Nhân một trường hợp tăng tiểu cầu nguyên phát kết hợp với hội chứng kháng photpholipit ở bệnh nhân sảy thai liên tiếp 12 lần

TÓM TẮT
Tăng tiểu cầu nguyên phát là tình trạng tăng số lượng tiểu cầu trong máu, thường tăng 
9
trên 1.000 x 10 /l. Bệnh lý thường xuất hiện ở người già và rất ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi. 
Hội chứng antiphospholipit xuất hiện với tần số 10 - 20% ở phụ nữ sảy thai liên tiếp. Sự kết 
hợp hai hội chứng này trên phụ nữ trẻ là rất hiếm gặp và gây hậu quả nặng nề cho quá 
trình thai nghén. Sự kết hợp hai bệnh lý làm tăng rất cao nguy cơ tắc mạch.
Từ khóa: tăng tiểu cầu, hội chứng antiphospholipit
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT
KẾT HỢP VỚI HỘI CHỨNG KHÁNG PHOTPHOLIPIT
Ở BỆNH NHÂN SẢY THAI LIÊN TIẾP 12 LẦN
1 1
Trần Thị Thu Hạnh , Cung Thị Thu Thủy
(1)
Trường Đại học Y Hà Nội
SUMMARY
Essential thrombocythemia (ET) is one of the myeloproliferative disorders 
9
characterized by an elevated platelet count, usually greater than 1.000 x 10 /l. It may be 
associated with either hemorrhagic or thrombotic tendencies. It usually affects older 
people, seldom meet in women under 30 age. Antiphospholipid syndrome has frequency of 
occurrence from 10 percent to 20 percent. Combination of Antiphospholipid syndrome 
and Essential thrombocythemia of young women is scarcity and bring about bad causal 
for pregnancy. Because combination between two syndrom makes a greater risk of 
thrombosis than with one alone.
Key words: Essential thrombocythemia, Antiphospholipid syndrome
BASED ON A CASE OF PRIMARY THROMBOCYTHEMIA
COMBINED WITH PHOTPHOLIPIDS RESISTANCE SYNDROME
IN PATIENT WITH RECURRENT MISCARRIAGE 12 TIMES
(1) (1)
Tran Thu Hanh , Cung Thi Thu Thuy
(1)
Hanoi Medical University
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sảy thai liên tiếp có tỷ lệ 10 -15% trong tổng số các phụ nữ mang thai. Tìm hiểu và xác 
định nguyên nhân gây ra sảy thai liên tiếp là mong muốn của tất cả các nhà sản khoa.
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p10
Tăng tiểu cầu nguyên phát (thrombocythemia) là tình trạng tăng số lượng tiểu cầu 
trong máu. Số lượng tiểu cầu bình thường từ 150.000 đến 450.000 tiểu cầu/ml máu. Theo 
“The National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute” 
2012 (NHLBI 2012), người ta ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh là 24 /100.000 người [2]. Bệnh 
thường gặp ở lứa tuổi 50 - 70 tuổi, ít gặp ở tuổi dưới 30, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Bệnh 
thường kín đáo, rất ít biểu hiện triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát có 
nguy cơ gây thai lưu cho 50% trường hợp thai phụ có bệnh khi mang thai.
Hội chứng antiphospholipit được định nghĩa là sự kết hợp của kháng thể kháng 
phospholipit (aPL) với biểu hiện lâm sàng huyết khối hoặc sảy thai liên tiếp hoặc giảm tiểu 
cầu. Tỷ lệ hội chứng antiphospholipit trong sảy thai lên tiếp khoảng 10 - 20%.
Bệnh nhân sảy thai liên tiếp vừa mắc hội chứng antiphospholipit lại vừa mắc bệnh 
tăng tiểu cầu nguyên phát là rất hiếm gặp.
2. TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân: B.T.O 29T
Địa chỉ: Thị trấn Quốc Oai - Huyện Quốc Oai - Hà Nội
Para: 01110
Tiền sử: 1lần đẻ non, 30 tuần con mất sau đẻ 28 ngày vì non tháng, 11 lần sảy thai, thai 
lưu từ 5 - 12 tuần.
Bệnh nhân đã khám và điều trị giữ thai 11 lần ở nhiều cơ sở y tế trong 9 năm với hai 
phác đồ chính nhưng không kết quả:
- Utrogestan, Pregnyl
- Utrogestan, Pregnyl, Aspegic
Ngày 16/7/2012. Bệnh nhân tới khám tại viện Phụ Sản Hà Nội với lý do chậm kinh 
Xét nghiệm:
- Siêu âm: Túi ối 5mm trong BTC
- Tiểu cầu: 715G/l
24/ 7 Chuyển hội chẩn Viện Huyết học truyền máu trung ương
Chẩn đoán: Thai 6 tuần, tăng tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, Hội chứng 
Antiphospholipit (+)
11/8/2012 Bệnh nhân tới khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
11
TPHA Âm tính Âm tính
HBsAg
Nhiễm sắc thể 46XX 46XY
Siêu âm Thai 12 tuần 5 ngày
Âm tính Âm tính
Doubletest Nguy cơ thấp
LA Âm tính
Anti cardiolipin Âm tính
β2 glycoprotein +
Bảng 2: Xét nghiệm theo dõi
Công thức máu Đông máu
Hồng cầu: 3,8 T/l
HST: 110g/l
Hematocrit: 0,330
Bạch cầu: 10 G/L
Tiểu cầu: 790 G/l
PT: 17,3 giây
Prothrombin: 66%
Fibrinogen: 2,78g/l
APTT: 38,0 giây
Bệnh/ Chứng: 1,27
Chỉ định điều trị:
- Lovenox 0,4ml: 1 ống/ngày
- Aspegic 100mg: 1 gói/ngày
- Bổ sung sắt, can xi
Theo dõi 1 - 2 tuần/1 lần.
Bảng 3: Diễn biến thai nghén theo siêu âm
Tuổi thai Lưỡng đỉnh
(mm)
TB bụng
(mm)
Xương đùi
(mm)
Ối
16 27 31 15 Bình thường
21 46 46 29
25 61 58 43
27 64 67 50
29 72 71 54
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bảng 1: Xét nghiệm đã làm 
Xét nghiệm Vợ Chồng
Nhóm máu O A
Rh + +
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p12
Bảng 6. Xét nghiệm theo dõi sau ra máu:
Tuần Tiểu cầu PT Prothrombin Fibrinogen Bệnh/chứng
32 tuần 5 ngày 888 14,6 100 4,18 1,19
34 tuần 3 ngày 790 14,3 104 4,21 1,1
35 tuần 3 ngày 786 15,8 87 4,01 1,12
Ngày 21/2: Thai 35 tuần 4 ngày vào Viện 
Bệnh nhân được chỉ định mổ : Chuyển dạ đẻ lần 2, thai 36 tuần/ Tiền sử sản khoa nặng 
nề/ Tăng tiểu cầu tiên phát và Hội chứng Antiphospholipit (+)
Mổ ra 1 trai 2300 gam, Apga 9/10
Bệnh nhân được điều trị tại Khoa Sản Bệnh lý sau đẻ 
Chuyển Viện Huyết học tiếp tục điều trị 
Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi khi điều trị Lovenox
Tuần Tiểu cầu PT Prothrombin Fibrinogen Bệnh/chứng
16 981 16,32 73 3,11 1,29
21 1022 15,3 83 3,93 1,05
Huyết học
965 11,9 86 4,67 1,36
D Dimer: 194,53 (<240) Độ quánh máu toàn phần: 5,1 (4,4 - 6,3)
25 845 11,4 73 3,71 1,24
27 800 12,9 88 4,01 1,15
29 855 13,5 89 4,0 1,1
20/1/2013 Thai 31 tuần vào Sản Bệnh lý Bệnh viện PSTW theo dõi dọa đẻ non. Ra 
viện sau 4 ngày điều trị
Sau đó, tiếp tục điều trị ngoại trú tại phòng khám:
Bảng 5: Theo dõi siêu âm khi ra viện
Tuổi thai Lưỡng đỉnh
(mm)
TB bụng
(mm)
Xương đùi
(mm)
Ối
32 tuần 5 ngày Bình thường
Bình thường
Bình thường
82 88 61
34 tuần 3 ngày 83 91 64
35 tuần 3 ngày 85 92 66
3. BÀN LUẬN
Thrombopoietin là hormone quan trọng tác động lên sự biệt hóa và tăng số lượng 
megakaryocytes - tiền thân của tiểu cầu trong tủy xương
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
13
Bảng 7: Nghiên cứu của ML Randy
Số phụ nữ Số lần mang thai Điều trị Kết quả thai kỳ Bệnh kết hợp
4 1 ASA Bình thường
5 1 Không Bình thường
1 2 ASA Bình thường
1 1 ASA Đẻ non
1
1 Không Sảy thai
1 ASA Bình thường
1
1 Không Sảy thai Hội chứng kháng
photphoslipit1 ASA Sảy thai
Các cytokine interleukin - 6 và interleukin -11 đóng vai trò hỗ trợ cho thrombopoietin 
vào sự điều hòa số lượng tiểu cầu ở mức bình thường và biệt hóa nó thành tiểu cầu trưởng 
thành. Trong hệ thống tuần hoàn, thrombopoietin liên kết với các thụ thể c-MPL trên tiểu 
cầu. Nếu tiểu cầu giảm số lượng, nồng độ thrombopoietin tự do tăng lên kích thích tủy 
xương biệt hóa megakaryocytes tăng sản xuất tiểu cầu. Mặt khác, khi số lượng tiểu cầu 
tăng cao, tăng liên kết với thrombopoietin và giảm thromboietin tự do giảm kích thích 
megakaryocytes [3]
Như vậy, sự tăng tiểu cầu có thể do sự tăng thrombopoietin tự do hoặc tăng nhạy cảm 
của megakaryocytes.
Theo Mayo Clinic 2010, khoảng một nửa số người bị rối loạn này có đột biến trong 
gen Janus kinase 2 (JAK2), giúp tạo ra một protein thúc đẩy sự tăng trưởng và phân chia tế 
bào. Tuy nhiên, vai trò của đột biến gen này trong việc gây ra tăng tiểu cầu nguyên phát 
vẫn đang được nghiên cứu.
Hội chứng Antiphospholipit (APS) có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hội 
chứng như: làm thủng lá chắn chất chống đông máu annexin A5, tác động làm tổn thương và 
hoạt hóa tế bào nội mạc mạch máu, hoạt hóa yếu tố tổ chức của bạch cầu làm tăng các yếu tố 
tiền tắc mạch trong huyết tương, làm mất đặc tính khởi phát chống đông máu của protein C, 
giảm hoạt tính chống thrombin của antithrombin và kích thích sự ngưng tập tiểu cầu.
Sự ảnh hưởng của hai hội chứng trên liên quan tới tắc mạch và huyết khối của vùng rau 
bám gây các ổ nhồi máu ở rau thai, xơ hóa mạch máu long rau dẫn tới hạn chế sự phát triển 
niêm mạc, sảy thai liên tiếp, đẻ non, tiền sản giật, suy thai.
Theo các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát: Tỷ lệ sảy thai ba tháng 
đầu 40 - 50% . Tỷ lệ sảy thai từ 14 - 21 tuần: 5 - 9,6%. Tỷ lệ chậm phát triển trong tử cung 4 
- 5,1%, đẻ non 5,6 - 8% và rau bong non 2,8% [2].
Nghiên cứu của M.L. Randy và cộng sự trong 17 năm (1980 - 1997) ở 40 người phụ 
nữ tăng tiểu cầu nguyên phát dưới 40 tuổi. 16 lần có thai ở 13 người phụ nữ và diễn biến 
thai nghén như sau [4]:
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p14
Trong nghiên cứu của M.L Randy có một trường hợp bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên 
phát có kết hợp APS khi điều trị đơn thuần với ASA đã không có hiệu quả giữ thai [4]
Bệnh nhân B.T.O có 11 lần sảy thai, thai lưu và 01 lần đẻ non con chết. 11 lần trong số 
12 lần đó đều đã đến các cơ sở y tế để điều trị theo các phác đồ phổ biến nhưng không có kết 
quả. Bệnh nhân đã được làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân sảy thai liên tiếp khá 
đầy đủ trước khi mang thai lại lần sau cùng. Xét nghiệm công thức máu bệnh nhân được 
thực hiện để theo dõi do có hội chứng antiphospholipit (+) và vô tình đã phát hiện ra một 
bệnh lý kèm theo hiếm gặp ở phụ nữ < 30 tuổi là hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát.
Sau đó, bệnh nhân B.T.O được điều trị bằng Lovenox 0,4ml và aspegic hàng ngày đã 
thành công trong việc đảm bảo tuần hoàn rau thai cho thai nhi tới tuần thứ 36. 
Thuốc điều trị đầu tay ở bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát là aspegic. Đối với hội 
chứng APS có 3 sự lựa chọn điều trị: aspegic đơn độc, lovenox đơn độc và aspegic kết hợp 
với lovenox. Do bệnh lý kết hợp đều tập trung vào cơ chế bệnh sinh gây tăng đông máu nội 
mạch nên hiệu quả điều trị tốt khi có sự kết hợp của Lovenox và aspegic là điều dễ hiểu.
4. KẾT LUẬN
Bệnh nhân có tiền sử thai lưu liên tiếp có hội chứng APS kết hợp với hội chứng tăng 
tiểu cầu nguyên phát là hiếm gặp nhưng gây hậu quả nặng nề trong sản khoa. Điều trị kết 
hợp Lovenox và aspegic thực sự là giải pháp hiệu quả trong trường hợp này.
Kiến nghị đưa thêm xét nghiệm công thức máu và đông máu vào trong nhóm các xét 
nghiệm cần làm ở bệnh nhân có tiền sử thai lưu liên tiếp một cách thường qui.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andrew I, Schafer. Thrombocytosis: When is an incidental finding serious. Cleveland clinic 
journal of mdecine. 2006; Volume 73, number 8, 767 - 774.
2. James PD, Lillicrap D. Von Willebrand disease: Clinical and laboratory lessons learned from the 
large von Willebrand disease studies. Am J Hematol. 2012;87:S4 - 11
3. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al.A gain-of-function mutation of JAK2 in 
myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005; 352:17791790.
4. M.L. Ran di và cộng sự. Essential thrombocythemia in young aduls: treatement and outcome of 
16 pregnancies. Journal of Internal Medecine.1999: 246: 517 - 518
Héi nghÞ s¶n phô khoa ViÖt - Ph¸p
Kû yÕu héi NghÞ - 2014
15