Nhân một trường hợp nhồi máu não tuần hoàn sau được cứu sống

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 253 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU NÃO TUẦN HOÀN SAU 
ĐƯỢC CỨU SỐNG 
Phạm Lý Chí Hùng, Hà Minh Đức Và Cs 
TÓM TẮT 
 Chúng tôi mô tả một trường hợp nhồi máu não cấp do tắc hoàn toàn động mạch thân 
nền được điều trị thành công với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp với đặt stent nội 
sọ. Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện giờ thứ 2 với các triệu chứng lâm sàng ban đầu 
giống với một trường hợp tắc động mạch não giữa phải, liệt ½ người trái, NIHSS: 20 
điểm và GCS 5 điểm. CTscan sọ não không cản quang trong 2 giờ đầu chưa ghi nhận 
hình ảnh tổn thương, bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, 
đồng thời chuyển chụp CTA . Sau liều bolus thuốc tiêu sợi huyết khoảng 30 phút, bệnh 
nhân tỉnh hoàn toàn GCS 15 điểm, NIHSS 4 điểm, sức cơ ½ người trái 3/5, ngày hôm sau 
bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sức cơ. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 6, điều trị 
với ức chế kết tập tiểu cầu kép 2 tuần, sau đó chúng tôi tiến hành chụp DSA mạch máu 
não với kết quả hẹp 90% động mạch thân nền và kết hợp đặt stent  . Thời gian từ khởi 
phát triệu chứng đến nhập viện trước 3 giờ, nhận định đánh giá lâm sàng chính xác, kết 
hợp với bolus tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nhanh chóng là những yếu tố dẫn tới sự 
thành công trong trường hợp này. 
 Từ khóa: nhồi máu não tuần hoàn sau, tắc thân nền. 
SUMMARY 
 We describe a case of acute cerebral infarction due to complete obstruction of the 
basilar artery successfully treated with intravenous fibrinolytic associated with 
intracranial stent placement. A 57-year-old male patient was admitted to the hospital in 
the second hour with initial clinical symptoms similar to a case of right-sided cerebral 
artery occlusion, ½ left person with paralysis, NIHSS: 20 points and GCS 5 points. Brain 
scans with no contrast during the first 2 hours have not been shown. The patient was 
given intravenous fibrinolytic drug and also underwent CTA scan. After bolus fibrinolytic 
bolus about 30 minutes, patients fully awake GCS 15 points, NIHSS 4 points, muscle 
strength ½ left 3/5, the next day the patient fully recovered muscle. The patient was 
discharged on day 6, treated with dual platelet aggregation inhibition for 2 weeks, then 
we performed a DSA scan of cerebral vessels with 90% stenosis of the basal artery and 
combination stent ... . The time from symptom onset to hospitalization before 3 hours, 
accurate clinical judgment, combined with rapid intravenous fibrinolytic bolus are the 
factors leading to success in this case. 
 Key words: posterior cerebral infarction, basilar oclussion 
I. TỔNG QUAN 
 Đột quỵ do tắc động mạch thân là một dạng đột quỵ ít gặp. bệnh nhân tử vong và tàn 
tật lâu dài nếu không được điều trị tái thông kịp thời. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 254 
 Động mạch thân nền là động mạch sinh mạng của cơ thể, có nhiệm vụ cấp máu cho 
phần lớn thân não, thùy chẩm, tiểu não và đồi thị. Nhồi máu do tắc động mạch thân nền 
chiếm khoảng 1-4% tổng số trường hợp đột quỵ nhồi máu não nhưng lại có tiên lượng rất 
nặng, tỷ lệ tử vong và tàn tật lên đến trên 80% nếu không được điều trị kịp thời. 
 Thăm khám và định khu lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm, tiên 
lượng cũng như đưa ra chiến lược điều trị. Trong đó một số triệu chứng có thể giúp gợi ý 
nhồi máu tuần hoàn sau như rối loạn ý thức, yếu liệt hoặc rối loạn cảm giác 2 bên, liệt 
thần kinh sọ, thất điều hay rung giật nhãn cầu. Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch thân 
nền khác nhau tùy thuộc vào vị trí tắc mà thường chia ra làm 3 đoạn: đầu, giữa và xa. Mỗi 
vị trí tắc thường liên quan đến một nguyên nhân cụ thể và tiên lượng cũng khác nhau. 
 Đối với nhồi máu tuần hoàn sau cụ thể là tắc động mạch thân nền, nghiên cứu BASICS 
là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất cho đến hiện tại vẫn đang trong quá trình 
thực hiện. Tuy nhiên trong các phương pháp điều trị tái tưới máu não, chưa có phương 
pháp nào được cho là tối ưu nhất cho bệnh nhân đột quỵ do tắc động mạch thân nền. 
II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
 Bệnh nhân nam 57 tuổi có tiền căn tăng huyết áp vào viện vì liệt ½ người phải sau đó 
mê được đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang giờ thứ 2. Bệnh nhân 
được chụp CTscan sọ não không thuốc cản quang tại phòng cấp cứu sau đó chuyển khoa 
can thiệp nội mạch 
 Khám lâm sàng ghi nhận: 
- Bệnh mê GCS 5 điểm, đồng tử đường kính 3,5 mm đáp ứng ánh sáng tốt đều 2 
bên, thở phì phò. Huyết áp 160/90 mmHg, Mạch 80 l/p, SpO2: 98%, kích thích đau không 
đáp ứng, NIHSS 20 điểm, Tim đều tần số 80 l/p. Glucose mao mạch: 128 mg%, TQ: 12,7 
giây, TCK: 27,9 giây, INR: 0,88, Tiểu cầu: 286.000/mm3. 
- CTscan sọ não không cản quang không thấy hình ảnh xuất huyết và dấu hiệu nhồi 
máu não cấp.( Hình 1) 
 - Bệnh nhân được chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với Alteplase 
liều 0,9 mg/kg. Sau liều bolus 30 phút, triệu chứng lâm sàng bắt đầu cải thiện, bệnh nhân 
mở mắt đáp ứng với các kích thích. Sau 1 giờ kết thúc truyền tiêu sợi huyết đường tĩnh 
mạch bệnh nhân tỉnh hoàn toàn GCS 15 điểm, NIHSS giảm còn 4 điểm, sức cơ tay trái và 
chân trái 3/5. 
- Bệnh nhân được chụp CTA sau đó, trên dựng hình CTA động mạch thân nền đã 
được tái thông nhưng vẫn còn hẹp khoảng 90% ( hình 2). Chúng tôi quyết định tiếp tục 
điều trị nội với kháng kết tập tiểu cầu kép bao gồm aspirin và clopidogrel, statin liều cao 
và đặt stent nội sọ..động mạch thân nền sau 2 tuần. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 255 
 Hình 1: CT thường Hình 2:CTA bệnh nhân lúc vào viện 
Hình 3: Hình DSA trước và sau can thiệp đặt stent nội sọ 
III. BÀN LUẬN 
 Với trường hợp lâm sàng này, bệnh nhân vào viện vì hôn mê bệnh cảnh đột quỵ không 
rõ ràng. Nhưng bằng việc hỏi bệnh sử trước đó bệnh nhân đã có khởi phát triệu chứng 
giống với đột quỵ cấp, do bệnh nhân mê nên việc thăm khám lâm sàng khó khăn không 
đánh giá được các dấu hiệu thần kinh khu trú khác, hình ảnh CTscan không xuất huyết 
não. Sau khi loại trừ các nguyên nhân hôn mê có thể xảy ra, chúng tôi nghi ngờ đây là 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 256 
một trường nhồi máu não cấp tuần sau. Điều trị với thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 
nhanh là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công ở trường hợp này. 
 Hướng dẫn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Alteplase của Hiệp Hội 
Tim Mach Hoa Kỳ 2015 khuyến cáo nhồi máu não cấp đến sớm trước 3 giờ, phụ thuộc 
thời gian sử dụng càng sớm bệnh nhân nhồi máu não cấp càng hưởng nhiều lợi ích. Vì 
vậy đứng trước một bệnh nhân hôn mê nghi ngờ nhồi máu não cấp đến sớm, tái thông 
bằng thuốc đường tĩnh mạch càng sớm bệnh nhân sẽ có kết cục và tiên lượng tốt hơn 
những bệnh nhân chậm trễ hay không được sử dụng. Đối với tắc động mạch thân nền hiện 
nay chưa có đồng thuận nào về điều trị tái thông, các lựa chọn như thuốc tiêu sợi huyết 
đường tĩnh mạch, can thiệp nội mạch và hút huyết khối có giá trị tương đương trong một 
nghiên cứu quan sát đa trung tâm gần đây. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
 Kumar G., Shahripour R.B, Alexandrov A.V. (2015), “Recanalization of acute basilar 
artery occlusion improves outcomes: a metaanalysis”, Journal of neurointerventional 
surgery, pp 868-874. 
 “Basilar artery occlusion”, The Lancet Neurology, pp. 868-874. 
 Schonewille W.J., Algra A., Serena J., et al. (2005), “Outcome in patients with basilar 
artery occlusion treated conventionally”, Journal of Neurology, Neurosurgery and 
Psychiatry, pp. 1238-1241. 
 Schonewille W.J., Wijman C.A., Michel P., et al (2009), “Treatment and outcomes of 
acute basilar artery occlusion in the basilar atery international cooperation study 
(BASICS): a prospective registry study”, The Lancet Neurology, pp 724-730. 
 Perttu J. Lindsberg, MD; Heinrich P. Mattle, MD, Therapy of Basilar Artery Occlusion 
A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. (Stroke. 
2006; 37:922-928.)