3 0.09 < 0.05
DPC biến chứng 0.0 0.44 < 0.05
Thời gian hỗ trợ 179 ± 83 183 ± 137 > 0.05
CPR: cấp cứu ngừng tuần hoàn lúc đặt cannula. BSA: Diện tích da (m2). BMI: Chỉ số khối cơ thể. SOFA: 
Điểm SOFA khi bệnh nhân vào Khoa Hồi sức tích cực. APACHE II: Điểm APACHE II khi vào Khoa Hồi sức 
tích cực. DPC khó khăn: đặt catheter tái tưới máu khó khăn. DPC biến chứng: có biến chứng liên quan catheter 
tái tưới máu.
Nhận xét: Thiếu máu chi có liên quan đến quá trình đặt catheter tái tưới máu khó khăn và các biến 
chứng của catheter tái tưới máu.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 99
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler đánh giá 
thiếu máu chi
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân 
xuất hiện thiếu máu chi (22.6%). Kết quả này tương 
tự với phân tích gộp của Cheng và năm 2014 trên 
677 bệnh nhân từ 13 nghiên cứu - tỉ lệ thiếu máu chi 
là 12-22% [2]. Trong nghiên cứu của Mohite năm 
2014 với 45 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: nhóm thứ 
nhất catheter tái tưới máu loại 6-8F, nhóm thứ hai 
catheter tái tưới máu 10-12F; có 9 trường hợp thiếu 
máu chi (20%, n = 45) tuy nhiên tỉ lệ thiếu máu chi 
nhóm bệnh nhân dùng catheter tái tưới máu loại 
6-8F cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 
loại catheter hai nòng, kích thước 12F với lưu lượng 
máu tối đa có thể cung cấp là 500 ml/phút. Lưu 
lượng này đáp ứng được nhu cầu tưới máu của chân 
lúc nghi ngơi. [7]
Chẩn đoán tình trạng thiếu máu chi thể dựa trên 
khám lâm sàng và siêu âm Doppler mạch chi. Trong 
các bệnh nhân của chúng tôi: 100% biểu hiện triệu 
chứng da lạnh, da tím, mất mạch. Chỉ có 1 bệnh 
nhân có biểu hiện hoại tử chi và 2 bệnh nhân biểu 
hiện hội chứng khoang. Tuy nhiên đánh giá lâm 
sàng có nhiều khó khăn. Cơ sở đánh giá các triệu 
chứng lâm sàng dựa trên hội chứng thiếu máu chi 
cấp tính [5]. Triệu chứng mất mạch dễ nhầm lẫn do 
dòng máu hỗ trợ của máy ECMO là dòng chảy liên 
tục, vô mạch [8]. Các dấu hiệu thường gặp khác của 
bệnh nhân thiếu máu cấp tính chi: dị cảm, liệt vận 
động và đau khó khăn đánh giá ở bệnh nhân đang 
được hỗ trợ tim phổi nhân tạo và thở máy.
Kết quả đánh giá tưới máu chi bằng siêu âm 
Doppler mạch: nhóm bệnh nhân tưới máu thỏa 
đáng và thiếu máu chi cấp là phù hợp với đánh giá 
lâm sàng. Có 2 bệnh nhân (13.3%, n = 15) giảm 
tưới máu trên siêu âm nhưng có biểu hiện lâm sàng. 
Chưa có tác giả đưa ra các chỉ tiêu đầy đủ đánh 
giá thiếu máu chi trên siêu âm. Đặc điểm siêu âm 
Doppler mạch chi ở bệnh nhân hỗ trợ ECMO VA 
có đặc thù: dòng chảy vô mạch, dòng liên tục, khó 
khăn thăm khám và bộc lộ. Do vậy đánh giá tưới 
máu chi nói riêng và tưới máu mô nói chung cần nó 
phương pháp đặc hiệu hơn. 
Khó khăn, biến chứng và các yếu tố liên quan tình 
trạng thiếu máu chi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng 
thiếu máu chi được đánh giá tương quan với một 
số yếu tố: tuổi, giới, điểm vận mạch, huyết áp, chỉ 
số khối cơ thể, diện tích da, tình trạng ngừng tuần 
hoàn trong lúc tiến hành đặt cannula, thủ thuật 
diễn ra khó khăn, biến chứng liên quan catheter tái 
tưới máu, thời gian hỗ trợ ECMO. Kết quả thống 
kê được trình bày trong bảng 4. Chúng tôi phát 
hiện tình trạng thiếu máu chi có liên quan các biến 
chứng của catheter tái tưới máu và khó khăn trong 
quá trình đặt catheter. Nghiên cứu hồi cứu của 
Ma 2016 có 14 bệnh nhân (20%, n = 70) có biến 
chứng thiếu máu chi. Không có sự khác biệt thống 
kê giữa nhóm bệnh nhân được dùng hoặc không 
dùng catheter tái tưới máu. Tuy nhiên cũng trong 
nghiên cứu này, catheter tái tưới máu cũng là một 
biện pháp khắc phục khi thiếu máu chi cho 6 bệnh 
nhân chưa đặt catheter tái tưới máu[9].
Tóm lại, đánh giá tưới máu chi trong kĩ thuật 
ECMO VA là một thách thức, chưa có phương 
pháp và tiêu chuẩn cụ thể tình trạng tưới máu chi 
thỏa đáng. Sử dụng catheter tái tưới máu chi là một 
biện pháp có hiệu quả nhưng đặt catheter tái tưới 
máu chi có nhiều khó khăn và biến chứng. Chúng 
tôi chưa phát hiện các yếu tố tiên lượng thiếu máu 
chi khi vào viện và không tìm thấy tương quan thiếu 
máu chi với thời gian và kết quả điều trị.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ thiếu máu chi bệnh nhân chạy ECMO VA 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016100
là 22.6%. Trên siêu âm 13.3% bệnh nhân giảm tưới 
máu chi biểu hiện lâm sàng. Kết quả đánh giá siêu 
âm và lâm sàng nhóm bệnh nhân thiếu máu chi và 
tưới máu thỏa đáng là tương tự.
35% trường hợp đặt catheter tái tưới máu gặp 
khó khăn và 51% trường hợp có biến chứng. Thiếu 
máu chi có liên quan đến khó khăn và biến chứng 
đặt catheter tái tưới máu. Chưa có bằng chứng 
thiếu máu chi liên quan đến: BMI, BSA, SOFA, 
APACHE II, thời gian và kết quả điều trị.
ABSTRACT
Subject: Limb ischemia is common complication in ECMO. To use reperfusion is a good resolusion 
for this problem.
Methods: In Bach Mai ICU Department, from 2015 to 2016, there were 31 patiens, who had been 
supported by VA ECMO via femoral atery. To evaluate the limb distal ischemia’s factors and complication 
of distal perfusion catheter. 
Results: In 31 patients’s study, 22.6% (7 patients) had distal limb ischemia. All 7 patients present 
poikilothermia, pallor, pulselessness. 13.6% distal ischemia patients by ultrasound presented. The patient, 
who has been cut limb, was zero. Limb ischemia rate did not relate to diagnosis, severe level, cannula 
insertion of method and patients outcome. Difficulty and complication that relate to catheter, such as false 
position, obstructive catheter, bleeding, associated to limb ischemia condition.
Key words: Distal Perfusion Catheter; Extracoporeal Membrane Oxygenation, Distal limb ischemia.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abrams, D., Combes A., Brodie D.(2014), Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary 
disease in adults. Journal of the American College of Cardiology. 63(25_PA): .2769-2778.
2. Cheng, R., et al.(2014), Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock 
and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. The Annals of thoracic surgery. 97(2): . 610-616.
3. Hendrickson, S.C, Glower D.D. (1998), A method for perfusion of the leg during cardiopulmonary bypass via 
femoral cannulation. The Annals of thoracic surgery. 65(6): .1807-1808.
4. Mohite, P.N., et al.(2014), Distal limb perfusion: Achilles' heel in peripheral venoarterial extracorporeal 
membrane oxygenation. Artificial organs. 38(11): .940-944.
5. Brearley, S.(2013), Acute leg ischaemia. BMJ. 346:.f2681.
6. Huang, S.-C., et al.(2004), Pressure criterion for placement of distal perfusion catheter to prevent limb ischemia 
during adult extracorporeal life support. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 128(5): .776-777.
7. Holland, C.K., et al.(1998), Lower extremity volumetric arterial blood flow in normal subjects. Ultrasound in 
medicine & biology,. 24(8): . 1079-1086.
8. Bisdas, T., et al.(2011), Vascular complications in patients undergoing femoral cannulation for extracorporeal 
membrane oxygenation support. The Annals of thoracic surgery,. 92(2): . 626-631.
9. Ma, R.W.L., et al.(2016), Does a distal perfusion cannula reduce ischaemic complications of extracorporeal 
membrane oxygenation? ANZ journal of surgery.