Nhân một trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp biến chứng ngừng tuần hoàn được cứu sống nhờ phối hợp chặt chẽ giữa Khoa cấp cứu- Đơn vị can thiệp mạch vành- Khoa hồi sức tích cực

TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201342
y Ca LÂM SÀNG
TÓM TẮT
Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ 
thể (ECMO - Extracoporeal membrane 
oxygenation) có thể được sử dụng để hỗ 
trợ các trường hợp suy tuần hoàn cấp do 
các nguyên nhân. Chúng tôi trình bày 
một trường hợp bệnh nhân nam, 63 tuổi, 
ngừng tim trong bệnh viện 45 phút được 
cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công, can 
thiệp mạch vành kịp thời; sau đó bệnh 
nhân được hỗ trợ tim phổi nhân tạo ngoài 
cơ thể (ECMO) do tình trạng rối loạn nhịp 
và sốc tim. Bệnh nhân hồi phục dần chức 
năng tim và ngừng hỗ trợ ECMO sau 6 
ngày và được xuất viện mà không có thiếu 
sót thần kinh. Mặc dù bệnh nhân bị ngừng 
tim trong thời gian dài nhưng với sự phối 
hợp nhịp nhàng và chặt chẽ của khoa cấp 
cứu, phòng can thiệp mạch vành và khoa 
hồi sức tích cực, bệnh nhân đã hồi phục 
hoàn toàn. Điều này mở ra một khả năng 
mới cho bệnh nhân bị suy tuần hoàn cấp tại 
Bệnh viện Bạch Mai.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp nặng có 
tỉ lệ tử vong rất cao đặc biêt ở khi có biến 
chứng ngừng tuần hoàn (NTH). Để đạt được 
thành công cần phải được chẩn đoán và cấp 
cứu sớm, với dây chuyền cấp cứu hợp lý và 
kỹ năng của nhân viên y tế phải thành thạo 
kết hợp với trang bị cần thiết. Sau đây chúng 
tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng đã 
được cứu sống một cách ngoạn mục.
GIớI THIệU BệNH ÁN
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, tiền sử hút 
thuốc lá 30 bao/năm, uống rượu , cao huyết 
áp, tăng lipid máu điều trị không thường 
xuyên, thỉnh thoảng xuất hiện cơn đau 
ngực thoáng qua .
Nhân một trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp biến 
chứng ngừng tuần hoàn được cứu sống nhờ phối 
hợp chặt chẽ giữa Khoa cấp cứu- Đơn vị can thiệp 
mạch vành- Khoa hồi sức tích cực
Nguyễn Gia Bình* Đặng Quốc Tuấn*, Nguyễn Đăng Tuân*, Bùi Văn Cường*, Mai Văn 
Cường*,Nguyễn Anh Tuấn**, Ngô Đức Hùng**Nguyễn Lân Hiếu***, Nguyễn Ngọc Quang***
* Khoa hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
** Khoa cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
*** Trung tâm can thiệp mạch vành - Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 43
Ca LÂM SÀNG x
Vào khoa cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai lúc17h20 ngày 12/11/2012 với lí do đau 
ngực trái. Vừa tới khoa cấp cứu bệnh nhân xuất hiện mất ý thức, trên điện tim là hình 
ảnh vô tâm thu. Bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim và đặt nội khí quản, 
đặt đường truyền tĩnh mạch: tiêm adrenalin 1mg mỗi 3 phút và tiêm atropine 0,5mg. 
Sau 15 phút và 30 phút trên hình ảnh điện tim vẫn là hình ảnh vô tâm thu. Bệnh nhân 
được tiếp tục cấp cứu, đến phút 45 tim đập trở lại, điện tim là hình ảnh nhịp tự thất 
(Hình 1) 
Bảng 1: Các xét nghiệm máu sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
Công thức máu Sinh hóa máu Khí máu động mạch
Hồng cầu (T/l) 4,6
(4,3 - 5,8)
Ure (mmol/l)
5,2
(2,5 - 7,5)
PH 6,8
Hemoglobin (g/l) 147
(140 - 160)
Creatinin 
(umol/l)
145
(62 - 120)
PCO2 38
Hematocrit (l/l) 0,447
(0,38 - 0,50)
CK
(U/l)
422
(24 - 190)
HCO3
- 5,7
MCV (fl) 97,2
(83 - 92)
CK-MB
(U/l)
102,2
(< 24)
BE - 25,3
MCH (pg) 32,0
(27 - 32)
GOT (U/l)
GPT (U/l)
302,9 (≤ 
37)
314,8 (≤ 
40)
PO2
P/F
195
195
Hình 1: Điện tim sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
Sau đó bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền natribicarbonat 
4,2%, duy trì adrenalin và dobutamin, huyết áp 60/40mmHg. Các kết quả xét nghiệm cho 
thấy cho thấy: có tình trạng toan chuyển hóa, troponin T cao, CK và CK-MB tăng (Bảng 
1). Siêu âm tim: Động mạch chủ bình thường, có giảm vận động đồng đều các thành tim.
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201344
y Ca LÂM SÀNG
Bệnh nhân được chẩn đoán: NMCT sau dưới cấp có biến chứng NTH, và chuyển đến 
phòng can thiệp mạch vành sau 3h nhập viện. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy: 
Có tắc hoàn toàn đoạn II/III động mạch vành phải, đã được đặt một stent vào động mạch 
vành phải và đặt máy tạo nhịp chờ trong buồng tim (Hình 3). 
MCHC (g/l) 329
(320 - 356)
Bilirubin toàn 
phần
(umol/l)
3,5
(≤ 17)
Đông máu cơ bản
Bạch cầu
(G/l)
8,16
(4,0 - 10,0)
Glucose 
(mmol/l)
23,63
(3,9 - 6,4)
PT (%)
62,7
(70 - 140)
% Trung tính 44,3
CRP
(mg/dl)
0,024
(< 0,05)
PT - INR
1,29
% Lympho 49,1
Na+
(mmol/l)
145
(135 - 145)
APTT
(giây)
64,8
(28,3)
% Mono 5,6
K+
(mmol/l)
4,0
(3,5 - 5)
APTT
Bệnh/chứng
2,25
(0,85 - 1,2)
Tiểu cầu
(G/l)
89
(150 - 450)
Cl-
(mmol/l)
97,4
(98 - 104)
Fibrinogen
(g/l)
1,33
(2 -4)
Hình 2: Kết quả chụp mạch vành qua da và đặt stent
Sau can thiệp mạch vành, bệnh nhân được chuyển khoa hồi sức tích cực: Trong tình 
trạng hôn mê, thở theo bóp bóng, mạch: 130 l/phút, huyết áp: 110/60 mmHg (đang duy trì 
ba vận mạch: dobutamin 10ug/kg/ph, adrenalin 0,6ug/kg/ph, noradrenalin 0,9ug/kg/ph). 
Điện tim có hình ảnh nhịp xoang xen kẽ với các nhịp tự thất (Hình 3). Xét nghiệm cho 
thấy tình trạng suy thận toan chuyển hóa và lactat máu tăng (Bảng 2)
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 45
Ca LÂM SÀNG x
Bệnh nhân được chỉ đinh: Hỗ trợ tim 
phổi nhân tạo ngoài cơ thể cho tình trạng 
sốc tim và rối loạn nhịp tim. Sau khi bắt 
đầu chạy ECMO: bệnh nhân được ngừng 
tất cả các thuốc trợ tim và vận mạch, huyết 
áp trung bình duy trì 70 - 90mmHg, tưới 
máu đầu chi tốt, tiểu được 150 - 200ml/
giờ, lactat máu giảm dần. Sau 4 ngày hỗ 
trợ ECMO, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, 
điện tim: hình ảnh nhịp xoang đều siêu 
âm đánh giá chức năng tim hồi phục dần, 
chức năng thận về bình thường, hết toan 
chuyển hóa, lactate máu bình thường, 
bệnh nhân cai dần hỗ trợ và kết ECMO 
sau 6 ngày (114 giờ) (Bảng 3). Sau ngừng 
hỗ trợ ECMO, bệnh nhân tỉnh táo, huyết 
Bảng 2: Xét nghiệm máu sau can thiệp mạch vành qua da
Khí máu động mạch Xét nghiệm máu
PH 7,25 Troponin T
(ng/ml)
>10
PCO2 33 NT-ProBNP 76
HCO3
- 14,5 Ure (mmol/l) 7,3
(2,5 - 7,5)
BE -11,7 Creatinin (umol/l) 143
(62 - 120)
PO2
P/F
A-aDO2
94
235
CK
(U/l)
6650
(24 - 190)
Lactat 11,5 CK-MB
(U/l)
504
(< 24)
Hình 3: Hình ảnh điện tim sau can thiệp mạch vành qua da
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201346
y Ca LÂM SÀNG
động ổn định, được rút nội khí quản thở oxy kính, rút máy tạo nhịp chờ, sử dụng các 
thuốc ức chế men chuyển. Ngày 20/11/2012 bệnh nhân ổn định, không có thiếu sót thần 
kinh và ra viện sau 9 ngày điều trị.
Bảng 3: Diễn biến xét nghiệm, chức năng tim và hỗ trợ ECMO
Ngày 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11
Thông số Diễn biến cận lâm sàng
PH 7,33 7,48 7,53 7,47 7,41 7,47
PCO2 35 32 30 31 33 40
HCO3
- 18,5 25 25,1 22,6 20,9 29,1
BE -7,4 1 2,9 -1,1 -3,7 5,4
PO2
P/F
338
338
138
345
109
270
126
315
83
210
89
230
Lactat 5,9 2 1,6 1,3 0,9 0,8
Ure/ 
Creatinin 8,0/134 8,3/139 10,1/184 8,8/111 7,2/76 6,7/73
CK/CKMB 8280/307 5572/260 2851/190 303/17 200/14 140/13
Troponin T 10 6,25 8,54 0,5 0,2 0,1
NT-ProBNP 126 182 120 193 110 90
EF % 22 39 50 58
Hỗ trợ ECMOt
CI
(l/ph/m2) 2,2
2,0 -> 1,8 
-> 1,6
1,4 -> 1,2 1,2 giảm dần, kết ECMO
FiO2 (%) 100 70 60 50
BÀN LUẬN
Xử trí ngừng tuần hoàn (NTH) tại khoa cấp cứu: Tỉ lệ ngừng tim đột ngột chiếm 15% 
tổng số các trường hợp tử vong ở các nước phát triển [8]. Thời gian từ khi cấp cứu đến 
khi có tim đập trở lại ở bệnh nhân của chúng tôi là 45 phút, trong một số nghiên cứu thời 
gian này là 3,8 - 5,1 phút cấp cứu cơ bản và 8,4 - 9,0 phút cấp cứu chuyên sâu trong những 
năm từ 1977 đến 2001 [5]. Như vậy, trường hợp lâm sàng của chúng tôi có thời gian cấp 
cứu ngừng tim dài hơn và bệnh nhân không có di chứng thần kinh khi ra viện cho thấy. 
Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) đã được thực hiện rất tốt đã giúp cho đảm bảo 
tuần hoàn tối thiểu duy trì sự sống của các tạng, vì vậy cần CPR với thời gian lâu hơn và 
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 47
Ca LÂM SÀNG x
tích cực hơn ở những trường hợp ngừng 
tim đột ngột tại bệnh viện vì vẫn còn cơ hội 
cứu sống bệnh nhân nhưng cần được phát 
hiện và cấp cứu ngay lập tức, điều này đòi 
hỏi phải luôn chuẩn bị sẵn sàng con người 
đã được huấn luyện thành thạo, không mắc 
sai sót và dụng cụ đầy đủ.
Can thiệp mạch vành: Vẫn có thể tiến 
hành sau khi cấp cứu NTH. Thời gian từ 
khi bị NMCT đến khi được can thiệp mạch 
vành là 85 phút. Theo các tài liệu nước 
ngoài sau cấp cứu ngừng tim tại cơ sở có 
trang thiết bị, biện pháp can thiệp mạch 
vành qua da được lựa chọn. Bệnh nhân của 
chúng tôi được chỉ định và can thiệp mạch 
vành phù hợp với các nghiên cứu và thời 
gian can thiệp [4,7].
Sau khi đã tái tưới máu, cơ tim vẫn 
còn bị ảnh hưởng nặng nề chưa thể đảm 
bảo chức năng của mình, kể cả khi dùng 
nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc 
vận mạch liều cao, thì ECMO là lựa chọn 
tối ưu, nó không những giúp chức năng 
trộn oxy với máu thay cho phổi mà còn 
thay tim thực hiện chức năng bơm đẩy 
để cho tim có thời gian nghỉ ngơi chờ hồi 
phục, vì vậy này nay ECMO được chỉ định 
trong các trường hợp suy hô hấp cấp nặng 
mà máy thở và các thuốc không hiệu quả, 
hoặc suy tuần hoàn cấp (NMCT, viêm cơ 
tim nặng, sau phẫu thuật tim, ghép tim... có 
biến chứng sốc tim...)
Ở bệnh nhân này cài đặt ban đầu đảm 
bảo chỉ số tim (CI) 2,2 lít/phút/m2 ngay 
sau đó đã ngừng hết các thuốc dobutamin, 
noradrenalin, adrenalin mà vần duy trì 
huyết áp trung bình > 65mmHg , đo lactate 
máu ngay sau vận hành máy ECMO và 
mỗi 6 giờ/lần thấy giảm dần , khi lactate 
máu trở về bình thường thì bắt đầu giàm 
dần sự trợ giúp của máy cho đến khi tim 
tự có thể đảm nhiệm được công việc của 
mình thì ngừng hẳn.
Có một số yếu tố: thời gian cấp cứu 
ngừng tuần hoàn trước khi ECMO, nguyên 
nhân ngừng tim và khả năng thay tim hoặc 
tái tưới máu có thể giúp đánh giá bệnh 
nhân phù hợp cho hỗ trợ ECMO [2,3,6]. 
Thời gian cấp cứu ngừng tim trước khi hỗ 
trợ ECMO là yếu tố quan trọng ảnh hưởng 
đến tiên lượng sống của bệnh nhân sau 
ngừng tim. Có một số nghiên cứu đưa ra 
kết luận chỉ hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân 
ngừng tim trong bệnh viện với thời gian 
ngừng tim ngắn [1]. Tuy nhiên, ngưỡng 
thời gian này là bao lâu vẫn chưa được 
thống nhất. Bệnh nhân của chúng tôi hồi 
phục thần kinh hoàn toàn mặc dù ngừng 
tim và được cấp cứu 45 phút trước khi hỗ 
trợ ECMO. Thời gian cấp cứu ngừng tuần 
hoàn cơ bản tiên lượng khả năng sống hoặc 
hồi phục thần kinh trung ương cũng không 
được thống nhất [5]. Bệnh nhân của chúng 
tôi tỉnh táo hoàn toàn và được cấp cứu 
đúng quy cách liên tục khi ngừng tim và 
được tái tưới máu mạch vành sớm cũng là 
lí do cho tiên lượng phục hồi thần kinh tốt 
và đạt thành công điều trị. 
KẾT LUẬN
Việc cấp cứu thành công trường hợp 
NMCT cấp có biến chứng NTH nhờ: chẩn 
đoán và cấp cứu nhanh, chính xác, kỹ thuật 
cấp cứu NTH tốt, phối hợp nhịp nhàng các 
khoa: cấp cứu - can thiệp mạch vành và 
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201348
y Ca LÂM SÀNG
TÀI LIỆU THaM KHẢO
1. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resucitation. 
2010 AHA Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, Part 6: 
CPR techniques and devices. Circulation 2010; 112 (Suppl. I): IV47-50
2. Morris MC, Wernovsky G, Nadkarni VM. Survival outcomes after extracorporeal cardiopulmonary 
instituted during active chest compressions following refractory in-hospital pediatric cardiac arrest. 
Pediatr Crit Care Med 2004; 5:440-6
3. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency 
cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac 
arrest outside the hospital. J Am Coll Cardiol 2000; 36:776 -83.
4. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary 
percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction 
(NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005; 111:761.
5. Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency 
medical services perspective. Circulation 2003; 107:2780
6. Schwarz B, Mair P, Margreiter J, et al. Experience with percutaneous venoarrterail cardiopulmonary 
bypass for emergency circulatory support. Crit Care Med 2003; 31:758-64.
7. Smith, SC Jr, Feldman, TE, Hirshfeld, JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for 
percutaneous coronary intervention a report of the American College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 
2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006; 47:e1. Available at: 
www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (accessed September 18, 2007)
8. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. 
Circulation 2001; 104:2158.
hồi sức tích cực nhờ phương pháp ECMO, 
đã mở ra một khả năng mới trong việc cứu 
chữa những trường hợp suy tuần hoàn cấp 
(nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim cấp có biến 
chứng sốc tim và rối loạn nhịp tim nguy 
hiểm) ở Bệnh viện Bạch Mai.
aBSTraCT
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) could be used for supporting patients in severe acute 
cardiogenic shock. We presented a 63-year-old male patient whose life was saved by primary PCI in 
combination with ECMO technique after having cardiac arrest for 45 minutes and then severe cardiogenic 
shock with several life-threatening arrhythmias as a result of acute myocardial infraction. The patient 
cardiac output improved significantly shortly after ECMO implementation. ECMO was discontinued 
after six days and the patient recovered without any neurological complication. Prompt multidisciplinary 
cooperation between the Emergency Department, the Vietnam Heart Institute and the Intensive Care 
Unit of Bach Mai hospital played an important role in the success of the case.