Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực
Nhồi máu cơ tim thứ phát ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực rất
hiếm gặp. Chúng tôi tiến hành báo cáo một trường hợp lâm sàng một bệnh nhân
rất trẻ có tiền sử chấn thương ngực trước bị nhồi máu cơ tim do tắc hoàn toàn
đoạn xa LCx, đã được điều trị thành công tại bệnh viện Quân Y 175
6 trang
40
Bạn đang xem tài liệu "Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
Tóm tắt nội dung tài liệu: Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 87 Tóm tắt Nhồi máu cơ tim thứ phát ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực rất hiếm gặp. Chúng tôi tiến hành báo cáo một trường hợp lâm sàng một bệnh nhân rất trẻ có tiền sử chấn thương ngực trước bị nhồi máu cơ tim do tắc hoàn toàn đoạn xa LCx, đã được điều trị thành công tại bệnh viện Quân Y 175. Summary Acute myocardial infartion secondary in young patient with chest trauma factor is a very rare event. We conduct a clinical case report about one young patient with history of anterior chest trauma suffers from myocardial infartion caused by total occlussion of distal LCx, had successful treatment at Military Hospital 175. ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến huyết khối gây nhồi máu cơ tim (NMCT) ở bệnh nhân trẻ tuổi, trong đó chấn thương ngực là một nguyên nhân hiếm gặp. Tỉ lệ tổn thương động mạch vành (ĐMV) sau chấn thương ngực là khoảng 2%, thậm chí chấn thương ngực nhẹ cũng có thể gây tổn thương ĐMV [2]. Cơ chế tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực đó là sự co thắt mạch máu, rách và bóc tách lớp nội mạc động mạch vành gây ra kết tập tiểu cầu, kết hợp với quá trình tăng đông và rối loạn chức năng nội mạc, từ đó dẫn đến huyết khối và hậu quả là tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV [1]. Chẩn đoán ở những bệnh nhân này NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI CÓ YẾU TỐ CHẤN THƯƠNG NGỰC Trương Đình Cẩm1, Tạ Anh Hoàng1, Lê Minh1, Nguyễn Văn An1 (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm ([email protected]) Ngày nhận bài: 10/5/2017. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/5/2017. Ngày bài báo được đăng: 30/6/2017 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 88 thường rất khó khăn vì bệnh cảnh lâm sàng không điển hình. Chụp ĐMV là một phương tiện chẩn đoán quan trọng, từ đó có chiến lược can thiệp ĐMV hợp lí nhằm cải thiện tiên lượng sống còn cũng như tiên lượng xa cho bệnh nhân. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân (BN) nam, 19 tuổi, hiện đang là sinh viên, không có yếu tố nguy cơ cũng như tiền căn bệnh lý tim mạch, có yếu tố chấn thương do bị đá vào vùng ngực trước trong quá trình luyện tập võ thuật trước đây 2 năm. BN nhập viện 21 giờ 45 ngày 6/1/2017 với lý do: đau thắt ngực trái. Bệnh nhân vào khoa A2, bệnh viện 175 với các biểu hiện: + Cơn đau thắt ngực trái, không lan xuyên, kéo dài hơn 30 phút, không đỡ khi dùng Nitroglycerin xịt dưới lưỡi, trong cơn đau có khó thở nhẹ, vã mồ hôi. + Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 độ C, không có rét run. Xét nghiệm công thức máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu 13,8 G/L, Neutrophil 67,5%. CRPhs: 27,5 ng/mL. + Khám tim: nhịp tim đều, không có tiếng thổi, mạch 96 lần/phút, huyết áp 110/70mmHg. - ECG: nhịp xoang, tần số 75 chu kì/phút, trục trái, có hình ảnh sóng T âm ở DII, DIII, sóng Q sâu ở DII, DIII, aVF. ST chênh lên ở nhẹ ở V2, V3. Hình 1. Điện tâm đồ lúc bệnh nhân vào viện - Các men tim tăng: + CK/CK-MB: 1430,4/92 U/L; + GOT/GPT: 231,2/92,9 U/L; + LDH: 527 U/L + Troponin T: 3,69 ng/ml; - Các xét nghiệm khác: TRAO ĐỔI HỌC TẬP 89 + pro-BNP: 1128 pg/ml + Điện giải đồ bình thường + Xét nghiệm đông máu bình thường. - Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái bình thường (EF=74,4%), không có rối loạn vận động vùng, có ít dịch màng ngoài tim (d=5mm). - Xét nghiệm men tim lại sau nhập viện 1 ngày: + CK: 807 U/L + CKMB: 36,3 U/L + Troponin T: 3,26 ng/ml. - ECG sau nhập viện 1 ngày: Hình 2. Điện tâm đồ sau nhập viện một ngày Bệnh nhân được chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim thành sau dưới giai đoạn bán cấp, suy tim sau nhồi máu cơ tim, có biến chứng viêm màng ngoài tim. Chẩn đoán phân biệt: Viêm cơ tim thể khu trú, có tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít. Sau đó đã được điều trị nội khoa theo phác đồ nhồi máu cơ tim (Lo- venox, Asprin, Plavix, Rosuvastatin) và corticoid đường tĩnh mạch, chụp ĐMV: thiểu năng ĐMV phải và tắc hoàn toàn do lóc tách đoạn xa LCx, đã được tiến hành nong bóng ĐMV. Sau nong bóng ĐMV, dòng chảy lưu thông tốt TIMI3. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 90 Hình 3. Hình ảnh chụp và nong động mạch vành. Theo dõi sau can thiệp, bệnh nhân hết đau ngực, hết sốt, các chỉ số xét nghiệm bình thường, siêu âm màng ngoài tim hết dịch, sau đó bệnh nhân ra viện điều trị duy trì Aspirin, Aprovel, Concor, Crestor. Tái khám kiểm tra sau 1 tháng: BN không có đau ngực, các men tim và pro- BNP trong giới hạn bình thường, điện tim có hình ảnh sẹo nhồi máu vùng sau dưới, siêu âm tim trong giới hạn bình thường, chụp ĐMV: vị trí tổn thương đã nong bóng không còn dấu hiệu lóc tách, lưu thông dòng chảy tốt (TIMI 3). Hình 4. Chụp động mạch vành kiểm tra sau 1 tháng BÀN LUẬN Nhồi máu cơ tim ở người trẻ tuổi có thể phân chia làm 4 nhóm nguyên nhân: + Do vữa xơ ĐMV. + Không do vữa xơ ĐMV: bất thường ĐMV, lóc tác ĐMV, cầu cơ. + Do tình trạng tăng đông: Hội chứng kháng phospholipid, hội chứng thận hư, đột biến yếu tố V + Do lạm dụng các chất như: Co- cain, Amphetamin, rượu TRAO ĐỔI HỌC TẬP 91 Trong đó, nguyên nhân gây lóc tách ĐMV sau chấn thương ngực là rất hiếm gặp [4]. Nhận biết sự lóc tách của động mạch vành sau chấn thương ngực là rất khó khăn, hiện nay chưa có guide- line nào hướng dẫn đối với những bệnh nhân có yếu tố chấn thương ngực. Cơ chế tổn thương mạch vành có thể diễn biến âm thầm, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, do đó làm cho quá trình nhập viện chậm trễ cũng như chẩn đoán ban đầu vô cùng khó khăn [5]. Với những hiểu biết của chúng tôi thì đây là ca lâm sàng đầu tiên được báo cáo ở Việt Nam. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim của ESC/ ACCF/AHA/WHF [6]. Tuy nhiên, đây là bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp, không có yếu tố nguy cơ tim mạch, đồng thời có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và có đoạn ST chênh lên trên điện tim thì cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ tim thể khu trú. Mặt khác, với những trường hợp đau thắt ngực không điển hình có biến đổi điện tim không lan toả mà định khu theo vị trí tổn thương mạch vành, men tim tăng sớm, siêu âm tim có rối loạn vận động vùng tương ứng với điện tim thì cần nghĩ nhiều đến nhồi máu cơ tim [3]. Do đó, việc chẩn đoán sớm và đúng là rất quan trọng, từ đó có các chiến lược điều trị hợp lí sẽ làm giảm số lượng cơ tim bị tổn thương cũng như làm giảm tỉ lệ tử vọng cho BN. Vai trò của điện tim trong giai đoạn đầu rất quan trọng nhằm theo dõi sự biến đổi của đoạn ST cũng như sóng T và sóng Q [5]. Tuy nhiên, hai mặt bệnh này chỉ có phân biệt được rõ ràng bằng chụp động mạch vành, đồng thời đánh giá chính xác tổn thương cũng như vị trí hẹp tắc ĐMV. Chụp động mạch vành là một phương pháp chẩn đoán quan trọng, vừa chẩn đoán xác định, cũng như vừa đánh giá các tổn thương các nhánh động mạch vành để đưa ra biện pháp can thiệp hợp lí. Tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực gây nhồi máu cơ tim có thể can thiệp bằng nhiều cách như nong ĐMV bằng bóng, đặt stent động mạch vành, tiêu huyết khối, phẫu thuật bắc cầu chủ vành [5]. Ở trường hợp này, chiến lược điều trị chúng tôi là sử dụng phương pháp nong bóng ĐMV, không đặt stent ĐMV vì đây là bệnh nhân rất trẻ tuổi tránh cho bệnh nhân gánh nặng phải uống thuốc kéo dài, và thực tế đã cải thiện lâm sàng rất tốt cho bệnh nhân. Kết quả chụp động mạch vành kiểm tra sau một tháng, ĐMV vị trí nong bóng dòng chảy lưu thông tốt (TIMI 3), không còn quan sát thấy tình trạng lóc tách ĐMV. Sự thành công điều trị tại bệnh viện 175 đã cho thấy, nong bóng động mạch vành là một biện pháp rất hiệu quả trong trường hợp nhồi máu TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017 92 cơ tim ở người trẻ tuổi có yếu tố chấn thương ngực. Qua báo cáo trường hợp lâm sàng này, chúng tôi cũng khuyến cáo sự cần thiết phải khai thác tiền sử có yếu tố chấn thương ngực, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi và biểu hiện lâm sàng không điển hình. Nên coi chấn thương ngực là một yếu tố nguy cơ gây nhồi máu cơ tim đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. KẾT LUẬN Nhồi máu cơ tim thứ phát ở người trẻ tuổi sau chấn thương ngực là rất hiếm gặp. Có nhiều cơ chế gây nên tổn thương động mạch vành sau chấn thương ngực. Nên coi chấn thương ngực là một yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Người bác sỹ cần khai thác tiền sử chấn thương ngực ở những bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim nhưng không rõ các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Chụp ĐMV là một phương pháp chẩn đoán quan trọng, vừa chẩn đoán xác định bệnh, vừa đánh giá chính xác tình trạng tổn thương và vị trí hẹp tắc ĐMV. Can thiệp ĐMV bằng bóng qua da là một phương pháp điều trị rất hiệu quả, tránh cho BN gánh nặng sử dụng thuốc lâu dài, đồng thời cải thiện tiên lượng sống còn cũng như tiên lượng xa cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdolrahimi Safar Ali, Sanati Hamid Reza, Ansari-Ramandi Mo- hammad Mostafa, et al. (2016), “Acute Myocardial Infarction Following Blunt Chest Trauma and Coronary Artery Dissection”, Journal of Clinical and Diagnostic Research : JCDR, 10(6), OD14-OD15. 2. Andishmand Abbas, Banifate- meh Seyed Ali, Behnamfar Zohreh, et al. (2014), “Acute Myocardial Infarc- tion with Normal Coro-nary Arteries Following a Blunt Chest Trauma; a Case Report”, Journal of Biology and Today’s World, 3(9), 198-200. 3. Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, et al. (2015), Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, Tenth edi- tion. Philadelphia, PA : Elsevier/Saun- ders. 4. Egred M., Viswanathan G., Da- vis G. (2005), “Myocardial infarction in young adults”, Postgraduate Medi- cal Journal, 81(962), 741-745. 5. Lobay K. W., MacGougan C. K. (2012), “Traumatic coronary artery dissection: a case report and literature review”, J Emerg Med, 43(4), e239-43. 6. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., et al. (2012), “Third universal definition of myocardial infarction”, Circulation, 126(16), 2020-35.
File đính kèm:
- nhan_mot_truong_hop_nhoi_mau_co_tim_o_benh_nhan_tre_tuoi_co.pdf
