Nhân một trường hợp phụ nữ có thai 12 tuần bị tắc động mạch phổi có sốc được điều trị thành công bằng thuốc tiêu sợi huyết alteplase

trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015124
TÓm TẮT
 Tắc động mạch phổi cấp có tỷ lệ tử vong cao 
nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. 
Phụ nữ có thai là một trong những yếu tố nguy cơ 
gây TĐMP cấp. Lựa chọn phương pháp để chẩn 
đoán và điều trị một cách an toàn cho cả mẹ và thai 
nhi là một thách thức với các nhà lâm sàng. Đặc 
biệt là việc lựa chọn thuốc chống đông, theo dõi 
thuốc chống đông và chỉ định thuốc tiêu sợi huyết 
là vẫn đề khó. Nhân một trường hợp lâm sàng điều 
trị thành công cho một phụ nữ mang thai 12 tuần 
bị sốc vì tắc động mạch phổi cấp, chúng tôi nhắc 
lại một số điểm quan trọng trong việc lựa chọn, 
theo dõi thuốc chống đông, tiêu sợi huyết cho sản 
phụ bị TĐMP cấp. Về thuốc chống đông ưu tiên 
heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không 
phân đoạn, không nên dùng kháng vitamin K và 
chống đông mới đường uống cho phụ nữ có thai. 
Nếu sản phụ TĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp được 
xem xét truyền thuốc tiêu sợi huyết alteplase liều 
0,6mg/kg truyền tĩnh mạch ngoại vi trong vòng 
15 phút. 
ca lâm sàng
Nữ 26 tuổi, đang mang thai tuần 12, vào khoa 
cấp cứu vì đau ngực. Bệnh nhân không có tiền sử 
gì đặc biệt về nội khoa, ngoại khoa hay sản khoa. 
Hai ngày trước khi vào viện, bệnh nhân bắt đầu 
có đau tức trước ngực, không khó thở, không 
sốt, không ho. Bệnh nhân đến khoa cấp cứu vào 
buổi tối trong tình trạng: Tỉnh, thở 20 lần/phút, 
SpO2 99% thở khí phòng, nhịp tim 110 chu kỳ/
phút, huyết áp 100/70 mmHg, nhiệt độ 36,2oC. 
Bệnh nhân không có dấu hiệu suy tim phải, không 
sưng đau chân. Các thăm dò cận lâm sàng cấp cứu 
thường qui không phát hiện gì đặc biệt. Điện tim 
được làm tại thời điểm vào viện:
Hình 1. Điện tim lúc bệnh nhân nhập viện (Nhịp 
nhanh xoang, T âm ở V1).
nhân một trường hợp phụ nữ có thai 12 tuần 
bị tắc động mạch phổi có sốc được điều trị 
thành công bằng thuốc tiêu sợi huyết alteplase 
Hoàng Bùi Hải 
Khoa Cấp cứu-HSTC, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 125
Diễn biến bệnh
 Bệnh nhân được lưu tại khoa Cấp cứu để theo dõi và điều trị, mười hai giờ sau khi nhập viện, bệnh 
nhân xuất hiện đau ngực nặng hơn, khó thở, vã mồ hôi, nổi vân tím, hoảng sợ. Huyết áp bắt đầu tụt 
xuống 90/60 mmHg, các dấu hiệu của suy tim phải được ghi nhận như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản 
hồi gan tĩnh mạch cổ. Bệnh nhân được làm một số thăm dò khác, trong đó có điện tim lần thứ 2 xuất 
hiện dấu hiệu thay đổi mới so với điện tim lúc vào viện: Nhịp nhanh, Tâm ở DIII và V1 đến V3. 
Hình 2. Dấu hiệu tâm-phế cấp (T âm ở chuyển đạo DIII, V1 – V3)
Khí máu động mạch: pH 7,46; PaCO2: 27 mmHg; PaO2: 67 mmHg; BE -3.6 
Định lượng Troponin T: 0,015 ng/ml (Bình thường: <0,01 ng/ml). 
Tắc động mạch phổi cấp được nghi ngờ là nguyên nhân gây sốc, vì bệnh nhân có đau ngực, khó thở, 
nhịp tim nhanh, có thai 12 tuần và lâm sàng, điện tim có biểu hiện suy tim phải cấp. Chỉ định chụp cắt 
lớp vi tính (CLVT) động mạch phổi cấp cứu được xem xét. Theo Uỷ ban quốc tế về an toàn phóng xạ 
(The International Commission of Radiologic Protection), liều tia xạ khi chụp CLVT động mạch phổi 
phóng qua tử cung người mẹ không làm tăng nguy cơ tử vong hoặc dị tật thai nhi [1]. Bệnh nhân được 
chụp CLVT 64 dãy động mạch phổi, kết quả cho thấy huyết khối ở cả 2 động mạch phổi phải và trái với 
mức độ nặng (SI) CLVT là 50%. 
Hình 3. Huyết khối ở động mạch phổi phải và trái (SI : 50%)
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015126
Bệnh nhân được thở oxy, truyền dobutamin 
tĩnh mạch, dùng heparin bolus và truyền liên tục 
qua bơm tiêm điện và xem xét dùng thuốc tiêu sợi 
huyết cấp cứu. 
Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc tiêu 
sợi huyết 
Tắc động mạch phổi cấp làm tình trạng huyết 
động của bệnh nhân rối loạn, nhịp tim nhanh, 
huyết áp tụt và bắt đầu có dấu hiệu của sốc. 
Bệnh nhân và gia đình được giải thích kỹ 
lưỡng về việc cần thiết của tái tưới máu phổi sớm 
để tránh nguy cơ tử vong, cũng như nguy cơ chảy 
máu, sảy thai của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết, 
bệnh nhân và gia đình đồng ý ký cam kết thủ 
thuật. Trong điều kiện của bệnh viện và tình trạng 
của bệnh nhân, dùng thuốc tiêu sợi huyết đường 
tĩnh mạch là lựa chọn duy nhất.
Bệnh nhân được dừng heparin, sau đó truyền 
alteplase tĩnh mạch với liều 0,6mg/kg (36mg) trong 
vòng 15 phút. Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ 
trước, trong và sau truyền thuốc tiêu sợi huyết 2 giờ. 
Ngay sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết, 
bệnh nhân thoát sốc: Tỉnh táo, hết lo lắng, da ấm 
hơn, nhịp tim 90 chu kỳ/phút, huyết áp 110/70 
mmHg, nhịp thở 19 lần/phút. Bệnh nhân không 
đau đầu, không đau bụng, không nôn máu, không 
đi ngoài ra máu, phân đen, không ra máu âm đạo, 
không liệt, không xuất huyết da, không dấu hiệu 
thiếu máu. Bệnh nhân được làm siêu âm bụng, 
tiểu khung: Không có dịch trong bụng, tim thai 
bình thường. Bệnh nhân được truyền lại heparin 
truyền tĩnh mạch sau truyền tiêu sợi huyết 30 
phút, theo dõi chỉnh liều thuốc để duy trì APTT 
b/c 1,5-2,5. Sau đó bệnh nhân được tiêm dưới 
da enoxaparin 0.6ml (60mg), 2 lần/ngày. Bệnh 
nhân có định lượng protein S là 40% (mức bình 
thường 60-120%). Sản phụ tiếp tục được quản lý 
thai bởi bác sỹ chuyên khoa sản, song song với việc 
theo dõi tình trạng tái phát huyết khối cũng như 
chảy máu. Sau 6 tháng từ khi bị TĐMP cấp được 
dùng thuốc tiêu sợi huyết, thai nhi phát triển bình 
thường, sản phụ được đình chỉ thai nghén ở tuần 
thứ 40 bằng phương pháp mổ đẻ chủ động. Không 
có tai biến chảy máu hay tắc mạch trước, trong và 
sau đẻ 1 tháng. Bệnh nhân đã được dừng thuốc 
chống đông 6 tuần sau mổ đẻ. 
dÙng Thuốc chống ĐÔng Và TiÊu sỢi 
huyẾT cho PhỤ nỮ cÓ Thai Bị huyẾT Khối TĨnh 
mạch sâu Và hoẶc/ TẮc Động mạch PhỔi cẤP 
(hKTms Và/hoẶc TĐmP)
Lựa chọn thuốc chống đông nào?
Theo hướng dẫn của ACCP 2012, thuốc chống 
đông lựa chọn cho phụ nữ có thai bị HKTMS và/
hoặc TĐMP là heparin trọng lượng phân tử thấp 
(TLPTT) hoặc heparin không phân đoạn [2]. 
Kháng vitamin K đường uống không được sử 
dụng cho phụ nữ có thai vì nguy cơ dị dạng thai và 
nguy cơ chảy máu. Thuốc chống đông mới đường 
uống không đủ bằng chứng nghiên cứu. 
Heparin TLPTT là là chống đông lựa chọn 
đầu tay cho phụ nữ có thai, vì bằng chứng nghiên 
cứu cho thấy thuốc có hiệu quả và an toàn cho thai 
nhi, thuốc không qua hàng rào rau thai [3, 4]. 
Một phân tích gộp gồm 64 nghiên cứu với 
2777 phụ nữ có thai, cho thấy heparin TLPTT 
an toàn và hiệu quả trong điều trị cho phụ nữ có 
thai. Tỷ lệ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch 0,8% và 
huyết khối động mạch là 0,5%; trong đó tỷ lệ chảy 
máu lớn là 2%, nổi ban da 1,8% và gãy xương do 
loãng xương là 0,04%. Không trường hợp nào cho 
thấy người mẹ bị tử vong hay bị bệnh giảm tiểu cầu 
do dùng heparin [5]. Heparin không phân đoạn 
nên được sử dụng cho phụ nữ có thai bị TĐMP có 
nguy cơ chảy máu, hay có sốc, tụt huyết áp, nguy 
cơ phải phẫu thuậtvì khi bị quá liều heparin 
có thể được trung hoà bằng protamine nếu cần. 
Ngoài ra heparin không phân đoạn cũng được ưu 
tiên sử dụng cho các bệnh nhân suy thận, quá cân.
Liều heparin 
Heparin TLPTT, ví dụ: enoxaparin liều lựa 
chọn là 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Kinh 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 127
nghiệm cho thấy ở người Việt Nam, nếu cân nặng 
> 60 kg, có thể chọn 60mg tiêm dưới da mỗi 12 
giờ; nếu cân nặng < 60 kg, tiêm dưới da 40 mg hai 
lần mỗi ngày. 
Với heparin chuẩn, bolus 80 UI/kg sau đó duy 
trì 18 UI/kg/h đích cần đạt aPTT so với chứng từ 
1,5-2,5. 
 Xét nghiệm để theo dõi việc dùng heparin 
cho phụ nữ có thai 
Heparin TLPTT
 Duy trì nồng độ kháng Xa trong máu từ 0,6-1 
UI/ml; xét nghiệm định lượng kháng Xa đầu tiên 
cần làm 6 giờ sau mũi tiêm thứ 3 hoặc thứ 4, mức 
độ điều chỉnh 10-25% liều cuối cùng. Khi bệnh 
nhân đã đạt được liều điều trị, định lượng kháng 
Xa có thể được nhắc lại sau 1-3 tháng. 
Heparin không phân đoạn
Liều thuốc cần được dò thông qua xét nghiệm 
máu để duy trì aPTT từ 1,5-2,5 lần so với chứng. 
Sau khi tìm được liều ổn định, làm xét nghiệm 
aPTT ngày 1-2 lần. Nếu tổng liều > 1500 UI/h, 
cần làm định lượng kháng Xa thay cho aPTT. 
 Thời gian duy trì thuốc chống đông cho 
phụ nữ có thai 
Nếu sản phụ đang được dùng heparin truyền 
tĩnh mạch liên tục, cần dừng lại trước khi đẻ/mổ 
đẻ 4-6 giờ. 
Nếu sản phụ được tiêm dưới da heparin 
không phân đoạn cần dừng tiêm khi có chuyển dạ 
tự nhiên hoặc 24 giờ trước khi có kế hoạch đẻ chỉ 
huy, mổ đẻ [6]. 
Tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau khi đẻ 
6 giờ và sau mổ đẻ 12 giờ. 
Sau khi đẻ/mổ đẻ, bệnh nhân có thể được 
xem xét cho chuyển thuốc từ heparin sang kháng 
vitamin K đường uống, thuốc này an toàn cho trẻ 
bú vì không tích luỹ ở sữa. Dùng song song hai 
thuốc heparin và kháng vitamin K đường uống 
ít nhất 5 ngày cho đến khi INR đạt được ngưỡng 
điều trị từ 2-3 trong 2 ngày liên tiếp, thì dừng 
heparin cho đến hết tháng đầu tiên đến 3 tháng 
sau khi đẻ/mổ đẻ với tổng thời gian điều trị sau khi 
bị TĐMP ít nhất 3-6 tháng [7]. 
Thuốc tiêu sợi huyết có thể dùng cho bệnh 
nhân mang thai bị TĐMP cấp hay không?
Nhiều nghiên cứu được thực hiện ở phụ nữ có 
thai, nhưng vẫn chưa đủ dữ liệu về việc sử dụng 
thuốc tiêu sợi huyết cho sản phụ bị TĐMP cấp. 
Từ năm 1961, có 36 nghiên cứu được đăng tải trên 
các tạp chí về vấn đề này, với 172 phụ nữ có thai 
bị TĐMP hoặc HKTMS được điều trị bằng thuốc 
tiêu sợi huyết. Kết quả cho thấy có 1,2% bà mẹ tử 
vong, tỷ lệ sảy thai là 5,8%; tỷ lệ chảy máu là 8,1%. 
Vì thế, thuốc tiêu sợi huyết vẫn được khuyến cáo 
sử dụng cho phụ nữ có thai bị TĐMP cấp đe doạ 
đến tính mạng như bị sốc, tụt huyết áp [8]. 
Sau đây là một số chỉ định dùng thuốc tiêu sợi 
huyết cho bệnh nhân TĐMP cấp [7]: 
1. TĐMP cấp có sốc, hoặc tụt huyết áp (huyết 
động không ổn định) 
2. TĐMP cấp có rối loạn chức năng thất phải 
trên siêu âm tim (giãn thất phải, tăng áp động 
mạch phổi)
3. TĐMP cấp bị ngừng tuần hoàn (đang cấp cứu 
ngừng tuần hoàn)
4. TĐMP cấp huyết khối lan rộng 
5. TĐMP cấp có tình trạng giảm oxy máu nặng 
6. TĐMP cấp có huyết khối trong buồng nhĩ 
phải hoặc thất phải 
7. TĐMP cấp ở bệnh nhân còn lỗ bầu dục 
Trước khi truyền thuốc cho bệnh nhân 
TĐMP cấp, người thầy thuốc cần khảo sát chi tiết 
các chống chỉ định của thuốc.
summary
 Without correct diagnosis and treatment, the 
Pulmonary embolism (PE) has high mortality, 
while the pregnancy is one of important PE 
risk factors. The choice of diagnosis, treatment 
method aiming the safety to both maternal and 
trường hợp lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015128
foetal subjects have been challenging. Particulaly, 
the choice, monitoring of anticoagulant and the 
indication of using thrombolytic have still been 
difficult. By the way, a 12 week-pregnant woman 
who had acute PE with shock was effectively, 
safety treated by rt-PA (alteplase), we would like 
to repeat some important questions on choosing, 
monitoring of anticoagulants, thrombolytics 
for PE woman during pregnancy. About the 
anticoagulants, the LMWH has been the first 
choice; the unfractionnated heparin has still been 
useful in some bleeding high risk cases, otherwise 
oral anti-vitamin K and new oral anti-coagulant 
have not been recommended to use for pregnant 
women. Finally, the IV alteplase with dose of 0.6 
mg/kg by 15 minutes infusion is recommended 
for PE women causing shock, hypotension during 
pregnancy. 
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. International Commission of Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation: Publication 84. 
Ann ICRP 2000;30:1–44.
2. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians 
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):1S. doi:10.1378/chest.1412
3. Forestier F, Daffos F, Capella-Pavlovsky M. Low molecular weight heparin (PK 10169) does not cross the 
placenta during the second trimester of pregnancy study direct fetal blood sampling under ultrasound. 
Throm rest 1984; 34:557
4. Forrestier F, Daffos F, Rainaut M, Toulemonde F (1987), “Low molecular weight heparin (CY 216) does 
not cross the placenta during the third trimester of pregnancy”. Thromb Haemost; 57:234
5. Greer IA, Nelson-Piercy C (2005), “Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and 
treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy”. Blood; 
106:401.
6. James A (2011), “Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism 
in pregnancy”. Obstet Gynecol; 118:718.
7. David R Schwartz; Atul Malhotra; Steven E Weinberger, “Deep vein thrombosis and pulmonary embolism 
in pregnancy: Treatment”; Jul 2014. This topic last updated: Jul 09, 2014.
8. Turrentine MA1, Braems G, Ramirez MM (1995). Use of thrombolytics for the treatment of 
thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. Jul;50(7):534-41.
9. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al (2008), “Guidelines on the diagnosis and management of 
acute pulmonary embolism”. European Heart Journal 29, 2276–2315. doi: 10.1093/eurheartj/ehn310. 
Epub 2008 Aug 30.