Nhân một trường hợp tắc mãn tính và hẹp nhiều động mạch đã được can thiệp thành công tại trung tâm tim mạch - Bệnh viện E

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 5 - THÁNG 11/2013 
 36
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC MÃN TÍNH VÀ HẸP NHIỀU ĐỘNG MẠCH 
ĐÃ ĐƯỢC CAN THIỆP THÀNH CÔNG TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN E 
Lý Đức Ngọc*; Phan Thảo Nguyên*; Nguyễn Thế Huy*; 
Vũ Văn Bạ*, Lý Thị Đào*, Lê Ngọc Thành*; Tô Thanh Lịch** 
TÓM TẮT: Ngày nay bệnh lý hẹp tắc mạch do 
xơ vữa ngày càng trở nên phổ biến ở những người cao 
tuổi , can thiệp mạch đã trở thành một biện pháp điều 
trị thường quy có hiệu quả. Vào tháng 7/2013 tại trung 
tâm Tim mạch – Bệnh viện E, chúng tôi phát hiện một 
trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là tăng 
huyết áp mức độ nặng và có huyết áp tay phải và tay 
trái lệch nhau. Bệnh nhân đã được chụp MS – CT hệ 
ĐM chủ và ĐM chi trên có kết quả tắc và hẹp nhiều 
ĐM, trong đó nặng nhất là tắc hoàn toàn ĐM dưới 
đòn trái, tắc hoàn toàn ĐM thận trái và hẹp ba thân 
ĐM vành. Với một bệnh nhân có hẹp tắc tại nhiều vị 
trí thì chúng tôi đã quyết định chụp chọn lọc và can 
thiệp ĐM qua da ở những vị trí tắc và hẹp nặng nhất 
là ĐM thận trái và ĐM vành mũ và không can thiệp 
ĐM dưới đòn trái cùng với điều trị nội khoa. Kết quả 
sau can thiệp là huyết áp ĐM của bệnh nhân đã giảm 
ngay sau khi được can thiệp và các triệu chứng lâm 
sàng và cận lâm sàng được cải thiện rõ và không có 
biến chứng nào xảy ra sau thủ thuật. 
The disease of angiostenosis is becoming 
increasingly common in the elderly, intervention 
vessels has become a routine treatment effectively. In 
July 7/2013, we met a case patient 's clinical with 
severity hypertension and the unilateral blood 
pressure. The patients were taken MS - CT system of 
aorta and the results were multiple arteries stenosis, 
in which left subclavian stenosis, complete 
obstruction left renal artery stenosis and coronary 
artery stenosis. With a patient had multiple arteries 
stenosis, we had decided to intervene selectively the 
left renal artery and coronary artery stenosis and 
medical therapy with subclavian stenosis. Results 
after the intervention the patient 's blood pressure fell 
immediately after the intervention and the clinical and 
subclinical clearly improved and no complications 
occurred after the procedure. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Bệnh tim mạch (Cardiovascular disease) ngày nay 
đã phổ biến trong dân số và ảnh hưởng rất lớn đối với 
những người cao tuổi, trong đó hẹp tắc mạch do xơ 
vữa là một trong những nguyên nhân chính. Ngày nay 
với sự tiến bộ của kỹ thuật và các phương tiện chẩn 
đoán can thiệp tim mạch đã là một tiến bộ quan trọng 
trong tim mạch và đã trở thành một biện pháp điều trị 
thường quy có hiệu quả cao, các trường hợp tắc mạch 
đã được phát hiện nhiều hơn và được can thiệp kịp 
thời giúp cải thiện tình trạng lâm sàng của người bệnh. 
Tháng 7/2013 tại trung tâm Tim mạch – Bệnh viện 
E, chúng tôi phát hiện một trường hợp bệnh nhân tắc 
nhiều động mạch, bao gồm tắc động mạch dưới đòn 
trái, tắc động mạch thận trái, hẹp ba thân động mạch 
vành, hẹp động mạch cảnh chung, động mạch thân 
tạng, động mạch thận phải, động mạch mạc treo tràng 
trên, xơ vữa động mạch chủ và vôi hóa rải rác. Với 
một trường hợp tắc và hẹp ở nhiều vị trí động mạch 
thì quyết định ưu tiên can thiệp ở vị trí động mạch nào 
để cải thiện tình trạng lâm sàng của người bệnh đồng 
thời giảm chi phí điều trị giảm các biến cố tắc stent 
sau can thiệp đã được đặt ra. Với mục tiêu đó chúng 
tôi xin trình bày ca lâm sàng này để bàn luận những 
biện pháp chẩn đoán, can thiệp, điều trị hợp lý và 
phòng tránh các biến chứng xảy ra sau can thiệp cho 
bệnh nhân. 7 
Hẹp động mạch dưới đòn: hẹp hoặc tắc động 
mạch dưới đòn trong hầu hết các trường hợp là không 
có triệu chứng, không cần đánh giá xâm lấn hoặc điều 
trị. Hẹp động mạch dưới đòn chỉ điều trị khi có triệu 
chứng thiếu máu não do suy động mạch trong não 
được cung cấp bởi động mạch dưới đòn [3 4]. Nguyên 
nhân do xơ vữa động mạch là nguyên nhân phổ biến 
nhất, thường hẹp hoặc tắc động mạch dưới đòn trái 
[5]. Một số nguyên nhân khác như bệnh Takayasu 
(bệnh viêm động mạch) [6]. Động mạch dưới đòn bị 
ép hoặc chấn thương. Sau phẫu thuật sửa chữa động 
mạch chủ [8]. Sau phẫu thuật sửa chữa của tứ chứng 
Fallot với một thông nối Blalock-Taussig [7]. 
Hẹp Động mạch thận: Thường gây tăng huyết áp 
nặng 30-40% cấp tính, đôi khi tăng huyết áp kháng trị 
(Refractory hypertension): bao gồm do xơ vữa động 
mạch (Atherosclerosis): Thường gặp nam giới độ tuổi 
trên 45 liên quan đến vị trí hẹp thường là vị trí lỗ đổ 
vào ĐMT từ ĐMC và loạn sản xơ cơ (Fibromuscular 
*Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
** Bệnh Viện Bạch Mai 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 10/10/2013 - Ngày Cho Phép Đăng: 25/11/2013 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng GS.TS. Bùi 
Đức Phú 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC MÃN TÍNH VÀ HẸP NHIỀU ĐỘNG MẠCH ĐÃ ĐƯỢC CAN THIỆP 
 37
dysplasia) Thường gặp ở những phụ nữ dưới 50 tuổi 
và vị trí hẹp thường ở đoạn xa nhánh chính ĐMT và 
các nhánh bên trong ĐMT. 
2006 ACC/ AHA khuyến cáo nên đặt stent cho 
các tổn thương xơ vữa động mạch thận. Nong ĐMT 
không đặt stent là rất hiếm chỉ thực hiện trừ khi giải 
phẫu ngăn cản đặt stent. Phẫu thuật chỉ áp dụng đối 
với những trường hợp hẹp phức tạp không can thiệp 
được qua da [2] 
II. CA LÂM SÀNG: 
Bệnh nhân: Tống Phú L nam 72 tuổi địa chỉ: 
Phường Quyết Tâm – Thành Phố Sơn La 
Vào viện ngày : 4-7-2013 vì mệt, khó thở . 
Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, rối 
loạn Lipid máu, hút thuốc lá đã bỏ đã điều trị tại nhiều 
bệnh viện chẩn đoán tăng huyết áp – suy tim – suy 
thận . Đợt này bệnh nhân hay mệt, khó thở khi gắng 
sức phù nhẹ hai chi dưới, không đau ngực. 
Khám lâm sàng: Huyết áp tay phải: 
190/100mmHg, huyết áp tay trái: 110/70 mmHg 
Tim nhịp đều TS 80ck/ phút, phổi RRFN rõ không 
ran, bụng mềm gan lách không sờ thấy. 
Cận lâm sàng : 
Công thức máu : HC: 5,06 T; HST:127; BC: 9,78 : 
ML: 44,3 
SH máu : Ure: 8,3mmol/l; Creatinin: 149µmol/l; 
Glucose: 5,8 mmol/l; Cholesterol:4,8 mmol/l; 
Triglycerit: 1,4 mmol/l; HDL: 1,1mmol/l ; LDL:3,4 
mmol/l, Acid Uric: 423 mol/l. 
Siêu âm tim: NT: 36mm, Dd:32mm, Ds:23, EF: 
68% Giảm nhẹ vận động vùng mỏm tim, thành vách 
tim T dày đồng tâm. Van ĐMC hở nhẹ - vừa, thất trái 
giãn nhẹ. 
MS-CT động mạch chủ và hệ mạch chi trên: tắc 
hoàn toàn động mạch dưới đòn trái, tắc hoàn toàn 
động mạch thận trái, hẹp động mạch thận phải, động 
mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động 
mạch cảnh, quai ĐMC giãn xơ vữa vôi hóa rải rác. 
Hình 1: Tắc động mạch dưới đòn trên phim chụp MS- CT Hình 2: Hẹp ĐM thân tạng ĐM thận Phải 
ĐM mạc treo tràng trên và tắc ĐM thận Trái trên MS-CT 
III. BÀN LUẬN 
- Khám lâm sàng bệnh nhân có huyết áp hai tay 
lệch nhau. Trong trường hợp này gợi ý BN có thể có 
phình lóc ĐMC ngực hoặc có thể tắc động mạch một 
bên. Vì vậy BN đã được cho chụp XQ tim phổi, CT 
ngực và siêu âm hệ động mạch chi trên. Kết quả là 
không thấy phình lóc tách ĐMC ngực, Siêu âm hệ 
mạch chi trên theo dõi tắc ĐM dưới đòn trái. 
 - Vì vâỵ BN đã được chụp MS - CT ĐM chủ và 
hệ ĐM chi trên phát hiện hẹp tắc nhiều ĐM trong đó 
tắc ĐM thận trái là đáng kể nhất gây triệu chứng tăng 
huyết áp nặng trên lâm sàng. Bệnh nhân có hẹp nhiều 
động mạch trong đó tắc động mạch dưới đòn trái ở 
bệnh nhân cao tuổi, tắc đoạn đầu từ động mạch chủ đổ 
vào hai động mạch thận nên đây là bệnh cảnh của hẹp 
động mạch do xơ vữa. Trên những bệnh nhân có xơ 
vữa ĐM thận có thể hậu quả một xơ vữa ĐM toàn 
thân trong đó có ĐM vành. Vì vậy bệnh nhân được chỉ 
định chụp chọn lọc ĐM vành qua da, chụp chọn lọc 
hai ĐM thận và ĐM dưới đòn qua da, dự kiến can 
thiệp nong và đặt stent động mạch thận. 
- Ngày 16/7/2013 bệnh nhân được tiến hành can 
thiệp: Kết quả chụp động mạch vành có hẹp ba thân 
động mạch vành trong đó nhánh LCx hẹp 90%, 80% 
LAD đoạn I-II, 70% RCA. Vì nhánh ĐM mũ có mức 
độ hẹp đáng kể nhất gây giảm vận động vùng mỏm 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 5 - THÁNG 11/2013 
 38
trên siêu âm tim nên bệnh nhân đã được can thiệp đặt 
1 stent LCx 2.75 x 28 mm vào LCx. Kết quả sau can 
thiệp ĐM mũ thông tốt khôi phục lại dòng chảy TIMI 
3. Kết quả chụp động mạch thận tắc hoàn toàn ĐM 
thận trái, hẹp 50% ĐM thận phải. Bệnh nhân được 
nong và đặt 1 stent ĐM thận 5.0 x 19 mm vào ĐM 
thận trái . 
Hình 3: Động mạch thận Trái trước và sau CT 
Hình 4: Động mạch vành LCx trước và sauCT 
- Lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp 
200 ml. Kết quả can thiệp ĐM vành và ĐM thận tốt khôi 
phục lại dòng chảy TIMI 3. Ngay sau khi sau can thiệp 
nong và đặt stent ĐM thận huyết áp của bệnh nhân đang 
là 220/110 mmHg đã hạ xuống còn 140/90 mmHg. 
- Điều trị nội khoa sau can thiệp: Heparin, thuốc 
chống kết tập tiểu cầu Aspirin+ Clopidogrel, statin+ 
bù dịch điện giải và lợi tiểu. 
- Diễn biến lâm sàng sau can thiệp: HA dao động 
từ 120/ 80 mmHg – 140/90 mmHg , bệnh nhân thấy 
dễ chịu hơn, tiểu 2,5 L / 24h. Xét nghiệm SH máu sau 
CT: Ure:10,9 mmol/l Creatinin: 180 µmol/l, 
Na:139mmol/l, K+:3,4 mmol/l. Và sau hai ngày điều 
trị : Ure: 16,2 mmol/l, Creatinin: 91µmol/l, Na:134 
mmol/l, K+:4,3 mmol/l. Bệnh nhân được xuất viện 
sau 14 ngày điều trị 
KẾT LUẬN: 
- Với những bệnh nhân được khám lâm sàng có 
huyết áp hai tay lệch nhau trên nền một tăng huyết áp 
kháng trị cần được thăm dò để tìm nguyên nhân tắc 
mạch hoặc lóc thành ĐMC. Chụp MS- CT là rất cần 
thiết và được chỉ định khi có những dấu hiệu lâm sàng 
và cận lâm sàng gợi ý. 
- Hẹp hoặc tắc ĐM dưới đòn trong hầu hết các 
trường hợp là không có triệu chứng, không cần đánh 
giá xâm lấn hoặc điều trị tuy nhiên lại gợi ý có thể là 
hậu quả một một xơ vữa ĐM toàn thân và nguy cơ cao 
có những biến cố bất lợi về tim. Nên các bệnh nhân 
này cần được thăm dò để phát hiện những vị trí tắc 
mạch quan trọng khác như ở tim, não, thận. 
- Nong và đặt stent cho các tổn thương xơ vữa 
động mạch thận, và động mạch vành. Lợi ích có thể 
can thiệp là giảm nhu cầu thuốc men cải thiện tình 
trạng lâm sàng, giảm biến cố tim mạch nhưng cũng 
cần phải được cân nhắc với nguy cơ biến chứng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. Olin JW, Melia M, Young JR, et al. Prevalence of 
atherosclerotic renal artery stenosis in patients with 
atherosclerosis elsewhere. Am J Med 1990; 88:46N. 
2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. 
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the 
management of patients with peripheral arterial 
disease (lower extremity, renal, mesenteric, and 
abdominal aortic): a collaborative report from the 
American Association for Vascular 
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society 
for Cardiovascular Angiography and 
Interventions, Society for Vascular Medicine and 
Biology, Society of Interventional Radiology, 
and the ACC/AHA Task Force on Practice 
Guidelines (Writing Committee to Develop 
Guidelines for the Management of Patients With 
Peripheral Arterial Disease): endorsed by the 
American Association of Cardiovascular and 
Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, 
and Blood Institute; Society for Vascular 
Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; 
and Vascular Disease Foundation. Circulation 
2006; 113:e463. 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC MÃN TÍNH VÀ HẸP NHIỀU ĐỘNG MẠCH ĐÃ ĐƯỢC CAN THIỆP 
 39
3. CONTORNI L. [The vertebro-vertebral collateral 
circulation in obliteration of the subclavian artery at 
its origin]. Minerva Chir 1960; 15:268. 
4. REIVICH M, HOLLING HE, ROBERTS B, 
TOOLE JF. Reversal of blood flow through the 
vertebral artery and its effect on cerebral 
circulation. N Engl J Med 1961; 265:878. 
5. Kesteloot h, vanhoute o. reversed circulation through 
the vertebral artery. Acta Cardiol 1963; 18:285. 
6. Yoneda S, Nukada T, Tada K, et al. Subclavian 
steal in Takayasu's arteritis. A hemodynamic 
study by means of ultrasonic Doppler flowmetry. 
Stroke 1977; 8:264. 
7. Kurlan R, Krall RL, Deweese JA. 
Vertebrobasilar ischemia after total repair of 
tetralogy of Fallot: significance of subclavian 
steal created by Blalock-Taussig anastomosis. 
Vertebrobasilar ischemia after correction of 
tetralogy of Fallot. Stroke 1984; 15:359. 
8. Saalouke, MG, Perry, LW, Breckbill, DL, et al. 
Cerebrovascular abnormalities in postoperative 
coarctation of the aorta. Four cases 
demonstrating left subclavian steal on 
aortography. Am J Cardiol 1978; 42:97.