Nhân một trường hợp viêm tụy cấp do sỏi tụy được điều trị khỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
70
TÓM TẮT: 
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là kỹ thuật khảo sát sự lưu thông của ống dẫn 
mật lớn và ống tụy. Thủ thuật có thể kết hợp giải quyết các nguyên nhân gây tắc đường 
dẫn mật tụy như là một phương pháp điều trị nguyên nhân đạt kết quả cao và ít biến 
chướng. Ca lâm sàng: Bệnh nhân Trần Thị Ái M. 17 tuổi, quê Bà Rịa- Vũng Tàu. Năm 
9 tuổi (2006) bị viêm tụy cấp do sỏi ống tụy được phẫu thuật dẫn lưu nang giả tụy. Năm 
2013, bệnh tái phát điều trị 3 lần tại BV Chợ Rẫy, bệnh ổn định tuy nguyên nhân vẫn 
chưa được loại bỏ. Tháng 9 năm 2014, bệnh tái phát được nhận vào khoa A3, BV 175 
với bệnh cảnh điển hình của viêm tụy cấp. Tại đây, kết quả chẩn đoán hình ảnh (SA và 
CT) cho thấy bệnh nhân có 2 sỏi ống tụy kính thước khoảng 15mm kèm theo giãn ống 
tụy cũng khoảng 15mm. Chúng tôi đã mạnh dạn làm ERCP, mở rộng cơ Oddi, dùng 
Baloon kéo được 1 khối sỏi dạng “cơm nát” ra sau đó tiếp tục hồi sức nội khoa. Qúa 
trình theo dõi tiếp cho thấy, lâm sàng dần ổn định bệnh nhân khỏi bệnh, và điều ngạc 
nhiên là sau đó SA và CT không còn phát hiện sỏi trong ống tụy (mà đáng ra phải còn 1 
viên khá lớn). Kết luận: Viêm tụy cấp do sỏi tụy rất nặng và khó điều trị tuy nhiên, nếu 
có giãn ống tụy thì nên được cân nhắc để giải quyết triệt để bằng ERCP.
CASE REPORT: ACUTE PANCREATITIS DUE TO PANCREATIC DUC-
TAL GRAVEL TREATED BY ENDOSCOPIC REROGRADE CHOLANGIO-
PANCREATOGRAPHY (ERCP)
SUMMARY: 
ERCP is a specialized endoscopic procedure allowing evaluating the circulating 
of main bile and pancreatic ducts. The technique can simultaneously deal with the 
causes of cholangiopancreatic duct obstruction as a highly effective and low - rate 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM TỤY CẤP DO SỎI TỤY ĐƯỢC ĐIỀU 
TRỊ KHỎI BẰNG NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ( ERCP)
Trần Hà Hiếu*, Nguyễn Thế Dũng*
* Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Dũng (Email: [email protected])
Ngày gửi bài: 01/11/2015. Ngày phản biện đánh giá: 12/11/2015
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
71
complication one. Case report: Patient Trần Thị Ái M. 17 year-old, from Bà Rịa – Vũng 
Tàu province. At age of 9 (2006), the patient was diagnosed of acute pancreatitis and 
was underwent a pancreatic pseudocyst drainage surgery. In 2013, the disease relapsed 
and she was treated 3 times at Chợ Rẫy Hospital. Then she was discharged in stable 
condition, but the underlying cause still had not been removed. In September 2014, the 
disease had relapsed once again when she was admitted to A3, Military Hospital 175 
with the clinical signs of typical acute pancreatitis. The image study (Ultrasound and 
CT Scan) showed there are 2 pancreatic ductal gravels, with 15 mm maximum diameter, 
and the pancreatic ductal was dilated 15 mm diameter as well. We decided to perform 
ERCP, dissected Oddi sphincter, pulled a mass of gravel in shape of “crushed steamed 
rice” by balloon, and gave patient a internal intensive care after that. On observation, 
clinical signs were gradually improved and the patient got recovery totally then. The 
most surprising thing is that on the re check-up with ultrasound and CT Scan we can not 
identify any pancreatic ductal gravel (instead of there is still a big one). Conclusion: Acute 
pancreatitis due to pancreatic ductal gravel is severe, and challenging to management. 
However, if there is dilated pancreatic ductal we should consider to apply ERCP in 
order to gravel removal effectively.
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tụy là một trong những nguyên 
nhân gây tổn thương tụy cấp tính. Là một 
cấp cứu nội khoa tuy nhiên giải quyết 
triệt để nguyên nhân do sỏi bằng phương 
pháp ERCP hay phẫu thuật mở ống tụy 
lấy sỏi kèm nối tụy ruột còn phụ thuộc vào 
nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước sỏi, 
thể trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của nhà 
nội soi hay của phẫu thuật viên. Nhân một 
ca bệnh khó viêm tụy cấp do sỏi ống tụy 
được can thiệp ERCP lấy sỏi tại khoa Nội 
tiêu hóa – Bệnh viện Quân Y 175. Năm 9 
tuổi, bệnh nhân vào bệnh viện Nhi Đồng 2 
với chẩn đoán sỏi ống tụy biến chứng tạo 
nang giả tụy được phẫu thuật dẫn lưu, sau 
phẫu thuật bệnh tạm ổn. Đầu năm 2013 
bệnh nhân liên tục xuất hiện các cơn đau 
bụng âm ỉ dai dẳng, khám tại bệnh viện 
Chợ Rẫy chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi 
ống tụy, nhưng không can thiệp ERCP 
cũng như phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi, 
chỉ điều trị nội khoa 3 lần bệnh không cải 
thiện về nhà ăn kém, thể trạng gầy sút, đau 
dai dẳng liên tục, bệnh nhân không thể 
sinh hoạt bình thường phải nghỉ học giữa 
chừng. Đến giữa năm 2014, việc điều trị 
lâm vào bế tắc, kinh tế cạn kiệt nghe giới 
thiệu bệnh viện 175 có thể can thiệp lấy 
sỏi, gia đình quyết định đưa cháu vào khoa 
Nội tiêu hóa – bệnh viện Quân y 175 điều 
trị như một cứu cánh cuối cùng. Sau điều 
trị nội khoa tích cực kết hợp hội chẩn với 
chuyên khoa ngoại về phương án điều trị, 
chúng tôi quyết định can thiệp lấy sỏi bằng 
phương pháp ERCP. Can thiệp khó, chỉ lấy 
được một phần hệ sỏi mục đích giảm áp 
lực phần nào trong đường tụy. Tuy nhiên, 
kết quả đạt được nằm ngoài mong đợi của 
kíp kỹ thuật, bệnh nhân can thiệp ổn định, 
6 tháng tái khám, cháu ăn được, tăng 10kg, 
hết đau bụng, kết quả chẩn đoán hình ảnh 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
72
cho thấy ống tụy cũng như chức năng 
tuyến tụy hoàn toàn bình thường, không 
phát hiện sỏi trong ống tụy, nhân một ca 
bệnh khó chúng tôi xin trình bày để quý 
đồng nghiệp cùng tham khảo. 
GIỚI THIỆU CA BỆNH
Bệnh nhân(BN) Trần Thị Ái M., sinh 
năm 1997, nữ, số bệnh án 1424 736, địa 
chỉ: Hòa Long- TP.Bà Rịa- Bà Rịa- Vũng 
Tàu, vào khoa lúc 8h30 ngày 3/9/2014 với 
chẩn đoán: Đau bụng cấp theo dõi viêm 
tụy cấp do sỏi ống tụy chính/ Nang giả tụy 
đã phẫu thuật năm thứ 10.
Diễn biến bệnh: Trước vào viện 7 ngày, 
bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, 
không lan xuyên, đau tăng về đêm, nằm co 
hoặc ngồi đỡ đau, không nôn, không sốt, 
đại tiện bình thường vào khoa trong tình 
trạng :
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy 
(cao: 158cm, nặng: 33kg), da niêm mạc 
hồng, môi khô, không sốt. Nhịp tim đều 
90 lần/ phút, huyết áp 100/60 mmHg. Tần 
số thở 18 lần/ phút, phổi không ran. Bụng 
2 đường mổ ngang liền sẹo, mềm, tham 
gia nhịp thở tốt, không u cục thành bụng, 
ấn đau thượng vị, cảm ứng phúc mạc (-).
Các xét nghiệm cận lâm sàng: CT 
bụng: Tụy không to, ống tụy chính giãn (d# 
12mm), có hai viên sỏi d# 11mm. Siêu âm 
bụng: đầu tụy giãn d# 18mm, có cấu trúc 
tăng âm d#13x15 mm, có bóng cản, thân 
tụy có cấu trúc trống âm d#10x15mm. Xét 
nghiệm máu BC 6,9 G/L (N 48,6%); Ca 
2,29mmol/l; Glucose 5mmol/l; Bilirubin 
toàn phần/trực tiếp 8,71µmol/l/2,7µmol/l; 
Amylase 2016U/L; Lipase 1877,1U/L; 
GOT 24,5U/L. Xét nghiệm nước tiểu: Am-
ylase niệu 15839,5U/L. 
Diễn biến điều trị: Sau khi chẩn đoán 
xác định, bệnh nhân được điều trị nội 
khoa: nhịn ăn, truyền dịch, nuôi dưỡng 
tĩnh mạch, kháng sinh, giảm đau, giãn cơ, 
giảm tiết. Sau 10 ngày điều trị toàn trạng 
cải thiện: không sốt, bụng đỡ đau, không 
nôn, ăn được cháo. Các xét nghiệm men 
tụy đều giảm: Amylase 1059U/L, Lipase 
1284U/L. Ngày 18/9/14, hội chẩn quyết 
định ERCP lấy sỏi. Can thiệp khó và phức 
tạp do nhú Vater phù nề, khi xâm nhập 
vào đường tụy quan sát ống tụy giữa giãn 
12mm trong lòng có hai vật cản quang lớn 
d# 12mm- 15mm, mở rộng cơ Oddi, dùng 
Balloon kéo viên sỏi từ ống tụy chính được 
chất trắng đặc (cơm nát) không luồn được 
dụng cụ qua viên sỏi còn lại tại ống tụy 
chính, rút máy, thủ thuật kết thúc an toàn 
trong 30 phút. Bệnh nhân được chuyển 
về khoa theo dõi sát, duy trì kháng sinh, 
giảm tiết, giảm đau. Các xét nghiệm men 
tụy giảm dần: 20/9/14 Amylase 828U/L, 
Lipase 460U/L; 26/9/14 Lipase 91,9U/L. 
Kết quả siêu âm: vùng đầu tụy vẫn còn vài 
sỏi nhỏ, đường kính lớn nhất 15mm tương 
ứng hình ảnh quan sát bằng ERCP. Diễn 
biến sau can thiệp, bệnh nhân sốt nhẹ vài 
ngày, ăn cháo, bụng đỡ đau. Tuy nhiên, 
ngày 27/9/14 đột ngột đau bụng quặn cơn 
vùng thượng vị, không lan xuyên, không tư 
thế giảm đau, không nôn, không sốt. Khám 
bụng mềm, ấn thượng vị đau, Blumberg 
(-). Xét nghiệm: Lipase 619 U/L, Amylase 
331 U/L. Siêu âm bụng phát hiện vài viên 
sỏi ống tụy chính dmax# 6mm. Nhận định: 
Viêm tụy cấp tái phát tiếp tục điều trị nội 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
73
khoa, sau điều trị bệnh dần ổn định, đỡ 
đau bụng, ăn ngủ được ngày 30/9/14 bệnh 
nhân ra viện.
 Kết quả cuối cùng: 6 tháng sau, 
tái khám chẩn đoán hình ảnh qua siêu âm 
bụng và chụp CT bụng ống tụy hoàn toàn 
không sỏi, xét nghiệm Lipase 8,1U/L; 
bệnh nhân thể trạng tốt hơn trước nhiều, 
ăn được, tăng 10kg (43kg), hết đau bụng, 
tiếp tục quay trở về với lớp học.
BÀN LUẬN
Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò 
rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị 
các bệnh lý đường mật tụy. Tuy nhiên, theo 
các nghiên cứu gần đây tại các bệnh viện 
lớn cho thấy tỉ lệ can thiệp ERCP để lấy sỏi 
tụy vẫn còn hạn chế[1]. Khó khăn thường 
gặp như biến dạng/hẹp tá tràng do sẹo loét 
co kéo hoặc u xâm lấn tá tràng, nhú Vater 
phù nề, chít hẹp hoặc do sỏi thì một đặc 
điểm quan trọng là giải phẫu ống tụy giữa 
đoạn đầu và thân tụy là một đoạn gập khúc 
do đó nếu sỏi ở quá sâu trong ống tụy thì 
việc đưa được sỏi ra mà hạn chế tối đa tới 
tổn thương mô tụy cũng là một vấn đề khó. 
Với ca bệnh này, việc quyết định 
ERCP lấy sỏi là một lựa chọn khó khăn do 
thể trạng của bệnh nhân suy kiệt gầy, trải 
qua phẫu thuật từ nhỏ và có lẽ đó là lý do 
mà bệnh viện Chợ Rẫy không còn chỉ định 
gì ngoài điều trị nội khoa. Kết quả can 
thiệp s là điều mà chúng tôi chưa tiên lượng 
được do ít kinh nghiệm, khi vào đường tụy 
bơm thuốc hiện hình thấy sỏi kích thước 
khá lớn (12-15mm), quyết định mở rộng 
cơ Oddi dùng Balloon kéo sỏi gần, nhưng 
không luồn dụng cụ qua vị trí viên sỏi thứ 
2 tại ống tụy chính, dừng thủ thuật. Như 
vậy, trong ống tụy bệnh nhân vẫn còn viên 
sỏi khá to. Tuy nhiên, tái khám sau 6 tháng 
qua siêu âm và chụp CT bụng kết quả ống 
tụy hoàn toàn không còn sỏi đây là một 
điều rất bất ngờ nằm ngoài dự kiến. Có thể 
khi mở rộng cơ Oddi nút thắt từ đường tụy 
vào tá tràng được giải phóng, cùng với áp 
lực dịch tụy tiết trong ống tụy tăng cao đã 
đẩy viên sỏi còn lại dần ra khỏi đường tụy 
được mở rộng.
Hiệu quả của một thủ thuật ERCP 
được đánh giá dựa trên các yếu tố: sự 
thành công về mặt kỹ thuật, các biến 
chứng do thủ thuật gây ra và hiệu quả lâm 
sàng. Về hiệu quả lâm sàng, sau 6 tháng 
bệnh nhân đã hoàn toàn khỏe mạnh, ăn 
uống bình thường và tăng cân. Về biến 
chứng, theo nhiều báo cáo thì biến chứng 
sau ERCP như: buồn nôn, nôn, bí trung 
đại tiện, nhiễm khuẩn... trong đó viêm 
tụy cấp là biến chứng thường gặp nhất 
[2], [4], [5]. Về tình trạng viêm tụy cấp, 
một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ 
viêm tụy sau ERCP là bệnh nhân trẻ tuổi, 
giới nữ, nồng độ bilirubin bình thường, có 
tiền sử viêm tụy (bệnh nhân này là một ví 
dụ điển hình). Một số yếu tố về mặt kỹ 
thuật cũng được xem là có liên quan đến 
tình trạng viêm tụy sau ERCP là thời gian 
thông đường mật kéo dài, thông vào tụy 
nhiều lần, bơm nhiều thuốc cản quang 
vào đường tụy, thời gian thủ thuật kéo dài 
hoặc sử dụng kỹ thuật cắt trước [6]. Để 
kiểm soát tình trạng viêm tụy xảy ra sau 
can thiệp, điều cần thiết là phải theo dõi 
sát tình trạng bụng bệnh nhân, xét nghiệm 
Amylase máu, nước tiểu kết hợp kháng 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 4 - 12/2015
74
sinh, giảm tiết men tụy. Với bệnh nhân này 
sau ERCP được điều trị nội khoa: kháng 
sinh, giảm tiết, giảm đau, xét nghiệm Am-
ylase, Lipase máu làm các ngày tiếp theo 
đều giảm dần và trở về bình thường. Tuy 
nhiên, tới ngày thứ 10 sau can thiệp, bệnh 
nhân đột ngột đau quặn cơn vùng thượng 
vị, không sốt, đi cầu lỏng, không nôn, xét 
nghiệm Lipase, Amylase máu tăng (Li-
pase 618U/L, Amylase 331U/L), siêu âm 
bụng hình ảnh sỏi trong ống tụy d# 6mm, 
theo nhận định của chúng tôi thì tình trạng 
viêm tụy cấp của bệnh nhân xảy ra đột 
ngột như vậy (trước đó 10 ngày bệnh nhân 
hoàn toàn bình thường) là do sự bít tắc lưu 
thông đường tụy, nguyên nhân sỏi sót ở 
phía trên cùng với việc áp lực dịch tụy tiết 
trong đường tụy tống đẩy ra. Bởi vậy, tình 
trạng viêm tụy cấp nhanh chóng được cải 
thiện 2 ngày tiếp theo bệnh nhân hết đau 
và xin ra viện. 
KẾT LUẬN
Sỏi ống tụy là một trong những nguyên 
nhân gây viêm tụy cấp và viêm tụy mãn 
hay gặp tại nước ta. Việc điều trị vẫn còn 
nhiều tranh cãi giữa ERCP và phẫu thuật 
mở tụy lấy sỏi nối tụy ruột. Bệnh viện 175 
ứng dụng ERCP điều trị bệnh lý đường mật 
do nhiều nguyên nhân, nhưng can thiệp 
lấy sỏi ống tụy còn rất hạn chế. Nhân một 
trường hợp điển hình bệnh nhân viêm tụy 
cấp do sỏi ống tụy đã trải qua phẫu thuật 
không đem lại hiệu quả, chúng tôi điều trị 
nội khoa tích cực kết hợp với can thiệp 
ERCP giúp bệnh nhân khỏe mạnh quay trở 
lại học tập và sinh hoạt bình thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hồ Đăng Qúy Dũng, Phạm Hữu 
Tùng và cs, (2012). Đánh giá tình hình nội 
soi chụp mật tụy ngược dòng tại bệnh viện 
Chợ Rẫy năm 2011. Tạp chí Y Học Thực 
Hành số 832+833/2012; tr 34-40.
2. Đỗ Đình Công, Võ Duy Long 
(2005). Nhận xét về viêm tụy cấp sau nội 
soi mật tụy ngược dòng. Tạp chí Y Học 
TP. Hồ Chí Minh Tập 9, Phụ bản của số 
1/2005; tr 33-37.
3. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et 
al. National Institutes of Health State-of-
the-Science Conference Statement: ERCP 
for diagnosis and therapy, Januar 14-16, 
2002. Gastrointest Endosc 2002; 56:803.
4. Testoni PA. Why the incidence of 
post-ERCP pancreatitis varies consider-
ably? Factors affecting the diagnosis and 
the incidence of this complication. JOP. 
2002 Nov;3(6):195-201.
5. Freeman ML, Disario JA, Nelson 
DB, et al. Risk factors for post-ERCP pan-
creatitis: a prospective, multicenter study. 
Gastrointest Endosc. 2001 Oct;54(4):425-
434.
6. Rochester J.(2007). Risk of Endo-
scopic Retrograde Cholangiopancreatog-
raphy and Sphincterotomy. Tech Gastroin-
test Endosc, 10, pp.14-21.