Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh An Giang

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 181 
NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN ĐƢỢC 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THÀNH CÔNG TAỊ BV ĐKKV TỈNH AG. 
CN Huỳnh Phúc Hậu, BS CKII Lê Văn Cường 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ : 
Lách là cơ quan nằm ở vùng hạ sƣờn trái gần dạ dày.Nó chứa các tế bào bạch cầu đặc 
biệt để tiêu diệt vi khuẩn và giúp cơ thể chống nhiễm trùng. Lách cũng là nơi bắt giữ và loại 
bỏ các hồng cầu .Mặc dù đƣợc bảo vệ bởi lồng ngực nhƣng lách vẫn là cơ quan thƣờng bị 
ảnh hƣởng nhiều nhất trong chấn chấn thƣơng ngực bụng ở mọi lứa tuổi và thƣờng gây chảy 
máu vào trong ổ bụng .Mức độ chảy máu nhiều hay ìt tùy thuộc vào cơ chế chấn thƣơng và 
độ vỡ nặng nhẹ. Trong chấn thƣơng bụng,lá lách là tạng đặc bị tổn thƣơng nhiều nhất hơn cả 
gan và thận. Vỡ lách thƣờng gây chảy máu vào trong ổ bụng. 
Trƣớc đây, điều trị vỡ lách chủ yếu là phẩu thuật cắt lách , một thủ thuật duy nhất, triệt 
để và an toàn. Ngày nay vai trò miễn dịch của lách đã đƣợc chứng minh. Các tác giả trên thế 
giới đã thống nhất phải bảo tồn nhu mô lách 
Hơn nữa với sự phát tiển của các phƣơng tiện chẩn đoán nhƣ siêu âm, đặc biệt là 
CT_Scanner giúp cho chúng ta đánh giá mức độ tổn thƣơng của lách và lƣợng dịch trong ổ 
bụng 
Bài báo cáo này tập trung và các hính ảnh vỡ lách trong chấn thƣơng bụng trên CT-
Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hổ trợ tìch cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức 
độ vỡ lách trong đều trị bảo tồn có hiệu quả 
II. TỔNG QUAN VỠ LÁCH : 
 Định nghĩa : Vỡ lách là cấp cƣ́u ngoaị khoa , thƣờng xảy ra do CTBK gây tràn máu ổ 
bụng. 
1- Môṭ số bêṇh lý có thể dâñ đến vỡ lách: 
Bêṇh truyền nhiêm̃: mononucleosis 
Bêṇh về máu 
Bêṇh sốt rét. 
Chẩn đoán chủ yếu dƣạ vào LS, XN mau, CĐHA. 
2- Các phƣơng pháp điều trị. 
- ĐT bảo tồn không mổ 
- Phâũ thuâṭ: 
+ Cắt bỏ lách 
+ Phâũ thuâṭ bảo tồn 
+ Điều tri ̣ vỡ lách qua phâũ thuâṭ nôị soi ổ buṇg. 
+ Gây tắc mac̣h qua chup̣ ĐM lách là kỹ thuâṭ tốt 
+ Ghép lách tự thân. Duy trì chƣ́c năng miêñ dic̣h, còn nhiều tranh cãi. 
3- Các phƣơng tiện chẩn đoán vỡ lách: 
a. Siêu âm. 
o Độ nhạy 90%. 
o Nhu mô lách không đều 
o Hính đƣờng vỡ giảm âm 
o Tụ máu dƣới bao lách 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 182 
o Tụ máu quanh lách 
o Dịch ổ bụng 
o Tràn dịch màng phổi trái. 
Hê ̣thống điểm dic̣h trên siêu âm của Huang và CS . 
Vùng quan sát Dịch ổ bụng điểm 
Túi morison Không 
Ít 
nhiều 
0 
1 
2 
Nghách lách-thâṇ Không 
có 
0 
1 
Túi cùng Douglas Không 
Ít 
nhiều 
0 
1 
2 
Rãnh cận ruột Không 
có 
0 
1 
Giƣ̃a các quai ruõt có 2 
Tổng số điểm 0 -8 
b. X-quang. 
o Bóng mờ lách to, bờ không đều 
o Gãy các xƣơng sƣờn cuối bê trái 
o Vòm hoành trái cao, có thể xẹp đáy phổi trái 
o Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy 
c. CT-Scanner : 
o Chấn thƣơng bụng đụng dập có thể gây ra tụ máu dƣới bao, tụ máu trong nhu mô lách, 
rách vỡ lách dẫn đến lách mất chức năng. 
o Rách vỡ bao lách hiện diện là một vùng giảm mật độ không đều, không tăng quang ở 
lách, với đƣờng viền không rõ ràng 
o Khối máu tụ trong nhu mô là vùng giảm đậm độ rộng gây chèn ép và có sự to ra của 
lách. Trong hính ảnh có cản quang, tụ máu trong nhu mô dễ nhận thấy giữa xung 
quanh mô bính thƣờng của lách. Còn trong hính ảnh không cản quang, khối tụ máu có 
đậm độ thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ của nhu mô lách 
o Tụ máu trong khoang phúc mạc 
Phân độ vỡ lách theo ASST 
Độ Tổn thƣơng Mô tả 
I Tụ máu Dƣới bao: < 10% diêṇ tích bề măṭ 
TT nhu mô Sâu < 1cm 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 183 
II Tụ máu Dƣới bao: 10 -50% diêṇ tích bề măṭ 
Trong nhu mô: kìch thƣớc < 2cm 
TT nhu mô Sâu 1 - 3cm, đang chảy máu nhung không tổn thƣơng các 
mạch máu bè 
III Tụ máu 
TT nhu mô 
Dƣới bao: >50% diêṇ tích bề măṭ 
Trong nhu mô: kìch thƣớc >2cm 
Sâu >3cm, tổn thƣơng các mac̣h máu bè 
IV TT nhu mô Vỡ khối máu tu ̣trong nhu mô, đang chảy máu 
Tổn thƣơng mac̣h máu thùy hay rốn lách 
V TT nhu mô Lách dập nát, tổn thƣơng mac̣h máu rốn lách 
III. BỆNH ÁN: 
1. Tóm tắt bệnh án : 
 Bệnh nhân nam tên HUN SACH , 23 tuổi , số hồ sơ 915658 
 Địa chỉ : Tà Keo , Campuchia 
 Vào viện lúc : 13g ngày 24/7/2016 
 Lý do vào viện : tai nạn giao thông 
 - Bệnh sử : đa chấn thƣơng vùng mặt, ngực , bụng , ngƣời nhà đƣa vào viện 
Tính trạng lúc vào viện : Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau khắp bụng đau nhiều nhất ở hạ 
sƣờn (T) 
o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 99 lần/phút, nhiệt độ 37độ C, huyết áp 90/60mmHg, 
nhịp thở 20 lần/phút 
2. Xét nghiệm : Thể tìch khối hồng cầu (Hematocrit) : 30 % 
3. Siêu âm : Cấu trúc hồi âm kém ở lách , không đồng nhất, kt# 28x31mm . Dịch ổ 
bụng: (++) 
4. X-Quang : 
 + Bụng không sữa soạn : chƣa phát hiện bất thƣờng 
 + Ngực thẳng : Chƣa phát hiện bất thƣờng trên xquang 
5. CT-Scanner bụng có tiêm thuốc cản quang: 
 Vỡ lách độ III. Xuất huyết trong bao lách. Dịch ổ bụng (++) 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 184 
6. Điều trị : 
o Bệnh nhân đƣợc Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn . Theo dõi thƣờng xuyên các biểu 
hiện lâm sàng và bằng xét nghiệm Hct , siêu âm bụng . Tính trạng cải thiện . 
o Sau 10 ngày đƣợc chụp CT-Scanner bụng kiểm tra: tổn thƣơng tổ chức hóa, 
không còn xuất huyết trong bao lách 
- Bênh nhân đƣợc xuất viện sau 2 tuần điều trị 
IV. BÀN LUẬN : 
1. Xuất đô ̣vỡ lách do CTBK. 
Trần Bình Giang BV VIÊṬ ĐƢ́C 1997-1999 vỡ lách 20%/CTBK 
H.scott 25% vỡ lách /CTBK 
2. Khuynh hƣớng điều tri ̣ hiêṇ nay. 
Theo Morell DG điều trị VLDCTBK trải qua 3 giai đoaṇ 
1965-1974: cắt lách là duy nhất 
1975-1984: cắt lách là chính 
1985-1994: cắt lách, điều tri bảo tồn 
 Uphahyaya và Simpson bêṇh viêṇ nhi Toronto Canada (1968) báo cáo 12 trƣờng hơp̣ 
vỡ lách trẻ em đƣơc̣ ĐTBT không mổ. 
 Rutledge BV vùng bắc carolina hoa kỳ 1988-1993 Tỷ lệ ĐTBT tăng từ 34% lên 46% 
 Robertfiller điều tri ̣ 233 cas, không mổ 63%, khâu lách 10%, cắt lách 27%. 
 Báo cáo của TS TRẦN VĂN ĐÁNG 2010 Nghiên cƣ́u 135 cas, Tỷ lệ ĐT bảo tồn 
không mổ 78%, thành công 95% bụng ìt, không kèm tổn thƣơng taṇg khác. 
 Báo cáo của Smith (1992), tỷ lệ thành công của ĐTBTLKM là 93%. 
 Nguyêñ Văn Long (2005) BV Chơ ̣Râỹ điều tri ̣ BTLKM thành công 98%. 
 Báo cáo của chúng tôi: BN trẻ, 23 tuổi, nhâp̣ viêṇ trong vòng 24 giờ sau chấn thƣơng 
bụng kìn, Sinh hiêụ: Mạch 99l/p, HA 90/60 mmHG, Hct 30%, Nhịp thở 20 l/p, đƣơc̣ 
chẩn đoán vỡ lách đô ̣III qua khảo sát lâm sàng và CĐHA . BN đƣơc̣ chỉ điṇh điều tri ̣ 
bảo tồn không mổ, đƣơc̣ theo dõi sát về lâm sàng, siêu âm buṇg đánh giá tình traṇg 
lách và dịch ổ bụng mỗi ngày, sau 2 tuần điều tri,̣ BN khỏe và đƣơc̣ xuất viêṇ. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 185 
3. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị 
- Siêu âm là phƣơng tiện chình để thăm khám các bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kìn 
, để phát hiện tổn thƣơng tạng đặc, cơ quan sau phúc mạc và quan trọng là sự hiện diện của 
dịch hoặc máu tự do trong ổ bụng; 
 - Siêu âm đƣợc xem nhƣ là phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh có tình chất tầm soát ban 
đầu đặc biệt cho những bệnh nhân đa thƣơng hoặc cho những bệnh nhân có rối loạn huyết 
động nặng cần phẫu thuật ngay, nhằm chỉ điểm cho phẫu thuật viên nguồn gốc mất máu là ở 
ổ bụng hay không mà thôi 
 - Do sự hiện diện của nhiều máu trong ổ bụng cũng nhƣ các quai ruột thƣờng rất 
chƣớng trong chấn thƣơng lách nên khả năng quan sát lách trên siêu âm có nhiều hạn chế, 
khả năng quan sát đƣờng vỡ lách thƣờng rất thấp. Siêu âm chủ yếu là tím dịch tự do trong ổ 
bụng sau chấn thƣơng để hƣớng tới làm CT để chẩn đoán xác định. 
- Một số trƣờng hợp nếu thấy đƣợc tổn thƣơng lách trực tiếp trên siêu âm thí kết quả 
này cũng sử dụng để chẩn ñoán vỡ lách. 
4. Vai trò của Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, chỉ định và theo dõi kết quả 
điều trị: 
- CT cho phép thấy đƣợc gần nhƣ hoàn toàn các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc 
với hính ảnh chi tiết; thêm vào đó, CT có thể khảo sát xƣơng chậu, cột sống và những 
thƣơng tổn khác trong ruột, tụymà các phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh khác khó có thể 
tiếp cận. Với thời gian khám xét ngắn và kỹ thuật tăng độ tƣơng phản bằng thuốc cản quang, 
cắt lớp vi tình xoắn ốc đã giữ một vai trò rất lớn trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thƣơng 
bụng kìn. 
 -Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy của CT trong chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng 
bụng kìn từ 96% đến 100 % 
- Hiện nay hính ảnh vỡ lách trên CT đƣợc xem nhƣ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán 
vỡ lách do chấn thƣơng bụng kìn 
 -CT có thể cho thấy đƣợc nhiều mức độ tổn thƣơng khác nhau của lách nhƣ: vị trì và 
kích thƣớc đƣờng vỡ, tụ máu dƣới bao và trong lách, tổn thƣơng đụng dập trong lách, chảy 
máu tại chổ vỡ lách, CT giúp phân loại tổn thƣơng lách và CT có thể giúp dự đoán đƣợc 
phƣơng pháp cũng nhƣ theo dõi kết quả điều trị. 
 -Hính ảnh thoát dịch cản quang ra khỏi lòng mạch trên phim CT có cản quang: gợi ý 
tính trạng tổn thƣơng mạch máu đang còn chảy máu, trên lâm sàng khó tiên đoán đƣợc diễn 
tiến của nó, có thể tự cầm máu sau đó hoặc không tự cầm máu, làm cho tiếp tục mất máu 
nữa đến hậu quả là rối loạn huyết động trầm trọng hơn; Đây cũng là yếu tố quan trọng để dự 
đoán khả năng thất bại của phƣơng pháp điều trị bảo tồn không mổ 
5. Lƣạ choṇ điều tri ̣ bảo tồn dƣạ vào các tiêu chí sau : 
 Tuổi dƣới 55 
 Huyết đôṇg hoc̣ ổn điṇh ( mạch ≤ 100l/p, HA ≥100 mmHg 
 CT Scanner Vỡ lách đô ̣≤ 3 
 Điểm dic̣h trên siêu âm <3. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 
 186 
 Không có tổn thƣơng nôị taṇg phối hơp̣. 
 Dung tích HC >30%. 
V.KẾT LUẬN: 
1- Chấn thƣơng lách là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp 
2- CT-Scannner bụng cản quang là phƣởng tiện CĐHA hiệu quả nhất giúp phân đô ̣
chình xác tốn thƣơng lách. 
3- Điều tri ̣ bảo tồn VLDCTBK có thể đƣơc̣ thƣc̣ hiêṇ tốt taị BVĐKKV Tỉnh AG . 
4- Bêṇh nhân cần đƣơc̣ chăm sóc tốt, theo dõi chăṭ che ̃về lâm sàng và siêu âm . 
Tài liệu tham khảo: 
1-Vũ Mạnh, Trần Văn Giang , Nguyêñ Thanh Long (1995): Nhâṇ xét nhân 17 cas bảo tồn vỡ 
lách do chấn thƣơng bụng kìn tại bệnh viên Việt Đức. 
2-Trần Bình Giang (1996) Nghiên cƣ́u áp duṇg các phƣơng pháp điều tri bảo tồn vỡ lách do 
chấn thƣơng buṇg kín trong hoàn cảnh viêṭ nam . 
3-Nguyêñ Văn Long (2005) nghiên cƣ́u điều tri ̣ bảo tồn 79 cas vỡ lách do CTBK. 
4-Trần Văn Đáng (2010) Nghiên cƣ́u chẩn đoán và điều tri ̣ bảo tồn vỡ lách do CTBK . 
5-David Sabiton (1997) Textbook of surgery.