Nhân trường hợp: cắt toàn bộ đốt sống ngực rộng rãi qua đường sau do ung thư di căn cột sống

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
7
Nguyễn Hoàng Long, Nguyên Lê Bảo Tiến, Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Văn Thạch
Khoa Phẫu thuật cột sống – Bv HN Việt Đức
NHÂN TRƯỜNG HỢP: 
CẮT TOÀN BỘ ĐỐT SỐNG NGỰC RỘNG RÃI QUA 
ĐƯỜNG SAU DO UNG THƯ DI CĂN CỘT SỐNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng 2/3 các bệnh nhân (BN) bị u ác tính sẽ tiến 
triển di căn và số lượng người bị u ác tính tăng liên tục 
hàng năm. Hệ thống xương là vị trí di căn phổ biến thứ 
ba, và trong đó cột sống là vị trí hay gặp nhất. Dựa trên 
kết quả giải phẫu bệnh, tỷ lệ ung thư di căn cột sống ở 
những BN có bệnh lý u ác tính chiếm khoảng 30-90%, 
trong đó thì có 20% BN ung thư di căn có biểu hiện liệt 
thần kinh do khối u phát triển chèn ép ống sống [1].
Phẫu thuật vẫn là phần cơ bản của điều trị u cột sống 
sau điều trị nội khoa. Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ khối 
u, giảm áp cho tuỷ sống để giúp hồi phục chức năng 
thần kinh, duy trì sự vững cơ học, giảm đau và chẩn 
đoán mô bệnh học [2],[3]. Phẫu thuật lấy bỏ u trước đây 
dựa trên lấy bỏ u bên trong tổn thương, bằng cách lấy 
từng miếng nhỏ u với việc để lại phần viền xung quanh 
u hơn là cắt bỏ u cho tới tận tổ chức lành. Nhược điểm 
của kỹ thuật này là lấy bỏ u không hoàn toàn và vẫn còn 
để lại tổ chức u ở các mô xung quanh, dẫn tới tỷ lệ tái 
phát cao của u sau này[4]. Để giảm nguy cơ tái phát tại 
chỗ là lấy được u tối đa, nhiều phẫu thuật viên tiến hành 
lấy u bằng cả hai đường phối hợp: với đường trước lấy u 
và tái tạo lại cột trụ trước, sau đó tiếp tục với đường sau 
giải ép và cố định cột sống bằng dụng cụ. Với phương 
pháp phẫu thuật hai đường thì việc lấy u sẽ được nhiều 
hơn và việc tái tạo lại cột trụ trước sẽ dễ dàng hơn, tuy 
nhiên phương pháp này cũng không thể lấy hết u cho tới 
tận tổ chức lành và người bệnh phải chịu hai đường mổ 
lớn. Chính vì vậy trong bài báo này chúng tôi xin trình 
bày một phương pháp phẫu thuật cho các trường hợp 
ung thư di căn cột sống vừa có thể lấy u cột sống cho tới 
tổ chức lành, người bệnh chỉ chịu một đường mổ phía 
sau mà qua đó vẫn tái tạo lại được cột trụ trước.
2. TRƯỜNG HỢP BỆNH
Người bệnh nữ, 62 tuổi, cách vào viện khoảng 2 
tháng BN thấy đau vùng cột sống ngực thấp (đoạn bản 
lề ngực – thắt lưng), BN đã đi điều trị đông y nhưng 
không đỡ. Cách vào viện khoảng 10 ngày, BN thấy xuất 
hiện yếu hai chân, tê hai chân cả mặt trước lẫn mặt sau, 
phần bụng dưới (dưới rốn) thấy thay đổi cảm giác sau 
đó triệu chứng BN ngày càng nặng lên từ đi lại khó, dần 
dần không đi lại được và phải nằm cáng. BN đã đi khám 
ở bệnh viện Tỉnh và được chẩn đoán và tổn thương đốt 
sống T11 chèn ép tủy ngang mức. Sau đó BN được 
chuyển đến với chúng tôi trong tình trạng: cơ lực hai 
chân gồm vận động háng, gối và bàn chân 2/5 điểm, rối 
loạn cảm giác hai chân từ bẹn xuống 1/2 điểm, rối loạn 
cơ tròn (BN đã đặt dẫn lưu nước tiểu từ bệnh viện Tỉnh). 
Khám thấy phản xạ gân xương hai gối tăng nhẹ, ấn đau 
ngang đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng.
Trên phim X quang cột sống thường quy thấy hình 
ảnh “chột mắt” hai bên của đốt sống T11, trên phim 
chụp cắt lớp vi tính cột sống thấy hình ảnh phá hủy toàn 
bộ thân đốt sống T11, cuống sống 2 bên và mỏm gai đốt 
sống T11 (Hình 2.1).
A
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
8
Hình 2.1: Hình ảnh tổn thương đốt sống T11 trên phim X quang và CLVT
A- Hình ảnh mất cuống hai bên (chột mắt) của đốt sống T11 trên phim X quang cột sống thẳng 
B- Hình ảnh phá hủy đốt sống T11 cả phía trước và phía sau trên phim CLVT
B
A
Trên phim cộng hưởng từ (CHT) có tiêm thuốc, 
thấy hình ảnh tổn thương toàn bộ đốt sống T11 và ngấm 
thuốc mạnh sau tiêm, khối u phát triển phá vỡ dây chằng 
dọc sau gây chèn ép tủy ngang mức. Tuy nhiên, chưa 
thấy khối u phá hủy dây chằng dọc trước và đĩa đệm 
T10/11, đĩa đệm T11/12, cũng như chưa thấy dấu hiệu 
khối u phát triển vào đốt sống T10 và T12 (Hình 2.2). 
Trên hình ảnh chụp xạ hình xương toàn thân, hình ảnh 
thuốc phóng xạ tập trung tại đốt sống T11 và các vùng 
xương khác trên cơ thể phóng xạ phân bố đều, như vậy 
ngoài đốt sống T11 chúng tôi chưa thấy dấu hiệu di căn 
đến các đốt sống khác (Hình 2.3).
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
9
Hình 2.2: Hình ảnh CHT tổn thương phá hủy đốt sống T11 hoàn toàn, nhưng chưa có sự phá hủy dây chằng 
dọc trước và các đốt sống liền kề.
Hình 2.3: Xạ hình xương toàn thân, phóng xạ ngấm tại đốt sống T11, không thấy hình ảnh di căn các đốt 
sống khác
B
Chúng tôi đã tiến hành nút ba cặp động mạch đốt 
sống (Segmental Vertebral Atery) của các đốt sống T10, 
T11 và T12 trước mổ 1 ngày (Hình 2.4). Phương pháp 
mổ chúng tôi lựa chọn phương án tiếp cận chỉ đường sau 
giải ép, cố định cột sống và lấy u rộng rãi, làm sinh thiết 
tức thì trong mổ để quyết định phương án tái tạo cột trụ 
trước. Giải phẫu bệnh trong mổ là ung thư biểu mô nghĩ 
đến nguồn gốc tuyến giáp, chính vì vậy chúng tôi lựa 
chọn phương án tái tạo cột trụ trước bằng lồng titan và 
xương chậu tự thân của BN.
Kỹ thuật mổ gồm các bước: bước 1 phẫu tích rộng 
rãi vùng cột sống ngực thắt lưng phía sau từ đốt sống 
ngực T7 đến đốt sống thắt lưng L3; Bước 2: cắt xương 
sườn các đốt sống T10 và T11 hai bên, thắt và cắt bó 
mạch thần kinh liên sườn T10 và T11 hai bên; Bước 3: 
bắt vít qua cuống hai bên các đốt sống T8, T9, T10, T12, 
L1 và L2; Bước 4: phẫu tích phần mềm xung quanh đốt 
sống T11 từ hai phía và từ sau ra trước (phẫu tích động 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
10
mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ dưới khỏi dây chằng 
dọc trước của cột sống đoạn T10-T12), sau đó luồn một 
dụng cụ vén từ sau ra trước và từ bên phải qua trái để 
bảo vệ động mạch và tĩnh mạch chủ dưới trong thì lấy 
thân đốt sống; Bước 5: Đục phần bờ dưới của thân đốt 
sống T10 và bờ trên đốt sống T12 để lấy toàn bộ u đốt 
sống T11; Bước 6: tái tạo lại cột trụ trước của đốt sống 
T11 bằng lồng titan và xương chậu tự thân; Bước 7: xiết 
ốc co nẹp và đóng vết mổ. 
BN sau mổ 2 ngày rút dẫn lưu vết mổ, sau mổ 14 
ngày xuất viện. Sau khám lại 1 tháng BN đã có thể tự đi 
lại được. BN siêu âm tuyến giáp có nhân thùy trái tuyến 
giáp đã được tư vấn gửi bệnh viện nội tiết để tiếp tục 
điều trị.
Hình 2.4: Nút 3 cặp động mạch đốt sống T10, T11 và T12 dưới DSA
Hình 2.5: Hình ảnh X quang cột sống sau mổ
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
11
3. BÀN LUẬN
Weinstein đã nhấn mạnh thời gian sống được kéo dài 
hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN ung thư nguyên 
phát ở cột sống khi được cắt bỏ u rộng rãi, điều này có 
nghĩa rằng cắt bỏ u rộng rãi thì có kết quả tiên lượng tốt 
hơn [5]. Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi lựa 
chọn phương pháp cắt bỏ u rộng rãi: lấy bỏ toàn bộ đốt 
sống T11, theo phân loại của Tomita thì việc cắt bỏ u 
rộng rãi trong trường hợp này giúp cho giảm nguy cơ tái 
phát u tại chỗ. Việc lấy bỏ toàn bộ thân đốt sống rộng rãi 
được chỉ định cho những BN ung thư cột sống nguyên 
phát hoặc ung thư di căn cột sống đơn độc. Ung thư phải 
không xâm lấn các tạng lân cận và phải không dính với 
tĩnh mạch và động mạch chủ thì phẫu thuật mới có thể 
tiến hành được [6]. Chống chỉ định liên quan tới phẫu 
thuật cắt toàn bộ thân đốt sống gồm thời gian sống dự 
kiến dưới 6 tháng và trên 2 đốt sống di căn liên tục trở 
lên. Tomita đã đưa ra một phân loại phẫu thuật mới cho 
u thân đốt sống, phân loại này gồm 3 yếu tố: (1) mức 
độ ác tính của u nguyên phát, (2) mức độ di căn tạng 
cho tới các cơ quan sống khác, (3) mức độ di căn xương 
gồm cả cột sống. Sau đó mỗi yếu tố được cho điểm tùy 
từng mức độ và tổng điểm được tính tổng của cả 3 yếu 
tố, với tổng điểm từ 2-3 điểm phẫu thuật được khuyên 
là cắt u đốt sống rộng rãi, từ 4-5 điểm phẫu thuật tới 
giới hạn hoặc bên trong khối u, từ 6-7 điểm phẫu thuật 
tạm thời điều trị triệu chứng (cố định cột sống nếu mất 
vững hoặc kết hợp giải ép nếu chèn ép thần kinh) và từ 
8-10 điểm điều trị triệu chứng (giảm đau, áo nẹp ...)
[7]. Trong trường hợp của chúng tôi có tổng điểm là 2, 
như vậy theo phân loại của Tomita thì trường hợp này 
cần cắt u rộng rãi. Nguyên lý cơ bản cho phẫu thuật cắt 
u rộng rãi này dựa trên nghiên cứu mà các tác giả đã 
đánh giá sự lan rộng tại chỗ của ung thư di căn đốt sống, 
trong đó người ta đã chứng minh rằng các đốt sống như 
những khoang riêng biệt được bao bọc bởi những hàng 
rào giải phẫu, những hàng rào này ngăn cản sự phát triển 
của các tế bào ung thư ra mô xung quanh, trong đó dây 
chằng dọc trước và đĩa đệm là những hàng rào vững hơn 
[4]. Lubicky và Savini đã báo cáo việc sử dụng phối 
hợp đường trước và đường sau bằng cách lấy toàn bộ 
thân đốt sống đường sau từng phần ở những BN u tế bào 
khổng lồ [8],[9]. Năm 1998, Margel và Cosia đã báo cáo 
việc thực hiện cắt toàn bộ thân đốt sống qua đường sau 
ở 9 BN bằng cách lấy từng phần đốt sống[10]. Sau đó 
Tomita đã thay đổi kỹ thuật bằng cách lấy cả khối thân 
đốt sống qua đường sau ở 24 BN ung thư di căn cột sống 
và 7 trường hợp ung thư đốt sống nguyên phát. Kỹ thuật 
lấy cả khối đốt sống của Tomita giúp giảm nguy cơ rơi 
vãi tế bào ung thư ra xung quanh vùng mổ, tuy nhiên để 
thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi có một dụng cụ được thiết 
kế đặc biệt đó là dây cưa dạng sợi nhỏ, mềm, trơn để cắt 
cuống qua đó có tác dụng cắt cung sau cả khối và cắt 
thân đốt sống cả khối [11]. Chúng tôi hiện chưa có dây 
cưa Tomita cho nên ca đầu tiên chúng tôi chỉ có thể tiến 
hành cắt toàn bộ đốt sống T11 bằng cách cắt từng phần, 
tuy nhiên với việc cắt rộng rãi đốt sống T11 giúp lấy bỏ 
toàn bộ khối u cho tới tận dây chằng dọc trước và giới 
hạn trên và dưới là đĩa đệm T10-11, T11-12 vì chúng 
ta đã biết đây là những hàng rào chắc chắn ngăn u phát 
triển và thực tế ở BN này thì u cũng chưa phát triển vượt 
quá các hàng rào này. 
Những biến chứng có thể xảy ra ở kỹ thuật cắt đốt 
sống rộng rãi có thể xảy ra gồm: tổn thương thần kinh, 
tổn thương mạch máu lớn, chảy máu nhiều từ đám rối 
tĩnh mạch trước màng cứng, rối loạn tuần hoàn tủy 
sống [6]. Việc giảm nguy cơ mất máu được tiến hành 
chủ yếu bằng phương pháp nút động mạch đốt sống 
trước mổ: với cắt một thân được nút 3 cặp động mạch 
đốt sống gồm đốt tổn thương và 2 đốt ngay trên và dưới 
đốt tổn thương. Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc nút 3 
cặp động mạch đốt sống giúp giảm 75% lượng máu 
vào đốt sống tổn thương, nhưng chỉ giảm 15% lượng 
máu tủy và không có ảnh hưởng tới chức năng tủy sống 
[12],[13],[14]. Trong 2 trường hợp của chúng tôi lượng 
máu mất trong mổ từ 1500 – 2000ml, lượng máu mất 
này cũng tương ứng với các nghiên cứu của các tác giả 
khác trên thế giới [15],[16],[17].
Qua kết quả bước đầu nhân một trường hợp cắt u 
rộng rãi đường mổ sau, chúng tôi thấy rằng đây là kỹ 
thuật có thể triển khai được giúp lấy u tối đa, giảm lượng 
mất máu trong mổ, giảm các biến chứng, thời gian nằm 
viện so với việc can thiệp hai đường mổ, từ đó BN phục 
hồi sớm hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, 
cần có những theo dõi lâu hơn để có đánh giá toàn diện.
4. KẾT LUẬN 
Phương pháp lấy u rộng rãi trong một số trường hợp 
ung thư di căn cột sống với chỉ đường mổ sau là phương 
pháp mổ có thể áp dụng và an toàn. 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
12
Tài liệu tham khảo
1. Lee, C.S. and C.H. Jung (2012). Metastatic spinal tumor. 
Asian Spine J, 6(1), 71-87.
2. Sundaresan, N., S. Boriani, and S. Okuno (2009). State 
of the art management in spine oncology: a worldwide 
perspective on its evolution, current state, and future. Spine 
(Phila Pa 1976), 34(22 Suppl), S7-20.
3. Kính, L. (2008). Bướu cột sống. Hội nghị thường niên lần 
thứ 15 - Hội chấn thương chỉnh hình Việt Nam, 65 - 83.
4. Fujita, T., et al. (1997). Local spread of metastatic vertebral 
tumors. A histologic study. Spine (Phila Pa 1976), 22(16), 
1905-1912.
5. Weinstein, J.N. and R.F. McLain (1987). Primary tumors of 
the spine. Spine (Phila Pa 1976), 12(9), 843-851.
6. Tomita, K., et al. (1997). Total en bloc spondylectomy. 
A new surgical technique for primary malignant vertebral 
tumors. Spine (Phila Pa 1976), 22(3), 324-333.
7. Tomita, K., et al. (2001). Surgical strategy for spinal 
metastases. Spine (Phila Pa 1976), 26(3), 298-306.
8. Lubicky, J.P., N.S. Patel, and R.L. DeWald (1983). Two-
stage spondylectomy for giant cell tumor of L4. A case 
report. Spine (Phila Pa 1976), 8(1), 112-115.
9. Savini, R., et al. (1983). Surgical treatment of giant-cell 
tumor of the spine. The experience at the Istituto Ortopedico 
Rizzoli. J Bone Joint Surg Am, 65(9), 1283-1289.
10. Magerl, F. and M.F. Coscia (1988). Total posterior 
vertebrectomy of the thoracic or lumbar spine. Clin Orthop 
Relat Res, 232), 62-69.
11. Tomita, K., et al. (1994). Total en bloc spondylectomy for 
solitary spinal metastases. Int Orthop, 18(5), 291-298.
12. Fujimaki, Y., et al. (2006). How many ligations of bilateral 
segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? 
An experimental study using a dog model. Spine (Phila Pa 
1976), 31(21), E781-789.
13. Nambu, K., et al. (2004). Interruption of the bilateral 
segmental arteries at several levels: influence on vertebral 
blood flow. Spine (Phila Pa 1976), 29(14), 1530-1534.
14. Ueda, Y., et al. (2005). Influence on spinal cord blood flow 
and function by interruption of bilateral segmental arteries at 
up to three levels: experimental study in dogs. Spine (Phila 
Pa 1976), 30(20), 2239-2243.
15. Mesfin, A., et al. (2015). Total En Bloc Spondylectomy for 
Primary and Metastatic Spine Tumors. Orthopedics, 38(11), 
e995-e1000.
16. Tomita, K., et al. (1994). Total en bloc spondylectomy and 
circumspinal decompression for solitary spinal metastasis. 
Paraplegia, 32(1), 36-46.
17. Tanaka, M., et al. (2009). Surgical treatment of metastatic 
vertebral tumors. Acta Med Okayama, 63(3), 145-150.